Большое значение в сохранении правильной осанки при
стоянии и ходьбе имеет также положение тазового по
яса. В норме таз наклонен вперед, образует угол 50Ї с го
ризонтальной плоскостью и может быть сравнен с двупле
чим рычагом с точкой опоры в области головок бедренных
костей, на которых он может балансировать (рис. 2). На
заднее более длинное плечо рычага действует вес тулови
ща и группа мышц, начинающаяся в области задней по
верхности крестца, задне
наружной поверхности подвздош
ной кости и седалищного бугра (большая ягодичная мыш
ца, группа сгибателей коленного сустава), на переднее
.
мышцы, начинающиеся в области передней поверхности
подвздошных костей, передне
верхней и передне
нижней
остей подвздошных костей, лобковой кости (пояснично
подвздошная, прямая мышца, портняжная, гребешковая,
часть приводящих мышц бедра).


Определенную роль в балансе таза играют также мып1
цы брюшного пресса, напряжение которых препятствует
увеличению угла наклона таза. При недостаточности яго
дичных мышц, мышц задней поверхности бедер и живота
момент вращающей силы переднего плеча преобладает, что
находит выражение в увеличении угла наклона таза (до
60Ї и более) и углублении в связи с этим поясничного лор
доза. При стоянии на одной ноге и ходьбе таз балансирует
во фронтальной плоскости на одной головке бедра. В этом
случае таз удерживается в равновесии благодаря действию
ва более короткое плечо рычага средней и малой ягодич
ных мышц. При недостаточной функции этих мышц (на
пример, при смещении головки бедра кверху при вывихе
ее, при парезе этих мышц) отмечается раскачивание таза
при ходьбе. В последнем случае для сохранения проекции
линии тяжести тела в пределах площади опоры больной
вынужден наклонить корпус в сторону опорной ноги, что
сказывается определенным образом на походке (возникает
так называемая утиная походка).
Характерной функциональной особенностью нижних
конечностей является участие в опоре и передвиже
нии (стоянии, ходьбе, беге). В тазобедренном суставе, ша
ровидном по форме, осуществляется сгибание (в объеме
120
130Ї), разгибание (в объеме 15Ї), отведение (в объ
еме 30
40Ї), приведение (в объеме 30Ї), ротация внутрь
(в объеме 40
50Ї), ротация наружу (в объеме 60Ї) и кру
говое движение. Движения в тазобедренном суставе про
изводятся при участии следующих основных мышц. Сги
бание обусловлено функцией прямой мышцы бедра, порт
няжной, подвздошно
поясничной, натягивающей широкую
фасцию бедра, разгибание
функцией большой ягодичной
мышцы, группы сгибателей коленного сустава (располо
женной на задней поверхности бедра), отведение
функ
цией средней и малой ягодичных мышц, мышцы, натяги
вающей широкую фасцию, приведение
функцией груп
пы приводящих мышц бедра, ротация внутрь
функцией
передних пучков средней и малой ягодичных мышц, а ро
тация наружу
функцией <трехглавого ротатора>
двух
мышц
близнецов и внутренней запирательной, а также
квадратной мышцы бедра. Помимо мышц, несущих основ
ную функцию, в движениях в тазобедренном суставе при
нимают участие также и другие мышцы.
В процессе проведения лечебной гимнастики часто
имеется необходимость исключить или снизить работу
Шлпщы
синергиста. Например, сгибание в тазобедренном
суставе может производиться при участии прямой мышцы
бедра и пояснично
подвздошной мышцы; зная, что начало
движения обеспечивается главным образом функцией пря
мой головки четырехглавой мышцы, а движение за преде
лы прямого угла осуществляется преимущественно пояс
нично
подвздошной мышцей, можно расчленить работу
этих мышц. Участие в разгибании в тазобедренном суставе
полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц
может быть уменьшено путем сгибания ноги в коленном
суставе. В коленном суставе возможно сгибание и разги
бание (в объеме 130
135Ї), а при согнутом коленном су
ставе допустима, кроме того, пронация, супинация (в объ
еме 40
50Ї) и с1гсшпс1исио голени в объеме 30Ї.
Движение в коленном суставе в связи с отсутствием
полной конгруэнтности между плоской суставной поверх
ностью болылеберцовой кости и закругленной эллипсоид
ной сочленовной поверхностью мыщелков бедра сложное
по форме и осуществляется по параболе. Помимо сгиба
ния в коленном суставе, происходит известная степень
скольжения большеберцовой кости по суставной поверхно
сти бедренной кости. Сгибание в коленном суставе совер
шается в основном двусуставными мышцами
полусухо
жильной, полуперепончатой, двуглавой и икроножной (при
фиксированной на поверхности почвы стопе), разгиба
ние
четырехглавой мышцей бедра. Соотношение в силе
между группой разгибателей и сгибателей коленного су
става 3:1.
К мышцам, супинирующим голень и ротирующим ее
наружу, относят (З
гаавег, 1917) двуглавую мышцу,
к мышцам, пронирующим голень (ротирующим внутрь),
портняжную, полусухожильную, полуперепончатую и под
коленную. Боковое смещение большеберцовой кости по от
ношению к бедренной, а также смещение ее в переднем
или заднем направлении в норме отсутствуют и служат
признаком неполноценности связочного аппарата. Движе
ния, производимые стопой: сгибание и разгибание (подош
венное и тыльное сгибание), пронация и супинация (пово
рот подошвенной поверхностью кнаружи и кнутри), приве
дение и отведение
складываются из движений, осущест
вляемых в двух суставах
голеностопном и таранно
пя
точно
ладьевидном. В первом более выражено движение в
сагиттальной плоскости и при опущенном носке. Возмож
но, кроме того, приведение и отведение стопы (когда в вил


1ке располагается более узкая задняя часть блока таранной
Скости). Объем сгибания 30
45Ї, разгибания 25
30Ї, су
ёцинации с приведением 30Ї, пронации с отведением 15Ї.
Последние два движения более тесно связаны между собой.
">Ц Разгибателями стопы являются передняя болылеберцо
Й вая мышца, длинный разгибатель 1 пальца и общий длин
1 шли разгибатель пальцев, сгибателями
трехглавая мыш
йда голени, задняя большеберцовая, длинный сгибатель

йй: 1 пальца, длинный сгибатель пальцев, малоберцовые мыш
Ж"ЦЫ. Из группы мышц, осуществляющих тыльное сгибание,
<
"наибольшей силой обладает передняя большеберцовая
Ц мышца (по НйЬвсЬег, II, 13% силы всех мышц голени), из
1
1 группы мышц, определяющих подошвенное сгибание,
.Ц
трехглавая мышца голени (50,28% силы мышц голени).
::1
Силовое соотношение между группой подошвенных и тыль
й
ных сгибателей стопы 7 : 1.
"
Супинация стопы осуществляется трехглавой мышцей
.Ж
голени, задней большеберцовой, общим длинным сгибате
.
дем пальцев, пронация
малоберцовыми мышцами, об
1
: щим длинным разгибателем пальцев. Группа мышц, супи
Щ" пирующих стопу, обладает большей силой.
1
. По строению стопу сравнивают со сводом (рис. 3, а).

йразличают продольный свод, образованный рядом костей,

расположенных в направлении от пяточной кости к кон
.
Ц
цам пальцев, и поперечный свод в области переднего от
.
"дела стопы. Сводчатое строение стопы определяет ее проч
ность. Стопа, кроме того, по форме напоминает отрезок
ЯЙ изогнутой пружинящей спирали (рис. 3, б). Спиралеоб
разная форма обеспечивает Динамическую функцию сто
.
: пы, ее рессорные свойства. Сухожилие задней болылебер
,
~ цовой мышцы вместе со связочным аппаратом играет

Я"\ большую роль в укреплении сводов стопы. Мощна1Я длин
\
ная продольная связка носит название продольной затяж
ки, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы, пересека
ющее стопу в поперечном направлении,
поперечной за
тяжки свода. Напряжение связочного аппарата подошвен


ной поверхности стопы регулируется мышечной тягой.

>, Большое значение в сохранении нормальной высоты


сводов стопы и поддержании ее спиралеобразной формы
имеет деятельность мышц, супинирующих стопу (среди
них в первую очередь задней большеберцовой мышцы, су
хожилие которой, прикрепляясь к нескольким костям сто
пы, сближает их), и длинной малоберцовой мышцы, функ
ция которой лучше осуществляется при известной степени
напряжения передней болылеберцовой мышцы. Благодаря
напряжению названных мышц супинируется пяточная
кость и пронируется передний отдел стопы что обеспечи
вает ее торсию (скручивание) и углубление продольного
и поперечного сводов. Напряжение сухожилий сгибателей




Рис. 3. Схематическое изображение сводчатого (а)
и спиралеобразного (б) строения стопы.
пальцев (длинного сгибателя большого пальца, длинного
и короткого сгибателей пальцев), служащих как бы рас
тяжкой между пяточной костью и пальцами и сближаю
щих передний и задний отрезки дуги продольного свода,
мешает развитию плоскостопия.
Перичисленные биомеханические особенности опреде
ляют выносливость стопы к нагрузке весом тела, дают
возможность лучше приспосабливать стопу к неровностям
почвы и смягчать толчки. В процессе нагрузки на нижние
конечности высота продольного свода меняется (по данным
М. О. Фридланда, она меньше к концу дня). Основной ди
намической функцией нижних конечностей является пе
редвижение туловища в пространстве. Процесс ходьбы вы
ражается в ритмически повторяющихся фазных движени
ях нижних конечностей
опорная и переносная фазы.
Последовательными движениями нижних конечностей при
ходьбе является толчок носком ноги, вынос согнутой ноги
вперед, опора на пятку и перекат стопы (аналогичные дви
жения повторяются симметричной нижней конечностью).
При ходьбе в процессе попеременной опоры на левую и
правую ногу одна нога является опорной, другая
сво
бодной.
Ходьба представляет собой как бы ряд последователь
ных стремлений тела к падению вперед: вместе с наклоном
тела нога выносится в парасагиттальной плоскости вперед
и своевременно его подпирает. Движения нижними конеч
ностями при ходьбе сопровождаются синхронными движе
ниями рук и балансированием туловища: тело смещается
вверх и вниз в пределах 3
4 см и в стороны на 1
2 см
(Г. Ф. Иванов, 1935).
Совокупность этих данных выражает индивидуальность
походки. Особенность походки определяется как анатоми
ческими предпосылками (например, изменением формы
шеечно
диафизарного угла бедренной кости), так и при
вычкой ходить различно устанавливая ноги. Так, напри
мер, при широкой расстановке стоп в связи с необходимо
стью смещения проекции центра тяжести тела по направ
лению к опорной ноге при каждом шаге наблюдается бо
ковой наклон туловища. П. Ф. Лесгафт (1904) различает
два типа походки: <тяжелую> и <легкую>, в зависимости
от преимущественной нагрузки на задний или передний
отдел стопы при ходьбе. Изменения со стороны походки
могут быть связаны с различными патологическими состо
яниями (укорочением ноги, парезом определенных мышеч
ных групп) и носить характер приспособлений, компенси
рующих функциональные нарушения (например, рекур
йация в коленных суставах при глубоком парезе четырех
главых мышц).
Сведения, касающиеся анатомо
биомеханических особен
ностей двигательного аппарата, использованные с учетом
наступающих в нем функциональных изменений в резуль
25
тате различных травм и заболеваний, должны способство
вать наиболее рациональному использованию физических
упражнений с лечебной целью.
2. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
И МАССАЖА НА ОПОРНО
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Для обоснованного применения физических упражне
ний и массажа при различной патологии опорно
двигатель
ного аппарата необходимо иметь ясное представление о их
действии на организм человека. Содержанием настоящего
раздела является краткое описание влияния физических
упражнений и массажа на основные элементы системы опо
ры и движения
мышцы, суставно
связочный аппарат
и кости.
Физические упражнения оказывают многообразное дей
ствие на человеческий организм, затрагивая деятельность
почти всех систем. Влияние упражнений не ограничивает
ся областью их непосредственного приложения. Реакция
организма на физические упражнения носит общий харак
тер и определяется функциональной связью различных
органов, обеспечиваемой нейро
гуморальными механизма
ми. Особенно интенсивное влияние оказывают физические
упражнения на опорно
двигательный аппарат. Физические
упражнения в первую очередь приводят к ативизации мы
шечных сокращений и в связи с этим усилению артериаль
ного кровообращения в мышце. На основе усиления обме
на веществ улучшается химизм мышечного сокращения.
Благодаря физическим упражнениям лучше протекают
ферментативные и окислительные процессы в мышце, под
их влиянием ускоряется расщепление АТФ, фосфогена и
гликогена, повышается ресинтез фосфорных соединений,
что в целом улучшает энергетические возможности муску
латуры. Мышечные сокращения не только улучшают арте
риальное кровообращение, но способствуют также оттоку
крови по венам, расположенным в их толще (благодаря
наличию в сосудах системы клапанов). Таким образом,
мышечные сокращения не только улучшают местное кро
вообращение, но ведут также к общей активизации гемо
динамики. Регулярные, длительные занятия физическими
упражнениями способствуют увеличению объема мышцы
за счет толщины мышечных волокон.
Инактивность ведет к глубоким биохимическим изме
нениям в мышце: в ее белковом обмене (увеличение кол
лагена и уменьшение миозина) и в углеводном (снижение
содержания гликогена), а также к трофическим наруше
ниям
атрофии мышечных волокон и в дальнейшем де
сруктивным изменениям в них. В результате длительного
вынужденного покоя мышца постепенно утрачивает и свои
основные функциональные свойства
сократительную
способность и силу. Вместе с тем наблюдается потеря мыш
цей эластичности и ее постепенное сморщивание и ретрак
ция, следствием чего является развитие контрактур
(А. Г. Гинецинский, 1945). Уплотнение и контрактуры
мышц связаны с изменением коллоидного состояния мы
шечного белка актомиозина и превращением его в гель.
Под влиянием регулярных и дозированных физических
упражнений мышца укрепляется и постепенно приобре
тает утраченную временно функцию. В результате систе
матических физических упражнений достигается также
лучшая адаптация нервно
мышечного аппарата к физиче
ской нагрузке, сопряженной с мышечным напряжением
различной силы (например, при подъеме в гору, поднятии
груза). Восстанавливается работоспособность двигательно
го аппарата, тесно связанная с возможностью развития
мышцами длительного статического усилия и напряжения,
чередуемого с расслаблением. Повышение работоспособно
сти двигательного аппарата под, влиянием регулярной тре
. нировки достигается регулирующим влиянием центральной
нервной системы.
Первая стадия упражнения, характеризующаяся на
чальной дискоординацией, постепенно сменяется стадией
усвоения ритма и устойчивым уровнем работоспособности.
Степень координации движений значительно улучшается
на заключительном этапе тренировки, физические упраж
нения оказывают определенное влияние и на мышечный
тонус, зависящий от импульсов, поступающих из цент
ральной нервной системы.
Основные свойства, необходимые для функции сустава,
сохраняются лишь при наличии в нем движений. Резуль
таты гистологических исследований анатомических обра
зований, из которых состоит сустав, при иммобилизации
его различной продолжительности в сопоставлении с кли
ническими данными (О. В. Недригайлова, 1956) указыва
ют на то, что при длительной неподвижности развиваются
грубые морфологические изменения, приводящие к стойко
му ограничению движений. Вследствие обездвижения су
става постепенно теряется гладкость хряща, происходит
полное разволокнение хрящевой поверхности и разруше
ние хряща. Эти изменения усиливаются в связи с враста
нием между суставными поверхностями измененной сино
виальной оболочки. Известные случаи в клинической прак
тике, когда исходом подобного процесса является образо
вание фиброзного и даже
костного анкилоза (сраще
ния) между суставными по
верхностями. Длительное от
сутствие движений отрица
тельно сказывается и на свя
зочно
сумочном аппарате су
става
наблюдается смор




Рис. 4. Сморщенная и
утолщенная капсула
препятствует разгибанию
в коленном суставе
(схема).
б
Рис. 5. Нормальная (а)
и вторично измененная
(б) межкостная связка
между костями пред
плечья (схема).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45