В качестве контрастных веществ используются водораствори-
мые. йодистые препараты: 20% раствор конрей (Сопгау-280), ги-
пак, урографин или верографин. Нами совместно с Н. Ш. Дарба-
идзе и X. Ф. Файзиевым обследовано этим методом 38 больных с
грудным остеохондрозом.
Методика перидурографии: в положении больного на боку (как
при люмбальной пункции) после обработки кожи и местной ане-
стезии вводят пункционную иглу с мандреном в межостистый
промежуток (обычно на уровне La-Li) строго по средней линии.
После того как игла войдет на глубину 2-2,5 см, мандрен удаля-
ют и присоединяют к ней 5-граммовый шприц с раствором ново-
каина и пузырьком воздуха под поршнем шприца. Дальнейшее
продвижение иглы происходит под контролем пузырька воздуха и
ощущений сопротивления при давлении на шток поршня. До тех
пор пока кончик иглы находится в толщине связок, поршень <пру-
жинит>, пузырек воздуха в шприце сжимается и раствор не выте-
кает. Как только конец иглы .проникает в перидуральное простран-
ство (обычно на глубине 4-6 см), ощущение сопротивления пре-
кращается (поршень больше не пружинит), пузырек воздуха пере-
стает сжиматься, а раствор начинает
свободно поступать из шприца. С целью
убедиться в том, что игла не проникла
через твердую мозговую оболочку в суб-
арахноидальное пространство (опасно!),
отнимают шприц от иглы и наблюдают,
не поступает ли из нее жидкость. Из-
вестно, что в перидуральном пространст-
ве давление всегда отрицательное: 50-
100 мл вод. ст. [Сергиенко Г. М., 1965].
На этом основании пользуются симпто-
мом <проглатывания капли>. Шприц с
каплей раствора на его наконечнике под-
носят к павильону иглы; если она дейст-
вительно находится в перидуральном про-
странстве, то в силу разности давлений
капля раствора устремляется в просвет
иглы и как бы заглатывается ею.
На том же принципе основан и при-
ем, описанный М.Д. Нуделем (1963).
После удаления мандрена к игле присо-
единяют стеклянную трубку, применяе-
мую для исследования ликворного дав-
ления, предварительно заполнив ее сте-
рильным изотоническим раствором хло-
рида натрия до уровня 100 мм вод. ст.
Продвинув иглу на глубину 4-6 см, от-
мечают обычно, что уровень жидкости в
трубке начинает падать. Это свидетель-
ствует о том, что конец иглы находится
в перидуральном пространстве. Отсоеди-
няют шприц (или стеклянную трубку) и
проверяют, не вытекает ли из иглы лик-
вор.
Производят пробное введение контрастного вещества (не боль-
ше 2-4 мл) с последующей рентгенографией. Если игла находит-
ся в перидуральном пространстве, то на рентгенограмме видны две
узкие полоски контрастного раствора, распространяющиеся вдоль
дурального мешка. Перечисленные признаки предотвращают не-
желательное введение иглы в дуральный мешок. Лишь после этого
вводят остальное количество контрастного вещества (40-60 мл).
Больной чувствует медленно нарастающую тяжесть, которая тот-
час исчезает после прекращения введения.
Первый снимок (в боковой проекции) делают через 5-7 мин в
положении больного на животе горизонтальным боковым лучом,
затем производят снимки в полубоковых и переднезадней проек-
циях. На перидурограмме в боковой проекции обнаруживаются два
контрастных столба-передний и задний. Задний столб намного
шире переднего. В норме передней контрастный столб ровный и
Рис. 99. Нормальная пери-
дурограмма. Отчетливо вы-
является контрастный столб
на всем протяжении; выпя-
чиваний нет.
равномерный на всем протяжении (рис. 99). При протрузии диска,
даже незначительной, он отклоняется кзади или вообще прерыва-
ется на уровне пораженного межпозвоночного диска. В норме че-
рез 20-30 мин после перидурографии контрастное вещество об-
наружить в позвоночном канале не удается. Замедление его рас-
сасывания более чем на 1-2 ч говорит о застойных явлениях.
Преимущество данного метода заключается в том, что даже
незначительное выпячивание (размером 1-2 мм) вполне удовлет-
ворительно обозначается на перидурограмме. Кроме того, просле-
живается состояние позвоночного канала сразу на значительном
протяжении.
В результате проведенных нами обследований протрузия меж-
позвонкового диска в грудном отделе в сторону спинномозгового
канала (обычно небольшой величины) выявлена у 19 больных.
Bagehi (1976) описал осложнения (тяжелые клинические судоро-
ги, головная боль, рвота) у 47 из 136 больных, которым ошибочно
была произведена миелография <Сопгау-280>. Один из этих боль-
ных после серии некупирующихся приступов умер. Тяжелые при-
ступы иногда наблюдаются после попадания в субарахноидальное
пространство верографина. Мы наблюдали через 30 мин после об-
следования у 2 больных судорожные подергивания конечностей,
продолжавшиеся около часа и сопровождавшиеся подъемом тем-
пературы, что было связано с частичным попаданием <Сопгау-280>
в субарахноидальное пространство.
Я. К. Асе и А. М. Дмитриева (1965) с успехом применяли пнев-
моперидурографию с введением в перидуральное пространство
100-200 мл воздуха. Методика ее почти не отличается от описан-
ной выше рентгенопозитивной перидурографии.
11. ЛЕЧЕНИЕ ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В клинических условиях обследованию подвеглось 202 больных
грудным остеохондрозом: 114 мужчин и 88 женщин в возрасте от
16 до 63 лет. Продолжительность заболевания исчислялась от 1 го-
да до 20 лет. У 163 больных она составляла более 3 лет. Нередко
у больных с коротким анамнезом на рентгенограммах обнаружи-
вались <старые> изменения. 60% обследованных занимались ранее
тяжелым физическим трудом. Травма в анамнезе установлена у
69 больных, в том числе у 40 - неосложненные компрессионные пе-
реломы тел грудных позвонков.
Консервативное лечение
Основным методом лечения больных с грудным остеохондрозом яв-
ляется консервативный, так как имеется немало причин, заставля-
ющих воздержаться при остеохондрозе этой локализации от хи-
рургического вмешательства. В первую очередь это анатомо-фи-
знологические особенности данного отдела позвоночника; распро-
страненность процесса, захватывающего много сегментов грудного,
а нередко и других отделов позвоночника, преобладание висце-
ральных клинических синдромов, особенно с неврологическими на-
слоениями. Задние грыжевые выпячивания большого размера, при-
водящие к спинальным расстройствам, в этом отделе позвоночника
встречаются очень редко.
Всем больным грудным остеохондрозом, находившимся под на-
шим наблюдением, проводилась комплексная консервативная тера-
пия: ортопедические мероприятия, физиотерапия, медикаментозное
лечение, лечебная гимнастика и массаж. В период обострения на-
значался постельный режим в течение 8-10 дней в положении на
щите.
Вследствие фиксированности грудных позвонков вытяжение не
позволяет достичь необходимой разгрузки. Методика вытяжения
зависела от уровня поражения. При остеохондрозе нижнегрудного
отдела (ТЬц-Thiz), а также при его сочетании с поясничным остео-
хондрозом проводили пассивное вытяжение, т. е. массой тела боль-
ного, на наклонной плоскости. Продолжительность процедуры 3-
4 ч в сутки с двумя интервалами. Вытяжение достигалось двумя
мягкими кольцами, поддерживающими больного за подмышечные
впадины и фиксированными к кровати на уровне туловища. Вытя-
жение можно производить и в горизонтальной плоскости с по-
степенным ежедневным увеличением от 10 до 20 кг (по 2 кг), а
затем уменьшением груза в течение 2 ч каждый день. При остео-
хондрозе верхнегрудного отдела -(Thi-Th4), а также сочетании его
с шейным остеохондрозом вытяжение осуществляли двумя спосо-
бами-пассивной тракцией по наклонной плоскости петлей Глис-
сона при резко выраженных симптомах функциональной недоста-
точности позвоночника и активной вертикальной тракцией на спе-
циальном приспособлении, применяемом нами при шейном остео-
хондрозе. Продолжительность пассивной тракции составила 2 ч в
сутки (с одним интервалом), активной-соответственно схеме,
указанной в разделе <Шейный остеохондроз>, но не более 15 мин
грузом до 10-12 кг. Курс тракционной терапии рассчитан на
3 нед.
Приводим показания и противопоказания к тракционному ле-
чению грудного остеохондроза.
Показания:
1. Остеохондроз с дискалгическим и корешковым синдрома-
ми-предпочтительо подводное вытяжение.
2. Посттравматический остеохондроз с дискалгическим и ко-
решковым синдромами-предпочтительно подводное вытя-
жение.
3. Остеохондроз с кардиальным или другими висцеральными
синдромами-предпочтительно <сухое> вытяжение.
Противопоказания:
1. Остеохондроз с клиникой торакальной миелопатии.
2. Деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.
Применение разгрузочных корсетов для грудного отдела позво-
ночника менее эффективно, чем для поясничного, однако при функ-
циональной недостаточности позвоночника мы рекомендуем но-
сить эти корсеты во время работы. Одновременно обязательны
ежедневный массаж и лечебная гимнастика. Массаж мышц спи-
ны и нижних конечностей применяют после стихания острых бо-
лей по 10-15 мин ежедневно с постоянным увеличением интенсив-
ности. Большое значение мы придаем плаванию в бассейне с вы-
полнением специального комплекса гимнастики в воде. Медика-
ментозному лечению при грудном остеохондрозе отводится долж-
ное место. Широко применяются седативные средства (триоксазин,
элениум, мепробамат и др.) в течение 3-4 нед в обычной дози-
ровке. Сочетание ихсганглиоблокаторами (пахикаршин, платифил-
лин, падутин) и димедролом значительно ослабляет у большин-
ства больных проявление висцеральных расстройств. В течение
15-20 сут больным назначаем инъекции прозерина, комплекса
витаминов группы В и никотиновую кислоту. Анальгетики (рео-
пирин, анальгин) мы применяем только в остром периоде, обыч-
но 5-8 дней.
Паравертебральные новокаиновые блокады эффективны, одна-
ко их обезболивающее действие длится недолго. Более продолжи-
тельный эффект при грудном остеохондрозе дают спиртоновокаи-
новые блокады по Фридланду. Наиболее эффективными при груд-
ном остеохондрозе оказались паравертебральные спиртоновокаи-
новые блокады. После обработки кожи на расстоянии 3-4 см кна-
ружи от межостистого промежутка тонкой иглой вводят внутри-
кожно новокаин до образования <лимонной корочки>. Вторую,
более длинную иглу (надетую на 5-граммовый ш.приц с указан-
ным раствором) вводят в сагиттальной плоскости до соприкосно-
вения с поперечным отростком; затем, обходя отросток (сверху
или снизу) по направлению к позвоночнику под углом 30Ї про-
двигают вперед иглу до общей глубины 5-6 см. Вводят 5 мл
раствора. Обычно блокируют 2-3 промежутка с обеих сторон.
Из физиотерапевтических процедур в период обострения пред-
почтительно применение токов Бернара, а также кварца или УВЧ
(6-8 сеансов). Некоторое усиление болей после 2-3 сеансов не
должно служить поводом к их отмене. По миновании острого пе-
риода в зависимости от состояния больного лучше всего применять
ультразвук, <Луч-58> или индуктотермию по 10-12 сеансов, че-
редуя их с радоновыми или хвойно-солеными ваннами (через
день). При противопоказаниях к назначению радоновых ванн их
можно заменить шалфейными.
Гормональную и рентгенотерапию при грудном остеохондрозе
мы не применяем. У больных, ранее лечившихся этими методами
в других лечебных учреждениях, эффекта не отмечалось. Значи-
тельное улучшение наступает после санаторно-курортного бальнео-
логического лечения в сочетании с подводным вытяжением и мас-
сажем. Однако у большинства больных ремиссия продолжалась в
среднем 6-8 мес. Некоторые больные лечились на курортах по
2-3 раза. Длительность стационарного лечения наблюдавшихся
нами больных составляла 30-45 дней. В результате комплексной
консервативной терапии у 33 больных достигнуто практическое
выздоровление, и они смогли сразу вернуться к прежней работе.
У 127 больных наступило существенное улучшение: уменьшились
острые боли, исчезли мучительные висцеральные расстройства.
В меньшей степени регрессировали неврологические и статические
симптомы.
Нз 202 лечившихся консервативными методами 55 выполняют
прежнюю работу, а остальные переведены на облегченную работу.
Неудовлетворительный результат лечения отмечен у 42 больных с
длительным анамнезом, причем половина из них были инвалида-
ми II группы. Все больные этой группы были подвергнуты хирур-
гическому лечению. Таким образом, ближайшие результаты комп-
лексного консервативного лечения большинства больных грудным
остеохондрозом оказываются положительными. Не всегда, однако,
эффект консервативной терапии был стойким, поэтому курс ле-
чения приходилось повторять. Длительность ремиссий после кон-
сервативного лечения больных с остеохондрозом грудной локализа-
ции была значительно меньше, чем при шейном остеохондрозе.
Оперативное лечение
Вопросам хирургического вмешательства при грудном остеохонд-
розе посвящены весьма немногочисленные публикации. До 1960 г.
применялась только одна операция: удаление грыжи диска посред-
ством ламинэктомии. В отличие от поясничного в грудном отде-
ле, фиксированном ребрами, нет строгих показаний к экономным
доступам. Основная задача оперативного доступа-избежать по-
вреждения спинного мозга. Love и Kiefer (1950) при латерально
расположенных грыжах ограничивались гемиламинэктомией, при
центральных-полной ламинэктомией с обязательным пересечени-
ем зубовидных связок и вскрытием твердой мозговой оболочки.
Полученные результаты оставляли желать лучшего. С целью сня-
тия корешковых болей Love и Shorn (1965) у больных с протрузи-
ями дисков производили ризотомию. Из более поздних публикаций
следует отметить сборную статистику Perot и Munro (1969), каса-
ющуюся результатов ламинэктомии у 91 больного с грыжами дис-
ка грудного отдела. Излечение достигнуто только у 29 больных
( основном при латеральных грыжах), улучшение-у 22, а у 40
эффекта не было (у 16 из них наблюдались параплегии и 6 умер-
ли после операции). У 3 из 9 больных, оперированных И. М. Ир-
гером (1972), вмешательство не оказало благоприятного влияния
на степень моторных, чувствительных и тазовых нарушений. Одна
из главных причин неудовлетворительных результатов-необрати-
мые изменения в спинном мозге (гематомиелия, миеломаляция
и др.), наступающие при запоздалом оперативном вмешательстве.
Мы наблюдали 2 таких больных, оперированных в различных
нейрохирургических отделениях. Приводим выписку из одной исто-
рии болезни.
Больная И., 41 года, кладовщица, поступила в нейрохирургическое отделе-
ние 12.10.60 г. Жалобы на онемение, нарушение болевой чувствительности и сла-
бость в левой ноге, боли в грудном отделе позвоночника и в области сердца,
затруднение при мочеиспускании. Давность заболевания 10 мес. За это время
дважды была госпитализирована в районную больницу по поводу грудного ра-
дикулита. Проводились курсы консервативной терапии, однако заболевание про-
должало прогрессировать и симптомы неуклонно нарастали. Травму отрицает, но
длительное время приходилось поднимать большие тяжести.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Че-
репномозговые нервы и верхние конечности в норме: походка нарушена, при-
храмывает и подтягивает левую ногу. Незначительный правосторонний сколиоз
и напряженность мышц спины. Перкуссия на уровне остистых отростков 17-
Thg и нагрузка по оси позвоночника вызывают локальную боль. Снижение мы-
шечной силы в дистальных отделах обеих ног, особенно слева. Ограничение ак-
тивных движений в левой стопе и пальцах. Выраженное повышение тонуса
мышц-сгибателей и разгибателей обеих ног. Расширение рефлексогенной зоны
коленных и ахилловых рефлексов, ярче слева. Клонус коленной чашки и стопы
слева, клоноид стопы справа. Справа вызываются симптомы Бабинского, Пус-
сега, Гроссмана, Россолимо, Жуковского и Менделя-Бехтерева, слева-те же
пирамидные знаки, но более яркие. При паретических явлениях проводникового
характера, более грубых в левой ноге, отмечаются чувствительные нарушения,
более яркие в правой ноге. Болевая и температурная чувствительность снижена
с уровня Thii, постепенно углубляется к дистальным отделам. Вместе с тем глу-
бокая мышсчно-суставная и тактильная чувствительность нарушена преимущест-
венно слева. При ликвородинамических пробах (на уровне Ls-4) обнаружен ча-
стичный блок; в ликворе 2,31 г/л белка, цитоз 15/3. Результаты рентгеноскопии
грудной клетки, ЭКГ, анализы крови и мочи без отклонения от нормы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53