5
е упражнение. И. п.
сидя, руки к плечам вперед.
Разведение плеч (сближение лопаток)
вдох, возвраще
ние в и. п.
выдох (3
4 раза).
6
е упражнение. И. п.
сидя, свесив ноги за край по
стели. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном су
ставе при поддержке и помощи здоровой ноги (4
5 раз).
7
е упражнение. И. п.
сидя, руки на поясе. Попере
менно поворот корпуса влево и вправо с разведением рук
в стороны (3 раза в каждую сторону).
8
е упражнение. И. п.
лежа на животе, руки вдоль те
ла. Сгибание больной ноги в коленном суставе с помощью
здоровой (4
5 раз).
9
е упражнение. И. п.
лежа на животе, руки вдоль
тела ладонями вниз. Разгибание корпуса с опорой на руки
и возвращение в и. п. (2
3 раза).
10
е упражнение. И. п.
лежа на животе, опираясь ру
ками, согнутыми в локтевых суставах, на кушетку. Попере
менное поднимание прямых ног с помощью методиста (по
3 раза каждой ногой).
11
е упражнение. И. п.
сидя, руки согнуты на затыл
ке. Вытягивание рук вверх
вдох, возвращение в и. п.
выдох (3
4 раза).
При прочной консолидации отломков и достаточной сте
пени укрепления в процессе применения лечебной гимна
стики мышечно
связочного аппарата нижних конечностей
больного переводят (к 2
2Уг месяцам с момента травмы)
в вертикальное положение. Наиболее удобно при этом
пользоваться следующим способом. Больной из положения
сидя на краю постели, опираясь на спинки двух стульев,
стоящих по бокам, поднимается, выжимаясь на здоровой
ноге (при поддержке методиста). Вначале больной должен
приобрести способность устойчиво стоять на здоровой ноге,
придерживаясь руками за спинку кровати, опираясь на
спинку стула, а затем на костыли. После этого приступают
к обучению ходьбе с костылями, следя за правильной по
становкой их и поддерживая больного с целью предупреж
дения от падения. Поврежденная нога служит больному
на этом этапе обучения ходьбе не для опоры, а для сохра
нения равновесия. Ходьба с частичной нагрузкой на боль
ную ногу допускается через 3
3/г месяца после пере
лома бедра.
В ходе дальнейшей тренировки опорной функции ниж
них конечностей с использованием различных разгружаю
щих приспособлений (Г. А. Минасян, 1964; В. М. Огурцов,
1962) у больного постепенно восстанавливаются устойчи
вость, равновесие и способность преодолевать при ходьбе
различные препятствия.
В отдельных случаях, когда перелом диафиза бедра не
поддается репозиции, показано оперативное лечение ме
тодом внутрикостной фиксации (соединение проксималь
ного и дистального отломков бедренной кости металличе
ским стержнем, введенным в костномозговой канал). При
проведении скелетного вытяжения до операции использу
ется методика лечебной физкультуры, принятая при консер
бативном лечении больных с переломами бедра на данном
этапе. После хирургического вмешательства опериро
ванную нижнюю конечность укладывают на шину и под
держивают в правильном положении с помощью гамачка
подстопника и длинных мешков с песком вдоль голени,
препятствующих ротации ноги. С первых дней после опе
рации больной в условиях иммобилизации шиной занима
ется лечебной гимнастикой общеукрепляющего характера.
производит движения в голеностопном суставе, напрягает
мышцы бедра (М. И. Захаров, 1962). Через 7
10 дней
после операции заменяют гамак шины съемным гамаком и
приступают к движениям в коленном суставе при поддерж
ке голени, а через 2 недели те же упражнения больной про
изводит в положении сидя на краю постели со свешенными
ногами (вначале с помощью инструктора, а затем с само
помощью, поддерживая больную ногу здоровой). Ходьба с
помощью костылей разрешается (по данным В. В. Горинев
169
ской, 1953) через 2 недели после операции. При недоста
точной фиксации отломков стержнем придерживаются бо
лее осторожного ведения больного в послеоперационном
периоде. Проводят иммобилизацию оперированной нижней
конечности гипсовой повязкой с тазовым поясом в течение
4 недель. В этот период применяют общеукрепляющую
гимнастику и изометрическое напряжение мышц бедра и
голени. После снятия гипсовой повязки на протяжении
14 дней больной производит упражнения облегченного ха
рактера в условиях постельного режима, а затем ему раз
решают ходьбу с частичной нагрузкой на больную ногу.
3. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОЛЕННОГО СУСТАВА
а) Методика применения физических упражнений
при повреждениях костей коленного сустава
Основной задачей при внутрисуставных переломах ко
стей коленного сустава является восстановление правиль
ной конгруэнтности между суставными поверхностями. Не
соблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким
статическим нарушениям, развитию деформирующего ар
троза, появлению болей (даже при удовлетворительном
объеме движений в суставе). Другой не менее важной зада
чей проводимого лечения является восстановление доста
точной амплитуды движений в суставе.
При переломе мыщелка бедра накладывают непосредст
венно после репозиции отломка кокситную гипсовую по
вязку. При переломе обоих мыщелков бедра со смещением
репозиция отломков достигается вытяжением за голень
(при горизонтальном положении ноги или на шине Капла
на с одной наклонной плоскостью для бедра и голени) и
боковой тягой. Благодаря возникшему при этом натяже
нию боковой связки коленного сустава происходит низве
дение сместившегося вверх мыщелка. Движения в колен
ном суставе в условиях иммобилизации допускаются при
удовлетворительном положении и сцеплении отломков
(обычно через 2 недели). Нагрузка разрешается в зависи
мости от положения отломков через 3-5
месяцев. При
переломах надколенника без смещения (что указывает на
целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра) накла
дывают гипсовую повязку при выпрямленном коленном
суставе. К физическим упражнениям в суставе приступают
через 3
недели. При расхождении отломков (в случае,
если перелом сопровождается разрывом сухожильного рас
тяжения) применяется оперативное лечение
сшивание
надколенника с последующим наложением гипсовой по
вязки. Осторожные движения в коленном суставе больной
начинает производить с 14
го дня. Длительное сохранение
гипсовой повязки после операции (4 недели и более) при
водит к резкому ограничению движений в коленном суставе.
Ходьба в гипсовой повязке, рекомендуемая некоторы
ми хирургами, не предупреждает развития стойкого огра
ничения подвижности в суставе.
При переломах мыщелков большеберцовой кости мето
дика лечения зависит от характера и объема повреждения:
с нарушением или без нарушения конгруэнтности сустав
ных поверхностей (В. И. Шкуров, 1940; Н. М. Михайлова,
1953), с повреждением одного или обоих мыщелков. При
повреждениях одного или обоих мыщелков большеберцовой
кости с сохранением правильных взаимоотношений между
суставными поверхностями проводится лечение наложе
нием гипсовой повязки. В ранние сроки после повреждения
(через 5
7 дней) гипсовую повязку превращают в съем
ную, чтобы стали возможными движения в коленном су
ставе.
При повреждении мыщелков большеберцовой кости с
нарушением соответствия между суставными поверхностя
ми обычно проводят вытяжение за дистальный метафиз
большеберцовой кости с боковыми тягами. Движения в ко
ленном суставе начинают в условиях вытяжения. Частич
ная и полная нагрузка на больную ногу при повреждении
мыщелков большеберцовой кости допускается (особенно
в случае перелома со смещением) в поздние сроки после
перелома
через 3
5 месяцев.
При повреждении межмыщелкового возвышения боль
шеберцовой кости (места прикрепления крестообразных
связок) накладывают заднюю гипсовую лонгету на один
месяц. Отличительной особенностью лечения последней
группы больных является сравнительно ранняя нагрузка
на больную ногу (через 4
5 недель) при позднем начале
движений в суставе (не ранее 4 недель) в связи с опасно
стью смещения отломков. При переломах межмыщелкового
возвышения со смещением отломков проводится оператив
ное лечение.
Методика восстановительного лечения строится в за
висимости от локализации перелома, положения отломков
и способа иммобилизации конечности (гипсовая повязка,
вытяжение). Целью лечебной гимнастики в период иммо
билизации нижней конечности гипсовой повязкой является
не укрепление и повышение тонуса мышц (как при диафи
зарных переломах), а их лучшее расслабление и улучше
ние условий кровообращения, особенно оттока крови. В свя
зи с этим нерационально в ближайшее время после пере
лома добиваться интенсивного напряжения мышц бедра и
голени в изометрических условиях (под гипсом). Исполь
зуются общеукрепляющие упражнения, движения в суста
вах симметричной нижней конечности и в перифериче
ских отделах больной ноги (в суставах пальцев). Для
устранения отечности нижней конечности придают при
поднятое положение. Восстановление размаха движений
в коленном суставе при замене глухой гипсовой повязки
съемной достигается применением группы активных облег
ченных упражнений, производимых больным лежа, в ус
ловиях опоры нижней конечности на поверхность постели
(со щитом под матрацем). Облегчению движений помога
ет полированная пластмассовая поверхность, скользя по
которой больной сгибает ногу в коленном и тазобедрен
ном суставах. Постепенному увеличению объема сгибания
в коленном суставе способствуют также упражнения с по
мощью здоровой ноги вначале при положении
больного лежа на спине, а затем на животе. При выполне
нии группы упражнений с самопомощью больной пользу
ется специальной роликовой тележкой и подставкой со
шнурами Лучшее расслабление мышц возни
кает при свободных маховых движениях в коленном суста
ве в положении стоя на здоровой ноге.
Параллельно с группой упражнений, производимых в
условиях палаты, полезны также активные упражнения в
теплой воде (в ванне, бассейне) (КоЬег
, 1962). При заня
тиях в бассейне наиболее рационально исходное положе
ние стоя без нагрузки на больную ногу (на специальной
подставке) и сидя на подвесном стуле. Упражнения лечеб
ной гимнастики повторяются многократно на протяжении
дня и всякий раз завершаются для закрепления достигну
того результата укладкой нижней конечности (на 15
20
минут) с согнутым коленным суставом.
Помимо перечисленной группы специальных упражне
ний, применяемых после снятия гипсовой повязки, боль
ной должен выполнять движения в коленном суставе в по
рядке самостоятельного задания. Для этой цели могут быть
использованы упражнения с самопомощью на шине Ьелё
ра
при поддержке голени с помощью гамачка
подстоп
ника. Специальные упражнения проводятся на фоне ком
плекса общеукрепляющей гимнастики.
В случае более сложных переломов со смещением от
ломков используется, как указывалось выше, вытяжение
на срок более длительный, чем срок, на который наклады
вают гипсовую повязку. В связи с этим для предупрежде
ния вторичных изменений суставно
связочно
мышечного
аппарата необходимо начинать движения в суставе в усло
виях иммобилизации. Это достигается осторожным сгиба
нием в коленном суставе с помощью и поддержкой ноги
больного методистом в условиях вытяжения и опоры стопы
на поверхность постели. Подобные упражнения повторяют
несколько раз в течение дня и дополняют упражнениями,
выполняемыми при той же локализации травмы в процессе
иммобилизации гипсовой повязкой. После прекращения
вытяжения особенно целесообразно использовать упражне
ния махового характера в суставах больной ноги (для рас
слабления мышц и натяжения боковых связок). Кроме
того, применяются и другие активные упражнения облегчённого
характера (с самопомощью,с опорой на
палированную панель и т. д.).
Особенно ответственным этапом является обучение
больного ходьбе, так как даже при незначительном смеще
нии отломков меняется рельеф суставной поверхности и
возникают условия для развития деформирующего артроза.
Обучение ходьбе лучше начинать в поздние сроки после
травмы (через 3
4 месяца после повреждения одного
мыщелка и 4
5 месяцев после повреждения обоих мыщел
ков), используя для обучения ходьбе специальный разгру
жающий аппарат типа поручней. Пользование подобным
аппаратом (конструкция которого предложена И. С. Коро
стылевой и А. И. Антоновым
ЦИТО, 1968) дает воз
можность дозированно увеличивать статическую нагрузку,
начиная тренировку с минимальных величин. Первый этап
обучения ходьбе с частичной нагрузкой на больную ногу
полезно проводить в условиях бассейна. На этапе обучения
ходьбе с <разгрузкой> больной пользуется костылями, а
затем длительное время тростью. При массивной травме
мыщелков бедра и большеберцовой кости показано снаб
жение больного на определенное время разгружающим
аппаратом с шарниром в области коленного сустава (а до
этого
гипсовой повязкой с шарниром). Чтобы избежать
перенапряжения мышц, отрицательно сказывающегося на
функции коленного сустава, больной должен производить
движения в шарнирной гипсовой повязке с самопомощью,
поддержкой голени методистом, а также из облегченных
исходных положений. При сохранении ограничения под
вижности в коленном суставе в поздние сроки с момента
перелома (3
4 месяца и более) показано проведение кур
са механотерапии на маятниковом аппарате (с длительно
стью процедуры до 20 минут).
При удовлетворительном размахе движений проводится
укрепление мышц, перекидывающихся через коленный су
став (четырехглавой, сгибателей), необходимое для лучшей
стабилизации сустава в момент ходьбы. К числу подобных
упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и
разгибание коленного сустава с сопротивлением (с исполь
зованием ножного эспандера) и с отягощением (манжетой
с песком). Массаж коленного сустава также проводится в
поздние сроки (при полном завершении процесса консоли
дации) . Массируют преимущественно боковые поверхности
сустава, область вокруг надколенника (с целью укрепления
связочного аппарата), а также мышцы бедра.
б) Методика применения физических упражнений
при повреждениях менисков и связочного аппарата
коленного сустава
Повреждения менисков и связочного аппарата (боковых
и крестообразных связок) коленного сустава относятся к
так называемым внутренним повреждениям коленного су
става и часто наблюдаются у лиц, занимающихся спортом.
Повреждение мениска коленного сустава сопровождается
следующими клиническими проявлениями: локальной бо
лезненностью в области суставной щели, болевыми ощуще
ниями при повороте голени, <блокадой> (ограничением
движений) в коленном суставе. При выраженной клини
ческой симптоматике, указывающей на разрыв мениска,
производится операция удаления мениска (менискэкто
мия); при частичном повреждении временный успех дают
лечебная гимнастика в форме облегченных упражнений в
суставах нижней конечности, производимых в положении
лежа, массаж мышц бедра, физические упражнения в теп
лой воде, снижение нагрузки на поврежденную конечность.
Методом выбора при грубом повреждении мениска являет
ся менискэктомия с последующим восстановительным ле
чением.
При повреждении связочного аппарата коленного су
става отмечается появление патологической подвижности
в нем: при травме боковых связок возникают боковые дви
жения, при повреждении крестообразных связок происхо
дит смещение голени вперед или назад. В результате раз
болтанности резко снижается устойчивость в суставе. На
блюдающиеся у больных болевые ощущения еще больше
нарушают опорно
двигательную функцию нижних конеч
ностей. При частичном повреждении (растяжении) связоч
ного аппарата коленного сустава проводится иммобилиза
ция нижней конечности гипсовой повязкой (на 3
4 неде
ли), а затем используются средства восстановительной
терапии, применяемые при повреждении мениска.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45