рации бо.чей и сердце
Ьо.]1)11ий М., 34 лет, поступи.> и
клинику с жалобами на боли в [пей-
ном отделе позвоночника и в области
сердца с иррадиацией в левую руку.
Болен 2 года. Трижды лечился в те-
рапевтических отделениях с диагно-
зом инфаркта миокарда, стенокардии.
Боли в области сердца нитроглицери-
ном и валидолом не снимались. На
ЭКТ- диффузные изменения мио-
карда.
При обследовании выявлены кос-
венные признаки остеохондроза шей-
ного отдела позвоночника. Высказано
предположение, что боли и области
сердца связаны с дегенерацией дис-
ков. Для подтверждения этого про-
изведена дискография на уровне
05-6 и Сб_7. При введении контраст-
ного вещества в диск 06-7 У больного
возник характерный приступ стиокар-
дии. Оба диска оказались в стадии
выраженной дегенерации (см. рис. 65)
с концентрацией контрастного веще-
ства в заднелевых отделах.
Произведены дискэктомия и пе-
редний спондилодез па уравне 05-6 и
06-7.
При динамическом наблюдении за
больным в течение 12 лет после опе-
самочувствие оставалось хорошим.
Больной К., 53 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в шейном от-
деле позвоночника, усиливающиеся при движении головой, боли в нравом плечо,
предплечье, иррадиирующие во II и III пальцы правой кисти, ощущение ползания
мурашек в этих пальцах. Болен 2 года. Консервативное лечение, без эффекта.
Объективно: болезненность при пальпации остистых отростков Cg и 06 и п
паравертебральных точках па этом же уровне, гипестезия с участками гипорна-
тии по паружнозалнгй поверхности плеча, дорсальной поверхности предплечья
и в области II и III пальцев правой руки. Сила мышц не снижена. Сухожиль-
ный рефлекс с трехглавой мышцы повышен.
Клинический диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, синдром
компрессии корешка Сс с чувствительными и рефлекторными расстройствами.
Произведена дискография 04-5 и 05-6. Во время введения контрастного ве-
щества резко усилились ранее беспокоившие больного боли. На рентгенограммах
в прямой проекции - неравномерное распределение контрастного раствора в
правой половине диска Cs-r,, в боковой - разрыв указанного диска с эпидураль-
пым распространением контрастного вещества. Диск 0.1-5 оказался нормальным.
Произведена дискэктомия с передним спондилодезом на уровне Сг,. е. Наступил.)
выздоровление. Дегенерация диска подтверждена гистологически.
Осложнений, связанных с пункцией дисков и дискографией в
шейном отделе позвоночника, мы нс отметили. Единственной жа-
лобой некоторых больных были боли при глотании в течение
1-2 сут после обследования. Тем нс менее мы считаем, что при
шейных остеохондрозах в отличие от поясничных дискография не
должна применяться широко. И дело тут нс в диагностической нс-
достоверности, а в том, что выраженные дегенеративные измене-
ния диска на дискограммах чаще всего совпадают с выраженными
Рис. 65. Дискограммы больного М.
ковым (левым) разрывом.
Дегенерация дисков Cs-e и 06-7 с заднебо-
КОСТ11ЫМ11 изменениями этих же сегментов па обычных или функ-
циональных рентгенограммах, что подтверждается и клинической
характеристикой обследованных.
Миелография. О введении контрастного вещества в субарах-
нондальнос пространствен для диагностики шейного остеохондроза
сообщали Epstein и Davidoff (1951), Campbell и Phillips (1960),
И. М. Иргер и С. С. Шифрин (1965), Ю. И. Захаров (1970) и
другие авторы. При срединных выпячиваниях (грыжа или остео-
фит) происходит сдавление переднего субарахноидального прост-
ранства и ликвороциркуляция осуществляется только по боковым
каналам. При боковом сдавлении циркуляция ликвора происходит
но противоположному боковому каналу. Эти изменения обычно
отчетливо выявляются па мислограммах.
Учитывая, что субокципитальная пункция представляет (опре-
деленную опасность и не имеет преимуществ перед люмбальной,
мы пользовались методикой Иргера и Шифрина. Исследование
проводилось в рентгеновском кабинете на аппарате <Диагно-
макс-125>, позволяющем наклонить головной конец стола до 40Ї.
Контрастная миелография произведена 29 больным с клиникой
цервикальной миелопатии.
Техника мислографин. В положении больного на нра-
вом боку под местной анестезией производят люмбальную пунк-
цию па уровне Lg 4- После выведения 7-10 мл снинномозговоч
жидкости в субарахиоидалыюе пространство вводят 9-12 мл
майодила. Пункционную иглу извлекают и больного переворачи-
вают на спину. Головной конец стола рентгеновского аппарата
опускают. В этом положении больного майодил под контролем
экрана переводят из поясничного отдела в грудной, где он обычно
задерживается па уровне грудного кифоза. После перевертываипя
больного на живот удается перевести всю массу контрасгного ве-
щества в субарахиоидальное пространство шейного отдела позво-
ночника. Голова больного в этот момент должна находиться в
состоянии гиперэкстензни во избежание ионадания контрастного
вещества в базальные цистерны головного мозга. В этом положе-
нии производят под контролем экрана снимки в двух проекциях--
прямой и боковой. Обычно контрастным раствором выполняется
участок от С) до ТЬз. Важным условием получения качественных
мислограмм является необходимость перемещения контрастного
вещества в субарахноидальном пространстве единым столбом.
В случае введения ниже L столб может разделиться на две части.
Этого следуют избегать.
По окончании этого этапа исследования с помощью поднятия
головного конца стола обеспечивают изучение характера оттока
контрастного вещества. Попутно под контролем экрана рассматри-
вают грудной и поясничный отделы позвоночника и майодил под-
водят к уровню L4- в или LS-Si, где производят повторную пунк-
цию с. выведением контрастного вещества (по возможности пол-
ностью). Если удается вывести не все контрастное вещество, то
во время ламинэктомии с этой целью максимально опускают го-
ловной конец операционного стола на 2-3 мин. После исследо-
вания больным предписывают постельный режим на протяжении
3 сут и обязательно проводят дегидратациониую терапию.
Наиболее ценную информацию получают при изучении рент-
генограмм в боковой проекции. В норме на этих снимках перед-
ний контур контрастного столба образует слегка волнистую линию
из-за выступа неповрежденных дисков не больше чем на 2 мм;
задний же контур столба ровный. При наличии задних грыжевых
или костных выпячиваний размером более 3 мм они вызывают
изменение переднего контура контрастного столба, что выявля-
ется в виде дефекта наполнения (рис. 66). Такие же дефекты на-
полнения, только по заднему контуру контрастного столба, обна-
руживаются при гипертрофии желтой связки. Больше всего этот
дефект бывает выражен именно на уровне остеофита или грыжи
диска, напоминая, по нашему мнению, указательный палец, как
при конвергенции складок напротив язвенной ниши желудка.
В итоге получается изображение сужения сагиттального диа-
метра позвоночного канала (иногда до критического). По прямой
(вептродорсальной) миелограмме можно судить о стороне и рас-
пространенности процесса. В норме контрастное вещество запол-
Рис. 66. Миелограмма больной Л.
Дефекты наполнения по передне-
му контуру контрастного столба,
вызванные кост.нымн остеофита.мн
С.!-: и 05-6.
няет выступы суоарахиоидалыюго
пространства в области манжеток
корешков. При сдавленни манже-
ток эта донолнитсльная тень исче-
зает (феномен <ампутации> ман-
жетки). При срединных сдавлени-
ях контрастный раствор обтекает
его по бокам с обеих сторон (симп-
том <бабочки>). После выведения
основной массы майодила и при
наличии спаечного процесса арах-
иондальных оболочек на миело-
граммах выявляются беспорядочно
расположенные капли контрастного
вещества.
Пз 29 обследованных лишь у 2
результаты исследования оказа-
лись сомнительными. У остальных
27 больных дискогенный характер
патологии и уровень поражения бы-
ли точно установлены и подтверж-
дены во время операции. Нередко
при дифференциации остеохондроза
от рассеянного склероза и других
заболеваний спинного мозга по-
следнее слово остается за миело-
графией.
Пневмомиелография. В связи с опасностью введения контраст-
ных растворов в субарахноидальное пространство в последние го-
ды все шире стали производить пневмомиелографию воздухом или
кислородом [Бродская 3. Л., Цивкин М. В., 1960; Шефер Д. Г.,
Чайковский М. Н., 1970; Jrout, 1966, и др.]. Пневмомиелографию
при шейном остеохондрозе мы применяли редко. По данным лите-
ратуры и нашим наблюдениям, заднебоковые выпячивания при
этом не обнаруживаются, а на уровне 06-7 не выявляются и зад-
ние грыжи.
Веноспондилография. Техника исследования такая же, как при
шейной дискографии, с той лишь разницей, что иглу вводят не
в диск, а в тело позвонка. Вращательными движениями иглу
углубляют в губчатое вещество (контролируется рентгенограм-
мой) до появления крови в шприце при потягивании поршня.
К игле присоединяют трубку и контрастное вещество (урографин
или гипак) в количестве 10 мл вводят быстро, в течение 2--3 с.
На высоте введения делают рентгенограммы. Из вены губчатого
вещества контрастный раствор проникает во внутреннее переднее
позвоночное сплетение. Данная методика применялась нами в
основном при нарушениях венозного кровообращения, обусловлен-
ных нестабильными переломами или опухолями шейного отдела
позвоночника. Остеохондроз редко является причиной выражен-
ного нарушения венозного отто-
ка II, следовательно, деформации
венозных сплетении.
Ангиография. Неоценимую
роль в диагностике недостаточ-
ности позвоночной артерии мо-
жет сыграть се контрастирова-
ние. Впервые ангиографию по-
звоночной артерии произвел
Rodnei- (1951). Различные пути
зондирования (аа. axillaris, bra-
chialis, rnaminaria interna) при-
меняли 3. П. Бродская (1965),
В. М. Угрюмой и Я. И. Гелис
(1966), М. Богатырев (1970).
Для ангиографии позвоноч-
ных артерий мы пользовались
методикой Ссльднигера - ретро-
градным введением зонда через
бедренную артерию [Калашник
А. Д" 1969; Корниенко В. II.,
1975].
Техника исследования.
Особой подготовки больного не
требуется. Накануне исследова-
ния дают седативные средства.
коитрастноН жидкости применяют гипак, диодон или
урографин. На рентгеновском столе с телеэкраном под местной
анестезией ниже пупартовой связки пунктируют бедренную арте-
рию с помощью иглы Сельдингера. После извлечения мандрена
вводят проводник. Иглу извлекают и по проводнику вводят зонд,
предварительно обработанный в изотоническом растворе хлорида
натрия с антикоагулянтами. Под рентгенологическим контролем
(флюороскопичсский экран или электронно-оптический усилитель)
конец зонда подводят до устья позвоночной артерии. Специальным
шприцем (с пневматическим приводом) производят контрольное
введение небольшого количества (2-3 мл) урографина или ги-
пака. Убедившись, что контрастное вещество попадает в позвоноч-
ную артерию, вводят его в количестве 10-15 мл в течение 1-2 с.
В этот промежуток времени делают серийные рентгенограммы в
двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду.
Продвигая зонд до устья второй позвоночной артерии, контрас-
тируют ее таким же способом. После исследования в зонд вводят
200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия для умень-
шения концентрации контрастной жидкости. Зонд извлекают и
место прокола прижимают на 10-15 мин, после чего накладыва-
ют мешочек с песком на 12 ч. С профилактической целью в тече-
ние нескольких дней вводят антикоагулянты. Вставать больному
разрешают на 3-й сутки.
Рис. 67, Ангиограмма больного Г.
Деформация левой позвоночной ас-
терии вследствие сдавления ее остео-
фитом унковертебрального сочлене-
ния на уровне 05-С().
качестве
Ангиографическое исследование позвоночных артерии по
описанной выше методике проведено 138 больным с клиникой не-
достаточности позвоночной артерии. На ангиограммах у 78 боль-
ных выявлено сдавленис позвоночных артерий остеофитами уико-
вертебральных сочленений (рис. 67).
Больной Г., 48 лет, поступил в клинику с. жалобами на боли в шейном от-
деле позвоночника, головную боль, преимущественно в затылочной области, го-
ловокружения, связанные с поворотами головы и резко усиливающиеся при на-
клоне ее к левому плечу. Головокружения сопровождались тошнотой, потемне-
нием в глазах, нарушением статики. Болен 5 лет.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника имеются снижение меж-
позвонкового промежутка на уровне Cs-e, скошенность передних углов и унко-
вертсбральный артроз с обеих сторон на этих же уровнях. Вну)енние органы
без патологии.
На основании клинико-рентгенологических исследований установлен диагноз:
остеохондроз шейного отдела позвоночника на уровне тел 05-06, синдром недо-
статочности позвоночной артерии и позвоночного нерва. Высказано предполо-
жение, что имеющийся ункоартроз на уровне 05 а является причиной сдавления
позвоночной артерии, в связи с чем произведена ангиография но описанной вы-
ше методике. На ангнограммах выявлено сдавление обеих позвоночных артерии
остеофитами уиковертсбральных суставов (см. рис. 67). После оперативного вме-
шательства (дискэктомия с передним спондилодезом 05-6 с удалением остеофп-
тов) наступило выздоровление. Срок наблюдения 12 лет.
У 14 больных сужение или деформация позвоночной артерии
были вызваны подвывихом по Kobary. У 45 бальных патологии со
стороны позвоночных артерий не обнаружено, а имеющаяся кли-
ника расценена как арахноидит задней черепной ямки с явлениями
динамического нарушения мозгового кровообращения. У некото-
рых из них циркуляторные нарушения в бассейне артериального
круга большого мозга (виллизиев
круг) вызывались перегибами по-
звоночных артерий без участия
давления извне, а также склеро-
тическими окклюзиями. У 1 боль-
ного выявлена окклюзия внутрен-
ней сонной артерии (рис. 68).
При этом коллатеральное крово-
обращение не могло компенси-
ровать вертебробазилярный де-
фицит.
Заболевание проявлялось в
виде приступов головокружений,
пошатывания при ходьбе.
Пз 138 обследованных мето-
дом ангиографии осложнение в
виде двустороннего амавроза на-
блюдалось у 1 больного 38 лет.
Потеря зрения наступила вне-
запно во время введения конт-
растного вещества (пантонак),
продолжалась сутки и исчезла
бесследно. Наблюдение в течение
Рис. 68. .Окклюзия правой внутренней
сонной артерии (ангиограмма) баль-
ного П.
6 лет показало отсутствие патологии со стороны глаз. По-види-
мому, это объясняется артериальным спазмом в результате вве-
дения паптонака.
Об артериальном спазме в виде сегментарного сужения ин-
тракраниальиых сосудов после миелографии (также пантонаком)
сообщают Smith, Coilier (1962) и Underwood (1973).
В заключение необходимо подчеркнуть, что контрастные мето-
ды исследования, несмотря на их диагностическую ценность,
должны применяться по очень строгим показаниям, так как пе-
безразличны для организма. Особенно это относится к больным
с шейным остеохондрозом, у которых на основании клинической
картины и данных бесконтрастных рентгенологических методов в
большинстве случаев можно поставить точный диагноз.
6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В настоящее время натогенетичсских средств, которые привели бы
к полному излечению остеохондроза, нет. Тем не менее подавляю-
щее большинство лиц, страдающих этим заболеванием, подлежат
консервативному лечению, целенаправленный комплекс которого
позволяет добиться благоприятных результатов.
Из 885 больных с шейным остеохондрозом, находившихся иоа,
нашим наблюдением, только 56 (преимущественно с небольшими
сроками заболевания) до поступления в клинику не получали ни-
какого лечения; остальные больные лечились ранее в различных
стационарах (чаще неврологических), на курортах, а также амбу-
латорно. У 513 из них консервативная терапия была неэффектив-
на. Такой незначительный успех этого лечения объясняется тем,
что оно, как правило, не было комплексным и почти у половины
больных в связи с недиагностированным основным заболеванием
было направлено нс на первичный очаг поражения, а на вторичное
его проявление (плечелопаточный периартрит, кардиальный синд-
ром и др.).
Следует подчеркнуть, что перед началом лечения необходимо
провести соответствующее обследование для выявления имеющих-
ся заболеваний внутренних органов, желез внутренней секреции и
центральной нервной системы, так как ряд методов лечения остео-
хондроза может быть противопоказан некоторым больным из-за
наличия у них сопутствующих заболеваний (гипертоническая бо-
лезнь, сосудистые кризы, гормональная спондилопатия, активная
фаза ревмокардита и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53