С первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь
модуляциями голоса иногда показывал, что он переживает. Такое поведение явно
раздражало Галину С., и она заявляла: <Ну конечно, тебе наплевать на меня>.
Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчали-
вый вызов мужу: <Видишь, каким мужчиной надо быть!> Так продолжалось до
тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны <обожаемого> ею
психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею
страхе, а невербально демонстрировала раздражение и злость, он задал ей не-
сколько вопросов о ее эмоциональном состоянии, а затем воспроизвел ответы
в виде техники <зеркала> с определенным усилением: <Итак, я, Галина С., сейчас
переживаю страх>, - в то время как мимика психотерапевта, его напряженная
поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Гали-
на С., увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы
пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал непод-
дельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять
свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситу-
ация была <проиграна> между психотерапевтами: <Что испытывает Андрей С. и
что ему следует сделать с обидчиком?> <Обидчик> получил от ко-терапевта
агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, скло-
нившегося над плачущим ребенком.
Разрушению семейного мифа способствовали техники конфронтации с эмо-
циональными переживаниями, заимствованные из гештальтпсихотерапии (Pearls F..
1969) и получившие в переводе название <перевертыши>. Галина С. последова-
тельно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентич
ной: агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не
воспринимались; Андрей С. проигрывал эмоции: <спокойствие>, <гнев>, <сочув
ствие>. Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично. Галинг
С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувству
ет, что в ней что-то произошло и она начала смотреть на многое по-новому.
К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была
так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пуп
амбулаторного ее продолжения.
Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьши
лась. Ценит заботу и внимание мужа к себе: <Мы стали ближе друг к другу
Другие варианты в жизни нам не светят>.
Катамнез через 5 лет. Практически здорова. Отношения с мужем довери
тельные. Сын женился, живет отдельно от родителей.
Семейная психотерапия при шизофрении
Салливен предложил свой подход, отличный от подхода традиционного nci
хоанализа, к пониманию природы психических заболеваний - <интерперсонол(
гический> (Н. S. Sullivan, 1946, 1953, 1956). По его мнению, шизофрения удете
является непосредственным проявлением патологических взаимоотношений мея
ду детьми и их родителями (родители, по определению автора, - это <значимь
взрослые>). Неправильные интерперсональные отношения в системе <значимь
взрослые - ребенок> препятствуют установлению примирительной формы р
агирования, вызывают у ребенка чувство тревоги (т. е. нарушается нормальнс
развитие того, что Салливен называет <системой-Я>). Больной приходит к нар:
шенному толкованию интерперсональных отношений (<паратаксическое нар:
шение>) и в конце концов может утратить способность к <согласованны
утверждениям> - способность убеждать других в обоснованности собстве:
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
ных намерений. Когда тревога усиливается и развивается состояние психотичес-
кой паники, ранний жизненный опыт, отделившийся от сознания и ставший час-
тью того, что Салливен называет <не-Я>, возвращается в сознание в виде симво-
лов (психотических симптомов), еще более пугая больного.
Основные положения традиционного психоанализа, взгляды Салливена (Sul-
livan. 1953) и близкие к ним идеи Мартина Бубера (М. Buber, 1953), а также
положения теории <символического интеракционизма> социального психолога
Дж. Мида (G. Mead, 1934) явились отправной точкой для С. Ариети, по мнению
которого нормальное развитие новорожденного гарантируется двумя основными
состояниями: удовлетворения потребности и чувства безопасности (S. Arieti,
1955. 1959). Приученный к тому, что взрослые делают только приятное, ребенок
начинает доверять взрослым. Постепенно между родителями - <значимыми
взрослыми> - и ребенком устанавливается взаимное доверие (в частности,
взаимное доверие матери и ребенка), ребенок усваивает доверие взрослых и начи-
нает верить себе (<отраженное утверждение> по Салливену). Эта атмосфера -
сначала <удовлетворение>, затем <безопасность> - облегчает проникновение в
ребенка символического мира других людей: отношений, чувств, значений исхо-
дящих от матери слов. Мартин Бубер ввел понятия <Я-Ты>, соответствующие
терминам Салливена <Мне-Тебе>, что значит, что без окружающих и доверия
к ним не может быть развития <Я> (не может быть <Я> без <Ты>) (М. Buber,
1953). У будущего больного шизофренией семейная атмосфера такова, что про-
цесс развития <Я> искажается с первых моментов жизни. Состояние удовлетво-
рения и безопасности заменяется ситуацией напряжения и тревоги. Во многих
случаях ребенок лишен удовлетворения своих потребностей (эмоциональная
депривация) и чувства безопасности. <Ты> в семье <шизофреника> является
носителем угрозы и тревоги-. Так закладывается шизофреническое расщепление
(постоянно проявляющееся неполное приятие <Ты> или социального <Я>). Это
<Ты> имеет тенденцию оставаться неинтегрированным или диссоциированным,
легко воплощающимся под воздействием стрессовых нагрузок в формы проек-
ции и галлюцинации). Трудности в восприятии <Ты> проявляются у детей в
аутизме. Неприятные образы окружающей действительности подавляются со-
знанием, но всегда с трудом и непрочно. Плохие образы, часто связанные с
матерью, приобретая символические формы, всплывают в сознании. Образ соб-
ственного <Я> у больного шизофренией также лишен определенности из-за того,
что больной чувствует себя отвергнутым обоими родителями и не может отож-
дествить себя с кем-либо из них. Родители, замечая трудности ребенка, порожда-
ют вторичную тревогу, усугубляющую его болезненное состояние. Основными
недостатками концепции Салливена-Ариети является схематизм и игнорирова-
ние биологических основ психических болезней.
Близкой к позиции Салливена является концепция К. Хорни и ее последова-
телей (К. Homey, 1945; 1952; S. Scheiner, 1957; J. Rubins, 1967, 1968; E. Kilpatrick,
1968), хотя она и отличается от нее большей широтой подхода, привлечением
внимания к различным биологическим факторам (теоретическое допущение
роли конституциональных предрасположений). Эта концепция базируется на
четырех принципах: <холистическом>, функциональном, динамическом и лично-
стном.
<Холистический> принцип сводится к тому, что рассматривается личность
в своей интегральной целостности, действующая в определенной среде и под
воздействием всех внешних и внутренних факторов, влиявших и влияющих на
нее.
Функциональный принцип рассматривает личность как сумму сформиро-
вавшихся привычек, поведенческих стереотипов, биологических и социальных
потребностей, отношений к себе и окружающим, самооценок и других факторов,
Динамический принцип подразумевает, что каждый из вышеупомянутых
элементов представляет собой силу, рожденную человеком и действующую на
человека, вызывая ответные реакции, требуя либо действия, либо бездействия.
Личностный принцип - это универсальность и неповторимость бытия
каждого больного. Определенные нарушения, в том числе конституциональные,
межличностной сферы (например, в родительской семье) в сочетании с внут-
ренней предрасположенностью порождают либо невротические, либо защитные
реакции. Аутизм у больных шизофренией есть результат холодного отношения
родителей к ребенку (E. Kilpatrick, 1968). Дезорганизованность семейной среды,
противоречивость в коммуникациях ее членов затрудняет у детей с наличием
определенной предрасположенности к шизофрении способность интегрировать
составные элементы своего внутреннего мира и адекватное реагирование психи-
ки на импульсы окружающей среды, что сопровождается нарастающей паникой
и смятением (S. Scheiner, 1957). Теоретическое допущение роли некоторых
биологических факторов в патогенезе психических расстройств, в частности
шизофрении, делает данную концепцию более соответствующей нуждам клини-
ческой психиатрии, но в то же время к ней приложимы те же теоретические и
методологические возражения, что и к концепции Салливена-Ариети. Призна-
ние единого патогенеза как для психозов, так и для болезненных изменений
личности (неврозов, аффективных реакций, психопатии и психопатических разви-
тий), идущее от традиционного психоанализа 3. Фрейда, прослеживается в кон-
цепциях и Салливена-Ариети, и Хорни. Справедливая критика этой теоретиче-
ский ошибки была дана В. М. Морозовым (1961).
Работы 3. Фрейда, А. Мейера, X. Салливена, К, Хорни и С. Ариети, считающи-
еся в англо-американской психиатрии классическими, дали теоретический базис
для многочисленных конкретных исследований семей психически больных. Эти
исследования, обнаружившие многие ценные факты, в свою очередь вели далеко
не всегда к убедительным теоретическим обобщениям. С другой стороны, кон-
кретные исследования семей психически больных явились результатом осмыс-
ления тех данных, которые были накоплены с 30-х по 50-е гг. XX в. Именно в
этот период появились исследования семейного окружения лиц, страдающих алко-
голизмом, преступников, психопатов, больных различными психозами (J. P. SpiegeL
N. W. Bell, 1959). Исследовались личностные особенности родителей, типы их
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
взаимоотношений, причем поведению родителей в семье и их взаимодействию
придавалось гиперболизированное значение универсального и почти единственно-
го этиологического фактора в возникновении шизофрении (J. Kasanin, Е. Knight
and P. Sage,- 1984; F. Fromm-Reichmann, 1948, 1950, 1954; Т. Tietze, 1949). Были
введены понятия <шизофреногенной матери> (F. Fromm-Reichmann, 1948) и
<шизофреногенного отца> (Т. Tietze, 1949; Т. Lidz, В. Parker A, Cornelison
1959).
Обследование матерей, дети которых впоследствии заболевали шизофренией,
выявляло у многих из них такие черты, как поверхностность, неуверенность,
ригидность и стремление к доминированию (F. Fromm-Reichmann, 1948; Т. Tietze,
1949). С.Ариети приводит характеристики матери больного шизофренией (с чем
были согласны многие американские психиатры): сверхпокровительственная,
враждебная, сверхтревожная, отвергающая, холодная, сдержанная (S. Arieti, 1959).
Он считал, что в большинстве случаев мать будущего больного шизофренией
занимала либо чрезвычайно отвергающую позицию в отношении своего ребенка,
либо окружала его излишней тревогой (S. Arieti, 1957). Об отцах, дети которых
страдали шизофренией, было высказано суждение, что они отличались заботливо-
стью и склонностью проводить все свободное время в пределах семьи, но были
очень пассивны и оказывались совершенно неспособными вмешиваться в от-
ношения матери и воспитываемого ею (таким образом, принадлежащего только
ей) ребенка (Т. Tietze, 1949). С. Рейчард и К. Тилман, описывая <шизофреногенно-
го отца>, наоборот, подчеркивали такие личностные черты, как стремление к ко-
мандованию, садизм по отношению к ребенку, что считалось компенсацией внут-
ренней слабости и неуверенности (S. Reichard С. Tillman, 1950). Жена такого
мужа отличалась, наоборот, пассивностью, зависимостью.
Наиболее полно особенности взаимоотношений в семьях больных шизофре-
нией отражены в исследованиях Т. Лидса и его сотрудников, которые проводи-
лись в психиатрической клинике Йельского университета (R. W. Lidz Т. Lidz,
1949; Т. Lidz, A. Cornelison et al., 1957b; Т. Lidz, A. Cornelison et al., 1958a; T. Lidz,
1958; Th. Lidz, 1959; T. Lidz and S. Fleck, 1960; T. Lidz, 1963). Семья, В которой
формировалась личность будущего больного, отличалась тем, что родители не
были способны дополнят друг друга и помогать друг другу. В такой семье
отсутствовали способность принять общее решение, единство взглядов, взаимное
доверие. Для <шизофреногенных семей> оказались характерными соперничество
родителей, постоянные угрозы развода и привлечение ребенка на свою сторону
в семейных конфликтах. Семья, как правило, распадалась на две враждующие
фракции (<супружеское расщепление>).
Другая ситуация, часто наблюдаемая в семьях больных шизофренией, о кото-
рой ранее упоминал Ариети (S. Arieti, 1955), была обозначена Лидсом как <суп-
ружеский перекос> - комбинация властной, враждебной матери, которая подав-
ляет потребность ребенка в самоутверждении, и зависимого, слабого, пассивного
отца. Несколько реже встречалась противоположная ситуация: муж-тиран и
.зависимая от него слабохарактерная жена, неспособная, в силу своей несвободы,
дать достаточно любви своему ребенку. Во всех вышеперечисленных работах
преморбидная личность больного шизофренией расценивалась как шизоидная,
что коррелировало с гиперпротекционистским типом воспитания, подавлением,
эмоциональной депривацией. Механизмом <шизофреногенного> влияния семьи
на ребенка, гиперпротекций в сочетании с отверганием объясняются такие нару-
шения сексуальной активности больных шизофренией как гомосексуализм и
инцест (S. Arieti, 1959; Ch. W. Wahl, 1960). По мнению Бейтсона и его соавторов
(G. Bateson, D. D. Jackson, J. Haley and J. Weakland, 1956, 1958), основным меха-
низмом, приводящим к развитию шизофренического типа реакции, было наличие
<двойной связи>в коммуникациях больного с членами семьи.
Большой интерес представляет исследование семей, в которых воспитывались
будущие больные шизофренией, параллельно с наблюдением за контрольной груп-
пой здоровых лиц и их семейного окружения (С. Т. Prout and М. A. White, 1951;
J, С. Mark, 1953). Подчеркивалось, что в семьях здоровых лиц матери отлича-
лись критическим восприятием действительности, реже наблюдалось чрезмерно
контролирующее гиперпротективное воспитание детей.
Новый этап исследования семей больных шизофренией, начиная с 60-х гг.,
характеризовался постепенным отказом от взгляда на семейную среду как на
единственный этиологический агент и привлечением данных клинико-генетиче-
ских, биохимических и эпидемиологических исследований, которые проводились
на более значительных контингентах больных и обязательно в сравнении с конт-
рольной группой здоровых лиц, с привлечением статистических методов обработки
полученных результатов (Y. О. Alanen, 1960, 1967; Т. Arajarvi Y. 0. Alanen,
R. 0. Viitamaki, 1964; С. А. Медник, 1967, 1968; D. Rosenthal, 1968; И. О. Аланен,
1971; S. S. Kety, D. Rosenthal et al" 1971; Д. Розенталь, 1971). Была сформулиро-
вана <полигенная теория> шизофрении (И. О. Аланен, 1971), объясняющая шизо-
идные особенности личности больного шизофренией, аутистические установки и
продуктивную психопатологическую продукцию сложным взаимодействием ге-
нетических и социокультурных факторов, включая семейные. Аналогичной точки
зрения придерживаются М.Блейлер и С.Ариети (М. Bleuler, 1973; В. S. Arieti,
1974). По-прежнему семья, в которой воспитывался будущий больной шизофре-
нией, характеризуется как замкнутая микрогруппа, членов которой отличают
холодность, ригидность, дезинтегрированность отношений, маскируемая псевдо-
солидарностью, жестким распределением ролей и неудачным взаимодополнени-
ем (L.C. Wynne et al., 1967). Но в то же время <псевдосолидарные> отношения
внутри семьи считаются вторичным фактором, выявляющим, провоцирующим
и модифицирующим конституциональные предрасположения к шизофрении
(Ch. Wieck, 1965; Н. W. Dunham, 1971). X. Хайнер и С. Тросторф обнаружили и у
больных шизофренией, и у их родственников тяжелые личностные нарушения -
от невротических и психопатических до расстройств шизофренического спект-
ра (Н. Hainer, 1972; S. Trostorff, 1973). Шизоидная личность, воспитывавшаяся в
условиях аффективной депривации при стрессовых нагрузках, какими являются
начало обучения в школе, половые метаморфозы, начало трудовой деятельности,
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
за счет низкого порога возбуждения и генерализации ответных реакций дает силь-
ные аффекты тревоги и параноидное восприятие окружающего мира (С. А, Мед-
ник, 1968; И. О. Аланен, 1971). Исследователи обнаружили, что родители, как
правило, последними узнают о развитии психического заболевания у ребенка, а их
ирреальные толкования первых симптомов психоза и их ответные реакции спо-
собствуют еще большему отходу больного от окружающей действительности
(D. Feldes О. Bach, 1970; Y, Sakamoto К.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97