у остальных рецидив болей и другие проявления остео-
хондроза (неврологические, статические расстройства) развива-
лись постепенно, обычно через год после операции вследствие не-
значительной нагрузки. Поясничные боли носили более локализо-
ванный характер, чем до операции. Корешковые боли с иррадиа-
цией в нижнюю конечность сохранились у 122 (80%); у них же
симптрмы натяжения были резко положительными. Сильные обо-
стрения болей, приводящие к необходимости соблюдения постель-
ного режима или стационарного лечения, наблюдались уже в те-
чение первого года после операции. Консервативная терапия в ус-
ловиях стационара и санаторно-курортное лечение давали лишь
временные ремиссии, а у 39 человек заболевание протекало без
светлых промежутков. Больные, приступившие к работе, ежегод-
но пользовались больничными листами в среднем на протяжении
3-4 мес.
Нарушение чувствительности отсутствовало лишь у 10 боль-
ных. В основном эти расстройства выражались гипсстезией и но-
Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межлозвонковых промежутков.
а-днскограмма больного С. до ламинэктомии; о-рентгенограмма того же больного через
3 года после ламинэктомнн и удаления грыжи диска Lg_, и L_.
Рис. 172. Рентгенограммы больного М.
Псеидосповдилолистез Li после ламип-
зктомии Ls и Li и фасетэктомии U
отмечалась постоянно. Снижение
ленного рефлексов установлены у
прогрессированием остеохондроза
сили диф({зузный характер.
Полная анестезия отмечена у
23 больных, чаще всего на от-
дельных участках стопы. Из-
за вовлечения зон соседних
корешков, которые увеличива-
лись по сравнению с первона-
чальной операцией задним до-
ступом, точное определение
уровня пораженного диска по
дерматому оказалось возмож-
ным лишь у 56 больных
(37%); у большинства по дан-
ному признаку были установ-
лены поражения двух и более
корешков, в то время как на
операции обнаружили только
одну грыжу. Истинные парезы
дистальных отделов нижних
конечностей наблюдались у 9
больных. Атрофия мышц спи-
ны, ягодичной области и ноги
или отсутствие ахиллова и ко-
100 больных, что и связано с
вышележащих дисков.
Ишиалгический сколиоз (чаще гомолатеральный) констатиро-
ван у половины, а сглаживание поясничного лордоза - почти у
всех больных. Особое беспокойство им причиняли симптомы не-
стабильности позвоночника, клинически выражающиеся в ограни-
чении подвижности (в основном сгибания) и быстрой утомляемо-
сти спины. Они вынуждены были принимать горизонтальное по-
ложение несколько раз в день. Часть из них при ходьбе пользова-
лась корсетами, костылями или палкой. Анализ спинномозговой
жидкости, произведенный у ряда больных, показал некоторое
увеличение содержания белка в ликворе (до 2 г/л), умеренный
гиперальбуминоз и относительный цитоз по сравнению с данны-
ми, полученными до операции. У 20 человек пункция оказалась
<сухой> из-за спаечного каудита. К моменту поступления в ста-
ционар 58% больных являлись инвалидами 1 и II группы.
При рентгенологическом исследовании у 76 больных обнару-
жено прогрессирующее уменьшение высоты межпозвонкового про-
странства в области удаленного диска (рис. 171), причем у 41 из
них-также уменьшение высоты соседних дисков. Спондилоарт-
роз оставшихся суставных отростков и уплотнение периартику-
лярных мягких тканей (иногда до степени окостенения) установ-
лены у 40 больных; при этом отмечено образование рубцово-хря-
щевых напластований в основном на уровне культей дужек. Этих
изменений до операции не было. О краевых оссификациях мягких
тканей после ламинэктомин сообщили Froning и Frolirnan (1968),
И. К. Пенькова (1970).
Патологическая подвижность между телами позвонков типа
псевдоспондилолистеза, нередко ретроградного, была у 124 боль-
ных (рис. 172), клинически же имелся типичный синдром неста-
бильности ламинэктомированного отдела позвоночника.
Мы не останавливаемся специально на таких признаках, как
увеличение костных разрастаний типа остеофитов, прогрессировя-
ние склероза замыкательных пластинок. Но и приведенные дан-
ные достаточны для объяснения биомеханических нарушений и
симптомов нестабильности позвоночника. В основном они зависят
от прогрессирования остеохондроза на месте удаленного диска и
в соседних сегментах, нарушения целостности костной основы и
связочного комплекса заднего отдела позвоночника и от травми-
рования суставных поверхностей во время операции.
На основании клинических и бесконтрастных рентгенологичес-
ких исследований топический диагноз был поставлен почти у по-
ловины больных.
Для уточнения патологии применялись контрастные рентгено-
логические исследования. Учитывая большой процент недостовер-
ных данных миелографии после операции задним доступом, мы
этот метод исследования применяли редко. Произведенная у не-
которых больных перидурография также дала сомнительные ре-
зультаты. Лучшие результаты получены при дискографин. Техни-
ка поясничной дискографии описана в предыдущих разделах. Од-
нако у больных после ламинэктомии ввиду отсутствия остистых
отростков приходится предварительно вводить под кожу несколь-
ко небольших игл-ориентиров. У некоторых больных из-за уплот-
нения периартикулярных тканей пункция диска на этом уровне
может оказаться невозможной. Дискография произведена 66
больным (190 дисков).
Истинный рецидив грыжи на том же уровне, где ранее была
удалена грыжа задним доступом, установлен у 41 больного. У 20
человек картина дополнительно сопровождалась разрывом задне-
го фиброзного кольца и связочного аппарата, так что контраст-
ное вещество распространялось в эпидуральном пространстве. У
всех больных, за исключением 4, на дискограмме были обнару-
жены начальные, а чаще выраженные дегенеративные изменения
в выше- и нижерасположенных дисках по отношению к опериро-
ванному, что говорило о прогрессировании остеохондроза при от-
сутствии стабилизации. Полученные данные дискографии оказа-
лись высокодостоверными и были подтверждены операционными
находками и гистологическими исследованиями 102 удаленных
дисков. Все 153 больных, ранее оперированных задним доступом,
на том или ином этапе после операции проходили консервативное
лечение в различных лечебных учреждениях и в нашей клинике,
принципы которых мало отличались от изложенных ранее. К со-
жалению, эффект консервативной терапии у многих больных ока-
зался недлительным (4-5 мес), и курсы такого лечения прихо-
дилось повторять. В дальнейшем 45 человек подверглись повтор-
ной операции-дискэтомии с передним спондилодезом.
Показаниями к повторной операции явились
частые и тяжело протекающие обострения с выраженным люмбо-
ишиалгическим синдромом, прогрессирование неврологических и
статических расстройств. При этом учитывались время, прошед-
шее после операции (обычно не меньше года), и неэффективность
консервативного лечения. Рентгенологическое подтверждение про-
грессирования остеохондроза было обязательным.
Передний спондилодез на уровне 15-Si проводился чаще
всего по методике Чаклина, а на остальных уровнях - по методи-
ке Юмашева и Фурмана. Всего удалено дисков и произведен арт-
родез 102 межпозвонковых промежутка: по 1 диску-у 4 боль-
ных, по 2-у 27, по 3-у 12 и по 4-у 2 больных. Как видно,
протяженность стабилизации у этих больных значительно увели-
чилась.
Техника операции и послеоперационное ведение были такими
же, как у больных, оперированных впервые. Во время операции
у всех больных обращали на себя внимание выраженная расша-
танность пораженных сегментов и дегенерация по меньшей мере
двух дисков. По-видимому, рецидивы заболевания неминуемо ве-
дут к распространению остеохондроза на смежные сегменты
вследствие нестабильности позвоночника. Гистологическое иссле-
дование удаленных дисков указывало на резкие дегенеративные
изменения вплоть до некротических процессов. В связи с обшир-
ной зоной стабилизации постельный режим продолжался до 45
дней. Из осложнений у 3 больных отмечен тромбофлебит нижней
конечности, у 3-парез кишечника и у 1-инфарктпневмония.
Эти осложнения закончились благополучно.
После переднего спондилодеза отмечалось заметное, уменьше-
ние или полное исчезновение люмбоишиалгического синдрома.
Восстановление чувствительности у 29 больных еще раз подтвер-
ждает возможность разгрузки нервного корешка после тотальной
дискэктомии, выполненной передним доступом. Рефлексы восста-
навливались медленно,а парез стопы, который был зарегистриро-
ван до операции у 7 больных, не ликвидировался.
У всех больных до операции имелись те или иные вегетатив-
ные расстройства нижних конечностей (цианоз, нарушение пото-
отделения, зябкость, спазмы, снижение осцилляторного индекса).
Осциллографические исследования, проведенные до и после опе-
рации в динамике, выявили повышение осцилляторных показате-
лей до нормы (обычно через 8-10 мес после операции). Наряду
с исчезновением болей у большинства больных регрессировали
статические расстройства.
Больной Ц., 42 лет, прессовщик, страдает пояспичио-крестцовым радикули-
том с 1945 г. Длительные ремиссии после консервативного лечения отмечались
до 1954 г. После поднятия большой тяжести появились типичные приступы люм-
баго с иррадиацией болей в правую ногу. Обострения участились до 8-10 раз
в год. Неоднократное стационарное лечение давало лишь кратковременное улуч-
шение. В 1964 г. появились нарушения чувствительности и расстройства мочеис-
пускания. В декабре 1964 г. в иейрохирург:1чсском отделении произведена ла-
мииэктомия Ьз, L< и Ls с удалением грыжи диска L,.., без выскабливания. По-
сле операции сохранились не-
значительные боли в пояснице,
онемение и снижение чувстви-
тельности в правой ноге. С кон-
ца 1966 г. боли в пояснице
резко усилились с иррадиацией
по задненаружной поверхно-
сти правого бедра. Прогресси-
ровали симптомы нестабильно-
сти позвоночника. Даже при не-
большой физической нагрузке,
ходьбе дольше 20-30 мин, пе-
ремене погоды и т. и. резко
усиливались боли на длитель-
ное время. Больной был вы-
нужден периодически, а затем
постоянно носить разгрузочный
корсет. Появились трофические
расстройства в прапой стопе и
голени. Двукратное стационар-
ное лечение (в том числе, вы-
тяжение и бальнеотерапия) ока-
залось неэффективным. Из-за
сильных болей страдает бессон-
ницей. Инвалид II группы.
В нашу клинику поступил в
сентябре 1967 г. с указанными
жалобами.
Объективно: скованность
походки и почти полное отсутст-
Рис. 173. Дискограммы больного Ц. через 2/а
года после лами.чэктомин и удаления грыжи
диска L4...5, Рецидив грыжи диска 1-4-5; гры-
жа диска Lg-Si; нормальные диски Li-,
II 1.3-4.
Рис. 174. Спонднлограмма
больного Ц. через 10 мес
после <окопчатого> спондп-
лодеза на уровне L-s ч
L;,-Si, анкилоз.
вие движений в поясничном отделе позвоночника. Вынужденное положение в
кровати (на корточках). Локальная болезненность в области послеоперационного
рубца; перкуссия в этой области вызывает иррадиирующие боли и правую ногу
(<как электрическим током>). Положительные симптомы натяжения. Отсутствие
коленного, ахпллова и подошвенного рефлексов справа. Гипестезия по зоне L.r,-
Si корешков. На дискограммах обнаружены выраженные дегенеративные изме-
нения и задние грыжи дисков 1..-, и Ls- Si (рис. 173). 6.10 операция-дискэк-
томия с передним спондилодезом LI-!, и L,- Si. К моменту выписки боли и
большая часть расстройств чувствительности исчезли. При осмотре через 10 мес
после операции симптомы нестабильности позвоночника отсутствовали и чув-
ствительность значительно восстановилась. Выполняет прежнюю работу.
Жалоб не предъявляет. К этому же времени на рентгенограммах установлен
анкилоз (рис. 174). На осциллограммах четко выявляется восстановление
сосудистого тонуса нижней конечности (рис. 175). Наблюдение в течение 10 лет
показало стойкость достигнутых результатов.
Сроки наблюдения за 45 повторно оперированными больными
составили от 2 до 14 лет. Полное или практическое выздоровле-
ние установлено у 26 больных, улучшение-у 15, неудовлетвори-
тельный результат - у 4 больных.
Больной К., 54 лет, электросварщик, в 1955 г. после сильного и длительного
охлаждения почувствовал боли в пояснице; со временем они усиливались и
резко обострялись при любом физическом напряже.чии. По поводу поясничио-
крестцового радикулита неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре,
однако обострение регулярно повторялось 3-4 раза в год. Лишь 9 лет спустя,
в 1964 г., была диагностирована грыжа диска L,ic. В феврале 1965 г.. в нейро-
хирургической клинике, произведена операция - ламинэктомия 1 и Ls с удале-
нием грыжи диска 1-5. Непосредственный результат был удовлетворительным,
но через 3 мес после операции вновь появились боли в пояснице, которые вско-
ре стали иррадиировать в левую ногу. Прогрессировала усталость мышц спины,
появилась гипестезия по зонам корешков L<, Ls и Si слева. Переведен на инва-
лидность II группы. В клинику поступил в декабре 1966 г. с жалобами на по-
стоянные сильные иррадиируюшие боли, усталость и онемение в пояснице, уси-
ливающиеся после физической нагрузки, онемение и периодические судороги в
левой ноге, с.чижение болевой н тактильной чувсгвительности в левой ноге от
ягодицы и паховой -складки до пальцев стопы.
Рис, 175. Осциллограммы голеней и стоп больного Ц.
и через -"/а года после ламинэктомии; б - через 8 мес после переднего спондилодеза.
Объективно: гомолатеральный сколиоз, выпрямление-лордоза и скованность
походки. Движения в поясничном отделе ограничены, особенно конечная фаза,
и сопровождаются иррадиирующими болями в левую ногу. Такие же ощущения
вызывает нагрузка по оси позвоночника и чрезбрюшинная пальпация нижнепо-
ясничных дисков. Симптомы натяжения резко положительны. Атрофия мышц
левой голени на 3,5 см; ягодичные мышцы слева дряблые. Значительное ослаб-
ление силы мышц левой стопы. Снижение болевой чувствительности в зонах дер-
матома Ls, L<, Ls и полное отсутствие тактильной чувствительности в зоне 1.4
слева. На дискограмме (рис. 176) выраженные дегенеративные изменения с
разрывами дисков и задними грыжевыми выпячиваниями на уровнях La-з, L3-.i
и Ls-Si, истинный рецидив грыжи на уровне L<_5.
С учетом наличия истинного рецидива грыжи и прогрессирова.ния процесса
на других уровнях с явлениями нестабильности, а также неэффективность кон-
сервативной терапии, 21.02.67 г. произведена дискэктомия с передним <оконча-
тым> спондилодезом на уровне La-з, Ls-4, L4-5 и Ls-Si. На 2-й день болевая
и тактильная чувствительность на левой ноге несколько улучшилась, а через
2. нед почти полностью восстановилась (рис. 177). Через 2 мес после операции
на томограммах определяется перестройка костных трансплантатов, которые нс
смещены. К этому времени больной был выписан в гипсовом корсете, В связи с
полным исчезновением болей спустя неделю после выписки больной самовольно
снял корсет и с тех пор им не пользуется. Через 3/а мес после операции он
выполнял все домашние обязанности и большую часть работы на приусадебном
Рис. 176. Днекограммы
больного К. через 2 года
после ламинэктомии с
удалением грыжи диска
L<_5. Задние грыжевые
выпячивания La-s, Ls-.i,
Lg-Si и истинный реци-
див грыжи на уровне
1..1-1.
0 Остеохондрозы позвоночника
Гипестези я
Снижение тактильной
чувстбительности
Рис. 177. Регресс чувствительных расстройств у больного К.
а до операции переднего <окончатого> спондилодеза: б-через 2 нед после операции.
участке. К основной профессии вернулся через 10 мес. Анкилоз зарегистричован
через год после операции (рис. 178). На пенсию вышел в 60 лет. При обследо-
вании через 11 лет жалоб не предъявляет.
При анализе отдаленных результатов выявлено, что 4 больных
вскоре после выписки из клиники самовольно сняли корсеты, од-
нако, несмотря на раннюю активизацию и отсутствие фиксации, у
них также отмечен положительный результат.
В группу больных с удовлетворительными результатами
(улучшение) отнесено 15 человек. Хотя все они избавились от
острой боли и приступили к работе (9 работают по прежней спе-
циальности, а 6 преешли на облегченную работу), остались тупые
боли в пояснице, а у 5 человек- радикулярные боли. У 7 боль-
ных этой группы констатировано обострение не обнаруженного
ранее шейного остеохондроза. У 1 больного причиной неполного
выздоровления явилась наша тактическая ошибка: операция была
произведена на одном диске при поражении двух дисков.
306
Рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
хондроза (неврологические, статические расстройства) развива-
лись постепенно, обычно через год после операции вследствие не-
значительной нагрузки. Поясничные боли носили более локализо-
ванный характер, чем до операции. Корешковые боли с иррадиа-
цией в нижнюю конечность сохранились у 122 (80%); у них же
симптрмы натяжения были резко положительными. Сильные обо-
стрения болей, приводящие к необходимости соблюдения постель-
ного режима или стационарного лечения, наблюдались уже в те-
чение первого года после операции. Консервативная терапия в ус-
ловиях стационара и санаторно-курортное лечение давали лишь
временные ремиссии, а у 39 человек заболевание протекало без
светлых промежутков. Больные, приступившие к работе, ежегод-
но пользовались больничными листами в среднем на протяжении
3-4 мес.
Нарушение чувствительности отсутствовало лишь у 10 боль-
ных. В основном эти расстройства выражались гипсстезией и но-
Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межлозвонковых промежутков.
а-днскограмма больного С. до ламинэктомии; о-рентгенограмма того же больного через
3 года после ламинэктомнн и удаления грыжи диска Lg_, и L_.
Рис. 172. Рентгенограммы больного М.
Псеидосповдилолистез Li после ламип-
зктомии Ls и Li и фасетэктомии U
отмечалась постоянно. Снижение
ленного рефлексов установлены у
прогрессированием остеохондроза
сили диф({зузный характер.
Полная анестезия отмечена у
23 больных, чаще всего на от-
дельных участках стопы. Из-
за вовлечения зон соседних
корешков, которые увеличива-
лись по сравнению с первона-
чальной операцией задним до-
ступом, точное определение
уровня пораженного диска по
дерматому оказалось возмож-
ным лишь у 56 больных
(37%); у большинства по дан-
ному признаку были установ-
лены поражения двух и более
корешков, в то время как на
операции обнаружили только
одну грыжу. Истинные парезы
дистальных отделов нижних
конечностей наблюдались у 9
больных. Атрофия мышц спи-
ны, ягодичной области и ноги
или отсутствие ахиллова и ко-
100 больных, что и связано с
вышележащих дисков.
Ишиалгический сколиоз (чаще гомолатеральный) констатиро-
ван у половины, а сглаживание поясничного лордоза - почти у
всех больных. Особое беспокойство им причиняли симптомы не-
стабильности позвоночника, клинически выражающиеся в ограни-
чении подвижности (в основном сгибания) и быстрой утомляемо-
сти спины. Они вынуждены были принимать горизонтальное по-
ложение несколько раз в день. Часть из них при ходьбе пользова-
лась корсетами, костылями или палкой. Анализ спинномозговой
жидкости, произведенный у ряда больных, показал некоторое
увеличение содержания белка в ликворе (до 2 г/л), умеренный
гиперальбуминоз и относительный цитоз по сравнению с данны-
ми, полученными до операции. У 20 человек пункция оказалась
<сухой> из-за спаечного каудита. К моменту поступления в ста-
ционар 58% больных являлись инвалидами 1 и II группы.
При рентгенологическом исследовании у 76 больных обнару-
жено прогрессирующее уменьшение высоты межпозвонкового про-
странства в области удаленного диска (рис. 171), причем у 41 из
них-также уменьшение высоты соседних дисков. Спондилоарт-
роз оставшихся суставных отростков и уплотнение периартику-
лярных мягких тканей (иногда до степени окостенения) установ-
лены у 40 больных; при этом отмечено образование рубцово-хря-
щевых напластований в основном на уровне культей дужек. Этих
изменений до операции не было. О краевых оссификациях мягких
тканей после ламинэктомин сообщили Froning и Frolirnan (1968),
И. К. Пенькова (1970).
Патологическая подвижность между телами позвонков типа
псевдоспондилолистеза, нередко ретроградного, была у 124 боль-
ных (рис. 172), клинически же имелся типичный синдром неста-
бильности ламинэктомированного отдела позвоночника.
Мы не останавливаемся специально на таких признаках, как
увеличение костных разрастаний типа остеофитов, прогрессировя-
ние склероза замыкательных пластинок. Но и приведенные дан-
ные достаточны для объяснения биомеханических нарушений и
симптомов нестабильности позвоночника. В основном они зависят
от прогрессирования остеохондроза на месте удаленного диска и
в соседних сегментах, нарушения целостности костной основы и
связочного комплекса заднего отдела позвоночника и от травми-
рования суставных поверхностей во время операции.
На основании клинических и бесконтрастных рентгенологичес-
ких исследований топический диагноз был поставлен почти у по-
ловины больных.
Для уточнения патологии применялись контрастные рентгено-
логические исследования. Учитывая большой процент недостовер-
ных данных миелографии после операции задним доступом, мы
этот метод исследования применяли редко. Произведенная у не-
которых больных перидурография также дала сомнительные ре-
зультаты. Лучшие результаты получены при дискографин. Техни-
ка поясничной дискографии описана в предыдущих разделах. Од-
нако у больных после ламинэктомии ввиду отсутствия остистых
отростков приходится предварительно вводить под кожу несколь-
ко небольших игл-ориентиров. У некоторых больных из-за уплот-
нения периартикулярных тканей пункция диска на этом уровне
может оказаться невозможной. Дискография произведена 66
больным (190 дисков).
Истинный рецидив грыжи на том же уровне, где ранее была
удалена грыжа задним доступом, установлен у 41 больного. У 20
человек картина дополнительно сопровождалась разрывом задне-
го фиброзного кольца и связочного аппарата, так что контраст-
ное вещество распространялось в эпидуральном пространстве. У
всех больных, за исключением 4, на дискограмме были обнару-
жены начальные, а чаще выраженные дегенеративные изменения
в выше- и нижерасположенных дисках по отношению к опериро-
ванному, что говорило о прогрессировании остеохондроза при от-
сутствии стабилизации. Полученные данные дискографии оказа-
лись высокодостоверными и были подтверждены операционными
находками и гистологическими исследованиями 102 удаленных
дисков. Все 153 больных, ранее оперированных задним доступом,
на том или ином этапе после операции проходили консервативное
лечение в различных лечебных учреждениях и в нашей клинике,
принципы которых мало отличались от изложенных ранее. К со-
жалению, эффект консервативной терапии у многих больных ока-
зался недлительным (4-5 мес), и курсы такого лечения прихо-
дилось повторять. В дальнейшем 45 человек подверглись повтор-
ной операции-дискэтомии с передним спондилодезом.
Показаниями к повторной операции явились
частые и тяжело протекающие обострения с выраженным люмбо-
ишиалгическим синдромом, прогрессирование неврологических и
статических расстройств. При этом учитывались время, прошед-
шее после операции (обычно не меньше года), и неэффективность
консервативного лечения. Рентгенологическое подтверждение про-
грессирования остеохондроза было обязательным.
Передний спондилодез на уровне 15-Si проводился чаще
всего по методике Чаклина, а на остальных уровнях - по методи-
ке Юмашева и Фурмана. Всего удалено дисков и произведен арт-
родез 102 межпозвонковых промежутка: по 1 диску-у 4 боль-
ных, по 2-у 27, по 3-у 12 и по 4-у 2 больных. Как видно,
протяженность стабилизации у этих больных значительно увели-
чилась.
Техника операции и послеоперационное ведение были такими
же, как у больных, оперированных впервые. Во время операции
у всех больных обращали на себя внимание выраженная расша-
танность пораженных сегментов и дегенерация по меньшей мере
двух дисков. По-видимому, рецидивы заболевания неминуемо ве-
дут к распространению остеохондроза на смежные сегменты
вследствие нестабильности позвоночника. Гистологическое иссле-
дование удаленных дисков указывало на резкие дегенеративные
изменения вплоть до некротических процессов. В связи с обшир-
ной зоной стабилизации постельный режим продолжался до 45
дней. Из осложнений у 3 больных отмечен тромбофлебит нижней
конечности, у 3-парез кишечника и у 1-инфарктпневмония.
Эти осложнения закончились благополучно.
После переднего спондилодеза отмечалось заметное, уменьше-
ние или полное исчезновение люмбоишиалгического синдрома.
Восстановление чувствительности у 29 больных еще раз подтвер-
ждает возможность разгрузки нервного корешка после тотальной
дискэктомии, выполненной передним доступом. Рефлексы восста-
навливались медленно,а парез стопы, который был зарегистриро-
ван до операции у 7 больных, не ликвидировался.
У всех больных до операции имелись те или иные вегетатив-
ные расстройства нижних конечностей (цианоз, нарушение пото-
отделения, зябкость, спазмы, снижение осцилляторного индекса).
Осциллографические исследования, проведенные до и после опе-
рации в динамике, выявили повышение осцилляторных показате-
лей до нормы (обычно через 8-10 мес после операции). Наряду
с исчезновением болей у большинства больных регрессировали
статические расстройства.
Больной Ц., 42 лет, прессовщик, страдает пояспичио-крестцовым радикули-
том с 1945 г. Длительные ремиссии после консервативного лечения отмечались
до 1954 г. После поднятия большой тяжести появились типичные приступы люм-
баго с иррадиацией болей в правую ногу. Обострения участились до 8-10 раз
в год. Неоднократное стационарное лечение давало лишь кратковременное улуч-
шение. В 1964 г. появились нарушения чувствительности и расстройства мочеис-
пускания. В декабре 1964 г. в иейрохирург:1чсском отделении произведена ла-
мииэктомия Ьз, L< и Ls с удалением грыжи диска L,.., без выскабливания. По-
сле операции сохранились не-
значительные боли в пояснице,
онемение и снижение чувстви-
тельности в правой ноге. С кон-
ца 1966 г. боли в пояснице
резко усилились с иррадиацией
по задненаружной поверхно-
сти правого бедра. Прогресси-
ровали симптомы нестабильно-
сти позвоночника. Даже при не-
большой физической нагрузке,
ходьбе дольше 20-30 мин, пе-
ремене погоды и т. и. резко
усиливались боли на длитель-
ное время. Больной был вы-
нужден периодически, а затем
постоянно носить разгрузочный
корсет. Появились трофические
расстройства в прапой стопе и
голени. Двукратное стационар-
ное лечение (в том числе, вы-
тяжение и бальнеотерапия) ока-
залось неэффективным. Из-за
сильных болей страдает бессон-
ницей. Инвалид II группы.
В нашу клинику поступил в
сентябре 1967 г. с указанными
жалобами.
Объективно: скованность
походки и почти полное отсутст-
Рис. 173. Дискограммы больного Ц. через 2/а
года после лами.чэктомин и удаления грыжи
диска L4...5, Рецидив грыжи диска 1-4-5; гры-
жа диска Lg-Si; нормальные диски Li-,
II 1.3-4.
Рис. 174. Спонднлограмма
больного Ц. через 10 мес
после <окопчатого> спондп-
лодеза на уровне L-s ч
L;,-Si, анкилоз.
вие движений в поясничном отделе позвоночника. Вынужденное положение в
кровати (на корточках). Локальная болезненность в области послеоперационного
рубца; перкуссия в этой области вызывает иррадиирующие боли и правую ногу
(<как электрическим током>). Положительные симптомы натяжения. Отсутствие
коленного, ахпллова и подошвенного рефлексов справа. Гипестезия по зоне L.r,-
Si корешков. На дискограммах обнаружены выраженные дегенеративные изме-
нения и задние грыжи дисков 1..-, и Ls- Si (рис. 173). 6.10 операция-дискэк-
томия с передним спондилодезом LI-!, и L,- Si. К моменту выписки боли и
большая часть расстройств чувствительности исчезли. При осмотре через 10 мес
после операции симптомы нестабильности позвоночника отсутствовали и чув-
ствительность значительно восстановилась. Выполняет прежнюю работу.
Жалоб не предъявляет. К этому же времени на рентгенограммах установлен
анкилоз (рис. 174). На осциллограммах четко выявляется восстановление
сосудистого тонуса нижней конечности (рис. 175). Наблюдение в течение 10 лет
показало стойкость достигнутых результатов.
Сроки наблюдения за 45 повторно оперированными больными
составили от 2 до 14 лет. Полное или практическое выздоровле-
ние установлено у 26 больных, улучшение-у 15, неудовлетвори-
тельный результат - у 4 больных.
Больной К., 54 лет, электросварщик, в 1955 г. после сильного и длительного
охлаждения почувствовал боли в пояснице; со временем они усиливались и
резко обострялись при любом физическом напряже.чии. По поводу поясничио-
крестцового радикулита неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре,
однако обострение регулярно повторялось 3-4 раза в год. Лишь 9 лет спустя,
в 1964 г., была диагностирована грыжа диска L,ic. В феврале 1965 г.. в нейро-
хирургической клинике, произведена операция - ламинэктомия 1 и Ls с удале-
нием грыжи диска 1-5. Непосредственный результат был удовлетворительным,
но через 3 мес после операции вновь появились боли в пояснице, которые вско-
ре стали иррадиировать в левую ногу. Прогрессировала усталость мышц спины,
появилась гипестезия по зонам корешков L<, Ls и Si слева. Переведен на инва-
лидность II группы. В клинику поступил в декабре 1966 г. с жалобами на по-
стоянные сильные иррадиируюшие боли, усталость и онемение в пояснице, уси-
ливающиеся после физической нагрузки, онемение и периодические судороги в
левой ноге, с.чижение болевой н тактильной чувсгвительности в левой ноге от
ягодицы и паховой -складки до пальцев стопы.
Рис, 175. Осциллограммы голеней и стоп больного Ц.
и через -"/а года после ламинэктомии; б - через 8 мес после переднего спондилодеза.
Объективно: гомолатеральный сколиоз, выпрямление-лордоза и скованность
походки. Движения в поясничном отделе ограничены, особенно конечная фаза,
и сопровождаются иррадиирующими болями в левую ногу. Такие же ощущения
вызывает нагрузка по оси позвоночника и чрезбрюшинная пальпация нижнепо-
ясничных дисков. Симптомы натяжения резко положительны. Атрофия мышц
левой голени на 3,5 см; ягодичные мышцы слева дряблые. Значительное ослаб-
ление силы мышц левой стопы. Снижение болевой чувствительности в зонах дер-
матома Ls, L<, Ls и полное отсутствие тактильной чувствительности в зоне 1.4
слева. На дискограмме (рис. 176) выраженные дегенеративные изменения с
разрывами дисков и задними грыжевыми выпячиваниями на уровнях La-з, L3-.i
и Ls-Si, истинный рецидив грыжи на уровне L<_5.
С учетом наличия истинного рецидива грыжи и прогрессирова.ния процесса
на других уровнях с явлениями нестабильности, а также неэффективность кон-
сервативной терапии, 21.02.67 г. произведена дискэктомия с передним <оконча-
тым> спондилодезом на уровне La-з, Ls-4, L4-5 и Ls-Si. На 2-й день болевая
и тактильная чувствительность на левой ноге несколько улучшилась, а через
2. нед почти полностью восстановилась (рис. 177). Через 2 мес после операции
на томограммах определяется перестройка костных трансплантатов, которые нс
смещены. К этому времени больной был выписан в гипсовом корсете, В связи с
полным исчезновением болей спустя неделю после выписки больной самовольно
снял корсет и с тех пор им не пользуется. Через 3/а мес после операции он
выполнял все домашние обязанности и большую часть работы на приусадебном
Рис. 176. Днекограммы
больного К. через 2 года
после ламинэктомии с
удалением грыжи диска
L<_5. Задние грыжевые
выпячивания La-s, Ls-.i,
Lg-Si и истинный реци-
див грыжи на уровне
1..1-1.
0 Остеохондрозы позвоночника
Гипестези я
Снижение тактильной
чувстбительности
Рис. 177. Регресс чувствительных расстройств у больного К.
а до операции переднего <окончатого> спондилодеза: б-через 2 нед после операции.
участке. К основной профессии вернулся через 10 мес. Анкилоз зарегистричован
через год после операции (рис. 178). На пенсию вышел в 60 лет. При обследо-
вании через 11 лет жалоб не предъявляет.
При анализе отдаленных результатов выявлено, что 4 больных
вскоре после выписки из клиники самовольно сняли корсеты, од-
нако, несмотря на раннюю активизацию и отсутствие фиксации, у
них также отмечен положительный результат.
В группу больных с удовлетворительными результатами
(улучшение) отнесено 15 человек. Хотя все они избавились от
острой боли и приступили к работе (9 работают по прежней спе-
циальности, а 6 преешли на облегченную работу), остались тупые
боли в пояснице, а у 5 человек- радикулярные боли. У 7 боль-
ных этой группы констатировано обострение не обнаруженного
ранее шейного остеохондроза. У 1 больного причиной неполного
выздоровления явилась наша тактическая ошибка: операция была
произведена на одном диске при поражении двух дисков.
306
Рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53