Такое построение учебного процесса позволяет слушателям освободиться от
эмоциональных блоков, повышает их эмпатические способности, расширяет ре-
сурсные возможности и тем самым способствует приобретению умения опреде-
лять границы своего <Я> и <Я> своего пациента, что в свою очередь повышает
их терапевтический потенциал. По разработанной нами психологической мето-
дике <Портрет психотерапевта> 70 врачей из 100 обследованных выявили воз-
росшую спонтанность, уверенность в себе, партнерское распределение с пациен-
том ответственности за результат психотерапии. Разработанные нами програм-
мы обучения групповой и семейной психотерапии вполне отвечают и запросам
психотерапевтов, работающих с лицами зрелого и пожилого возраста. В перспек-
тиве мы считаем целесообразным разработать программы долгосрочной сту-
пенчатой подготовки специалистов в области детско-подростковой и семейной
психотерапии, когда врач на протяжении двух лет проходит 2-3 цикла 1-2-й
ступеней, а в интервалах между ними занимается самостоятельной работой в
соответствии с полученным умением и индивидуальным заданием. Актуальней-
шей проблемой, которой необходимо заняться уже сейчас, является создание
института супервизии в детской и подростковой психотерапии,
МЕТОДЫ
СЕМЕЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
СЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
Методы семейной диагностики.
Изучение семьи
и диагностика ее нарушений
Целью изучения семьи является, во-первых, установление семейного диагноза -
выявление в жизнедеятельности определенной семьи тех нарушений, которые
участвуют в возникновении и хронификации нервно-психического расстройства
у одного или нескольких ее членов; во-вторых, выявление тех психологических
особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция нервно-психиче-
ского расстройства (и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе ме-
тода семейной психотерапии и при ее осуществлении).
Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено следующими обстоя-
тельствами.
1. Сложностью семьи как социальной и психологической системы. Семья вклю-
чает в себя большое число всевозможных отношений и взаимосвязей, для
формирования которых имеют значение личностные особенности членов
семьи, ее социальное окружение, обычаи, традиции, социально-экономиче-
ские условия и т. д.
2. Отсутствием единого подхода к проблемам семьи, единого понимания ее
сущности и структуры. Пока не выработана общая теория, которая могла бы
стать основой для изучения семьи, вместо нее имеется значительное коли-
чество школ, течений и направлений с различными, нередко трудносопоста-
вимыми подходами к проблемам семейной психотерапии. Это связано i
тем, что семейная психотерапия и ее методология делают пока еще первьк
шаги.
3. Тем, что предметом изучения семейной психотерапии является та облает)
социальной жизни, которая подвержена влиянию социальных стереотипы
и представление о которой испытывает значительное воздействие обыден
ного опыта. Каждый человек имеет свой собственный семейный опыт
зачастую исходит только из него, пытаясь понять, что такое семейные отно-
шения вообще.
4. Скрытостью (интимностью) многих происходящих в семье событий, а так-
же их изменчивостью, отсутствием четких контуров.
Задачи, стоящие перед изучающим семью, можно разбить на три группы.
1. Проблема показаний к семейной психотерапии, т. е. решение наиболее об-
щего вопроса: нужно ли при изучении причин определенного нервно-пси-
хического расстройства обращаться к семье?
2. Система изучения семьи, играющей ту или иную роль в возникновении и
развитии нервно-психического расстройства.
3. Пути и методы получения необходимых сведений о семье.
"Проблема показаний к семейной психотерапии. Нужна ли в данном случае
.именно семейная психотерапия? Вот первый вопрос, который встает перед врачом
ЕКЛИ психологом, обследующим индивида с нервно-психическими расстройствами.
1В современной психотерапии нет единого мнения о том, как его решать, - реко-
мендации варьируются в зависимости от школы, которую представляет тот или
Виной семейный психотерапевт, от семей, с которыми он работает, от методов, кото-
1рые использует. Нами предпринята попытка систематизировать основные факто-
ры, которые считаются показаниями к семейной психотерапии:
1. Вид нервно-психического расстройства. Авторы, указывающие на этот
фактор, связывают необходимость применения семейной психотерапии с
определенным кругом заболеваний - в первую очередь с теми, в отноше-
нии которых имеются данные массовых обследований или клинических на-
блюдений, свидетельствующие о том, что семейные нарушения играют опре-
деленную роль в их возникновении. В качестве таких заболеваний чаще
всего упоминаются неврозы, алкоголизм, декомпенсации психопатий и психо-
патических развитий, суициды, нарушения половой функции (Гузиков Б. М.
и др., 1978; Рыбакова Т. Г., Зобнев В. М., 1978; Мишина Т. М., 1978).
2. Успешный опыт применения семейной психотерапии при излечении
тех или иных заболеваний. При таком подходе обычно исходят из следу-
ющего утверждения: если однажды этот метод помог при лечении данного
заболевания, то может помочь и во второй раз, и долг врача - использо-
Глава 3
Методы семейной диагностики..
вать эту возможность. Круг заболеваний, в отношении которых имеются
сообщения о том, что применение семейной психотерапии принесло исце-
ление или хотя бы определенное улучшение, довольно широк. В него вхо-
дят, в частности, наркомания, психозы, психопатии и даже эпилепсия (Bach
О., 1980).
3. Наличие разнообразных нарушений в семье: острые семейные конфликты,
<массивные нарушения коммуникации> (Bach О., 1980), нарушения в прави-
лах семейной жизни и особенно <семейные мифы> (Ferreira А., 1965).
4. Необходимость корректировать отношение членов семьи к заболева-
нию и к больному члену семьи: помочь им преодолеть чувство вины перед
больным и агрессию, направленную на него; пережить стрессовые состоя-
ния, вызванные, например, психозом одного из членов семьи или попыткой
самоубийства (Bach О., 1980).
5. Серьезность случая. Некоторые психотерапевты склонны считать показа-
нием к семейной психотерапии неудачу в применении других методов, ко-
торая и побуждает психотерапевта перейти от относительно простых и не-
трудоемких методов к таким сложным и трудоемким, как, например, семей-
ная психотерапия (Click L, Kessler D., 1974).
6. Обращение членов семьи за помощью. Необходимость семейной психо-
терапии в этом случае связана с тем, что сам пациент обращается к психи-
атру или медицинскому психологу с семейной проблемой - например, с
просьбой помочь в разрешении семейного конфликта или с жалобой на
неудовлетворенность семейной жизнью. Этот момент упоминают среди про-
чих показаний к семейной психотерапии С. Валронд-Скиннер и О. Бах
(Walrond-Skinner S., 1978; Bach О., 1980).
7. Взаимосвязь заболеваний членов семьи. Речь идет о ситуациях, когда
выздоровление одного члена семьи вызывает заболевание другого (Rich-
ter Н. Е" 1968).
Как мы видим, показания чрезвычайно разнообразны. Можно ли найти их
<общий знаменатель>? Вероятно, да, если исходить из предложенного нами в нача-
ле данной работы понимания семейной психотерапии, в соответствии с которым
в центре внимания семейного психотерапевта находится семья как фактор психи-
ческой травматизации личности и ее роль в коррекции последствий психической
травмы. При таком понимании семейная психотерапия показана во всех случаях,
когда диагностически установлено, что нарушение жизнедеятельности семьи яви-
лось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на
ликвидацию психической травмы и ее последствий. Во-первых, при таком подхо-
де исключаются случаи, когда изучение семьи и работа с ней преследуют немеди-
цинские цели. Уже упоминавшееся в показаниях к семейной психотерапии при-
менение ее в случае значительных нарушений жизнедеятельности семьи может
быть как медицинским, так и немедицинским. Примером первого может быть кор-
рекция нарушений семейной коммуникации, ставших первоисточником невротиче-
ских расстройств у одного из членов семьи; примером второго - коррекция при
работе с семьей трудновоспитуемого подростка. Первый случай относится к семей-
ной психотерапии и входит в компетенцию врача или медицинского психолога;
второй - в компетенцию педагога или психолога, специализирующихся в области
педагогической психологии. Во-вторых, такой подход устанавливает основные усло-
вия, необходимые для решения вопроса о назначении семейной психотерапии.
; Необходимо провести четкую границу между двумя видами показаний: к
изучению семьи, и в частности к ее диагностическому обследованию, и к приме-
нению собственно семейной психотерапии. В случае, когда нарушение жизнеде-
ятельности семьи явилось причиной формирования нервно-психического рас-
стройства личности, речь идет о показаниях второй группы - к применению
собственно семейной психотерапии. Большинство же показаний, упоминаемых
1 другими авторами, относится к первой группе. Действительно, то, что врачу или
психологу известно, что в этиологии данного заболевания может играть опреде-
j" ленную роль семья (1-я группа показаний), и наличие в семье пациента значи-
тельных нарушений (3-я группа), и взаимосвязь между заболеваемостью членов
.семьи (7-я группа) - все это показания к изучению семьи, в ходе которого
_ необходимо выяснить, действительно ли имеется психотравмирующее воздей-
;ствие семьи. Нам приходилось наблюдать семьи с грубыми нарушениями семей-
ной коммуникации, с конфликтами и одновременно с нервно-психическими рас-
стройствами у одного из ее членов. При их изучении, однако, выяснялось, что эти
явления не взаимосвязаны. Например, в случае обсессивно-фобического невроза
1. у подростка его заболевание было связано с ситуацией в школе, а не с длитель-
1~ным конфликтом родителей, к которому он уже привык за долгие годы.
1, Косвенными показаниями к изучению семьи являются также обращение чле-
II"HOB семьи за помощью и неудача в применении других методов, В первом
Случае необходимо выяснить, действительно ли мы имеем дело с медицинской
проблемой (психотравмирующим воздействием семьи) или же с педагогической,
Гйсихологической или этической проблемой, с которой правильнее обратиться к
квалифицированному специалисту другого профиля. Во втором случае нужно
.установить, действительно ли неудача других методов психотерапии связана с
ITCM, что не учитывалось воздействие семьи.
g Все эти соображения мы приняли во внимание, разрабатывая <Поэтапную
1.етодику изучения семьи> (с. 295).
jBi-
1- Система изучения семьи. Как уже указывалось, семья - весьма сложная по
Структуре социальная и психологическая система. Задача выявления нарушений,
инициировавших развитие нервно-психического расстройства у одного из ее чле-
нЬв, по сложности может быть сопоставима с поиском иголки в стоге сена.
Вследствие этого чрезвычайно важную роль играет выбор правильной стратегии
тактики поиска нарушений. Система изучения семьи должна быть построена
Этаким образом, чтобы каждый новый шаг, во-первых, заметно приближал к пер-
двоисточнику нарушений; во-вторых, давал информацию о предпочтительном на-
равлении дальнейшего изучения.
Глава 3
Методы семейной диагностики...
Отсутствие в современной семейной психотерапии единой теоретической
базы приводит к тому, что задачи и пути изучения семьи понимаются весьма
различно представителями различных школ. Автор популярного учебника по
семейной психотерапии Ф. Баркер (Barker Ph., 1981) не без юмора описывает,
насколько по-разному рассматривался бы один и тот же случай (например, при-
ступ необоснованного упрямства у ребенка) представителями разных школ се-
мейной психотерапии. Представитель <структурной школы> С. Минухин обра-
тил бы внимание на <слишком проницаемую> границу подсистемы <мать-сын>
и <недостаточно проницаемую> <мать-отец>. Представитель коммуникативной
школы сосредоточился бы на выявлении нарушений коммуникации в семье и
постарался бы показать, как они приводят к психическому расстройству у ре-
бенка. Семейный психотерапевт школы В. Сатир сосредоточился бы не на нару-
шениях, связанных с информацией, а на эмоциональной реакции, которую она
вызывает у членов семьи, и т. д.
В современной западной семейной психотерапии действительно широко рас-
пространено мнение о том, что любой подход хорош и в конечном счете приводит
к цели. Семейная психотерапия представляется чем-то вроде магазина готового
платья, где каждый может подобрать одежду на свой вкус. Естественно, что это
вызывает озабоченность и критическое отношение ученых, более строго и методи-
чески ответственно относящихся к проблемам диагностики. Предпринимаются
многочисленные попытки решить проблему изучения семьи, не ограничиваясь
рамками какой-либо школы. При этом ставится задача - построить такую диаг-
ностическую систему, которая удовлетворила бы (насколько это вообще возмож-
но) представителей самых различных школ и течений.
Нам представляется целесообразным сделать обзор и критический анализ этих
попыток. Во-первых, он позволит яснее увидеть главные проблемы, возникающие при
изучении семьи, и возможные пути их решения. Во-вторых, в основе этих попыток -
не только теоретические соображения, но и немалый практический опыт: в боль-
шинстве случаев специалисты изучали семью на протяжении длительного време-
ни и в ходе этой работы совершенствовали и уточняли свои теории и методы.
Эклектический подход. Его представители пытаются решить проблему изуче-
ния семьи путем объединения подходов разных школ в общую диагностическую
схему. Они в полной мере используют то обстоятельство, что разные школы
семейной психотерапии, как правило, занимаются анализом и коррекцией разных
сторон жизнедеятельности семьи, поэтому мысль об объединении и нахождении
соответствий между подходами совершенно естественна.
При разработке диагностических схем внимание сосредоточивается на том,
какую именно информацию и в какой последовательности психотерапевт дол-
жен получить в ходе изучения семьи. Все схемы анамнеза нацеливают на получе-
ние двух видов информации о семье. Во-первых, это сведения о семье, которые в
любом случае нужны при работе с ней, вне зависимости от того, какая семья и с
какой целью обследуется: при работе с любой семьей необходимо знать ее состав,
возраст ее членов, к какому социальному слою она относится и целый ряд других
моментов. Во-вторых, это сведения об отдельных аспектах функционирования се-
мьи, которые считаются наиболее важными в семейной психотерапии.
Рассмотрим известную <модель Мак-Мастерса>, разработанную тремя учены-
ми - Эпштейном, Вишопом и Левином, которая ставит своей целью дать общее и
всестороннее представление об изучаемой семье в данный момент, ориентируя
семейного психотерапевта на изучение 6 аспектов функционирования семьи: ее
способности к решению проблем, коммуникации в семье, семейных ролей, аффек-
тивной отзывчивости, аффективной вовлеченности и контроля над поведением
(Epstein N., Bishop D., Lewin S., 1962, 1978). Охарактеризуем каждый из аспектов
.этой модели.
1. Способность семьи к решению проблем. Авторы исходят из предположе-
ния, что, какова бы ни была проблема, с которой сталкивается семья в своей
повседневной жизни, ее члены должны:
а) опознать проблему - т. е. понять, что перед ними именно проблема,
требующая интеллектуальных и других усилий для ее разрешения. Без
этого осознания семья может, например, ощущать неудовлетворенность
жизнью, но полагать, что так и должно быть, и не задумываться о том, что
должно и может быть иначе;
иметь информацию о проблеме: все, кто должен принять участие в ее
решении, узнают о ней от того, кто первым ее обнаружил;
рассмотреть альтернативные пути решения: плохо, если принимается
<первое попавшееся решение>;
г) принять одно-единственное решение: обсуждения не могут продолжать-
ся вечно;
д) осуществить это решение;
е) убедиться в успешности своих действий и оценить результат.
Авторы справедливо указывают, что неспособность семьи к решению про-
блем вызывает цепную реакцию негативных последствий, одинаковых для
разных семей и при решении разных проблем. Причиной несостоятельнос-
ти в решении проблем может быть нарушение на любом из перечислен-
ных этапов.
2. Коммуникация в семье. Схема анализа этого аспекта жизнедеятельности
семьи в значительной мере отражает достижения коммуникативной школы,
в нее включены характеристики, от которых зависит успешность коммуни-
кации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97