При тяжелой ра-
боте в горячих цехах выделение пота может достигать 15 л. Некоторая
часть воды испаряется также легкими. Терморегуляция осуществляется реф-
лекторно вследствие раздражения температурных рецепторов (кожа, слизис-
тые оболочки рта и носа) и теплорегулирующих центров мозга.
Рецепторная функция. Особые концевые нервные образования кожи - ре-
цепторы служат для восприятия ощущений: боли, зуда, температуры, давле-
ния. В среднем на 1 квадратный сантиметр кожи приходится до 5000
чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых точек, 2 тепловых и
25 точек, реагирующих на давление. Нервные рецепторы в кожном покрове
распределены неравномерно. Они особенно многочисленны в коже лица, ладо-
ней и пальцев кисти, наружных половых органов. Нервы вегетативной систе-
мы, иннервируя железы, кровеносные и лимфатические сосуды, регулируют
физиологические процессы в коже. Таким образом, кожа представляет собой
огромное рецепторное поле, миллионы чувствительных нервных окончаний ко-
торого постоянно осуществляют прямую и обратную связь с центральной
нервной системой. На поле имеет свое представительство и каждый внутрен-
ний орган. Воздействуя на определенные зоны и точки кожи можно получить
лечебный эффект. На этом основано применение отдельных физиотерапевти-
ческих процедур и метода лечения иглоукалыванием.
Обменная функция (выделительная, всасывающая, дыхательная) активно
обеспечивает главную задачу кожи: быть для организма защитным барьером,
жировым и водным депо, емким резервуаром крови, поддерживать постоянство
гомеостаза ее состава. Кожный покров участвует в дыхании, вырабатывает
витамин Д и накапливает витамин А. Играет значительную роль в обменных
процессах углеводов, липидов, белков. По интенсивности водного, мине-
рального и углекислого обмена кожа лишь немногим уступает печени и мыш-
цам.
Кожа к тому же - своеобразное зеркальное отражение эмоций: страха и
радости, стыда и волнения. Всем известны их признаки - резкая бледность,
обильный пот, "гусиная кожа", пятнистая эритема (краска стыда или смуще-
ния) и т.д. Следует всегда помнить, что кожа в определенной степени вли-
яет на социальные и сексуальные взаимоотношения людей (внешний вид, за-
пах и пр.).
С возрастом в коже снижаются процессы регенерации эпидермиса, возрас-
тает восприимчивость к действию повреждающих факторов (в частности, сол-
нечных лучей). В пожилом возрасте уменьшается выделение пота, выработка
жировых веществ сальными железами. Иммунные функции кожи также снижают-
ся. Увеличивается потеря витамина Д, что ведет к частым переломам кос-
тей. Уменьшается с возрастом содержание в дерме воды и клеточных элемен-
тов. Снижение гидрофильности кожи и склерозирование (уплотнение) сосудов
приводят к атрофии внешней оболочки человека. Окончательная потеря элас-
тичности проявляется в резко выраженной складчатости и морщинистости
рельефа эпидермиса.


Раздел 3
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа пос-
тоянно подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бак-
терии, вирусы, простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в ней ано-
мальные изменения.
С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними орга-
нами и поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологичес-
кого процесса. В развитии кожного поражения исключительно важны индиви-
дуальное предрасположение, степень сопротивляемости организма, а также
социальные факторы - условия труда и быта.
Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних орга-
нов на состояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при
гепатите. На коже отражаются различные нарушения обмена веществ: сахар-
ный диабет (фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (измене-
ние цвета).
Прослеживается связь кожных высыпаний с нарушением функции желез
внутренней секреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы,
появление угрей в период полового созревания. Разнообразные кожные сыпи
нередко возникают у больных с нарушениями в системе кроветворения (лей-
козы, лимфогранулематозы, лимфомы).
Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют разви-
тию крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и дру-
гих дерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возни-
кают либо в результате внутриутробного проникновения инфекции (врожден-
ный сифилис), либо генетически (наследственно) обусловлены.
Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько
групп:
1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая
слабость и пр.); 2) субъективные кожные признаки (повышение и понижение
чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т.д.);
3) объективные кожные симптомы.
Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическими
элементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные
элементы, т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на
вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболева-
ния.
Первичные морфологические элементы.
1. Пятно - ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки
рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму воз-
никновения различают пятна сосудистые и дисхромические.
Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения сосу-
дов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стен-
ки. Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, бо-
лее крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллерги-
ческими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем,
вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных
заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при пара-
тифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют
неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи
и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматита-
ми, экземой, многоформной экссудативной эритемой.
Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появ-
ляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы
(разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исче-
зающих при давлении на них, зависит от времени их существования: от
красного до коричневого. Единичные до 1 см в диаметре геморрагические
пятна называются петехиями, крупные - экхимозами, а крупные кровоподтеки
- гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами,
токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф,
корь, дифтерия и др.).
Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже
пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депиг-
ментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобре-
тенными, например, веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации
также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго,
вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).
2. Узелок - ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся
над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают
плоские, конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания
разные, цвет от краснобурого до серовато-желтого или нормальной кожи.
Поверхность узелка может быть гладкой, блестящей или покрываться
обильным количеством чешуек. Величина - от просяного зерна (диаметр 1
мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний, напри-
мер псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые элементы ха-
рактерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Мо-
гут встречаться такжеубольных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией,
вызванной вирусом иммунодефицита человека.
3. Бугорок - внешне похож на узелок, но отличается глубоким располо-
жением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возни-
кают при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.
4. Узел - заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в разме-
рах (до 5 см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется
размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть
следствием воспалительного процесса, опухолевого разрастания ( в том
числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция,
холестерина.
5 Волдырь - припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая
вследствие острого ограниченного отека дермы. Примером могут служить
ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов (даже ми-
нут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков со значи-
тельным количеством расчесов возникает при крапивнице, анафилактических
реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях - вирусном ге-
патите, содоку и др.
6. Пузырек - полостной элемент, наполненный серозным прозрачным со-
держимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм -
0,5 см в диаметре.
Пузырь - более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным,
мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне неизмененной коже,
так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, гер-
петиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфек-
ционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и
т.д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в кор-
ки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.
7, Гнойничок - полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий
над окружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в
результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных
гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в воло-
сяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При
локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула,
на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным
содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.
Вторичные морфологические элементы.
1. Чешуйки - отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, поте-
рявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности
многих первичных элементов при их обратном развитии, т.е. заживлении.
Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и круп-
нопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, их-
тиозом, экземой и т.д.
2. Корка - продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойнич-
ков, отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть: а) серозными -
полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными - непрозрачные,
желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистые - бу-
ро-черного цвета.
3. Эрозия - поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, зажи-
вающий без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета,
не кровоточит. При механическом повреждении кожи или слизистой могут
возникать травматические эрозии - ссадины. Они часто возникают при рас-
чесах и покрываются кровянистыми корками.
4. Язва - дефект, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие
слои кожи (дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возника-
ют язвы чаще в результате некротического распада или гнойного расплавле-
ния первичных элементов - бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев мо-
гут образоваться в результате изъязвления эрозий или вследствие трофи-
ческих нарушений в тканях (трофические язвы).
5. Трещина - дефект кожи из-за ее линейного разрыва. Поверхностные
трещины располагаются только в потерявшем свою эластичность эпидермисе,
глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием
рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.
6. Гипер - и депигментации - вторичное изменение окраски кожи после
исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков),
связаны с увеличением или уменьшением меланина - пигмента кожи. Пигмент-
ные пятна могут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.
7. Рубец - представляет собой новообразованную ткань, которая разви-
вается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний вид
его отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность глад-
кая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы от-
сутствуют. Иногда рубцы бывают плотными, толстыми, возвышающимися над
окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных. По
величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи и
по ним можно предположить причину их возникновения.
8. Лихенификация - уплотнение кожи, возникающее в результате различ-
ных воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожно-
го рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Может воз-
никнуть и при слиянии папул при псориазе, красном плоском лишае и других
заболеваниях.
Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном осмотре
и исследовании кожного покрова. В ряде случаев проводят дополнительные
методы обследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной реакции,
определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. При
инфекционных заболеваниях используют бактериологические посевы, материа-
лом для которых служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул и пу-
зырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь больного. Применяют
также аллергические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологичес-
кие, цитологические и другие исследования. Большое значение придается
общим клиническим анализам (крови, мочи, кала на яйца глист и т.д.). Для
постановки диагноза кожного заболевания необходимо учитывать совокуп-
ность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного обследо-
вания больных.
Лечение больных с кожными болезнями является задачей довольно слож-
ной, требует помимо специальных знаний сущности тех или иных дерматозов
и причин их порождающих, а также основательного знакомства с действием
применяемых средств. Дерматозы в подавляющем большинстве представляют
собой не местные патологические процессы в коже. Они - результат измене-
ний нервной системы, внутренних и эндокринных органов, обмена веществ,
гомеостаза и др.
Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным (общим и
местным), комплексным - с применением психотерапии, медикаментозных пре-
паратов, физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко пер-
востепенное значение приобретают уход за больными, особенно с гнойничко-
выми проявлениями, а также режим и диета - роль ее хорошо известна при
ряде аллергических заболеваний.
Задачи, которые преследует наружная (местная) терапия, весьма разно-
образны: в одних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить вос-
палительные явления, в других - добиться рассасывания патологического
уплотнения в коже, в третьих-разрушить болезненный очаг, в четвертых -
убить паразита, отслоить эпидермис и тд.
Следует помнить, что действие любого лекарства зависит не только от
его химического состава, но и от правильного способа применения. На эф-
фект лечения влияет выбор лекарственной формы препарата. Во многом он
определяется характером воспалительного процесса. При острых и подострых
явлениях используют поверхностно действующие лекарственные формы - раст-
воры, пудры, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических воспалительных
процессах - лекарственные формы, действующие более сильно и глубоко (ма-
зи, пластыри и т.д.). При инфекционных заболеваниях кожи - специальное
этиотропные средства.
Фармакологические средства. На всем протяжении болезни требуется пос-
тоянная коррекция наружного лечения в зависимости от изменения клиничес-
кой картины (например, прекращение мокнутия), от переносимости препара-
та, "привыкания" к нему, от индивидуальной восприимчивости к лекарству.
К наиболее употребляемым наружным средствам относятся растворы, пудры,
взвеси, аэрозоли, мази, кремы, пасты, лаки, пластыри.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169