Таким образом восста
навливается координированная работа мышц
антагонистов.
На этом этапе выработки координации движения должны
быть облегченными (выполняться в условиях опоры на
поверхность кушетки, с поддержкой и помощью). Упраж
нения проводятся дифференцированно, с учетом распреде
ления тонуса в основных мышечных группах, а именно:
повышенного большей частью тонуса сгибателей тазобед
ренного сустава, приводящих мышц бедра, сгибателей
коленного и голеностопного суставов, приводящих мышц
плеча, сгибателей локтевого сустава, пронаторов, сгиба
телей кисти и пальцев. Желателен медленный темп при
выполнении движений в связи с резко выраженным ре
флексом на растягивание мышцы, более длительным скры
тым периодом возбуждения, недостаточно четкой коорди
нацией.
Дальнейшим этапом на пути улучшения координации
движений (после того как больной овладел элементарными
произвольными движениями) является воспитание коор
динированной работы мышц
антагонистов и мышц
синер
гистов, мышц, несущих фазовую
динамическую и ста
тическую функцию, и улучшение общей координации
движений.
Постепенно комплекс выполняемых больным упраж
нений дополняется движениями, производимыми одновре
менно в двух и большем числе суставов, а также движени
ями двумя конечностями одновременно.
Постепенно вырабатывается определенный ритм и точ
ность движений. Выполнение упражнений под громкий
счет самого больного мобилизует его волю, создает извест
ный темп. Воспитание точности движений достигает
ся выполнением целенаправленных заданий (например,
надеть колесо на башенку, прикоснуться ногой к мя
чу и др.).
В этот период используются упражнения, требующие
последовательного включения различных мышечных групп
в двигательную функцию и чередования фаз напряжения
и расслабления (круговое движение стопой, передача
ловля
бросок мяча).
Заключительной задачей данного этапа является выра
ботка быстроты реакции
умения своевременно расслаб
лять мышцы (например, уронить мяч по сигналу). Устра
нению пространственных двигательных расстройств, вос
становлению чувства стереогиоза помогают упражнения
с мячом, гимнастической палкой, на захватывание мелких
предметов.
С улучшением общей координации движений присту
пают к выработке у больного комплексных движений, свя
занных с жестом, бытовыми, трудовыми навыками, а также
навыком ходьбы.
Восстановление комплексных движений руки с участи
ем различных мышечных групп достигается не только
в ходе проведения лечебной гимнастики, но и при заняти
ях с воспитателем, в повседневной жизни. К подобным
движениям можно, например, отнести помахивание рукой
при прощании. Могут быть использованы и более сложные
по смысловому значению движения, например жест, выра
жающий удивление (пожатие плечами) и т. д. К бытовым
навыкам, необходимым ребенку, относятся следующие:
одевание одежды и обуви, пользование ложкой, вилкой во
время еды, уборка постели. Воспитание навыков самооб
служивания в быту производится с учетом уровня физи
ческого и психического развития ребенка данной возраст
ной группы в сопоставлении с клинической картиной за
болевания, способностью захватывать и удерживать
различные предметы.
Большую роль в улучшении координации, снятии об
щего торможения, увеличении подвижности больного иг
рает также воспитание трудовых навыков
еп
асЬига,
1961; ТЪот, 1960).
Необходимо различать трудовые процессы общего и
специального характера. К первой группе относятся убор
ка помещения, садовые работы. Специальные работы под
бираются в соответствии с уровнем возрастного развития
и двигательными возможностями ребенка. При работе
с пластилином, глиной вначале следует лепить простые по
форме фигуры: кубик, цилиндр, шар, а затем более слож
ные (например, ягоды). Рисование также следует начинать
с элементарных рисунков (прямая линия, прямоугольник,
треугольник, круг); полезно раскрашивание.
Восстановлению координированной функции верхней
конечности (особенно пальцев) способствуют также работа
по оборке деталей конструктора, вырезывание, плетение,
"16
различные картонажные работы. Трудовые процессы по
лезны и для воспитания у ребенка различных умений, ко
торые могут быть пригодны в дальнейшей жизни, помогут
восстановлению трудоспособности.
Выработка у ребёнка статических и локомоторных
функций
Последовательными этапами восстановления статиче
ских функций являются следующие: 1) воспитать у ребен
ка умение удерживать голову, 2) стабилизировать поло
жение корпуса, 3) научить
стоять и передвигаться на
четвереньках, 4) научить
стоять и передвигаться на ко
ленях, 5) научить стоять и
ходить. <>.
Для развития статических
функций исходным является
положение на животе с при
поднятой головой и разогну
тым корпусом. Тренируется
также способность удержи
вать голову в прямом положе
нии при поднимании корпуса
(вначале слегка придерживая
больного за руки, а затем с
опорой на них) из положения
лежа на спине. В положении
лежа производятся упражне
ния, укрепляющие мышцы,
особенно необходимые при
ходьбе (мышцы спины, яго
дичные мышцы, разгибатели
коленного сустава). В этом
же положении обучают больного фазным движениям ног
(попеременное поднимание ног, сгибание в тазобедренном
суставе и разгибание в коленном суставе, попеременное
давление стопами на руки методиста и др.), сочетая их
с движениями рук. Таким образом постепенно налажива
ются реципрокные движения. В положении лежа больной
осваивает поворот корпуса.
Дальнейшим этапом в овладении статико
моторными
качествами является обучение больного сидению, вначале


Рис. 86. Обучение сидению в
специальном накроватном
кресле.
точках, а затем на стуле с отклоненной кзади высокой
спинкой (рис. 86), подлокотниками и опорой для стоп. Для
обучения сидению детей младшего возраста может быть
использован резиновый круг.
Следующий этап
это сидение со свешенными ногами.
Это положение используется для выработки правильной
осанки (правильного положения головы, корпуса) и сво


Рис. 87. Стояние п попытка передвижения на четвереньках при
поддержке лямками,
бодных движений в коленных суставах, имитирующих
ходьбу.
Подготовительным упражнением к вставанию является
положение лежа с опорой на руки, сидя на пятках, стояние
с поддержкой лямками, В положении на четвереньках
производится свободное вытягивание руки и ноги, осваи
ваются элементы ползания. При ходьбе на четвереньках
попеременно отрабатывают движения левой и правой но
гой, необходимые при ходьбе (рис. 87). Наиболее простыми
упражнениями в передвижении на четвереньках являются
подтягивание к рукам одновременно обеих ног; затем ре
бенок осваивает ходьбу с чередованием движений руки
и ноги.
Последним упражнением из ряда подготавливающих
к ходьбе является положение на коленях, вырабатывающее
устойчивость, равновесие, способность удерживать геЯб
в вертикальном положении. Вначале рекомендуется при
стоянии на коленях фиксировать таз больного (особенно
при свободных движениях руками). Тренируют умение


Рис. 88. Обучение стоянию в специаль
ном приспособлении.
больного переносить вес тела с одного колена на другое
и способность ходить при поддержке за руки.
Следующим сложным этапом является обучение стоя
нию, вначале у гимнастической стенки, у окна, у стола,
при фиксации коленных суставов гипсовыми лонгетами.
Устойчивость при стоянии повышает расширение поверх
ности опоры (положение ног, обувь с широким каблуком,
давление методиста на гребни подвздошных костей и над
319
олечья больного). Больной переносит вес тела вперед, на
зад, в стороны, учится балансировать корпусом и только
после этого, опираясь о неподвижную опору, обучается
выносу ноги вперед, в сторону. В процессе обучения стоя
нию используются специальные приспособления (рис. 88).
Последним, наиболее ответственным периодом является
обучение ходьбе (С. А. Бортфельд, 1948). Ходьба как ло


Рис. 89. Обучение ходьбе между поручнями.
комоторный акт является сложным движением, состоящим
из: 1) рефлексов положения и поддержки тела, 2) фазных
движений нижних конечностей (переносная и опорная фа
зы). Обучение ходьбе делится на ряд этапов: 1) обучение
элементам шага (сгибание в тазобедренном суставе, раз
гибание в коленном суставе, опора на пятку, толчок нор
ком ноги) между параллельными брусьями, 2) ходьба
между поручнями вперед (рис. 89), боком, 3) ходьба с опо
рой двумя руками на перемещаемое в момент ходьбы при
способление
сани
каталку (рис. 90) и др., 4) ходьба
с опорой на приспособление, переставляемое больным вна~
чале двумя руками одновременно, а затем попеременно
левой и правой рукой в сочетании с шагом ногой.
Выработке соразмеренности движений при ходьбе (не
обходимая длина шага, правильное расстояние между сто
пами) и обучению ходьбе в определенном направлении


Рис. 90. Обучение ходьбе с опорой на
<сани
каталку>.
помогает усиление зрительного контроля за движением,
компенсирующего нарушение функции двигательного ана
лизатора. Последнее достигается путем использования сле
довых дорожек, дорожек с перекладинами и т. д. В процес
се ходьбы у ребенка вырабатывается умение преодолевать
различные препятствия
горку, канавку, тротуар
(рис. 91), при ходьбе по местности с различным рельефом.
При воспитании походки обращают внимание на ходьбу
под счет, в определенном ритме (под музыку). Следует
21 А. Ф. Каптелин 321
йодчеркнуть, что Правильная ходьба с опорой на поручни
предпочтительнее, чем быстрое свободное передвижение,
но с порочным положением туловища и ног.
Помимо мероприятий, направленных на улучшение
координации движений и выработку у ребенка статических


Рис. 91. Тренировка в ходьбе с преодо
лением препятствий.
функций, используются различные положения, предупре
ждающие развитие вторичных изменений в суставно
мы
шечном аппарате (в виде контрактур) и способствующие
постепенному растягиванию сокращенных мышц. К по
добным положениям относятся: 1) положение лежа на спи
322
Не с разведенными ногами с использованием специальной
шины, 2) положение на спине с грузом (мешком с пес
ком) на коленных суставах, 3) положение лежа на животе
с грузом на таз (рис. 92), 4) положение лежа на животе
с подтянутой ногой, 5) положение сидя по
турецки с гру
зом на коленных суставах.
При наклонности к образованию контрактур в суставах
верхних конечностей может быть рекомендовано положе
ние лежа на спине со слегка разогнутым положением го
ловы, отведенной и разогнутой в локтевом суставе рукой.


Рио, 92. Коррекция сгибательной контрактуры в тазобедренном су
ставе с помощью мешка с песком и ватного валика.
В процессе использования специальных положений мо
гуть быть применены приспособления для деротации бедра
и предплечья, шины для разведения бедра, поддержки стоп
(рис. 93). Коррекция положением сочетается с пассивны
ми упражнениями, производимыми в определенном на
правлении в медленном темпе и направленными также на
растягивание мышц.
Перечисленные лечебные мероприятия могут быть эф
фективны лишь на фоне режима, улучшающего общее
физическое и умственное развитие ребенка. Положите
ное значение имеют прогулки на воздухе в загородных ус
ловиях, занятия с педагогом, расширяющие кругозор де
21 823


тей, общение с другими детьми в процессе игр (рис. 94).
Необходимо также использовать элементы спорта в виде
игры в мяч, ходьбы на лыжах и др.


Рис. 93. Деревянная шина, поддерживающая
стопы.


Рис. 94. Игра в мяч с опорой туловища на спинку.
3. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ АКУШЕРСКИХ ПАРАЛИЧАХ
Акушерский паралич развивается в результате ро
дов, сопровождающихся вмешательствами, приводящими
к травматизации (растяжению) плечевого сплетения. Ча
ще страдает функция подкрыльцового нерва, отходящего
от заднего пучка плечевого сплетения (из 05, Се, 07) и ин
нервирующего дельтовидную и Малую круглую мышцы,
лучевого нерва, также отходящего от заднего пучка (из
Сб, Сб, 07, 08) и иннервирующего, помимо трехглавой мыш
цы, плече
лучевой мышцы (длинный супинатор), супина
тор, разгибатели кисти и общий разгибатель пальцев и над
лопаточного нерва (из 05, 06), иннервирующего подостную
мышцу.
У больных отмечается большей частью одностороннее
поражение с нарушением функции дельтовидной мыш
цы (в особенности ее задней порции), подостной, малой
круглой мышц, супинаторов предплечья, экстензоров
кисти.
У ребенка с поражением плечевого сплетения ограни
чено отведение руки (он обычно отводит ее не в полном
объеме и не строго во фронтальной плоскости, вынося не
сколько вперед), затруднена наружная ротация плеча
(больному не удается завести руку за голову), он не может
повернуть руку ладонью вверх; в связи с отвисанием кисти
снижена функция пальцевого охвата.
В результате нарушения функции ряда мышц верхняя
конечность принимает порочное положение
с приведен
ным плечам, пронированным предплечьем, опущенной
кистью, согнутыми пальцами.
При длительном сохранении порочной позы развивают
ся вторичные изменения суставно
мышечного аппарата,
еще больше снижается функция ослабленных мышц,
в результате преобладания тяги антагонистов разви
ваются контрактуры, верхняя конечность деформиру
ется.
Лечебная физкультура играет большую роль в консер
вативном лечении этой группы больных. С первых месяцев
жизни ребенка проводят две группы мероприятий: 1) лече
ние положением, способствующее уменьшению натяжения
нервных стволов, предупреждающее растяжение поражен
ных мышц и развитие контрактур, п 2) массаж и лечебную
гимнастику.
324
Путем соответствующей укладки или с помощью специ
альной пластмассовой шины верхней конечности придают
отведенное положение с ротацией плеча наружу, супини
рованным предплечьем, разогнутой кистью (Е. В. Лист,
1939). Подобное положение руки должно сохраняться
в часы между процедурами лечебной гимнастики. Лечеб
ная гимнастика в первые недели жизни ребенка носит пас
сивный характер: производится отведение руки строго во
фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация
предплечья, движения в лучезапястном суставе. Важно до
биться активного напряжения ребенком ослабленных
мышц. У ребенка грудного возраста это может быть до
стигнуто различным путем. Для того чтобы добиться удер
живания ребенком руки на весу напряжением дельтовид
ной мышцы и наружных ротаторов, руку многократно от
водят и ротируют наружу. Для усиления мышечного
чувства целесообразно пассивные движения сопровождать
вибрацией. Вызвать рефлекторное напряжение мышц
удается также путем раздражения определенных кожных
зон плеча.
Для укрепления мышц параллельно с гимнастикой про
водится массаж мышц лопаточной области, дельтовидной
мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной по
верхности предплечья.
Для стимуляции активных целенаправленных движе
ний у детей младшего (дошкольного) возраста могут быть
использованы различные игрушки. Например, можно до
биться активного отведения ребенком больной руки через
стремление и попытку достать игрушку.
Занятия лечебной гимнастикой с детьми более старше
го возраста проводятся с использованием, помимо пассив
ных движений, группы активных упражнений, проводимых
в облегченных условиях. К числу подобных упражнений
относится отведение руки по полированной панели при
положении больного лежа, отведение полусогнутой руки
в исходном положении стоя. Для сохранения правильного
направления движения руки во фронтальной плоскости
ребенок в положении лежа на спине должен стараться, от
водя руку, не отрывать ее от плоскости кушетки, а в поло
жении стоя, прислонившись спиной к стенке
не отры
вать руку от поверхности стены.
Наружная ротация плеча развивается у ребенка при
положении его лежа на спине, животе (с опущенным за
край кушетки предплечьем), стоя (ребенок заводит руки
йа затылок). Всякий раз после проведения лечебной гйМ
настики верхнюю конечность укладывают в положение
коррекции и удерживают д этом положении с помощью
мешочков с песком.
При остаточных явлениях пареза дельтовидной мышцы
могут быть использованы активные упражнения в отведе
нии плеча с помощью блоковой установки при тщательной
дозировке величины груза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45