Требования-запреты определяют прежде всего степень самостоятельности
ребенка, наличие у него возможности самому выбирать способ поведения. И
здесь возможны две степени отклонения: чрезмерность и недостаточность тре-
бований-запретов.
Чрезмерность требований-запретов к ребенку (шкала 3+) может лежать
в основе типа негармоничного воспитания <доминирующая гиперпротекция>.
В этой ситуации ребенку <ничего нельзя>, ему предъявляется огромное количе-
ство требований, ограничивающих его свободу и самостоятельность. У стенич-
ных детей и подростков такое воспитание форсирует возникновение реакций
оппозиции и эмансипации, у менее стеничных предопределяет развитие черт
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
сенситивной и тревожно-мнительной (психастенической) акцентуации. Типич-
ные высказывания родителей отражают их страх перед любыми проявлениями
самостоятельности ребенка, этот страх проявляется в резком преувеличении
негативных последствий даже незначительного нарушения запретов, а также в
стремлении подавить самостоятельность мысли ребенка.
Недостаточность требований-запретов к ребенку (шкала 3-). В этом
случае ребенку <все можно>. Даже если и существуют какие-либо запреты, ре-
бенок или подросток легко их нарушает, зная, что с него никто не спросит. Он
сам определяет круг своих друзей, время еды, прогулок, свои занятия, время
возвращения вечером, вопрос о курении и об употреблении спиртных напитков.
Он не отчитывается перед родителями, которые не хотят или не могут устано-
вить какие-либо гранницы его поведения. Данное воспитание стимулирует раз-
витие гипертимного и неустойчивого типа личности у подростка.
Чрезмерность санкций (тип воспитания <жесткое обращение>). Для этих
родителей характерна приверженность к применению строгих наказаний, чрез-
мерное реагирование даже на незначительные нарушения поведения. Типичные
высказывания родителей отражают их убеждение в полезности для детей и
подростков максимальной строгости (шкала С+).
Минимальность санкций (шкала С-). Эти родители предпочитают обхо-
диться либо вовсе без наказаний, либо применяют их крайне редко. Они уповают
на поощрения, сомневаясь в результативности любых наказаний.
Неустойчивость стиля воспитания (шкала Н) - резкая смена стиля, пере-
ход от очень строгого к либеральному и обратно, переход от значительного
внимания к ребенку к эмоциональному отвержению его родителями. Неустойчи-
вость внимания, по мнению К. Леонгарда, содействует формированию таких черт
характера, как упрямство, склонность противостоять любому авторитету, и не-
редко встречается в семьях детей и подростков с отклонениями характера.
Родители, как правило, признают факт незначительных колебаний в воспитании
ребенка, однако недооценивают размах и частоту этих колебаний.
Сочетание различных отклонений в воспитании. Возможно достаточно
большое количество сочетаний перечисленных черт семейного воспитания.
Однако особенно важное значение с точки зрения анализа причин отклонений
характера, а также возникновения непсихотических психогенных нарушений
поведения, неврозов и неврозоподобных состояний имеют следующие устойчи-
вые сочетания (см. табл. 17).
Устойчивые сочетания различных черт воспитания представляют собой тип
негармоничного воспитания. Классификация типов негармоничного воспитания
также дана в таблице 17.
Потворствующая гиперпротекция (сочетание черт, отраженных в шкалах
Г+, У+, при Т-, 3-, С-). Ребенок находится в центре внимания семьи, которая
стремится к максимальному удовлетворению его потребностей. Этот тип воспи-
тания содействует развитию демонстративных (истероидных) и гипертимных
черт личности у подростка.
530
Таблица 17. Дагностика типов негармоничного семейного воспитания
Тип воспитанияВыраженность черт воспитательного процесса
ПротекцияУровень протекцииПолнота> удовлетворения потребностейСтепень предъявления требованийСтепень запретовСтрогость санкций
П(Г+,Г-)УТ3С
Потворствующая гиперпротекция++---
Доминирующая гиперпротекция+++++
Повышенная моральная ответственность+-+++
Эмоциональное отвержение--. +++
Жестокое обращение--+++
Гипопротекция----+
ПРИМЕЧАНИЕ: + означает чрезмерную выраженность соответствующей черты
воспитания; - означает недостаточную выраженность; i означает, что при данном типе
воспитания возможны как чрезмерность, так и недостаточность или невыраженность.
Доминирующая гиперпротекция (Г+, Ус , Те, Зс, Сс). Ребенок также в цен
тре внимания родителей, которые отдают ему много сил и времени, однако в т(
же время лишают его самостоятельности, ставя многочисленные ограничения \
запреты. У гипертимных подростков такие запреты усиливают реакцию эман
сипации и обусловливают острые аффективные реакции <экстрапунитивного>:
типа. При тревожно-мнительном (психастеническом), сенситивном, астеническо]
типах акцентуаций личности доминирующая гипопротекция усиливает астени
ческие черты.
Повышенная моральная ответственность (Г+, У-, Т+). Этот тип воспита-
ния характеризуется сочетанием высоких требований к ребенку с пониженных
вниманием к его потребностям. Стимулирует развитие черт тревожно-мнитель-
ной (психастенической) акцентуации личности.
Эмоциональное отвержение (Г-, У-, Те, Зс, Сс). Крайний вариант этого типа -
воспитание по типу <Золушки>. В основе эмоционального отвержения лежит
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
осознаваемое, а чаще неосознаваемое отождествление ребенка с какими-либо
отрицательными моментами в жизни родителей. Ребенок ощущает себя поме-
хой в жизни родителей, устанавливающих большую дистанцию в отношениях с
ним. Эмоциональное отвержение формирует и усиливает черты инерно-импуль-
сивной (эпилептоидной) акцентуаций личности и эпилептоидной психопатии,
ведет к декомпенсации и формированию невротических расстройств у подрос-
тков с эмоционально-лабильной и астенической акцентуациями.
При жестоком обращении родителей с детьми (Т~, У-, Те, Зс, С+) на пер-
вый план выходит эмоциональное отвержение, которое проявляется в том, что
потребности детей не удовлетворяются, их лишают удовольствий, наказывают,
избивая и истязая.
Гипопротекция (гипоопека - Г-, У-, Т-, 3-, Сс). Ребенок предоставлен самому
себе, родители не интересуются им и не контролируют его. Такое воспитание осо-
бенно неблагоприятно при акцентуациях гипертимного и неустойчивого типов.
Организация семейной психотерапии подростка подробно описана нами в
другой работе (Эйдемиллер Э. Г., 1980, 1994). Отметим лишь, что в семейной
подростковой психотерапии необходимо учитывать особенности психотерапии
как подростков (Личко А.Е., 1979; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В. В., 1983,
1987), так и взрослых, при том что сам процесс семейной психотерапии подро-
стками и их родителями рассматривается (особенно на начальном этапе) в
контексте семейных взаимоотношений.
Тактика семейной психотерапии больных
с акцентуациями и расстройствами личности
Тщательное изучение семейного анамнеза позволяет обнаружить, что часто
конфликтную, напряженную атмосферу создает кто-либо из членов семьи. В та-
ких ситуациях задачей психотерапевта становится поиск способов ликвидации по-
следствий этого патогенного воздействия, возможной его нейтрализации, переориен-
тации семейных отношений на другого члена семьи, способного к положительному
доминированию в семье. Нередко в случаях выраженной деструкции семьи, тяже-
лых конфликтов или психопатического поведения членов семьи, граничащего с
нарушением правопорядка, семейная терапия оказывается безуспешной.
История болезни братьев Г.
Борис, 15 лет, учащийся 8-го класса школы, и Анатолий, 18 лет, студент техни-
ческого вуза, находились на стационарном лечении в 3-й психиатрической боль-
нице г. Ленинграда в ноябре-январе 1971-1972 гг.
Наследственность отягощена по материнской линии: дядя страдал хрониче-
ским алкоголизмом, обнаруживая черты истероидной психопатии, кончил жизнь
самоубийством в состоянии алкогольного опьянения.
Мать: 43 года, водитель трамвая, по характеру властная, вспыльчивая, раздра-
жительная, своим поведением стремится обратить на себя внимание окружаю-
щих, ярко и броско одевается, после операции по поводу опухоли грудной желе-
зы дает аффективные срывы (психопатизация личности по истерическому и
астено-невротическому типам - <И> и <А>).
Отец: 46 лет, по профессии инженер, по характеру обстоятельный, аккурат-
ный, педантичный, конформный (акцентуация по эпилептоидному и конформному
типам - <Э> и <К>). В вопросах воспитания детей целиком полагается на жену,
занимает зависимое от нее положение, старается угождать ей.
Старший брат, Анатолий, родился от 2-й нормально протекавшей беременнос-
ти. Раннее развитие без особенностей. Рос баловнем матери (<мною восхища-
лись как красивой игрушкой, одевали так, чтобы вызвать зависть и восторг зна-
комых>). Воспитание по типу <потворствующей гиперпротекции>. С детских лет
отличался капризностью, упрямством, лживостью. В школе учился неровно. По-
лучал неудовлетворительные оценки, подделывал записи учителей и оценки в
дневнике, прогуливал занятия. За это жестоко наказывался матерью или отцом
по ее просьбе. Значительно скомпенсировался, учась в 9-10 классах, школу за-
кончил успешно, поступил в институт. За год до госпитализации познакомился с
девушкой, на которой мечтал жениться, проводил с ней все свободное время, стал
плохо заниматься в институте, связался с компанией спекулянтов вещами. Мать,
привыкшая распоряжаться поступками сына, откровенно ревновала его к избран-
нице, пыталась расстроить их роман. После многочисленных скандалов с матерью
ушел из дома, стал жить в студенческом общежитии, в квартирах приятелей.
Младший брат родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом. Рос
болезненным, слабым. Часто болел пневмониями, сопровождавшимися снижени-
ем настроения и безучастностью к окружающему. С детства отличался колеба-
ниями настроения, зависящими от незначительных внешних причин. Был тихим,
замкнутым, тонко чувствующим. Мать серьезного внимания на него не обращала,
поскольку целиком посвятила себя воспитанию старшего сына. В беседе с вра-
чом призналась, что никогда не любила младшего, не хотела его появления на
свет. Беременность сохранила лишь по горячему настоянию мужа (воспитание
по типу <отвергание>).
Младший брат чрезвычайно привязан к старшему, любит его, болезненно
переживает его неудачи. За месяц до госпитализации после ухода старшего
брата из семьи состояние Бориса ухудшилось - снизилось настроение, он стал
вялым, необщительным, снизилась успеваемость в школе. Пытался вернуть бра-
та, упрашивал его помириться с матерью, с этими же просьбами обращался к
родителям. Обиженный отцом (который обругал его за плохие оценки в школе,
впервые в жизни ударил), с целью самоубийства поздно вечером, когда родители
уснули, принял 20 таблеток димедрола, так как помнил, что однажды в детстве
от одной таблетки димедрола получил тяжелый анафилактический шок, от кото-
рого едва не погиб. После дезинтоксикационных мероприятий в Центре по
борьбе с отравлениями был переведен в психиатрическое отделение.
Особенности семейной психотерапии...
Глава 5
В психическом статусе - черты эмоционально лабильной личности с лег-
кими циклоидными изменениями аффекта (<лабильный циклоид> по А. Е. Личко
и С. Д. Озерецковскому, 1972).
Через неделю в психиатрическое отделение поступил после незавершенной
суицидной попытки старший брат Анатолий.
Последний месяц он жил то в общежитии, то у друзей. Мать приходила к
нему, уговаривала вернуться домой, устраивала публичные скандалы. Сильно пе-
реживал, узнав о суицидной попытке брата. Во время очередного скандала мать
заявила: <Ты - убийца Бориса>. В компании друзей в состоянии легкого алко-
гольного опьянения внезапно решил, что жизнь потеряла всякий смысл. Пытался
повеситься в присутствии приятелей - попытка носила явно демонстративный
характер.
В психическом статусе Анатолия - черты неустойчивости, истероидности.
Интересы сконцентрированы на развлечениях, беззаботном отдыхе. Стремится
произвести выгодное впечатление на врачей, не прочь прихвастнуть, солгать, вы-
ставить себя в лучшем свете.
Диагноз Бориса Г.: реактивное состояние на фоне акцентуации личности по
эмоционально-лабильному и циклоидному типам.
Диагноз Анатолия Г.: острая аффективная реакция психопатической лич-
ности истероидно-неустойчивого типа.
Результаты, психологических исследований
1. Анатолий Г.
1. Самооценка: по СШ ПДО - черты эмоциональной лабильности и повы-
шенной конформности (<Л> и <К>); по ОШ ПДО - эпилептоидные, циклоидные
и психастенические черты.
В теме № 10 опросника ПДО <Отношение к родителям> выбраны <За>
ответ № 21 <Мои родители меня не понимают и кажутся мне чужими>, а <Про-
тив> - № 1 <Очень боюсь остаться без родителей> и №13 <Я считаю себя
виноватым перед ними>, выявившие глубокое недовольство подростка вмеша-
тельством родителей в его личную жизнь и потребность в эмансипации от
родительского контроля.
2. Подросток оценивает мать:
по СШ ПДО-2 выявлены эмоционально-лабильные черты и отчасти черты
астено-невротического типа (частичное совпадение с эталонной оценкой).
По СХП выбраны портреты с описаниями астено-невротического характе-
ра, в меньшей степени подходящим названо описание истерического характера
(совпадение с эталонной оценкой).
В теме № 10 <Подросток оценивает отношение матери к нему самому>
выбран <За> ответ № 11 <Она думает, что я ее не понимаю, относится ко мне как
к чужому>, а <Против> - ответ № 7 <Она очень гордится моими способностями
и талантами и поэтому балует меня>.
В теме № 24 <Подросток оценивает отношение матери к отцу> выбран <За>
ответ № 5 <Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается>.
3. Подросток оценивает отца:
по СШ ПДО-2 и по СХП определены конформный характер (частичное
совпадение с эталонной оценкой).
В теме № 10 <Подросток оценивает отношение отца к нему самому> выбран
<За> ответ № 2 <Всегда повторяет, что старается воспитать меня полезным
членом общества>, а <Против> - <Он думает, что я его не понимаю, относится ко
мне как к чужому>.
В теме № 24 <Подросток оценивает отношение отца к матери> в качестве
подходящего выбран ответ <Легко ссорится с матерью, иногда по незначительно-
му поводу, но легко примиряется>, в качестве неподходящего - <Целиком под-
чинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний>
4. Мать оценивает подростка:
по СШ ПДО-2 определились черты гипертимности и неустойчивости (час
тичное совпадение с эталонной оценкой).
В теме № 10 <Мать оценивает отношение подростка к родителям> фигури
рует выбранный <За> ответ № 11 <Считает, что мы его слишком притесняли i
во всем навязывали свою волю>, <Против> - ответ № 10 <Упрекает себя за то
что недостаточно сильно любит родителей>.
5. Отец оценивает подростка:
от заполнения ПДО-2 на своего сына отец отказался.
Из СХП выбрал описание гипертимного и неустойчивого характера (части
ное совпадение с эталонной оценкой).
II. Борис Г.
1. Самооценка подростка: по СШ ПДО определены циклоидные и эмоцис
нально-лабильные черты;
по СШ ПДО - черты эмоционально-лабильного характера (полное совп<
дение с эталонной оценкой).
В теме № 10 <Отношение к родителям> как наиболее подходящий был BI
бран ответ № 3 <Люблю и привязан, но, бывает, сильно обижаюсь и даже cci
рюсь> и как наиболее отвергаемый - ответ № 5 <Мои родители не дали мы-
того, что необходимо в жизни>.
2. Подросток оценивает мать: по СШ ПДО-2 выявлен астено-невротическг
характерологический тип <А> (соответствие эталонной оценке),
По СХП - эмоционально-лабильный характер (несоответствие эталоннс
оценке).
В теме № 10 <Подросток оценивает отношение матери к нему самом;
выбран <За> ответ № 3 <Любит меня, но старается навязать свою волю>, в те<
№ 24 <Подросток оценивает отношение матери к отцу> выбран <За> ответ №
<Легко ссорится с отцом, иногда по незначительному поводу, но легко примир
ется>. Такой же выбор сделал и старший брат. Следует учесть то обстоятел
ство, что братья находились на разных отделениях и друг с другом не виделис
Особенности семейной психотерапии...
Глава 5
3. Подросток оценивает отца: по СШ ПДО-2 выявлены только конформные
черты характера (частичное совпадение с эталонной оценкой).
В темах № 10 и № 24 сделан выбор, аналогичный выбору в отношении
матери.
4. Мать оценивает подростка:
по СШ ПДО определены циклоидные (<Ц>) и эмоционально-лабильные чер-
ты (<Л>), по СХП - <Ц> (полное совпадение с эталонной оценкой).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97