Невидимая связь соединяет индивидов,
причастных к одному и тому же переживанию, будь то опыт жизни,
общий по времени или месту (например, посещение одной и той же
школы), или просто опыт свидетелей одного и того же события.
Но сочувствие, как и его двойник - эмпатия, требуют определен-
ной степени равновесия, их невозможно построить на панике. Чело-
век должен начать переживать и терпеть изоляцию, чтобы получить
доступ к ресурсам, позволяющим более полно справляться со своей
экзистенциальной ситуацией. Бог предлагает избавление от изоляции
для многих, но в то же время, как утверждал Альфред Норт Уайтхед,
изоляция есть условие подлинной духовной веры: "Религия - это то,
что индивид делает с собственным одиночеством ... и если вы не
бываете не одиноки, вы не бываете религиозны"". Отчасти задача
терапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту встретиться с изоля-
цией, осуществить то, что вначале порождает тревогу, но в конечном
счете катализирует личностный рост. В "Искусстве любви" Фромм
писал, что "способность быть в одиночестве - это условие способности
любить", и уже в те дни в Соединенных Штатах, до 1960-х и трансцен-
дентальной медитации, предлагал методы одинокой концентрации на
содержании своего сознания
Кларк Мустакас (dark Moustakas) в своем эссе об одиночестве
указывает на то же самое:
"Индивид, будучи одиноким и приняв это, реализует
себя в одиночестве и формирует узы, или переживание глу-
бокой связи с другими людьми. Одиночество не изолирует
индивида, не влечет раскола или расщепления "я"; напро-
тив, оно усиливает индивидуальную целостность, воспри-
имчивость, чувствительность и человечность".
449
Многие другие подтверждают, что изоляция должна быть пережи-
та, чтобы она могла быть преодолена. Например, Камю говорил:
"После того, как человек научился -и не по книгам - оставаться
наедине со своим страданием, преодолевать жажду бегства, ему мало
чему остается учиться"". Роберт Хобсон утверждал: "Быть человеком
означает быть одиноким. Продолжать становиться личностью значит
исследовать новые способы опираться на свое одиночество".
Мне нравится выражение "исследовать новые способы опираться на
свое одиночество". Это выразительное описание терапевтической за-
дачи. Однако в этом выражении содержится и зародыш клинической
проблемы: пациент психотерапевта скорее не "опирается" на одиноче-
ство, а терзается в нем. Проблема, по-видимому, заключается в том,
что богатый становится богаче, а бедный беднее. Те, кто могут пере-
жить свою изоляцию и исследовать ее, способны научиться отношени-
ям зрелой любви с другими; однако лишь тот способен терпеть изоля-
цию, кто уже может устанавливать связь с другими и сколько-нибудь
продвинулся в направлении зрелого роста. Роберт Боллендорф (Robert
Bollendorf), например, показал, что чем выше уровень индивидуаль-
ной самоактуализации (оцененный с помощью Опросника личностной
ориентации - Personal Orientation Inventory), тем ниже тревога изоля-
ции (измеренная по шкале тревоги опросника ЮРЕ), возникающая у
испытуемого при помещение на шестнадцать часов в одиночное за-
ключение".
Отто Уилл (Otto Will), исходя из долгого опыта терапии нарушен-
ных подростков и молодых взрослых, отметил, что индивиды из се-
мей, где присутствовали любовь и взаимное уважение, способны от-
носительно легко выйти из сецън, перенести сепарацию и одиночество
ранней взрослости. Что же происходит с теми, кто вырастает в му-
чительно трудных, высоко конфликтных семьях? Казалось бы, они
должны, танцуя от радости, покинуть свою семью. Но происходит
противоположное: чем более нарушена семья, тем труднее подраста-
ющему поколению ее оставить - оно плохо подготовлено к сепарации
и цепляется за семью, ища убежища от тревоги изоляции".
Терапевт должен найти способ помочь пациенту пережить изоля-
цию в дозах и с системой поддержки, подходящих для этого пациен-
та. Некоторые терапевты на продвинутых стадиях терапии (когда дру-
гие источники тревоги проработаны и терапевтические отношения
становятся позитивными и здоровыми) советуют или предписывают
пациенту пройти через период "самоналоженной" изоляции. Подоб-
ный опыт может принести потенциальную пользу двух видов. Во-пер-
вых, может быть получен важный для терапии материал. Вспомните
Брюса, пациента, описанного в главе 5, который в результате несколь-
1 ких часов изоляции осознал свой страх одиночества и смерти, кото-
1 рого он всю жизнь избегал с помощью трудоголизма и компульсив-
1 ной сексуальности. Во-вторых, пациент обнаруживает в себе скры-
1тые ресурсы и мужество. Линда Шерби (Linda Sherby) описывает
1 пациентку, симптомами которой были бешеная активность и позиция
1 неудовлетворенной зависимости, связанная с желаемыми отношени-
1ями". В попытке выбраться из тупика терапевт предложил пациент-
IKC провести двадцать четыре часа в одиночестве в мотеле, отрезанной
1от всех развлечений (людей, телевизора, книг и т.п.), и только запи-
сывать в дневник свои мысли и чувства. Главным результатом - и весь-
1 ма важным для пациентки - оказалось ее открытие, что она может
1 выносить изоляцию без паники. В этом отношении заметки пациен-
1 тки не оставляют сомнений. "Я все изумляюсь, какой сосредоточен-
1ный у меня, оказывается, ум, - возможно, мне еще рано декомпен-
1сироваться, но ведь прошло уже девять часов, и не похоже, чтобы я
1 собиралась развалиться". К концу суток он написала своему терапев-
1,ту: "Ясно, что я не сойду с ума, и вы, полагаю, знали это. Печаль
1 становится частью меня, и я сомневаюсь, что сбежать от нее снова
1будет так уж легко!"
1 Несколько лет назад мы с коллегами провели эксперимент, кото-
1рый случайно продемонстрировал, насколько изоляция катализирует
личный рост". Желая исследовать влияние возбуждения аффекта (в
1 процессе занятия в группе встреч, проводимой в течение уик-энда)
1на долгосрочную индивидуальную терапию, мы бесплатно провели в
1 течение уик-эндов в деревенской гостинице три группы: две экспери-
ментальные, усиливающие аффект гештальт-группы и одну конт-
рольную группу дзэн-медитации. Мы хотели оценить воздействие на
испытуемых опыта гештальт-группы, предполагая, что не повышаю-
1:щая аффект группа медитации даст нам контрольную выборку с от-
1носительно стабильным состоянием. Результаты показали обратное.
1 Обнаружились неожиданные "неспецифические" переменные, оказав-
1шие огромное влияние на результат. Одной из таких важных перемен-
1 ных бьшо переживание изоляции. Многие индивиды и в эксперимен-
[тальных, и в контрольной группах рассказали, что существенной
1 частью их опыта бьшо удаление из привычного окружения и встреча
1с изоляцией. В самом деле, несколько испытуемых-женщин сооб-
1щили, что они впервые за много лет (в одном случае за двадцать лет)
Г были отделены от своих семей и провели ночь в одиночестве, без мужа
1 рядом в постели и детей, спящих поблизости. Воздействие встречи с
1 одиночеством было столь сильным, что для некоторых оно снизило
значимость повышения аффекта - изучаемой переменной.
Г Практика медитации предлагает другой путь к осознанию изоляции.
1 Хотя терапевты и учителя медитации нечасто указывают именно эту
451
пользу медитации, но на мой взгляд, одним из главным факторов
личностного роста в медитации является то, что она позволяет чело-
веку в состоянии сниженной общей тревоги (то есть в уменьшающем
тревогу состоянии мышечной релаксации, определенной позы и ды-
хания, очищения ума) встретить и преодолеть тревогу, связанную с
изоляцией.
В медитации люди научаются смотреть в лицо тому, чего они боль-
ше всего боятся. Им предлагается погрузиться в изоляцию и - что еще
важнее - войти в нее открытыми, без привычных защит отрицания.
Им предлагается "отпустить" (а не достичь и получить), опустошить
свой разум (а не схематизировать и анализировать опыт), отвечать миру
и быть в согласии с ним (а не контролировать и подчинять его). Не-
сомненно, одна из явных целей состояния медитации или одно из
состояний, которого человек должен достичь на пути к просветлению
(сатори), - это осознание того, что физическая реальность на самом
деле является завесой, затемняющей подлинную реальность, и толь-
ко погрузившись в глубину собственной изоляции, человек способен
устранить эту завесу. Но понимание иллюзорной природы реальнос-
ти или, как я сформулировал в главе 6, осознание собственной кон-
ституирующей функции, неизбежно приводит нас к переживанию эк-
зистенциальной изоляции, к осознанию того, что мы изолированы
не только от других людей, но - на самом фундаментальном уровне -
и от мира.
Встреча пациент-терапевт и изоляция
Исцеляет не что иное, как отношения
Помню две максимы психотерапии, которые я узнал в самом на-
чале своего обучения. О первой из них речь уже шла в разделе о сво-
боде: "Цель психотерапии - подвести пациента к той точке, где он
может сделать свободный выбор". Вторая - "исцеляют отношения" -
это тот самый важный урок, который психотерапевт должен усвоить.
В психотерапии нет более самоочевидной истины; каждый терапевт в
ходе клинической практики вновь и вновь убеждается в том, что для
пациента целительна сама по себе встреча, причем независимо от те-
оретической ориентации терапевта.
Если есть хоть что-то, доказанное психотерапевтическим исследо-
ванием, так это тот факт, что позитивные отношения между пациен-
том и терапевтом позитивно связаны с результатом терапии. Эффек-
тивный терапевт реагирует на своих пациентов в искренней манере; он
устанавливает отношения, которые пациент ощущает как безопасные
и принимающие; он проявляет лишенную налета собственничества
теплоту и высокую степень эмпатии; наконец, он способен "быть с"
пациентом и "схватывать смысл" пациента. В этих выводах сходятся
несколько обзоров, в которых суммированы сотни исследовательских
работ.
В главе 1 я уподобил психотерапию процессу, который наблюдал
на курсах кулинарии: по-видимому, критически важные отличия как
в армянских блюдах из баклажанов, так и в психотерапии, обуслов-
лены "вбрасываниями", добавками "вне протокола". Эти добавки
наиболее часто относятся именно к сфере отношений терапевт-паци-
ент. Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто
контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным обра-
зом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии,
однако он не укладывается в официальную идеологическую доктри-
ну, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда
чен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы
способствовать "эксцессам").
Прекрасную иллюстрацию важности подлинной встречи терапевта
и пациента мы находим в книге, которая называется "Решающие эпи-
зоды в психотерапии" (1959), где описан ряд эпизодов, рассматрива-
емых терапевтами как поворотные пункты в терапии". В значитель-
ном большинстве этих решающих эпизодов терапевт выходит из своей
профессиональной роли и контактирует с пациентом глубоко человеч-
ным образом. Вот несколько примеров:
1. В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза
и очень ясно и медленно сказал: "Если вы меня бросите, у
меня не останется надежды". В это мгновение меня захле-
стнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали,
ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фра-
за Тома стала для меня "решающим эпизодом". В это мгно-
вение я был к нему ближе, чем к кому-либо на свете.
2. Терапевт принял пациента в связи с острым состоя-
нием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал,
он продолжал сессию несколько часов".
В этой книге я уже ссылался на эмпирические исследования, но обычно с боль-
шим отбором и значительными оговорками. Имеющихся исследований недостаточ-
ны, они плохо разработаны или осуществлены либо имело место сомнительное от-
ношение к обсуждаемой экзистенциальной проблеме. В связи с отношениями
терапевт-пациент я также не буду широко цитировать исследовательскую литерату-
ру, но совсем по другой причине: количество высококачественных исследований,
свидетельствующих о критической роли этих отношений, огромно".
453
3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время
курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение
на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анали-
зов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее,
как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном
психотическом состоянии, вызванном страхом".
4. Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой
женщиной, у которой развился такой мощный позитивный
эротизированный перенос на него, что терапевтическая
работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей
некоторые стороны своей личной жизни, что позволило
пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалисти-
ческие моменты от искажений".
5. На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял
терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его
профессиональную компетентность. Наконец терапевт взор-
вался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: "Черт
возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить
словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти
наконец к делу - попытаться понять себя. Какие бы недо-
статки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют
отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня
был плохой день... "
6. Пациентка была оставлена в заброшенном доме на об-
рыве, куда можно было добраться только по шаткому дере-
вянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила
своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по
мостику, успокоил ее и отвез домой".
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во
встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически
предписанного "обращения" с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот
феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в "Исследованиях
истерии" Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный
материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей
оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания
на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапев-
тическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по
интерпретации, которая делает возможными "отреагирование" и ос-
вобождение "задавленного аффекта". Отметим однако характер тера-
певтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях
случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов
и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период паци-
ентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других слу-
чаях он "смело входит" (используя термин Бубера) в жизнь пациен-
та, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы
пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В од-
ной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей
двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по
поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется по-
кинуть больницу".
Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых
неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условив-
шись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений
после каждого часа индивидуальной терапии, передавать их в запеча-
танном виде моему секретарю и каждые несколько месяцев читать
записи друг друга. (Позже мы опубликовали эти заметки в книге "Каж-
дый день - чуть ближе. Терапия, рассказанная дважды" ("Every Day
Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy")). Меня поразило расхож-
дение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы
с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтичес-
кого опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпрета-
ции? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились малень-
кие личные соприкосновения - теплые взгляды, комплименты по
поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои воп-
росы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.
Что нам делать с этими наблюдениями? По-видимому, ясно, что
каким-то еще Не определенным образом личностные отношения те-
рапевта и пациента играют критическую роль в процессе изменения,
а также что терапевт часто недооценивает значение этого фактора и
переоценивает свои когнитивные заслуги.
Как исцеляют терапевтические отношения? В предыдущем разделе
я высказал мысль, что "внутритерапевтические" отношения пациен-
та (его или ее отношения в обыденной жизни, или с другими члена-
ми терапевтической группы, или с соседями по палате в психиатричес-
кой больнице) обладают двумя типами терапевтического воздействия:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
причастных к одному и тому же переживанию, будь то опыт жизни,
общий по времени или месту (например, посещение одной и той же
школы), или просто опыт свидетелей одного и того же события.
Но сочувствие, как и его двойник - эмпатия, требуют определен-
ной степени равновесия, их невозможно построить на панике. Чело-
век должен начать переживать и терпеть изоляцию, чтобы получить
доступ к ресурсам, позволяющим более полно справляться со своей
экзистенциальной ситуацией. Бог предлагает избавление от изоляции
для многих, но в то же время, как утверждал Альфред Норт Уайтхед,
изоляция есть условие подлинной духовной веры: "Религия - это то,
что индивид делает с собственным одиночеством ... и если вы не
бываете не одиноки, вы не бываете религиозны"". Отчасти задача
терапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту встретиться с изоля-
цией, осуществить то, что вначале порождает тревогу, но в конечном
счете катализирует личностный рост. В "Искусстве любви" Фромм
писал, что "способность быть в одиночестве - это условие способности
любить", и уже в те дни в Соединенных Штатах, до 1960-х и трансцен-
дентальной медитации, предлагал методы одинокой концентрации на
содержании своего сознания
Кларк Мустакас (dark Moustakas) в своем эссе об одиночестве
указывает на то же самое:
"Индивид, будучи одиноким и приняв это, реализует
себя в одиночестве и формирует узы, или переживание глу-
бокой связи с другими людьми. Одиночество не изолирует
индивида, не влечет раскола или расщепления "я"; напро-
тив, оно усиливает индивидуальную целостность, воспри-
имчивость, чувствительность и человечность".
449
Многие другие подтверждают, что изоляция должна быть пережи-
та, чтобы она могла быть преодолена. Например, Камю говорил:
"После того, как человек научился -и не по книгам - оставаться
наедине со своим страданием, преодолевать жажду бегства, ему мало
чему остается учиться"". Роберт Хобсон утверждал: "Быть человеком
означает быть одиноким. Продолжать становиться личностью значит
исследовать новые способы опираться на свое одиночество".
Мне нравится выражение "исследовать новые способы опираться на
свое одиночество". Это выразительное описание терапевтической за-
дачи. Однако в этом выражении содержится и зародыш клинической
проблемы: пациент психотерапевта скорее не "опирается" на одиноче-
ство, а терзается в нем. Проблема, по-видимому, заключается в том,
что богатый становится богаче, а бедный беднее. Те, кто могут пере-
жить свою изоляцию и исследовать ее, способны научиться отношени-
ям зрелой любви с другими; однако лишь тот способен терпеть изоля-
цию, кто уже может устанавливать связь с другими и сколько-нибудь
продвинулся в направлении зрелого роста. Роберт Боллендорф (Robert
Bollendorf), например, показал, что чем выше уровень индивидуаль-
ной самоактуализации (оцененный с помощью Опросника личностной
ориентации - Personal Orientation Inventory), тем ниже тревога изоля-
ции (измеренная по шкале тревоги опросника ЮРЕ), возникающая у
испытуемого при помещение на шестнадцать часов в одиночное за-
ключение".
Отто Уилл (Otto Will), исходя из долгого опыта терапии нарушен-
ных подростков и молодых взрослых, отметил, что индивиды из се-
мей, где присутствовали любовь и взаимное уважение, способны от-
носительно легко выйти из сецън, перенести сепарацию и одиночество
ранней взрослости. Что же происходит с теми, кто вырастает в му-
чительно трудных, высоко конфликтных семьях? Казалось бы, они
должны, танцуя от радости, покинуть свою семью. Но происходит
противоположное: чем более нарушена семья, тем труднее подраста-
ющему поколению ее оставить - оно плохо подготовлено к сепарации
и цепляется за семью, ища убежища от тревоги изоляции".
Терапевт должен найти способ помочь пациенту пережить изоля-
цию в дозах и с системой поддержки, подходящих для этого пациен-
та. Некоторые терапевты на продвинутых стадиях терапии (когда дру-
гие источники тревоги проработаны и терапевтические отношения
становятся позитивными и здоровыми) советуют или предписывают
пациенту пройти через период "самоналоженной" изоляции. Подоб-
ный опыт может принести потенциальную пользу двух видов. Во-пер-
вых, может быть получен важный для терапии материал. Вспомните
Брюса, пациента, описанного в главе 5, который в результате несколь-
1 ких часов изоляции осознал свой страх одиночества и смерти, кото-
1 рого он всю жизнь избегал с помощью трудоголизма и компульсив-
1 ной сексуальности. Во-вторых, пациент обнаруживает в себе скры-
1тые ресурсы и мужество. Линда Шерби (Linda Sherby) описывает
1 пациентку, симптомами которой были бешеная активность и позиция
1 неудовлетворенной зависимости, связанная с желаемыми отношени-
1ями". В попытке выбраться из тупика терапевт предложил пациент-
IKC провести двадцать четыре часа в одиночестве в мотеле, отрезанной
1от всех развлечений (людей, телевизора, книг и т.п.), и только запи-
сывать в дневник свои мысли и чувства. Главным результатом - и весь-
1 ма важным для пациентки - оказалось ее открытие, что она может
1 выносить изоляцию без паники. В этом отношении заметки пациен-
1 тки не оставляют сомнений. "Я все изумляюсь, какой сосредоточен-
1ный у меня, оказывается, ум, - возможно, мне еще рано декомпен-
1сироваться, но ведь прошло уже девять часов, и не похоже, чтобы я
1 собиралась развалиться". К концу суток он написала своему терапев-
1,ту: "Ясно, что я не сойду с ума, и вы, полагаю, знали это. Печаль
1 становится частью меня, и я сомневаюсь, что сбежать от нее снова
1будет так уж легко!"
1 Несколько лет назад мы с коллегами провели эксперимент, кото-
1рый случайно продемонстрировал, насколько изоляция катализирует
личный рост". Желая исследовать влияние возбуждения аффекта (в
1 процессе занятия в группе встреч, проводимой в течение уик-энда)
1на долгосрочную индивидуальную терапию, мы бесплатно провели в
1 течение уик-эндов в деревенской гостинице три группы: две экспери-
ментальные, усиливающие аффект гештальт-группы и одну конт-
рольную группу дзэн-медитации. Мы хотели оценить воздействие на
испытуемых опыта гештальт-группы, предполагая, что не повышаю-
1:щая аффект группа медитации даст нам контрольную выборку с от-
1носительно стабильным состоянием. Результаты показали обратное.
1 Обнаружились неожиданные "неспецифические" переменные, оказав-
1шие огромное влияние на результат. Одной из таких важных перемен-
1 ных бьшо переживание изоляции. Многие индивиды и в эксперимен-
[тальных, и в контрольной группах рассказали, что существенной
1 частью их опыта бьшо удаление из привычного окружения и встреча
1с изоляцией. В самом деле, несколько испытуемых-женщин сооб-
1щили, что они впервые за много лет (в одном случае за двадцать лет)
Г были отделены от своих семей и провели ночь в одиночестве, без мужа
1 рядом в постели и детей, спящих поблизости. Воздействие встречи с
1 одиночеством было столь сильным, что для некоторых оно снизило
значимость повышения аффекта - изучаемой переменной.
Г Практика медитации предлагает другой путь к осознанию изоляции.
1 Хотя терапевты и учителя медитации нечасто указывают именно эту
451
пользу медитации, но на мой взгляд, одним из главным факторов
личностного роста в медитации является то, что она позволяет чело-
веку в состоянии сниженной общей тревоги (то есть в уменьшающем
тревогу состоянии мышечной релаксации, определенной позы и ды-
хания, очищения ума) встретить и преодолеть тревогу, связанную с
изоляцией.
В медитации люди научаются смотреть в лицо тому, чего они боль-
ше всего боятся. Им предлагается погрузиться в изоляцию и - что еще
важнее - войти в нее открытыми, без привычных защит отрицания.
Им предлагается "отпустить" (а не достичь и получить), опустошить
свой разум (а не схематизировать и анализировать опыт), отвечать миру
и быть в согласии с ним (а не контролировать и подчинять его). Не-
сомненно, одна из явных целей состояния медитации или одно из
состояний, которого человек должен достичь на пути к просветлению
(сатори), - это осознание того, что физическая реальность на самом
деле является завесой, затемняющей подлинную реальность, и толь-
ко погрузившись в глубину собственной изоляции, человек способен
устранить эту завесу. Но понимание иллюзорной природы реальнос-
ти или, как я сформулировал в главе 6, осознание собственной кон-
ституирующей функции, неизбежно приводит нас к переживанию эк-
зистенциальной изоляции, к осознанию того, что мы изолированы
не только от других людей, но - на самом фундаментальном уровне -
и от мира.
Встреча пациент-терапевт и изоляция
Исцеляет не что иное, как отношения
Помню две максимы психотерапии, которые я узнал в самом на-
чале своего обучения. О первой из них речь уже шла в разделе о сво-
боде: "Цель психотерапии - подвести пациента к той точке, где он
может сделать свободный выбор". Вторая - "исцеляют отношения" -
это тот самый важный урок, который психотерапевт должен усвоить.
В психотерапии нет более самоочевидной истины; каждый терапевт в
ходе клинической практики вновь и вновь убеждается в том, что для
пациента целительна сама по себе встреча, причем независимо от те-
оретической ориентации терапевта.
Если есть хоть что-то, доказанное психотерапевтическим исследо-
ванием, так это тот факт, что позитивные отношения между пациен-
том и терапевтом позитивно связаны с результатом терапии. Эффек-
тивный терапевт реагирует на своих пациентов в искренней манере; он
устанавливает отношения, которые пациент ощущает как безопасные
и принимающие; он проявляет лишенную налета собственничества
теплоту и высокую степень эмпатии; наконец, он способен "быть с"
пациентом и "схватывать смысл" пациента. В этих выводах сходятся
несколько обзоров, в которых суммированы сотни исследовательских
работ.
В главе 1 я уподобил психотерапию процессу, который наблюдал
на курсах кулинарии: по-видимому, критически важные отличия как
в армянских блюдах из баклажанов, так и в психотерапии, обуслов-
лены "вбрасываниями", добавками "вне протокола". Эти добавки
наиболее часто относятся именно к сфере отношений терапевт-паци-
ент. Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто
контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным обра-
зом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии,
однако он не укладывается в официальную идеологическую доктри-
ну, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда
чен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы
способствовать "эксцессам").
Прекрасную иллюстрацию важности подлинной встречи терапевта
и пациента мы находим в книге, которая называется "Решающие эпи-
зоды в психотерапии" (1959), где описан ряд эпизодов, рассматрива-
емых терапевтами как поворотные пункты в терапии". В значитель-
ном большинстве этих решающих эпизодов терапевт выходит из своей
профессиональной роли и контактирует с пациентом глубоко человеч-
ным образом. Вот несколько примеров:
1. В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза
и очень ясно и медленно сказал: "Если вы меня бросите, у
меня не останется надежды". В это мгновение меня захле-
стнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали,
ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фра-
за Тома стала для меня "решающим эпизодом". В это мгно-
вение я был к нему ближе, чем к кому-либо на свете.
2. Терапевт принял пациента в связи с острым состоя-
нием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал,
он продолжал сессию несколько часов".
В этой книге я уже ссылался на эмпирические исследования, но обычно с боль-
шим отбором и значительными оговорками. Имеющихся исследований недостаточ-
ны, они плохо разработаны или осуществлены либо имело место сомнительное от-
ношение к обсуждаемой экзистенциальной проблеме. В связи с отношениями
терапевт-пациент я также не буду широко цитировать исследовательскую литерату-
ру, но совсем по другой причине: количество высококачественных исследований,
свидетельствующих о критической роли этих отношений, огромно".
453
3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время
курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение
на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анали-
зов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее,
как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном
психотическом состоянии, вызванном страхом".
4. Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой
женщиной, у которой развился такой мощный позитивный
эротизированный перенос на него, что терапевтическая
работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей
некоторые стороны своей личной жизни, что позволило
пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалисти-
ческие моменты от искажений".
5. На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял
терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его
профессиональную компетентность. Наконец терапевт взор-
вался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: "Черт
возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить
словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти
наконец к делу - попытаться понять себя. Какие бы недо-
статки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют
отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня
был плохой день... "
6. Пациентка была оставлена в заброшенном доме на об-
рыве, куда можно было добраться только по шаткому дере-
вянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила
своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по
мостику, успокоил ее и отвез домой".
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во
встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически
предписанного "обращения" с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот
феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в "Исследованиях
истерии" Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный
материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей
оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания
на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапев-
тическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по
интерпретации, которая делает возможными "отреагирование" и ос-
вобождение "задавленного аффекта". Отметим однако характер тера-
певтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях
случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов
и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период паци-
ентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других слу-
чаях он "смело входит" (используя термин Бубера) в жизнь пациен-
та, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы
пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В од-
ной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей
двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по
поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется по-
кинуть больницу".
Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых
неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условив-
шись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений
после каждого часа индивидуальной терапии, передавать их в запеча-
танном виде моему секретарю и каждые несколько месяцев читать
записи друг друга. (Позже мы опубликовали эти заметки в книге "Каж-
дый день - чуть ближе. Терапия, рассказанная дважды" ("Every Day
Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy")). Меня поразило расхож-
дение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы
с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтичес-
кого опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпрета-
ции? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились малень-
кие личные соприкосновения - теплые взгляды, комплименты по
поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои воп-
росы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.
Что нам делать с этими наблюдениями? По-видимому, ясно, что
каким-то еще Не определенным образом личностные отношения те-
рапевта и пациента играют критическую роль в процессе изменения,
а также что терапевт часто недооценивает значение этого фактора и
переоценивает свои когнитивные заслуги.
Как исцеляют терапевтические отношения? В предыдущем разделе
я высказал мысль, что "внутритерапевтические" отношения пациен-
та (его или ее отношения в обыденной жизни, или с другими члена-
ми терапевтической группы, или с соседями по палате в психиатричес-
кой больнице) обладают двумя типами терапевтического воздействия:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84