психодинамическое, системное, структурное и стратеги-
ческое, поведенческое и эклектическое. Впервые в отечественной литературе дано
описание семейной конструктивной психотерапии. Но самое важное - это то, что
авторы широко используют свой собственный материал - клинические примеры,
стенограммы сеансов психотерапии, описания собственной модели семейной сис-
темной когнитивно-поведенческой психотерапии. Они разработали новые психо-
логические тесты и модифицировали ряд прежних методик психологического ис-
следования. В частности, описан новый проективный тест <Возраст: Пол. Роль> для
исследования полоролевой идентичности у детей, подростков и взрослых. Все пе-
речисленное позволяет считать, что монографии <Психология и психотерапия се-
мьи> является крупным вкладом в развитие психотерапии в России.
Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ, профессор, доктор медицинских наук,
заслуженный деятель науки РФ,
главный психотерапевт и руководитель
: Федерального научно-методического центра
психотерапии и медицинской психологии МЗРФ.руководитель отделения
неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского
психоневрологического института им. В. М. Бехтерева
- Почему человек - человек?
Спросите у его родителей.
- Почему человек - человек?
Спросите у него самого.
Мудрость дзен
Введение
Семейная психотерапия есть область психотерапии, т.е. системы <лечебно-
го воздействия на психику и через психику на организм больного> (Карвасар-
ский Б. Д., 1985), которая включает в себя изучение семьи и воздействие на нее
с целью профилактики и лечения различных заболеваний, а также последующей
социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяют-
ся прежде всего при непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, ост-
рых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно-обусловленных патоло-
гических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях,
психозах и психосоматических заболеваниях.
Семейная психотерапия включает описание методов лечения, изучение усло-
вий их применения и оценку эффективности, а также методику подготовки психо-
терапевтов. Кроме того, к области семейной психотерапии относится еще целый
ряд проблем, которые не рассматриваются другими отраслями психотерапии: нор-
мально функционирующая семья, виды семейных нарушений, их профилактика, их
влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика наруше-
ний отношений в семье. В семейную психотерапию входят все те разделы, кото-
рые составляют любую отрасль медицины: норма, патблогия, диагностика, мето-
ды лечения и т. д" что побуждает некоторых авторов считать ее областью не психо-
терапии, а психиатрии в целом, и говорить о <семейной психиатрии> (Семичов С. Б.,
1978, Howells J" 1975).
К семейной психотерапии относятся вопросы медицинского (профилактиче-
ского, лечебного, реабилитационного) воздействия на семейные отношения. Это
необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является в
настоящее время лишь одним из существующих видов воздействия на семью.
k. " .ч МНЯН>"
Введение
Наряду с семейной психотерапией как сферой деятельности врача и медицинско-
го психолога, существуют воздействия педагогические, юридические, экономиче-
ские. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Педагогиче-
ское воздействие, например, направлено на помощь семье в решении воспитатель-
ных и образовательных проблем (Азаров Ю. П.,1976, Гребенников И. В., 1976;
Низова А. М., 1982) и не ставит перед собой медицинских задач, как и психологи-
ческая консультация, оказывающая помощь супругам в нормализации семейных
отношений.
В научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной
психотерапией порой называют также не ставящую перед собой медицинских
целей психологическую работу с семьей: ряд исследователей говорят о <невра-
чебной психотерапии> (Бодалев А. А. и др., 1981). Такое применение термина
<психотерапия> вызывает, однако, у нас некоторые сомнения, так как характер
работы с семьей, который при этом имеется в виду (консультирование проблем-
ных семей, не способных самостоятельно справиться с организацией своих взаи-
моотношений), не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.
Возникновение семейной психотерапии как мировоззрения и метода относят
к 50-м гг. нашего столетия и обычно связывают с работами одного из ее пионе-
ров - Н. Аккермана. В своей книге <Психодинамика семейной жизни> он указал
на необходимость исследования семьи при изучении ряда психических заболеваний,
предложил методы семейной диагностики и воздействия на семью в терапевти-
ческих целях (Ackemian N., 1958). Говоря о возникновении семейной психотера-
пии, хотелось бы отметить работу, которая вышла на год раньше книги Н. Аккер-
мана и называлась <Семейная психотерапия> (Midelfort А., 1957). Следует со-
гласиться с мнением Ф. Баркера, что семейная психотерапия возникла практи-
чески одновременно в нескольких странах (Ph. Barker, 1981).
Однако круг идей, которые легли в основание семейной психотерапии, сфор-
мировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия
на семью, эти идеи появились еще в XIX в. (Шерешевский А. М., 197В; Trenck-
mann U" 1980).
Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла прак-
тика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распро-
странение как в России, так и в других европейских странах. Вследствие недо-
статка мест в лечебных учреждениях часть больных за определенную плату пе-
редавалась под опеку семей (обычно тех, которые проживали недалеко от
больницы). Вопреки многочисленным опасениям, в результате такой опеки не-
редко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в сво-
ей работе Тренкманн, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подвел
психиатрическую мысль того времени к необходимости изучения семьи пациента
и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux
(помешательство вдвоем) и <моральное помешательство> (по Причарду), при кот
тором нарушения в личности пациента связаны с семьей, что <бросается в глa
за> (TrenckmannU., 1980). ;
Введение
С начала XX в. в психиатрии постоянно растет интерес к роли семейных
факторов в этиологии психических заболеваний. В центре внимания психоана-
лиза - семейные отношения клиента с родителями. В особенностях взаимоотно-
шений с родителями в раннем детстве исследователи пытались найти ответ на
вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время в классическом
психоанализе существовала тенденция рассматривать семейные отношения взрос-
лого пациента лишь как пассивное отражение его отношений с семьей в раннем
детстве. В соответствии с этим сами семейные отношения, существовавшие на
момент обращения к психотерапевту (например, между супругами), рассматрива-
лись как отправная точка для интерпретации этих отношений. Сама психотера-
певтическая процедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована
исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось лишь как
конкурирующее и мешающее.
На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и к разработкам
методов лечебного воздействия на нее возникал у психиатров самых различных
направлений. Представители каждого психологического или психиатрического
учения неизбежно выходили на семейные проблемы, предлагая собственную их
интерпретацию и пути их решения в рамках своих теорий. Так, теория поля Курта
Левина (Lewin К., Г935), возникшая в 30-е гг., получила развитие в семейно-психо-
терапевтических концепциях одного из ее видных представителей - Отто Баха
(О. Bach, 1954, 1957). Появление <ориентированной на клиента> психотерапии
Карла Роджерса привело к созданию соответствующей теории семейной психоте-
рапии (Rogers С., 1972). Развитие учения об условных рефлексах и основываю-
щейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию се-
мейной поведенческой психотерапии (Weiss R., HoppsH., Patterson G., 1973; Stu-
art R., 1980, Libermann R., Wheelerodevisser E., 1980). Точно так же исследования
процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуни-.
кативного анализа семьи (Watziawick К" Beavin J" Jackson D., 1974). Теория интер-
акции способствовала становлению концепции <двойной связи> Бейтсона и Хей-
ли (Bateson G., Haley J., 1963), сыгравшей немалую роль в истории семейной
психотерапии.
В настоящее время существуют многочисленные направления семейной пси-
хотерапии - психодинамическое, коммуникативное, поведенческое и др. Они раз-
личаются теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этио-
логии психических и соматических заболеваний и применяемыми методами. На
сегодняшний день их совместными усилиями накоплен значительный практиче-
ский опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эффективности
как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.
Библиография работ, посвященных проблемам семейной психотерапии, уже
весьма обширна; выходят журналы по семейной психотерапии >- Journal of Family Psychiatry>, , mily Therapy>, . (<Международный
журнал семейной психиатрии>, <Семейная психотерапия>, <Международный жур-
15
fe - i:i МК1Я-
_________________________ Введение _____
нал семейной терапии>, <Журнал супружеской и семейной терапии>, <Семейная
терапия>) и др.
Семейная психотерапия оказалась весьма действенным методом психологи-
ческой коррекции нервно-психических расстройств. Наиболее полный обзор ис-
следований эффективности различных методов психотерапии (в том числе се-
мейной) представлен Гурманом и Книскерном (Gurman А. и Kniskern D., 1978) -
ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффективности психотера-
пии и сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности.
Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную,
так и групповую, особенно первую (Schechter М., Lief Н., 1980).
В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано
прежде всего с работами В. К. Мягер (1968, 1973, 1976), Т. М. Мишиной (1974),
В. М. Воловика (1973, 1975), А. М. Захарова (1973, 1978), Э. Г. Эйдемиллера (1973).
Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимодействии с други-
ми отраслями психотерапии, прежде всего индивидуальной и групповой, что впол-
не закономерно. Сходны их цели - лечение, профилактика, реабилитация, во мно-
гом близки области психологии и психиатрии, на которые они опираются.
В частности, в развитии отечественной психотерапии - как групповой и индиви-
дуальной, так и семейной, -значительную роль играют концепция деятельности
(Леонтьев А. Н., 1983), психологическая теория групп (Петровский А. В., 1986),
теория восприятия человека человеком (БодалевА. А., 1965, 1983).
Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье
(педагогической, консультационно-психологической и др.)?
Организационная взаимосвязь семейной психотерапии
с другими видами помоши семье
В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие
службы семьи; возникает широкий круг учреждений и организаций самого раз-
личного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодоле-
нии ее трудностей (Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986). К настоящему
времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи се-
мье: семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного про-
свещения и самообразования (семейные университеты, факультеты, лектории), сек-
сологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнооб-
разна их деятельность: помощь в создании семьи (службы знакомств для
одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся
супругов); в воспитании детей (консультации и центры для родителей); семейная
профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных се-
мей), семейная психологическая помощь неблагополучным семьям, консультирова-
ние по вопросам рождения детей и лечения бесплодия и др. Осуществляется
поиск взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленны-
Введение
ми формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей:
сексологи, юристы, психологи, психиатры, педагоги.
Организация и координация деятельности учреждений службы семьи ос-
ложняется тем, что они относятся к разным ведомствам (Обозова А. Н., 1984).
В настоящее время в России семейное консультирование и семейная психотера-
пия в муниципальной медицине осуществляются врачами-психотерапевтами и
клиническими психологами в основном, в кризисных и психотерапевтических
центрах (Санкт-Петербург, Тюмень, Чебоксары, Вологда и др.) и в медико-психо-
логических центрах Министерства общего и профессионального образования
(Санкт-Петербург, Москва, Владивосток, Тюмень, Вологда и др.).
Сильную конкуренцию бюджетным организациям составляют хозрасчетные
медицинские центры, частнопрактикующие врачи и психологи. Многие люди, не
удовлетворенные качеством услуг государственных учреждений, вынуждены об-
ращаться за помощью к представителям альтернативной медицины.
Ликвидация de jure в Министерстве здравоохранения РФ таких специальнос-
тей, как детская невропатология и детская и подростковая психиатрия; отсутствие
в стране детских и подростковых психотерапевтов и клинических психологов
оставило детей и подростков России без помощи в трудной социально-экономи-
ческой ситуации эпохи перестройки и реформ. В связи с этим одна из наиболее
насущных проблем дальнейшего развития службы семьи - это разработка еди-
ной системы, обеспечивающей правильное распределение функций и взаимодей-
ствие между ее составными частями. Кроме того, создание такой системы позво-
лило бы уточнить место семейной психотерапии в ряду других видов помощи
семье.
В последние годы семейная психотерапия в нашей стране стала чрезвычайно
популярной, даже модной. Возникли многочисленные и весьма различные по уров-
ню серьезности школы, центры, различные <учения>, по большей части опирающи-
еся исключительно н убежденность основателей и веру последователей, а не на
научные знания или опыт; немалая их часть <изобретает велосипеды> - своим
умом доходит до идей и методов, которые уже давно известны и хорошо изучены.
Издается огромное количество популярной литературы - различного рода
<руководств по самотерапии> для родителей, супругов. В основном это скорее
художественные произведения, исповеди, пламенные проповеди. Их авторы обра-
щаются к эмоциям, чувствам, жизненному опыту читателя и чаще всего очень
субъективны. Сосредоточиваясь на каком-то одном моменте семейной жизни, они
видят панацею от всех семейных бед в работе именно с ним. В океане популяр-
ных изданий даже профессионалам - психотерапевту и психологу - порой
нелегко отделить эмоции и восторги от методов, за которыми стоит реальный
практический опыт.
Сегодня особенно ощущается потребность в серьезном научном исследо-
вании проблем семейной психотерапии - исследовании, посвященном не от-
дельным теориям и методам, а именно семейной психотерапии в целом. Мы
>. i.t мняни
______ Введение_____________________________
полагаем, что системный, научный подход, опирающийся на уже имеющийся опыт, -
это то, что сейчас особенно нужно. Возникла потребность в работе, где рассмат-
риваются основные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влия-
ния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы их выявления и
коррекции. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в
какой-то мере решить эту задачу. В основу нашей книги легли результаты
исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге не-
рвно-психических и психосоматических заболеваний. Изучены более 1000 се-
мей, проходивших семейную психотерапию в 1970-1997 гг. в отделениях под-
ростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-
исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на
кафедре психотерапии с курсом детско-подростковой психотерапии Санкт-Петербур-
гской медицинской академии последипломного образования (бывший ЛенГИДУВ).
Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и ре-
активных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и
психопатоподобных состояниях. Широкое изучение нервно-психических рас-
стройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некото-
рые общие закономерности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97