У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизис-
то-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные
микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кож-
ные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены.
В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в
обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рас-
сеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминиро-
ванный туберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к
распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери-
ями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной
мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в боль-
шом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание леко-
цитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного.
Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже
поддается лечению.
Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Развивается обычно при
обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления
тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в лег-
ких или на фоне склеротических изменений. Возможно формирование ин-
фильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня
легкого.
Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп,
массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и
увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и бо-
лее. Он может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о
творожистой пневмонии (см. ниже).
Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или
малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается
под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым
признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при
значительном размере инфильтрата прослушивается обычно небольшое коли-
чество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000
ед" СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах бронхов
почти у 75 % больных находят микобактерии туберкулеза. Прогноз - при
вовремя начатом лечении благоприятный.
Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различ-
ных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последую-
щий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преи-
мущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается поверх-
ностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике прослуши-
ванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами.
Если каверна залегает глубоко в тканях легкого, к тому же небольшого
размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и
этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие блокиро-
ванные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми".
Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся при
изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дре-
нажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при
неясных контурах каверн.
Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в кото-
рых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют ми-
кобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не
санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна не-
большая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобакте-
рии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В на-
чальный период образования каверны изменяется картина крови (гемограм-
ма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.
Консервативное лечение результативно.
Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны.
И даже без ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой
вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение лечебно-оздорови-
тельными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произой-
ти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание его соедини-
тельной (фиброзной) ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).
Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое ко-
личество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких, но
и других органов - плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек
и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта форма ту-
беркулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но
иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в лег-
ких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.
Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшо-
го повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко
ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40°С, возни-
кает одышка, сердцебиение. В легких при этом выслушиваются небольшие
хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено СОЭ, уме-
ренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно
отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги
величиной с просяное зерно (отсюда название туберкулеза - милиарный).
Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.
Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного тубер-
кулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознава-
нии могут быть полностью излечены.
Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто встречающаяся форма
поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных слу-
чаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании
населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первично-
го заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и склероза,
а также в результате повторной инфекции.
Симптомы и течение. Клинически у большинства больных отмечаются ин-
токсикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебие-
ние, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо ред-
кий и сухой.
В небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить мико-
бактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в
легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они по-
являются по мере развития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с
возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена (15-20 мм/ч).
Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри первичных
формах процесса они положительны.
Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах
легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом различной
величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолгова-
той формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона
воспаления.
Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги рассасы-
ваются. Если процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно
уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные конгломе-
раты, возникают рубцовые изменения и сращения оболочек легких. В
дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный
туберкулез).
Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется более или менее
объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов. Одновре-
менно возникает воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических
узлов и сосудов.
Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с вы-
сокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина кро-
ви, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.
Распознавание. В легких выслушиваются характерные хрипы, в мокроте
обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Кожные туберкулиновые пробы
(Пирке, Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными.
При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгено-
логического обследования видны два очага: один в легочной ткани, другой
в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага со-
единены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.
Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс излечива-
ется медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года
беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или инкапсуляция и
обызвествление всех элементов.
При осложненном течении заболевания возможен распад первичного очага
в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек лег-
кого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры. Нередко поражаются
крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих свищей. При
прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по лимфати-
ческой и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в кос-
тях, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах.
В этих случаях извлечение болезни, естественно, затягивается на более
длительный срок.
Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические
узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаде-
нит).
Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). Встречается во
всех возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и
лимфатических узлов.
Различают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит
(окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.
Туберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным
или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов
в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также при
нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или участ-
ков эмфиземы легкого.
Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными. Очаги
могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.
Местное (перифокальпое) воспаление плевры образуется в результате
воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого
(близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатичес-
ких узлов.
Аллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражения и
даже на противоположной стороне.
Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит и плеврит с
разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость),
геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки су-
хого плеврита часто затушевываются проявлениями основного заболевания
(туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей
частью даже в этих случаях отмечаются характерные для сухого плеврита
боли в груди, поверхностное дыхание, шум трения плевры, ограниченная
подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.
При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества вы-
пота и его характера. Если в плевральной полости накапливается большое
количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыха-
тельной недостаточности больной принимает вынужденное положение, сидя-
чее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащен-
ное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослаб-
ленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места скопления жид-
кости звук тупой.
Прогноз. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при лечении
аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется се-
розный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество
лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60 мм/ч.
В других случаях количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное,
меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемогло-
бин крови, возникает картина малокровия.
Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного ту-
беркулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в
творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.
Симптомы и течение. Начинается, как правило, с высокой температуры,
протекает с ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с выделе-
нием гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный
оттенок. Над местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови зна-
чительно увеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко уско-
ряется СОЭ (50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величи-
ны инфильтраты, от них к корню легкого обычно отходит "дорожка" или
"ножка", представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок
бронхов и сосудов. При затихании процесса инфильтраты постепенно
уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются, покры-
ваются капсулой, образуя туберкулемы. При распаде инфильтрата возникает
каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокруг нее. На дне обра-
зовавшейся полости рентгенологически иногда определяется жидкость, что
связано с нарушением проходимости бронхов или поражением их стенок. В
результате обсеменения бронхов микобактериями в различных отделах легких
формируются единичные или множественные различные по величине очаги, а
иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При творо-
жистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной фор-
мы.
Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессировапию.
При своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни
с исходом иногда в массивный цирроз легкого.
Туберкулема легкого. Своеобразная форма процесса, характеризующаяся
наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса
величиной 2 см и более. Может сформироваться при инволюции первичной
пневмонии и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких мелких
очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминирован-
ного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование, кото-
рое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком много
лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада с
творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляют-
ся, происходит обсеменение бронхов микобактериями с образованием очагов
в различных отделах легких.
Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от дина-
мики процесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомы
отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком
увеличивается, а тем более, когда расплавляется с образованием каверн.
Тогда появляются признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты,
кровохарканье. В зоне расположения туберкулемы прослушиваются хрипы. В
мокроте обнаруживаются микобактерий туберкулеза, в крови отмечается ус-
корение СОЭ, понижение количества лимфоцитов и тд.
Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни часто
значительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхних от-
делахлегкихопределяются различной величины фокусы с четкими краями, око-
ло туберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные
или обызвествленные очажки.
При распаде туберкулемы в них появляется просветление с воспали-
тельной дорожкой к коршолегкого. При опорожнении туберкулемы от расплав-
ленных творожистых масс она выглядит как каверна.
Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибакте-
риальными средствами. Наиболее эффективно в данном случае оперативное
вмешательство.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее легочной чахоткой,
возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза.
Симптомы и течение. Процесс протекает длительно и волнообразно. Пери-
оды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными яв-
лениями интоксикации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169