Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением
внутренних сил. Нет людей, которые спокойно относятся к необходимости
подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут, а другие
нет, сдержать свои переживания, не показывая их.
Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят, не
так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут ока-
заться опасными для жизни больного, если не учитывать такой возможности
и не принимать соответствующих мер.
Необходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и
параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому сос-
тоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. В этих
случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы с
больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего, бла-
гополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно
посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себя
хорошо.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные
кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они
могут привести к снижению артериального давления, включая острое (кол-
лапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут венозные
застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается нарастающая анемия (по
различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией (кислородным
голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.
Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде из-
менения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее орга-
нах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зо-
не операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьша-
ется легочная вентиляция, наблюдается та или иная степень гипоксемии.
Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении на
спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою в лег-
ких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается в бронхах и
содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной
пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки неред-
ко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количест-
ва кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тром-
бы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.
Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты - вот неполный
перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны
органов дыхания.
Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность.
Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную
кровать.
Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеопе-
рационного глубоко дышать, откашливаться и следить, чтобы он лежал в
кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного го-
лодания необходимо позаботиться о проведении оксигенотерапии. Следует
помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является
результатом ингнорирования правил ухода за больными.
Функции органов пищеварения нарушаются у всех послеоперационных
больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От
интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в первую оче-
редь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией (нервные и
железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, вы-
деление пищеварительных соков.
Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищева-
рения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводя-
щее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться
ряда требований. До нормализации функций слюнных желез - обязательна
тщательная санация полости рта. Для восстановления желудочно-кишечной
секреции - вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При застое
в желудке содержимого - его промывание, очистительные клизмы. До восста-
новления перистальтики кишечника - его стимулирование фармакологическими
препаратами.
Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные рвоты, экссуда-
ция, поносы приводят к значительной потере организмом больного воды и
солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.
Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной инток-
сикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и некротического распада
тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой опе-
рации травмируется дополнительно. Количество распадающихся тканей, а
следовательно и степень послеоперационной интоксикации, определяются
объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже после небольших
операций у больных наблюдается плохое самочувствие, бессонница, не-
большое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение аппе-
тита и тд.
Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных тканей, тем
выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они усилива-
ются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это, принимают
меры по дезинтоксикации (обильное питье, оксигенотерапия, обеспечение
оттока распада и др.).
Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение, ве-
дет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиля-
цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все
функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. Недоста-
точная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (много-
численные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или
связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной сте-
пени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и систем
и может быть первопричиной многих тяжелых осложнений. Осознавая это,
врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для ее
устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений
больного - лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие
больному садиться и пр. Гимнастика, проведенная утром после подъема,
улучшает работу всех органов и систем организма и, что особенно важно,
устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время
сна. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические
больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего вра-
ча. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней тяжести -
сидя на стуле, а лежачие - лежа в кровати.
Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов
в определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. Примерной
схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут может
быть следующая.
Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны
головы вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы
вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево
и наоборот (8-10 раз).
Для лшшц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны, вверх
и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в лок-
тевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади
вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разве-
дение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суста-
вах - сгибание и разгибание по 10-15 раз и вращение предплечья (15-20
раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.
Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед,
назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытяну-
тыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием по-
ла кончиками пальцев (8-10 раз).
Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с макси-
мальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное
движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук
в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное враща-
тельное движение правой и левой вытянутой ноги спереди назад и сзади
вперед по 10-12 раз каждой ногой.
Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в кровати или
сидя на стуле. В этих случаях их следует заменить другими или совсем
исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали
достаточную нагрузку.
Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают
при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы - во время
вдоха и выдоха.
Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил содержа-
ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении поло-
жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-
тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-
ция возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-
нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных вме-
шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко, особенно у пожилых
больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-
ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-
мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных гриб-
ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом и припудри-
вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах.
Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных микро-
бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в ре-
зультате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях
(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-
тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении какого-либо
органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункуле-
зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может сформироваться на
месте кровоизлияния или гематомы (нагноение гематомы). Часты абсцессы
вследствие гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции
(метастатические абсцессы). При попадании в ткани веществ, вызывающих
некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический"
гнойник.
Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами
микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно
возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические
абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма их
полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами
и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покрасне-
ние) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.
При остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыбления.
Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости с элас-
тичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направле-
ниям. Симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а абсцесс не-
большой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным проко-
лом полости толстой иглой на наличие гноя.
При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспале-
ния могут почти полностью отсутствовать.
При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена основным
страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.
Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) является
серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы, расположенные во
внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные пос-
ледствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход воспаления
на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.
Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования гнойной по-
лости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным примене-
нием антибиотиков. Небольшие гнойники при маловирулентной флоре могут
быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раст-
вора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются степенью
интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним разрезом,
повторные требуются при значительном скоплении гноя и затеках. Разрезы
должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях -
определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и раз-
меру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие гнойники вскрываются с
предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее остав-
ляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез. Больные
с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирур-
гическое отделение.
Абсцесс аппенднкулярнып. Ограниченное гнойное воспаление брюшины,
развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как ослож-
нение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке
(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ог-
раничение гнойника получается в результате склеивания брюшины, а затем
образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.
Симптомы и течение. Сильные боли в правой подвздошной области или
внизу живота, развитие болезненного инфильтрата тугоэластичной консис-
тенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение темпера-
туры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике значительно помогает
пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.
Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчи-
вается обычно самоизлечением, в брюшную полость - ведет к разлитому пе-
ритониту, в забрюшинное пространство - развитию флегмоны.
Лечение. Вначале консервативное: антибиотикотерапия, покой, диета,
борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано хирур-
гическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова прост-
ранства вскрытие производят через задний свод влагалища или через перед-
нюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника - по игле). При неуда-
ленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцес-
сом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскры-
тие и дренирование полости абсцесса.
Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного лечения -
см. гл. Внутренние болезни.
При безуспешности терапевтических мероприятий в течение 6-8 недель
показано радикальное хирургическое вмешательство.
Послеоперационное лечение включает тактику по борьбе с инфекцией,
уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма, а также по
улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное
полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную, питательную,
богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение име-
ют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств крови
(по 100-150 мл), дача кислорода и введение сердечных средств. Важное
значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением
воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и пол-
ноценным лечением этих заболеваний.
Абсцесс мозга - см. гл. Нервные болезни.
Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после
общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита. Различают три
основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные. Травмы,
заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к
возникновению абсцессов.
Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания обычно недоста-
точно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся более
заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169