И. Пла-
тонову).
Концепция <профиля личности> (Dunbar F., 1943). Представлялось чрезвы-
чайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические
заболевания с различными типами (профилями) личности, а именно: найти опре-
деленную совокупность черт личности, характерную для определенных заболева-
ний. Дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обна-
ружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личнос-
ти (Карвасарский Б. Д., 1982), в то же время благодаря этой концепции был
установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным ту-
беркулезом обнаружена повышенная чувствительность к ослаблению эмоцио-
нальных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки
методов семейной психотерапии. Надо признать, что до сих пор непонятно -
является ли эта чувствительность преморбидным свойством личности или же
она возникает в результате заболевания.
Концепция <акцентуаций личности> К. Леонхарда (К. Leonhard, 1981),
развитая в нашей стране А. Е. Личко (1977, 1983, 1985), способствовала поискам
связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни
(Личко А. Е" 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиевская Е. Р" 1986).
а сфор-
ле-
- -______________
Тирована в конце ТоТГ " Щш7~~-~~~-
-"иям обусловл "Рположенность ;Гии> (Ковале:
ких процессов у ли, ДИфференциаи " заболе
ение легко трар-- -фа:ГГ-н- и сома":
ШУР показал значений У них в нарушено" иональное на-
" психосоес госоз -.
контроль со аний. Ревания личности для
я>, <симбиотическая РОНЫ родителей
ости побуди - способствуй Рая гиперпротек
ерТ/остГа; --н
9; Личко Д. Е., l979\9 РОВ А. и 197 нициатив-
Концепция "" 3) В. В.
reyberH ,
- факторы окрТ --ау-
7 ивают У Объекта ия " Ушевлен-
) Субъективно пеоепТ-увствияность
воспринимаемая мая индив (Freyberger н
- у
Ресса Ганса Сее:
Являет собо.
<состояний
loil- -ксити (.
и и экспрессивной передаче " ости
конкретно-бытпвпД аче (bifneos Р 107 ,, " адекватной пк
роображение:-. -я них хара-Ле
ситимия является вроьсновиеТ"" белное
1----
------о-
Особенности семейной психотерапии...
Глава 5
ли, что уровень алекситимии у подростков с эрозивным гастродуоденитом, сни-
жается в процессе психотерапии (Макарова О. Ф., 1996; Эйдемиллер Э. Г.,
Макарова О. Ф., 1997).
Алекситимия не является предрасполагающим фактором в развитии психо-
соматических расстройств - она характеризует больных неврозами, шизофре-
нией, а кроме того, встречается и у здоровых людей. Близкое понимание лично-
стных проблем было предложено Парижской школой (P. Marty и М. de MUzan,
1963) - - неспособность лиц с психосоматическими
заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригид-
ность их ценностных ориентаций. В настоящее время концепция алекситимии
является наиболее распространенной.
Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах
взаимоотношений в семьях, где не поощряется свободное выражение чувств,
особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.
Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медици-
ны, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может
быть объяснен действием какого-нибудь одного этиопатогенетического фактора.
Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизиро-
ваны. Многие из них формируются под влиянием семейного окружения. В час-
тности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую
роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических за-
болеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), инфан-
тильность (<десоматизация - ресоматизация>), алекситимия.
Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать
понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к <утратам
значимого объекта> и наклонности к соматизированным депрессиям.
Исследователями были выделены три типа отношений родительских семей и
больных с психосоматическими расстройствами:
1. <Связывание> - характеризуется жесткими стереотипами коммуника-
ций; дети инфантилизируются, их эмоциональное развитие отстает.
2. <Отказ> (<отвержение>) - ребенок как бы <отказывается> от своей лич-
ности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.
3. <Делегирование>. У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отноше-
нию к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют, переме-
щая на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со
своеобразными продолжениями своего <Я> (Н. Stierlin, 1978).
Ниже мы рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связан-
ные с нарушениями функционирования семьи при основных психосоматических
заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.
Бронхиальная астма. Роль психологических факторов в развитии этого
заболевания признается многими исследователями (Куприянов С. Ю., 1985; von
WeizsackerV., 1949; Fuchs М., 1965; Heim Е. et al., 1970). Многообразие выявлен-
ных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль
личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличност-
ного конфликта.
В профиле личности выявляют (Heim Е., 1970) истерические черты и повышен-
ную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности. Ф. Вейцзек-
кер и М. Фухс (V. von Weizsacker, 1949; М. Fuchs, 1965) в симптоме бронхос
пазма усматривают символическое выражение личностного конфликта межд
потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречи
вость в решении проблемы <брать и давать> () (W. Brantigam
P. Christian, 1973). Основное место Брантигам и Кристиан отводят в развить
бронхиальной астмы подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребен
ка в раннем детстве - крика, плача и т. д.
Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхи
альной астмой характеризовались сдержанностью в проявлении эмоций у е(
членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу свои;
детей, блокировать несанкционированные эмоциональные проявления.
Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуще
ствляться по двум направлениям:
1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использо
ванием невербальных техник В. Сатир;
2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной пси
хотерапии следующего содержания: <просьба>, <требование>, <благодар
ность> и др., которые в дальнейшем обсуждаются.
Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздей
1 ствиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному уменьшены
1 количества приступов бронхоспазма, а также к редукции у 92 % больных бронхк
альной астмой нервно-психических механизмов патогенеза (Куприянов С. Ю.
1983,1985).
Туберкулез легких. Мы не склонны относить туберкулез легких к психосс
матическим заболеваниям, хотя многие зарубежные исследователи традиционн
. рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числ
и в одном из последних руководств <Психосоматические заболевания в обще
практике> (В. Luban-Plozza и W. Poldinger, 1985). Никакого специфическог
личностного профиля у этих больных обнаружить не удается.
В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические и(
. следования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было устано1
1<лено, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, я:
венной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от зд(
ровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частоте
эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций xapai
тера, что свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизн
; стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувств1
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
тельности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере со-
гласуются с полученными ранее - больные обнаруживают крайнюю ранимость в
ситуациях лишения любви. Существующая практика лечения туберкулеза легких
с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует
развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей. Семейная психоте-
рапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений
между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.
Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической
болезнью включает следующие черты (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985):
1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потреб-
ностью в зависимости от значимых лиц;
2) перфекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей
и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хрони-
ческому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматиче-
скому реагированию. Отечественными исследователями у таких больных
выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и
истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возни-
кающим при смене жизненных стереотипов (Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П.,
1980: Калитиевская Е. P., 1986). Указанные психологические проблемы
могут быть усилены семейным окружением больных,
Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом
собственных эмоциональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают не-
конструктивное их разрешение в семье, и стереотипов поведения, уводящих
пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психоте-
рапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может
быть рекомендована методика <конструктивного спора> Баха-Кратохвила, спо-
собствУющая разрешению супружеских конфликтов.
Ишемичсская болезнь сердца и инфаркт миокарда. Многие исследователи
(Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губачев К). М., Стабровский Е. М.,
1981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F" 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959;
Christian P. et al., 1966; Jenkins C., 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978) вы-
явили в преморбиде больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом ми-
окарда перфекционизм и мотивацию на достижение высоких социальных целей.
Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощуще-
нием нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело.
Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышен-
ной неуверенности в себе. Их характеризует <уход в работу>; на все остальное
им просто не хватает времени, что можно объяснить тем, что в ситуациях, ориен-
тированных на достижение высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семей-
ном кругу или в обществе друзей (Е. Petzold, 1978). Такой профиль личности
получил название <тип А>.
Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторон-
ности ценностных ориентаций больных. В сеансах семейной психотерапии паци-
ент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-
психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей <отца> и
<мужа>, <матери> и <жены>.
Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва боль-
ного от семьи, который поначалу проявляется в неинформированности о жизни
семьи, а затем и в переносе стиля своих профессиональных отношений в семью.
На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания
<союзника> - наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуа-
ции члена семьи. Чаще всего <союзником> психотерапевта в поисках альтерна-
тивных отношений в семье оказывается супруг (супруга) пациента, но могут
быть и дети. В дальнейшем осуществляется психотерапевтическая работа с <со-
юзником> по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга са-
мостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной
жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для
легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концер-
ты, обнаружение собственной неуверенности в роли воспитателя, обращенная к
мужу просьба помочь и т. д.). Подобная программа оказывается длительной,
начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных усло-
виях.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему
времени выделено семь профилей личности, обусловливающих не только сам
фат развития язвенной болезни, но и хронификацию ее, а также клинические
особенности ее течения (Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W.,
1975; Meyer A., 1976).
Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей
степени связано с функционированием родительской и супружеской семей:
1. <Тиранический пациент> (Overbeck G., Biebl W., 1975) характеризуется
слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время
интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсатор-
ная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому
подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач.
Часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации.
Семейная психотерапия (Luban Plozza В., Poldinger W., 1985) нацелена на
осознание пациентом переживаемого им страха, тех ситуаций, в которых
наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется
стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения.
Занятия должны проводиться по принципу <здесь-и-теперь> с использова-
нием техник гештальт-терапии. Пациент и его родственники используют
технику <перевертышей>, поочередно проигрывая роли <агрессивного> и
<тиранического>, а затем <испуганного> человека. Обсуждается аутентич-
Глава. 5
Особенности семейной психотерапии...
ность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологи-
ческая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской
семье пациента, в которой либо оба, либо один из родителей? обнаружива-
ют стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родите-
лей вызывает у детей страх с дальнейшим формированием психологиче-
ской защитной реакции в виде тирании. Зачастую гиперкомпенсаторное
тираническое поведение актуализируется в супружеской семье пациента.
Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у
членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия
(Minuchin S., 1974).
о
2. Больные с психопатическими чертами характера, или <неврозом характе-
ра>, с компульсивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному
<рассеиванию> агрессивного напряжения на окружающих - язвят окру-
жающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство,
брюзжат, что создает негативное отношение к ним со стороны членов
семьи и других лиц, что форсирует стремление пациента к проявлению
агрессии - формируется <порочный круг>. Для его преодоления показано
применение техники <конструктивного спора> Баха-Кратохвила.
Сахарный диабет. По мнению М. Блейлера и Дж. Рудольфа, психологиче-
ский фактор может играть определенную роль в возникновении сахарного диа-
бета (М, Bleuler, 1961; G. Rudolf, 1970). В то же время никто не оспаривает того
положения, что заболевание развивается в результате сочетанного действия мно-
гих факторов биологической и психологической природы (Reindell A. et а 1.,
1976). Рудольф показал три механизма, которые способствуют заболеванию са-
харным диабетом (G. Rudolf, 1970):
1 Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетво-
ряются актом еды (формула: еда-любовь). Интенсивный аппетит и
склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая в
конечном итоге функционально ослабляет секреторную деятельность
островков Лангерганса поджелудочной железы.
2. В результате идентификации пищи с любовью уничтожение этой эмоции
(блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое уси-
ливается независимо от принятия пищи. Формируется <голодный> метабо-
лизм, который соответствует .метаболизму больного диабетом.
3. Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приводящие к
постоянному реагированию по типу <бегство-борьба>, сопровождаются
гипергликемией. Посрльку психологическое напряжение адекватно не
реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии. По-
казано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приво-
дит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков,
больных инсулинозависимым типом сахарного диабета (см. случай 36).
С. Минухин описывает семью Коплинзов,
обе дочери которых - Вайолет 12 лет и
Диди 17 лет- с детства страдают сахар-
ным диабетом и получают инсулин (S.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97