2. Отключаегся нож освобождением оси. Для этого необходимо
оттянуть фиксатор в секторном пазу рукоятки. При этом нож,
закрепленный па оси, опускается в межпозвонковую щель до упо-
ра ограничителя в переднюю поверхность тел смежных позвон-
ков. Этот упор сохраняется до конца работы инструментом. До
последующей фиксации оси нож остается пассивным, находясь на
уровне, определенном ограничителем.
3. Легкими вращательными движениями рукоятки с неболь-
шим нажимом фрезу (на торцах которой нанесены пиловидные
зубцы) углубляют в тела смежных позвонков. По мере этого уг-
лубления расстояние между упором рукоятки и верхним концом
оси уменьшается. Продвижение фрезы совсем прекращается в тот
момент, когда упор соприкоснется с верхним концом оси, и с этого
момента любые усилия передаются только на ограничитель. При
этом хирург четко ощущает препятствие дальнейшему углублению
фрезы.
4. Фиксатором стопорится ось и нож устанавливается в рабо-
чее положение, при котором он связан с рукояткой. Одним пово-
ротом рукоятки на 180Ї трансплантаты, вырезанные фрезой, под-
резают ножом у их основания.
5. Дополнительным поворотом рукоятки на 90Ї достигается
удержание трансплантатов ножом в полости фрезы и инструмент
вместе с трансплантатами извлекают из раны.
6. Полученные аутотрансплантаты, имеющие форму цилиндри-
ческих сегментов, извлекают из инструмента после освобожде-
ния оси.
Следующие этапы операции являются заключительными и про-
водятся уже без инструмента. Описание их дано в соответствую-
щих разделах.
Сборка и вся работа инструментом во время операции занима-
ют не более 10 мин. Для операции на различных отделах позво-
Таблица 2
Хирургические вмешательства при остеохондрозе позвоночника
Отдел позвоночника
Операцияшей-груд-1ТОЯС-КОП-Всего
ныйнпйЧИК
ИЫИ
Дискэктомия с передним спондилодезом27024468762
В том числе дискэктомия с передним <окон-
чатым> спондилодезом24/24ЭЯЬ-t)b6
Ламинэктомия113140-154
В том числе ламинэктомия с задней кост.чо-
пластической фиксацией-171-72
Задняя костнопластическая фиксация-43--4:-!
Ламинэктомия и передний спондилодез! 16---16
К.окцигэктомия---2020
Итого...2977060820995
6 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 45. Инструмент для опе-
рации переднего <окончатого>
спондилодеза.
а - схема в продольном разрезе;
б - инструмент и комплект фрез и
ножей различных размеров для опе-
рации на шейном, грудном и пояс-
пичном отделах позвоночника.
ночника (шейный, грудной, поясничный), а также с учетом раз-
личной величины позвонков, к каждому инструменту прилагается
набор ограничителей, ножей и фрез соответствующих размеров -
диаметром от 14 до 32 мм и глубиной от 12 до 26 мм (рис. 45,6).
Преимущества использования специального инструмента со-
стоят в следующем:
- уменьшение травматичности операции, так как нет сотрясе-
ния элементов спинного мозга, а сосуды защищены;
- хороший обзор диска до задней продольной связки включи-
тельно;
- возможность заранее точно установить величину трансплан-
татов;
- большая поверхность соприкосновения и идеальная адапта-
ция между трансплантатами и позвоночником;
- возможность использования костной ткани позвонков, так
как не нужно брать трансплантаты из других костей скелета;
- более быстрое наступление костного анкилоза - в течение
4-6 мес вместо 12-18 мес со стойким восстановлением трудоспо-
собности;
- возможность быстро поднять больных (в течение 1 мес);
- универсальность инструмента, позволяющая применять его
на всех отделах позвоночника.
В нашей клинике за 14 лет были применены наиболее извест-
ные модификации хирургических вмешательств при остеохондрозе
позвоночника (табл. 2).
Фактически общее число оперативных вмешательств было
больше, так как из 995 больных 73 были оперированы повторно.
Из них 16 больным с шейным остеохондрозом предварительно
планировались комбинированные операции. В поясничном отделе
такие операции (передним и задним доступами) заранее не наме-
чались и производились по необходимости из-за неудовлетвори-
тельных результатов, естественно, последовательно, а не одномо-
ментно. Речь идет о 12 ламинэктомиях, выполненных после не-
удачного переднего спондилодеза и 45 передних спондилодезах
после неудачных ламинэктомий.
На обследовании и лечении у нас находилось 153 больных, опе-
рированных ранее в других учреждениях (ламинэктомия) с не-
удовлетворительными результатами. Именно из этого числа 45
были повторно оперированы передним доступом.
с
Результаты изучения переднего спондилодеза в эксперименте
Для установления времени наступления анкилоза после операции
переднего <окончатого> спондилодеза и для изучения процессов пе-
рестройки аутотрансплантата и формалинизированных аллотранс-
плантатов нами совместно с В. В. Ковановым, В. А. Епифановым,
М. ф. Оберфельдом произведен ряд экспериментальных операций
на 75 собаках. Известно, что процесс перестройки кости любого
происхождения слагается из двух противоположных явлений-
резорбций и репарации. Первый процесс всегда опережает второй,
поэтому механическая прочность пересаженных трансплантатов
снижается. Многое зависит также от начальных механических
свойств и величины трансплантатов. За исключением методики
спондилодеза, остальные моменты операции (обезболивание, до-
ступ, дискэктомия), а также послеоперационный период были
однотипны.
В качестве аутотрансплантатов был использован верхний мста-
энифиз большеберцовой кости или крыло подвздошной кости.
Аллотрансплантаты брали от взрослых собак-доноров через 2 -
6 ч после их забоя. Консервацию трансплантатов осуществляли
в 0,5% растворе формалина при температуре 2-4ЇС и рН 7,3-
7,4. Срок консервации колебался от 20 до 40 сут.
Операцию на животных производили под эндотрахеальпым
наркозом передним левосторонним внебрюшинным доступом. По-
Рис. 47. Продольный срез сегмента позвоночника
через 4 мес после <окопчатого> спондилодеза фор-
малипизированиым трансплантатом (в экспери-
менте).
Рис. 48, Продольный срез сегмента позвоночлика
через 5 мес после переднего спондилодеза ауто-
трансплантатом по методу Чаклина (в экспери-
менте).
Рис. 46. Гистологическая картина через 60 дней после переднего спондилодеза
формалинизированным трансплантатом в эксперименте. Окраска по Бац-Гизону.
Х75.
еле обнаружения поясничных позвонков и дискэктомии (на одном
сегменте) осуществляли стабилизацию по одному из описанных
выше методов (модификация <окончатого> спондилодеза или по
Чаклину) аутотрансплантатом или формалинизированным алло-
трансплантатом. Рану послойно зашивали наглухо. Две собаки
погибли от пневмонии, у остальных 73 послеоперационный период
протекал гладко, за исключением 3 собак, у которых было поверх-
ностное нагноение раны. <Окончатый> спондилодез произведен
20 собакам с помощью аутотрансплантатов и 18-формалинизи-
рованными аллотрансплантатами, спондилодез по Чаклину - со-
ответственно 18 и 17 собакам.
В сроки от 1 до 12 мес собак забивали. В течение первого по-
лугодия ежемесячно забивали по 2 собаки, а в последующие
месяцы - по 1 собаке из каждой серии. Извлеченные препараты
(поясничный отдел позвоночника с артродезированным сегмен-
том) освобождали от мягких тканей, фиксировали в 10% раство-
ре формалина и подвергали рентгенографии. После этого произво-
дили продольные распилы через трансплантат и тела смежных
позвонков.
После декальцинации срезы заливали в целлоидин и приготов-
ляли препараты для гистологического исследования. Препараты
окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону.
Физико-механические сзойства трапсилантатоц, в частности их плотность,
изучались (С. В. Бровкин) при помощи ультразвукового дефектоскопа ZDM-3.
О плотности образцов сулили по времени прохождения ультразвуковых колеба-
ний через образец, т. е. по величине амилигуды отраженного сигнала, который
регистрировался на экране осциллоскопа, имеющего специальную измерительную
сетку. С 6 мес после операции происходило постепенное восстановление плотно-
сти пересаженных костей (амплитуда составляла 10 мм), а к 9 мес-7 мм. Па-
раллельно восстанавливалась и механическая прочность, первоначальная величи-
на, которой составляла: на изгиб-9,6 кг/см, на сжатие-14,1 кг/см
В результате гистологического исследования установлено, что
в процессе формирования новой костной ткани при аллотранс-
плантации принимают участие в первую очередь ткани реципиен-
та. В период, когда еще нет костной связи между материнским
ложем и трансплантатом и отсутствует васкуляризация его, в
краевых зонах трансплантата видны остеобласты и иногда напла-
стования молодой ткани (рис. 46). Эти наблюдения согласуются
с данными В. Д. Розвадовского и А. Г. Эйнгорна (1967). Через
90-120 сут после <окончатого> спондилодеза (а по методике Чак-
лина через 150-180 сут) аутотрансплантаты подвергаются даль-
нейшей резорбции и замещаются костными балками различной
степени созревания, которые врастают в трансплантат из мате-
ринского ложа. В последнем также отмечается структурная пере-
стройка. На срезах к этому времени контуры трансплантатов
различаются с трудом (рис. 47). Через 120-150 сут после <окон-
чатого> спондилодеза перестройка аутотрансплантатов и формали-
низированных аллотрансплантагов происходит с одинаковым преоб-
ладанием новообразования
костной ткани. Макроскопи-
чески к этому времени от-
мечается конгломерат кост-
ной плотности с отсутствием
подвижности в фиксирован-
ном сегменте. Образующая-
ся молодая костная ткань к
этому периоду с обеих сто-
рон прикрывает трансплан-
тат и замуровывает его
(рис. 48). Примерно такая
же картина наблюдается
после спондилодеза по Чак-
лину, но с запозданием на
2-3 мес, что связано с не-
возможностью достигнуть
идеальной адаптации меж-
ду трансплантатами и вос-
принимающим ложем. На
срезах через 150-180 сут
после <окончатого> спонди-
лодеза и спустя 210-240
сут после спондилодеза по
Рис. 49. Рентгенограммы позвоночника в
прямой и боковой проекциях через 6 мес
после <окончатого> спондилодеза форма-
линизировапным трапспла.шатом (в экспе-
рименте) .
Чаклину граница между материнским ложем и трансплантатом
исчезает. Щель нс прослеживается. Рентгенологически к этому
времени определяется костный анкилоз (рис. 49).
Таким образом, морфологическое и рентгенологическое изуче-
ние препаратов после экспериментального спондилодеза показало,
что независимо от характера трансплантата костный анкилоз по
методике Чаклина наступает через 7-8 мес, а после <окончато-
го> спондилодеза - спустя 5-6 мес.
Процессы перестройки аутотрансплантата, заключающиеся в
его рассасывании и замещении новообразованной костной тканью,
протекают довольно энергично. Формалинизированные аллотранс-
плантаты сохраняют свою структуру и биологические свойства,
при этом не только играя роль каркаса, как предполагали раньше,
но и активно участвуя в процессе регенерации.
Полная перестройка и наступление костного анкилоза наблю-
даются примерно в те же сроки, что и после применения ауто-
трансплантата и формалинизированного аллотрансплантата. Та-
ким образом, формалинизированные аллотрансплантаты по своим
биологическим и пластическим свойствам приближаются к ауто-
трансплантата м.
ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
По частоте шейный остеохондроз занимает второе место после
поясничного, поражая людей разного возраста, в среднем 40-
60 лет. Клиника его во многом зависит от анатомо-физиологиче-
ских особенностей шейного отдела позвоночника.
Дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наи-
более подвижных нижнешейных отделах позвоночника (05-7).
Тела шейных позвонков небольшие и соединены между собой дис-
ком не на всем протяжении, поэтому нагрузка на шейные диски
больше, чем в других отделах позвоночника. Так, по данным Mat-
tiash, нагрузка на диск Ls-Si составляет 9,5 кг/см, а на диск
05-6-11,5 кг/см.
Верхняя поверхность тела позвонка вогнута во фронтальной
плоскости, поэтому вышележащий позвонок располагается как бы
в седле. Боковые отделы верхних поверхностей тел позвонков вы-
ступают над остальной частью тела. Эти вытянутые края назы-
ваются крючковиднымн, или унковертебральными, отростками
(processus uncinatus). Указанные отростки, охватывая нижнебоко-
вые углы вышележащего позвонка, образуют настоящие суста-
вы - унковертебральные сочленения, щель которых в среднем
равна 3 мм.
Обычно крючковидный отросток слегка наклонен кнутри. При
деформирующем артрозе внешняя поверхность отростка располо-
жена вертикально или отклоняется кнаружи, в связи с чем его
вершина может вызвать сдавление позвоночной артерии (рис. 50)
на участке, где она расположена вне позвоночных отверстий. Вы-
сота крючковидных отростков увеличивается сверху вниз и дости-
гает 3,5 мм. На уровне 05-6 они расположены на боковой, а на
уровне 07-Thi на заднебоковой поверхности тел позвонков в не-
посредственной близости от межпозвонкового отверстия.
Тела шейных позвонков в отличие от тел грудных и пояснич-
ных не выстоят кпереди, а располагаются в углублении, образуе-
мом мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных
отростков и переднебоковую поверхность тел позвонков.
Поперечные отростки шейных позвонков образованы рудимен-
том ребра и от истинного отростка отличаются шириной, изогну-
тостью кпереди и наличием поперечного отверстия - for. transver-
Рис. 50. Шестой шейный позвонок свер-
ху. Остеофиты, вызванные ункоартро-
зом (1) и деформирующим артрозом
(2), выдаются в сторону for. vertebralia.
Для сравнения дана неизмененная левая
половина позвонка. Препарат из музея
Военно-медицинской академии.
sariuin, через которое прохо-
дят позвоночные нерв, вены и
артерия, окутанная симпати-
ческим сплетением. For. trans-
versarium находится у основа-
ния поперечного отростка и
прилегает к телу позвонка,
что еще раз подчеркивает не-
посредственную близость по-
звоночной артерии к крючко-
видному отростку. Остистый и
поперечные отростки VII шей-
ного позвонка значительно
больше вышележащих; в 7%
случаев встречаются настоя-
щие шейные ребра. На боко-
вых отделах дужек располо-
жены верхние и нижние сус-
тавные отростки, которые на-
правлены спереди назад под
углом 45-60Ї по отношению к
телу позвонка и принимают
участие в образовании межпо-
звонковых суставов. Верхние суставные отростки Сз-07 обраще-
ны назад и несколько вверх, нижние - вперед и вниз. Специаль-
ными флюорографическими исследованиями [Bailey, 1974] до-
казано, что атлант (Ci) и череп вращаются как единое целое; по-
ворот головы в сторону на половину максимально возможной амп-
литуды (на 80Ї) осуществляется за счет атлантоосевого сочлене-
ния (Ci-02). Таким образом, в области пяти нижних шейных по-
звонков в отличие от остальных отделов позвоночника имеется
два вида суставов-унковертебральные и межпозвонковые.
Размер пульпозного ядра нижнешейных дисков не превышает
в среднем 3-4 мм. Задняя продольная связка более прочная.
Между нею и поверхностью тел позвонков залегает венозное
сплетение.
Несмотря на то что в межпозвонковом отверстии, вертикаль-
ный размер которого составляет 4 мм, располагается фиброзная
и жировая ткань, а нервный корешок с ганглием занимает всего
/4-/б просвета, он нередко подвергается сдавлению, поскольку
в шейном отделе в отличие от других отделов позвоночника ко-
решки идут не отвесно, а под прямым углом к спинному мозгу,
что ведет к ограничению их подвижности, натяжению, трению и
большой ранимости при остеохондрозе.
Позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг
с его оболочками и другими мягкими тканями, в шейном отделе
имеет призматическую форму. Сагиттальный размер его на уровне
05-Се составляет в норме 15 мм и более. Наибольшее шейное
утолщенно спинного мозга имеется на уровне 04. Определенное
значение для клиники шейного остеохондроза и травм спинного
мозга на этом уровне имеют так называемые резервные простран-
ства между спинным мозгом и стенками позвоночного канала,
которые заполнены мозговыми оболочками, ликвором, жировой
клетчаткой, венозными сплетеинями и лимфатическими сосудами.
По данным Т. А. Ястребовой (1954), полученным путем измере-
ний на распилах замороженных трупов, расстояние от спинного
мозга до кости спереди составляет 0,3-0,4 см, а сзади 0,4-0,5 см.
Боковые расстояния равны 0,2-1 см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53