Из
этих соображений совершенно не-
обоснованно. выделение хрящевых
-узлов (грыжи диска) и спондило-
-артроза как самостоятельных форм
болезни.
По мнению авторов, придержи-
вающихся классификации Шморля,
любые формы дегенеративных по-
ражений позвоночника, за исключе-
нием остеохондроза, протекают при
полном сохранении тургора и цело-
сти пульпозного ядра. Однако лю-
бое выпадение пульпозного ядра:
через поврежденную гиалиновую
пластинку в тело позвонка или че-
рез разрывы фибрОЗНОГО кольца В роз на почве остеохондроза. Де-
сторону спинномозгового канала формированные суставные отрост-
всегда сопровождается деформаци. Z.
ей и дегенерацией этого ядра. Мы тыльные пластинки склерозирова-
считаем, что пролабированное ядро ны. Рентгенограмма больной Д. в
представляет собой проявление ос- полубоковой () проекции.
теохондроза. Поэтому нет никаких
данных для выделения хрящевого узла как отдельной нозологиче-
ской единицы. Деформирующий артроз суставов позвоночника
(спондилоартроз), если не считать обычных возрастных диффуз-
ных изменений, является результатом статических расстройств,
когда на первом месте находится остеохондроз.
Уменьшение высоты межпозвонкового пространства и патоло-
гическая подвижность между телами позвонков (дегенеративный
спондилолистез) ведут к подвывиху суставных отростков на дан-
ном сегменте. Вследствие постоянной травматизации этих отрост-
ков неминуемо развивается спондилоартроз, что характерно для
любого отдела позвоночника, особенно шейного (рис. 33). Неред-
ко смещения позвонков являются <скрытыми> и хорошо выявля-
ются лищьна функциональных рентгенограммах. Таким образом,
из приведенной классификации выпадают две нозологические еди-
ницы-хрящевой узел и спондилоартроз. Кроме того, авторы,
придерживающиеся классификации Шморля, указывают, что эти
поражения очень часто сочетаются с остеохондрозом. Все стано-
Рис. 33. Вторичный спондилоарт-
вится ясным, если принять их,
как и есть в действительнос-
ти, за следствие остеохонд-
роза.
Несколько иначе характе-
ризуется спондилез, когда пер-
вично поражаются наружные
волокна фиброзного кольца
при сохранении упругости
пульпозного ядра. Остеофиты,
которые чаще располагаются
не параллельно, а в виде клю-
вов, появляются вследствие
обызвествления передней про-
дольной связки.
Для классического спонди-
леза характерны отсутствие
склероза замыкательных пла-
стинок, сохранение высоты
межпозвонкового пространст-
ва, фиксирующие остеофиты в
виде скоб по передней и боко-
вым поверхностям позвоночни-
ка (рис. 34).
Н. С. Косинская считает
спондилез медленно протека-
ющим процессом локального
старения. Несмотря на боль-
шие анатомические изменения,
представляющие собой приспособительную реакцию, клинически
спондилез почти никогда не проявляется. У лиц старше 50 лет
спондилез встречается при отсутствии указаний на люмбаго и
ишиас и обнаруживается при рентгенологическом исследовании
(например, мочевой системы). В старости он может привести к
неподвижности позвоночника и ригидности грудной клетки.
Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) можно рассмат-
ривать, по-видимому, как разновидность спондилеза. Мы наблю-
дали 16 больных, у которых в анамнезе был отмечен незначитель-
ный болевой синдром, бесследно исчезнувший через 2-3 года.
Остались лишь явления ограничения подвижности позвоночника.
На рентгенограммах (рис. 35) определялись отслоение и оссифи-
кация передней продольной связки на протяжении многих отдель-
ных сегментов (шейный и поясничный отделы). Поражения мел-
ких суставов и крестцово-подвздошных сочленений, а также типич-
ной картины <бамбуковой палки> позвоночника, характерных для
болезни Бехтерева, выявлено не было. Чаще этот процесс наблю-
дается у больных диабетом.
Большинство авторов относят к спондилезу и унковертебраль
ные разрастания и задние остеофиты, и сужения просвета межпоз-
Рис. 34. Типичная рентгенологическая
картина спондилеза, протекавшего бес-
симнтомно и выявленного при урологи-
ческом исследовании.
Рис. 35. Рентгенограмма больного Е., страдающего болезнью Форестье (фикси-
рующий лигаментоз) в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
вонковых отверстий, также ссылаясь на приспособительные реак-
ции, хотя перечисленные факторы (в частности, остеофиты) сами
по себе часто вызывают тяжелые клинические синдромы.
Расхождение во взглядах среди различных специалистов осо-
бенно выявляется при интерпретации рентгенограмм. Нередко од-
ну и ту же картину одни авторы считают спондилезом, а другие-
остеохондрозом. Такое различие во взглядах привело к статисти-
ческому разнобою. Так, например, М. Е. Альховский наблюдал спон-
дилез в шейном отделе в 66-87%, а Н. С. Косинская (1961)-
всего в 3% случаев. По нашим наблюдениям, наряду с выражен-
ной картиной остеохондроза нередко на соседних сегментах встре-
чаются признаки спондилеза. Кроме того, при выраженном
спондилезе могут быть обнаружены и уменьшение высоты
диска и склероз замыкательных пластинок, и другие признаки
остеохондроза (рис. 36). С. А. Рейнберг еще в 1934 г., т. е. через
2 года после публикации работ Schmorl, выступил против взаи-
моисключаемости спондилеза и спондилоартроза. Такого же мне-
ния придерживается И. Л. Тагер по отношению к спондилезу и
остеохондрозу, и хрящевому узлу и т. д.
В пользу единства дегенеративного процесса выступают
А. И. Арутюнов, В. Т. Виноградова, А. И. Осна, Я. Ю. Попелян-
ский, Sicard, De Seze и др. В современной зарубежной литературе
подавляющее большинство хирургов, занимающихся данной проб-
Рис. 36. Сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и спондилеза
в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
лемой, вообще не пользуются терминами <остеохондроз>, <спонди-
лез> и т. д. Наиболее часто они употребляют термин <дегенера-
ция диска>, <дископатия>, что соответствует, на наш взгляд, тер-
мину <остеохондроз>, применяемому в широком, собирательном
смысле. Мало удовлетворяет и действующая в настоящее время
Международная классификация болезней 8-го пересмотра (1965),
принятая и в нашей стране. Так, в рубрику № 725-<Смещение
межпозвонкового диска>-включены выпадение, выступание, раз-
рыв, грыжи пульпозного ядра; неврит, радикулит и ишиас.
По данным Я. Ю. Попелянского (1966), у 55% больных точ-
ный рентгенологический диагноз был невозможен, так как обна-
руженную картину можно было огнести в равной степени и к ос-
теохондрозу, и к спондилезу, и к хрящевому узлу. Но самые боль-
шие затруднения возникли при анализе данных, касающихся 45%
больных, у которых рентгенологически были точно установлены
соответствующие формы: у всех больных имелись выраженные
клинические синдромы остеохондроза.
Нейрохирурги при определении стадии процесса учитывают
лишь выраженность дискорадикулярного конфликта, не принимая
во внимание другие факторы, в частности нестабильность позво-
ночника.
Формы поражения позвоночника не могут иметь такие четкие
грани еще и потому, что патогенез всех этих форм один и тот
же-дегенеративный процесс в дисках, а <чистые> формы встре-
чаются редко и их не всегда можно установить даже рентгеноло-
гически.
Таблица 1
Локализация остеохондроза у бопьныХг
обследованных в стационарных условиях
Больные
Отпел позвоночника
аос. числито
Поясничный164851,5
Шейный>8b27,6
Грудной Копчик202 726,3 2,3
Распространенный остеохондроз39312,3
Всего...3200100,0
Вызванный общими этиологическими и патогенетическими
предпосылками остеохондроз имеет, однако, излюбленные локали-
зации, обусловленные анатомо-физиологическими и биомеханиче-
скими особенностями каждого отдела позвоночника. Чаще всего
поражаются поясничный и шейный отделы позвоночника (табл. 1).
Т. Г. Морозова (1970) сообщает следующие цифры: из 54328
больных с заболеваниями периферической нервной системы, ле-
чившихся в 125 неврологических стационарах в 1966-1968 гг. у
36316(66,8%) были поражения поясничного отдела. Приведен-
ные нами данные касаются стационарных больных. В амбулатор-
ных условиях соотношения были несколько иные за счет увеличе-
ния шейных и распространенных форм остеохондроза.
На основании изложенного выше, имеющегося у нас опыта и
в соответствии с практическими задачами лечения мы предлагаем
классификацию дегенеративных поражений позвоночника, основан-
ную на клинико-рентгенологических данных. В этой классифика-
ции фигурируют две нозологические единицы: спондилез и остео-
хондроз.
Спондилез-дегенеративное изменение позвоночника, возни-
кающее в процессе естественного старения организма. Его харак-
терными рентгенологическими признаками являются костные
краевые, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к образова-
нию блока между телами позвонков на данном сегменте. При этом
сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных
пластинок отсутствует. Процесс часто захватывает несколько сег-
ментов. Разновидностью спондилеза является фиксирующий лига-
ментоз. Так как спондилез, несмотря на выраженные рентгеноло-
гические изменения, клинического значения почти не имеет, диаг-
ноз ставят главным образом на основании рентгенологических
данных. При этом достаточно указать только соответствующий от-
дел позвоночника: например, спондилез нижнегрудного и верхне-
поясничного отделов позвоночника; фиксирующий лигаментоз
шейного отдела позвоночника.
Остеохондроз-дегенеративно-дистрофическое поражение меж-
позвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пуль-
позном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы
диска, а в дальнейшем вовлекается весь сегмент (тела смежных
позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат).
Клиническая картина остеохондроза характеризуется хрониче-
ским течением заболевания с различной длительностью периодов
обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются
болевые, статические (вертебральные), неврологические, вегетосо-
судистые, висцеральные и синдром нестабильности позвоночника,
причем не всегда имеется соответствие между интенсивностью
клинических симптомов и рентгенологическими признаками.
Рентгенологические признаки в начальной стадии остеохондро-
за (вернее, хондроза) немногочисленны и обусловлены рефлек-
торным характером положения позвоночника (выпрямление лор-
доза, сколиоз). Точный рентгенологический диагноз в этой стадии
возможен только на основании данных контрастных и в меньшей
степени функциональных исследований. При этом выявляются де-
генерация пульпозного ядра, разрывы фиброзного кольца, грыже-
вые выпячивания и нестабильность пораженного сегмента. В даль-
нейшем на обычных спондилограммах обнаруживаются уменьше-
ние высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты
(чаще небольшие), псевдоспондилолистез и спондилоартроз. Про-
цесс обычно захватывает 1-2 сегмента. Самопроизвольный ан-
килоз, как правило, не наступает.
При сочетании рентгенологических признаков спондилеза и
остеохондроза, а именно при наличии соответствующей клини-
ческой картины, целесообразно ставить диагноз остеохондроза,
который должен включать следующие данные: локализацию оча-
гов поражения с обозначением отдела позвоночника (шейный,
грудной, поясничный, распространенный) и пораженных сегментов
(например, 05-6, L4-s); отображение основного клинического
синдрома (корешковый, дискалгический, висцеральный и др.);
клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); дополни-
тельные клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псев-
доспондилолистез, спондилоартроз и др.).
Приводим примеры нескольких диагнозов с учетом указанных
требований.
Шейный остеохондроз с синдромом плечелопаточного периартрита в стадии
обострения; гиперэкстензионная сублюксация и опондилоартроз 04-5.
Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии в подострой ста-
дии; ункоартроз 05-6.
Шейный остеохондроз с синдромом цервикальной миелопатии в стадии обо-
стрения; задний остеофит тела 06.
Грудной остеохондроз Thj-n, l-s и Th(i-7 с корешковым и кардиальным
синдромами в подострой стадии; обызвествление диска lhe-?.
Грудной остеохондроз с синдромом 11)у;1КЦ1[он.1лы1ой недостаточности позно-
ночника и стадии ремиссии: Miio/KOc.iiioii,4i)ic <иутритс.юныи у.ч.чы Шмор.я и.ч
уропис Tils- lh\2.
Поясничный остеохондроз с. корсчикопым и псртеора.чьным синдромами и
стадии резкого обострения (.иомоаго) с заднсбоконой грыжей диска Lr)-Si.
Поясничный остеохондроз с. явлениями нестабильности позвоночника и ди-
скалгичсским синдромом в стадии ремиссии; ретроспондилолистез и спондилоарт-
роз L4-s.
Для распространенного остеохондроза достаточно указать соответствующий
отдел позвоночника без перечис.чения всех сегментов.
Распространенный остеохондроз шейного (дискалгический синдром) и пояс-
ничного (синдром компрессии конского хвоста) отделов позвоночника в стадии
обострения; срединная грыжа диска L. -5.
Предлагаемая нами классификация довольно проста, практич-
на и устраняет терминологическую путаницу в литературе, посвя-
щенной заболеваниям позвоночника. Разверзнутый диагноз позво-
ляет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает
тактику врача при проведении лечебных и профилактических ме-
роприятий, а также при экспертизе трудоспособности больных
остеохондрозом.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Хирургическое лечение остеохондроза позвоночника до недавнего
времени считалось наиболее малоизученным и спорным вопросом.
Различные мнения о сущности заболевания, естественно, наложи-
ли отпечаток на характер предлагаемых оперативных вмеша-
тельств. Наиболее наглядно это можно показать на примере эта-
пов развития хирургического лечения остеохондроза поясничного
отдела позвоночника в самом сжатом виде.
Паллиативные операции. Лечение пояснично-крестцовых ради-
кулитов путем ламинэктомии и удаления грыжи диска
давало хорошие непосредственные результаты.
В 1934 г. Mixter и Barr для разгрузки нервных образований,
сдавленных дегенерированным диском, оперировали 19 больных.
Основываясь на трудах Schrnorl и его учеников, они впервые при-
менили термин <грыжа диска>. Этот метод стал быстро распрост-
раняться, особенно в США, Швеции и Франции. Cloward (1952),
говоря о большом увлечении хирургов операцией удаления прола-
бированного диска, указывает, что в некоторых больницах Амери-
ки они делались чаще, чем аппендэктомии.
В Советском Союзе в основном разрабатывались консерватив-
ные методы лечения; хирургическое вмешательство при дискоген-
пом ишиасе большого распространения не получило. Первое сооб-
щение об удалении задним доступом пролабированного межпо-
.iBoiiKOBoro диска принадлежит П. С. Бабчину (1953). За послед-
ние 20 лет появились работы, в которых обобщаются сравнительно
малочисленные статистические данные. По данным Министерства
здравоохранения СССР в 1967, 1968 и 1969 гг. в нашей стране
Рис. 37а. Операция удалачия грыжи диска задним экстрадуральпым дпступом.
/ - 11.)ыж диска; 2 - нервныи коцонюк.
ежегодно производилось примерно 2000 оперативных вмеша-
тельств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Мак-
симальное число таких наблюдений достигает у некоторых авто-
ров 150-200. Сущность операции заключалась в удалении грыжи
диска, т. е. хрящевого узла, исходящего из межпозвонкового дис-
ка экстра- (рис. 37, а, б) или интрадурально после обычной ла-
минэктомии. Результаты оперативного лечения грыж дисков зад-
ними доступами, представленные разными авторами, чрезвычайно
разноречивы и с трудом поддаются анализу в связи с различным
подходом к их оценке. Чаще всего непосредственный результат
этой операции хороший (особенно при разрывах с выпадением
<секвестров>).
Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно кото-
рым хорошие результаты оперативного лечения составляют от 60
до 85%. Казалось, что проблема оперативного лечения уже разре-
шена и все упирается только в выработку правильных показаний.
В 1951 г. OConnell писал, что <тяжелой проблемой является не
операция, а выбор, кого оперировать>. Однако за истекшее 20-ле-
тие отчетливо выявились многие теневые стороны этой операции.
Наблюдавшееся вначале восторженное отношение к хирургическо-
му лечению грыж поясничного межпозвонкового диска в настоя-
щее время заметно остыло. Изучение отдаленных результатов
показало, что у части больных возникал рецидив корешкового
синдрома.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
этих соображений совершенно не-
обоснованно. выделение хрящевых
-узлов (грыжи диска) и спондило-
-артроза как самостоятельных форм
болезни.
По мнению авторов, придержи-
вающихся классификации Шморля,
любые формы дегенеративных по-
ражений позвоночника, за исключе-
нием остеохондроза, протекают при
полном сохранении тургора и цело-
сти пульпозного ядра. Однако лю-
бое выпадение пульпозного ядра:
через поврежденную гиалиновую
пластинку в тело позвонка или че-
рез разрывы фибрОЗНОГО кольца В роз на почве остеохондроза. Де-
сторону спинномозгового канала формированные суставные отрост-
всегда сопровождается деформаци. Z.
ей и дегенерацией этого ядра. Мы тыльные пластинки склерозирова-
считаем, что пролабированное ядро ны. Рентгенограмма больной Д. в
представляет собой проявление ос- полубоковой () проекции.
теохондроза. Поэтому нет никаких
данных для выделения хрящевого узла как отдельной нозологиче-
ской единицы. Деформирующий артроз суставов позвоночника
(спондилоартроз), если не считать обычных возрастных диффуз-
ных изменений, является результатом статических расстройств,
когда на первом месте находится остеохондроз.
Уменьшение высоты межпозвонкового пространства и патоло-
гическая подвижность между телами позвонков (дегенеративный
спондилолистез) ведут к подвывиху суставных отростков на дан-
ном сегменте. Вследствие постоянной травматизации этих отрост-
ков неминуемо развивается спондилоартроз, что характерно для
любого отдела позвоночника, особенно шейного (рис. 33). Неред-
ко смещения позвонков являются <скрытыми> и хорошо выявля-
ются лищьна функциональных рентгенограммах. Таким образом,
из приведенной классификации выпадают две нозологические еди-
ницы-хрящевой узел и спондилоартроз. Кроме того, авторы,
придерживающиеся классификации Шморля, указывают, что эти
поражения очень часто сочетаются с остеохондрозом. Все стано-
Рис. 33. Вторичный спондилоарт-
вится ясным, если принять их,
как и есть в действительнос-
ти, за следствие остеохонд-
роза.
Несколько иначе характе-
ризуется спондилез, когда пер-
вично поражаются наружные
волокна фиброзного кольца
при сохранении упругости
пульпозного ядра. Остеофиты,
которые чаще располагаются
не параллельно, а в виде клю-
вов, появляются вследствие
обызвествления передней про-
дольной связки.
Для классического спонди-
леза характерны отсутствие
склероза замыкательных пла-
стинок, сохранение высоты
межпозвонкового пространст-
ва, фиксирующие остеофиты в
виде скоб по передней и боко-
вым поверхностям позвоночни-
ка (рис. 34).
Н. С. Косинская считает
спондилез медленно протека-
ющим процессом локального
старения. Несмотря на боль-
шие анатомические изменения,
представляющие собой приспособительную реакцию, клинически
спондилез почти никогда не проявляется. У лиц старше 50 лет
спондилез встречается при отсутствии указаний на люмбаго и
ишиас и обнаруживается при рентгенологическом исследовании
(например, мочевой системы). В старости он может привести к
неподвижности позвоночника и ригидности грудной клетки.
Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) можно рассмат-
ривать, по-видимому, как разновидность спондилеза. Мы наблю-
дали 16 больных, у которых в анамнезе был отмечен незначитель-
ный болевой синдром, бесследно исчезнувший через 2-3 года.
Остались лишь явления ограничения подвижности позвоночника.
На рентгенограммах (рис. 35) определялись отслоение и оссифи-
кация передней продольной связки на протяжении многих отдель-
ных сегментов (шейный и поясничный отделы). Поражения мел-
ких суставов и крестцово-подвздошных сочленений, а также типич-
ной картины <бамбуковой палки> позвоночника, характерных для
болезни Бехтерева, выявлено не было. Чаще этот процесс наблю-
дается у больных диабетом.
Большинство авторов относят к спондилезу и унковертебраль
ные разрастания и задние остеофиты, и сужения просвета межпоз-
Рис. 34. Типичная рентгенологическая
картина спондилеза, протекавшего бес-
симнтомно и выявленного при урологи-
ческом исследовании.
Рис. 35. Рентгенограмма больного Е., страдающего болезнью Форестье (фикси-
рующий лигаментоз) в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
вонковых отверстий, также ссылаясь на приспособительные реак-
ции, хотя перечисленные факторы (в частности, остеофиты) сами
по себе часто вызывают тяжелые клинические синдромы.
Расхождение во взглядах среди различных специалистов осо-
бенно выявляется при интерпретации рентгенограмм. Нередко од-
ну и ту же картину одни авторы считают спондилезом, а другие-
остеохондрозом. Такое различие во взглядах привело к статисти-
ческому разнобою. Так, например, М. Е. Альховский наблюдал спон-
дилез в шейном отделе в 66-87%, а Н. С. Косинская (1961)-
всего в 3% случаев. По нашим наблюдениям, наряду с выражен-
ной картиной остеохондроза нередко на соседних сегментах встре-
чаются признаки спондилеза. Кроме того, при выраженном
спондилезе могут быть обнаружены и уменьшение высоты
диска и склероз замыкательных пластинок, и другие признаки
остеохондроза (рис. 36). С. А. Рейнберг еще в 1934 г., т. е. через
2 года после публикации работ Schmorl, выступил против взаи-
моисключаемости спондилеза и спондилоартроза. Такого же мне-
ния придерживается И. Л. Тагер по отношению к спондилезу и
остеохондрозу, и хрящевому узлу и т. д.
В пользу единства дегенеративного процесса выступают
А. И. Арутюнов, В. Т. Виноградова, А. И. Осна, Я. Ю. Попелян-
ский, Sicard, De Seze и др. В современной зарубежной литературе
подавляющее большинство хирургов, занимающихся данной проб-
Рис. 36. Сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и спондилеза
в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
лемой, вообще не пользуются терминами <остеохондроз>, <спонди-
лез> и т. д. Наиболее часто они употребляют термин <дегенера-
ция диска>, <дископатия>, что соответствует, на наш взгляд, тер-
мину <остеохондроз>, применяемому в широком, собирательном
смысле. Мало удовлетворяет и действующая в настоящее время
Международная классификация болезней 8-го пересмотра (1965),
принятая и в нашей стране. Так, в рубрику № 725-<Смещение
межпозвонкового диска>-включены выпадение, выступание, раз-
рыв, грыжи пульпозного ядра; неврит, радикулит и ишиас.
По данным Я. Ю. Попелянского (1966), у 55% больных точ-
ный рентгенологический диагноз был невозможен, так как обна-
руженную картину можно было огнести в равной степени и к ос-
теохондрозу, и к спондилезу, и к хрящевому узлу. Но самые боль-
шие затруднения возникли при анализе данных, касающихся 45%
больных, у которых рентгенологически были точно установлены
соответствующие формы: у всех больных имелись выраженные
клинические синдромы остеохондроза.
Нейрохирурги при определении стадии процесса учитывают
лишь выраженность дискорадикулярного конфликта, не принимая
во внимание другие факторы, в частности нестабильность позво-
ночника.
Формы поражения позвоночника не могут иметь такие четкие
грани еще и потому, что патогенез всех этих форм один и тот
же-дегенеративный процесс в дисках, а <чистые> формы встре-
чаются редко и их не всегда можно установить даже рентгеноло-
гически.
Таблица 1
Локализация остеохондроза у бопьныХг
обследованных в стационарных условиях
Больные
Отпел позвоночника
аос. числито
Поясничный164851,5
Шейный>8b27,6
Грудной Копчик202 726,3 2,3
Распространенный остеохондроз39312,3
Всего...3200100,0
Вызванный общими этиологическими и патогенетическими
предпосылками остеохондроз имеет, однако, излюбленные локали-
зации, обусловленные анатомо-физиологическими и биомеханиче-
скими особенностями каждого отдела позвоночника. Чаще всего
поражаются поясничный и шейный отделы позвоночника (табл. 1).
Т. Г. Морозова (1970) сообщает следующие цифры: из 54328
больных с заболеваниями периферической нервной системы, ле-
чившихся в 125 неврологических стационарах в 1966-1968 гг. у
36316(66,8%) были поражения поясничного отдела. Приведен-
ные нами данные касаются стационарных больных. В амбулатор-
ных условиях соотношения были несколько иные за счет увеличе-
ния шейных и распространенных форм остеохондроза.
На основании изложенного выше, имеющегося у нас опыта и
в соответствии с практическими задачами лечения мы предлагаем
классификацию дегенеративных поражений позвоночника, основан-
ную на клинико-рентгенологических данных. В этой классифика-
ции фигурируют две нозологические единицы: спондилез и остео-
хондроз.
Спондилез-дегенеративное изменение позвоночника, возни-
кающее в процессе естественного старения организма. Его харак-
терными рентгенологическими признаками являются костные
краевые, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к образова-
нию блока между телами позвонков на данном сегменте. При этом
сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных
пластинок отсутствует. Процесс часто захватывает несколько сег-
ментов. Разновидностью спондилеза является фиксирующий лига-
ментоз. Так как спондилез, несмотря на выраженные рентгеноло-
гические изменения, клинического значения почти не имеет, диаг-
ноз ставят главным образом на основании рентгенологических
данных. При этом достаточно указать только соответствующий от-
дел позвоночника: например, спондилез нижнегрудного и верхне-
поясничного отделов позвоночника; фиксирующий лигаментоз
шейного отдела позвоночника.
Остеохондроз-дегенеративно-дистрофическое поражение меж-
позвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пуль-
позном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы
диска, а в дальнейшем вовлекается весь сегмент (тела смежных
позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат).
Клиническая картина остеохондроза характеризуется хрониче-
ским течением заболевания с различной длительностью периодов
обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются
болевые, статические (вертебральные), неврологические, вегетосо-
судистые, висцеральные и синдром нестабильности позвоночника,
причем не всегда имеется соответствие между интенсивностью
клинических симптомов и рентгенологическими признаками.
Рентгенологические признаки в начальной стадии остеохондро-
за (вернее, хондроза) немногочисленны и обусловлены рефлек-
торным характером положения позвоночника (выпрямление лор-
доза, сколиоз). Точный рентгенологический диагноз в этой стадии
возможен только на основании данных контрастных и в меньшей
степени функциональных исследований. При этом выявляются де-
генерация пульпозного ядра, разрывы фиброзного кольца, грыже-
вые выпячивания и нестабильность пораженного сегмента. В даль-
нейшем на обычных спондилограммах обнаруживаются уменьше-
ние высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты
(чаще небольшие), псевдоспондилолистез и спондилоартроз. Про-
цесс обычно захватывает 1-2 сегмента. Самопроизвольный ан-
килоз, как правило, не наступает.
При сочетании рентгенологических признаков спондилеза и
остеохондроза, а именно при наличии соответствующей клини-
ческой картины, целесообразно ставить диагноз остеохондроза,
который должен включать следующие данные: локализацию оча-
гов поражения с обозначением отдела позвоночника (шейный,
грудной, поясничный, распространенный) и пораженных сегментов
(например, 05-6, L4-s); отображение основного клинического
синдрома (корешковый, дискалгический, висцеральный и др.);
клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); дополни-
тельные клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псев-
доспондилолистез, спондилоартроз и др.).
Приводим примеры нескольких диагнозов с учетом указанных
требований.
Шейный остеохондроз с синдромом плечелопаточного периартрита в стадии
обострения; гиперэкстензионная сублюксация и опондилоартроз 04-5.
Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии в подострой ста-
дии; ункоартроз 05-6.
Шейный остеохондроз с синдромом цервикальной миелопатии в стадии обо-
стрения; задний остеофит тела 06.
Грудной остеохондроз Thj-n, l-s и Th(i-7 с корешковым и кардиальным
синдромами в подострой стадии; обызвествление диска lhe-?.
Грудной остеохондроз с синдромом 11)у;1КЦ1[он.1лы1ой недостаточности позно-
ночника и стадии ремиссии: Miio/KOc.iiioii,4i)ic <иутритс.юныи у.ч.чы Шмор.я и.ч
уропис Tils- lh\2.
Поясничный остеохондроз с. корсчикопым и псртеора.чьным синдромами и
стадии резкого обострения (.иомоаго) с заднсбоконой грыжей диска Lr)-Si.
Поясничный остеохондроз с. явлениями нестабильности позвоночника и ди-
скалгичсским синдромом в стадии ремиссии; ретроспондилолистез и спондилоарт-
роз L4-s.
Для распространенного остеохондроза достаточно указать соответствующий
отдел позвоночника без перечис.чения всех сегментов.
Распространенный остеохондроз шейного (дискалгический синдром) и пояс-
ничного (синдром компрессии конского хвоста) отделов позвоночника в стадии
обострения; срединная грыжа диска L. -5.
Предлагаемая нами классификация довольно проста, практич-
на и устраняет терминологическую путаницу в литературе, посвя-
щенной заболеваниям позвоночника. Разверзнутый диагноз позво-
ляет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает
тактику врача при проведении лечебных и профилактических ме-
роприятий, а также при экспертизе трудоспособности больных
остеохондрозом.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Хирургическое лечение остеохондроза позвоночника до недавнего
времени считалось наиболее малоизученным и спорным вопросом.
Различные мнения о сущности заболевания, естественно, наложи-
ли отпечаток на характер предлагаемых оперативных вмеша-
тельств. Наиболее наглядно это можно показать на примере эта-
пов развития хирургического лечения остеохондроза поясничного
отдела позвоночника в самом сжатом виде.
Паллиативные операции. Лечение пояснично-крестцовых ради-
кулитов путем ламинэктомии и удаления грыжи диска
давало хорошие непосредственные результаты.
В 1934 г. Mixter и Barr для разгрузки нервных образований,
сдавленных дегенерированным диском, оперировали 19 больных.
Основываясь на трудах Schrnorl и его учеников, они впервые при-
менили термин <грыжа диска>. Этот метод стал быстро распрост-
раняться, особенно в США, Швеции и Франции. Cloward (1952),
говоря о большом увлечении хирургов операцией удаления прола-
бированного диска, указывает, что в некоторых больницах Амери-
ки они делались чаще, чем аппендэктомии.
В Советском Союзе в основном разрабатывались консерватив-
ные методы лечения; хирургическое вмешательство при дискоген-
пом ишиасе большого распространения не получило. Первое сооб-
щение об удалении задним доступом пролабированного межпо-
.iBoiiKOBoro диска принадлежит П. С. Бабчину (1953). За послед-
ние 20 лет появились работы, в которых обобщаются сравнительно
малочисленные статистические данные. По данным Министерства
здравоохранения СССР в 1967, 1968 и 1969 гг. в нашей стране
Рис. 37а. Операция удалачия грыжи диска задним экстрадуральпым дпступом.
/ - 11.)ыж диска; 2 - нервныи коцонюк.
ежегодно производилось примерно 2000 оперативных вмеша-
тельств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Мак-
симальное число таких наблюдений достигает у некоторых авто-
ров 150-200. Сущность операции заключалась в удалении грыжи
диска, т. е. хрящевого узла, исходящего из межпозвонкового дис-
ка экстра- (рис. 37, а, б) или интрадурально после обычной ла-
минэктомии. Результаты оперативного лечения грыж дисков зад-
ними доступами, представленные разными авторами, чрезвычайно
разноречивы и с трудом поддаются анализу в связи с различным
подходом к их оценке. Чаще всего непосредственный результат
этой операции хороший (особенно при разрывах с выпадением
<секвестров>).
Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно кото-
рым хорошие результаты оперативного лечения составляют от 60
до 85%. Казалось, что проблема оперативного лечения уже разре-
шена и все упирается только в выработку правильных показаний.
В 1951 г. OConnell писал, что <тяжелой проблемой является не
операция, а выбор, кого оперировать>. Однако за истекшее 20-ле-
тие отчетливо выявились многие теневые стороны этой операции.
Наблюдавшееся вначале восторженное отношение к хирургическо-
му лечению грыж поясничного межпозвонкового диска в настоя-
щее время заметно остыло. Изучение отдаленных результатов
показало, что у части больных возникал рецидив корешкового
синдрома.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53