С помощью физических упражнений можно преду
предить развитие контрактур и других реформаций
опорно
двигательного аппарата (Т. С. Зацепин, 1935). Ле
чебная физкультура облегчает освоение навыков пере
движения, самообслуживания, трудовых навыков и улуч
шает общее физическое развитие ребенка. Путем комп
лексного использования массажа, физических упражнений
и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофи
ческие изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных
этапах болезни (С. И. Уарова
Якобсон, 1935; А. Е. Штерн
герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. Ф. Каптелин, 1961;
Н. В. Головинская, 1962; КаЬа1, КлоИ, 1953; Ьегоу, 1956).
В остром периоде, когда наступает стабилизация парали
чей и улучшается общее состояние больного, осторожно
применяют ограниченные по объему пассивные движения
в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимуще
ственно в форме поглаживания. Парализованным ко
нечностям и туловищу придают правильное поло
жение.
В восстановительном периоде (с появления у больного
активных движений до 2
3 лет от начала болезни) про
водят строго дозированную тренировку мышц, соответст
вующую их функциональным возможностям. Благопри
ятные условия для функции двигательного аппарата со
здаются путем улучшения общего состояния организма
больного, поддержания на определенном уровне тонуса
мышц, улучшения их кровоснабжения и питания, повы
шения возбудимости нервно
мышечной системы. В период
остаточных явлений полиомиелита функциональное со
стояние опорно
двигательного аппарата может быть улуч
шено другими путями. Методика лечебной физической
культуры в этом периоде направлена не только на укреп
ление ослабленных мышц, но и на: 1) развитие у больного
компенсаторных приспособлений и укрепление мышц,
функция которых имеет особенно большое значение для
статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц),
2) улучшение общего физического развития и здоровья
ребенка, 3) выработку новой функции двигательного ап
парата на основе анатомической перестройки, достигну
той хирургическим путем (например, посредством опера
ции пересадки мышц), и 4) восстановление у больного
бытовых возможностей и способности к труду (реабили
тация больного).
Методика лечебной физкультуры в восстанови
тельном периоде полиомиелита имеет опре
деленные особенности. Следует учесть, что лечение, при
меняемое в восстановительном периоде, может иметь из
вестный успех и в резидуальном периоде болезни, особенно
в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно и
правильно лечился. Физические упражнения, подобранные
5 соответствии с характером двигательных нарушений,
должны применяться лишь в оптимальных для функции
мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) органи
зации правильного гигиенического и двигательного режи
ма, 2) применения лечения положением, способствующего
сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) ис
пользования теплолечения и 4) воздействия приемами
массажа.
Нужно стремиться (в проделах ограничений, необхо
димых для предупреждения деформаций) к максималь
ной активизации режима детей в условиях постельного
.содержания. Это может быть достигнуто с помощью обще
Комплексное использование теплолечения [горячее
укутывание (КнЬолувЬа, 1954), теплые ванны, парафин,
соллюкс] II массаж (рис. 71) улучшают условия кровооб
ращения мышц, попытают возбудимость нервно
мышеч
ного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические


Рис, 71. Массаж мышц голени с одновременным прогреванием
соллюксом.
укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой
подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание
произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами ко
нечности при снижении поддерживающего влияния мышц
могут быть достигнуты путем использования специальных
шин, мешков с песком, мягких валиков и т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положение
с определенной степенью физиологического натяжения
мышц, препятствующее их перерастяжению или чрезмер
ному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается по
стоянный поток проприоцептивных афферентных им
пульсов.


Рис. 72. Разгибание ноги в коленном суставе,
облегченное исходным положением и водной
средой.
упражнения с нрнмененнем тепловых процедур, не вызы
вающих резкого расслабления мышц и снижения общей
активности больного (суховоздушные, водяные ванны, сол
люкс, горячие укутывания) (О. М. Вильчур, А. Ф. Капте
лин, 1958). В этом случае мышцы работают в условиях
улучшенного питания. При резкой степени расслабления
необходимо значительно большее усилие, чтобы выполнить
движения при участии ослабленных мышц.
Физические упражнения используются в точной соот
ветствии с локализацией и глубиной поражения мышц
(с клинической балльной оценкой). При полном выпаде
нии функции мышц применяются пассивные движения,
сопровождаемые вибрацией (ОЬгйа, Кагр18еЬ, 1964) (для


Рис. 7
. Облегченное разгибание левой ноги в коленном суста
ве по плоскости из пластмассы.
увеличения числа проприорецептивных раздражений с пе
риферии), и стимулируются попытки больного выполнить
активное движение через определенное задание (например,
захватить рукой игрушку). В этом случае появление
у больного представления о двигательном акте способст
вует развитию усилия и в дальнейшем мышечного напря
жения.
При резком снижении силы мышц (клиническая оцен
ка 2 балла
способность больного выполнить движение
Клиническая оценка функции мышц в баллах: 1
мышечное
напряжение, 2
возможность выполнить движение в облегченных
условиях, 3
движение выполняется без противодействия, 4
дви
жение совершается с противодействием, 5
полноценная функция
мышц.
при
скоторой посторонней помощи) используется груп
па облегченных упражнений: в воде (рис. 72), на шши
рованнои панели (рис. 73), с помощью роликовой
тележки (рис. /4) при поддержке конечности лямкой
и т. д.
При нерезко выраженном снижении силы мышц (кли
ническая оценка 3) используются упражнения с дозиро
ванным противодействием: 1) движение конечности по
полированной панели, установленной наклонно (.в <гор
ку>
продвижение конечностью груза, расположенного


" "
;
:№ .
:ж.й
Рис. 74. Облегчение движений в левом коленном суставе с
помощью роликовой тележки.
на гладкой поверхности, 3) упражнения на блоковой ус
тановке (рис. 75). "
Вне зависимости от глубины поражения мышц при на
личии контрактур в суставах применяются пассивные
движения редрессирующего характера и конечности при
дается толожение, корригирующее деформацию (например
при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе
укладывание на живот с грузом на таз).
После длительного курса восстановительного лечения
направленного на максимальное повышение функциональ
ной способности пораженной мускулатуры, приступают
к обучению ходьбе (Н. А. Шелк, 1956). Перед
тим необ
ходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей
защищены от развития деформаций (например, при на
клонности к развитию у больного рекурвации в коленном
суставе используется приспособление в виде двух ремней
со шнуровкой
рис. 76).
вначале вырабатывают равновесие и устойтавость при

стоянии; больного обучают перемещать вес тела с одной
ноги на другую (рис. 77) и выносить ногу вперед. Затем
обучают ходьбе между поручнями, с опорой на <сани>,
окладные козелки (рис. 78), трость. В дальнейшем боль
ного обучают ходьбе с преодолением препятствий: пере
кладин, барьеров лестниц, горок и т. д.
в зависимости от двигательных возможностей больного
(лежа, сидя), в форм
урока (физкультуры, игры (напри
мер, 1! школе
интернате для больных полиомиелитом), а
также в индивидуальном порядке. Определенное место
занимают в этом плане отдельные спортивные упражне


Рис. 75, Движения в коленном суставе с дозированной нагрузкой
на мышцы.
В период остаточных явлений полиомие
лита для укрепления ослабленных мышц можно ис
пользовать элементы методики восстановительного перио
да. Но основными упражнениями лечебной физкультуры
явятся прежде всего 0бщеукрепляющие упражнения, на
правленные на укрепление мышц верхних конечностей,
спины, живота, непораженных мышц нижних конечно
стей и улучшение общего физического развития ребенка.
Для усиления физиологического действия упражнений на
организм могут быть использованы гантели (ручные и
ножные), эспандеры и медиципболы. Занятия физической
культурой проводятся в различных исходных положениях
Рпс. 77, Перемещение веса тела с од
ной ноги на другую.


Рис. 76. Ремни со шну
ровкой, препятствующей
рекурвацпи в коленном
суставе.
ния
ходьба на лыжах (вначале между поручнями), пла
вание в бассейне (с использованием специальных поддер
живающих приспособлений, кругов), элементы игр с мя
чом (например, броски мяча в баскетбольную корзину).
Общее укрепление организма ребенка и подростка может
быть достигнуто в процессе трудотерапии (М. С. Жухо
вицкий, Г. С. Айзиков, 1962), выполнения столярных ра


бот, слесарной работы и т. д. Определенную полоикитеЛЬ
ную роль могут играть также садовые работы, работы по
уборке территории больницы, санатория и др. При нару
шении функции верхних конечностей трудотерапия может
быть использована и с целью повышения силовых качеств
ослабленных мышц (на
пример, работа рубанком
является упражнением с
противодействием, способ
ствующим укреплению ос
лабленной трехглавой
мышцы плеча).
Улучшение функцио
нальной способности дви
гательного аппарата в поз
днем периоде болезни мо
жет быть достигнуто:
1) путем усиления функ
ции мышц
синергистов по
отношению к ослабленным
мышцам (например, эк
стензоров пальцев стопы
при выпадении функции
передней большеберцовой
мышцы); 2) посредством
укрепления в порядке ком
пенсации мышц верхних
конечностей, плечевого по
яса при сниженной функ
ции мышц ног (для облег
чения пользования косты
лями, тростью, специаль
ными аппаратами); 3) пу
тем укрепления мышц
нижних конечностей, име
ющих особенно большое значение для ходьбы и стоя
ния,
ягодичных, четырехглавых мышц, трехглавых мышц
голени. В процессе проведения занятий лечебной гимна
стикой особенно важно усилить мышцы, функция Которых
нерезко снижена (клиническая оценка 3
4).
Сила этих мышц может быть увеличена в процессе про
водимой тренировки на 1
1,5 балла, что может оказать
положительное влияние на функцию пораженной конечно
сти в целом.
Рис. 78. Ходьба с опорой на
складные козелки.
Большую роль в улучшении локомоторных функций
больного играет правильно организованная тренировка
в ходьбе и обучение пользованию специальными и ортопе
дическими аппаратами. В процессе выработки правильной
походки нужно стремиться исключить нерациональные
компенсаторные приспособления (например, раскачивание
корпуса, порочные установки в суставах). Это может
быть достигнуто лишь после детального обследования
больного на основе точного учета его функциональных воз
можностей. В процессе воспитания походки может быть
использована ходьба перед зеркалом или (для усиления
контроля мышечного чувства) ходьба с временным выклю
чением зрения (Л. П. Лепехина, 1957), а также ходьба по
местности с различным рельефом, с преодолением препят
ствий. Должна быть проверена способность больного под
няться по лестнице (например, при пользовании автобу
сом) , преодолеть невысокий барьер, подняться в гору
и т. д. Характер проводимой тренировки должен прибли
жаться к жизненным, бытовым потребностям больного.
в) Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении полиомиелита
В поздней стадии болевни особенно большие возмож
ности открывает восстановительное лечение, проводимое
в сочетании с хирургическим лечением. При изолирован
ном выпадении функции отдельных мышц используется
операция сухожильно
мышечной пересадки
парализо
ванная мышца заменяется функционально полноценным
антагонистом или синергистом (изменяется место при
крепления мышц).
В методике лечебной физкультуры в подобных случаях
различают три этапа: дооперационной подготовки, выра
ботки новой функции мышц и закрепления нового навыка
в процессе проводимой специальной тренировки. В доопе
рационном периоде с помощью физических упражнений
восстанавливается пассивная подвижность в суставах,
укрепляются мышцы, намеченные к перемещению, воспи
тывается умение дифференцированно напрягать и расслаб
лять определенные мышцы. После операции в гипсовой
повязке прорезают окно (рис. 79) в соответствии с проек
цией брюшка пересаженной мышцы для пальпаторного
контроля степени ее напряжения. Напряжение пересажен
ной мышцы достигается вначале через попытку выполнить
<старое> движение. В силу сохранившихся йервнЫх связей
это приводит к напряжению мышцы. В дальнейшем на ос
нове мышечного чувства вырабатывается новая функция
мышцы
ее напряжение, адекватное попытке выполнить
новое движение.


Рис. 79. Пальпация через окно в гипсовой повязке с
целью определить напряжение пересаженной перед
ней болылеберцовой мышцы при попытке отведе
ния стопы.
После снятия гипсовой повязки для завершения пере
стройки функции пересаженной мышцы применяют прие
мы, основанные на усилении мышечного чувства
(рис. 80),
прощупывание мышцы, ее легкое сжатие и
растягивание, легкое противодействие движению, а также
пассивные движения в суставе.
Зрительный контроль используется для коррекции воз
никшего <нового> движения с участием пересаженной
мышцы (рис. 81) (на ранних этапах контроль зрения
мешает больному, дезориентирует его). Достигнутый дви
гательный эффект закрепляется в результате длительно
проводимой тренировки: в воде, с опорой оперированной
конечности на полированную
панель, а затем при легкой до
полнительной нагрузке и в процессе ходьбы (3. П. Ману
хина, 1959). По нашим наблюдениям, более раннее назна
чение движений в теплой воде в связи с расслаблением
302
мышц снижает про
приоцептивную ак
тивность и тормозит
выработку нового
движения.
Нами (А. Ф. Кап
телин, 1963) изучены
функциональные ре
зультаты после 202
пересадок мышц на
нижних конечностях
и последующего вос
становительного ле
чения у детей и взро
слых в резидуальном
периоде полиомиели
та, оперированных в
ортопедических от
делениях Централь
ного института трав
матологии и ортопе
дии.
Полученные дан
ные указывают на
более благоприятный
функциональный ре
зультат у больных,
пользовавшихся вос
становительным ле
чением по методике,
в основу которой по
ложено усиление про
Рис. 80. Приемы, усили
вающие мышечно
су
ставное чувство. Пассив
ное движение (а); лег
кое сжатие мышцы (б);
противодействие движе
нию (в); при пересадко
передней болылеберцо
вой мышцы на наруж
ный край стопы и легкое
растягивание мышцы (г)
при пересадке сгибатель
ной коленного сустяпа
па надколенник.
приоцептивных восприятий с пересаженных мышц. На
именее четкая функция отмечена при пересадке мышцы
антагониста у детей (например, т. регопеиа 1оп
и8 на
внутренний край стопы при вальгусной установке ее).






Рис. 81. Прием, усиливающий зритель
ный контроль за четкостью тыльного
сгибания стопы.
Ход функциональной перестройки пересаженной мыш
цы на различных этапах восстановительного лечения по
разработанной методике иллюстрируют миограммы элект
рической активности передней большеберцовой мышцы до
и после сухожильно
мышечной пластики у больного с па
ралитической косолапостью (рис. 82 а, б, в, г).
Уже через 25 дней после пересадки мышцы заметны
четкие изменения в электромиограммах, соответствующие
новым координационным взаимоотношениям.
При необратимом параличе дельтовидной мышцы
с целью восстановления отведения руки предпринимаются
артродез плечевого сустава с целью сращения головки
ОД


Рис. 82. Миограммы электрической активности передней больше
берцовой мышцы до и после перемещения ее на наружный край
стопы.
Супинация (а); пронация (б) стопы до операции; супинация (в);,
пронация (г) стопы через 25 дней после операции,
V. ф. Каптелиа


Рис. 83. Поднимание надплечий с
противодействием.
плечевой кости с суставной впадиной лопатки. После опе
рации отведение руки происходит за счет вращения ло
патки
функции передней зубчатой мышцы и верхней
порции трапециевидной мышцы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45