178, Спондилограмма больного К. через
год после переднего <окончатого> спондилоде-
за La-si Ls-4, 1-4-5 и Lg-Si. Анкилоз.
Рис. 179. Дискограммы больного В через 1/,. года после ламинэктомнн (отрица-
тельная эксплорация). Выраженная дегенерация с задними грыжевыми выпячива-
ниями Lf-s и LS-Si; диск Ls-4 нормальный.
Рис. 180, Дискограмма больной К. Неудовлетворительный результат после опера-
ции переднего <окончатого> спондилодеза 14-5 и Lg-Si. Мигрирующип пролапс
диска L4-5 не был диагностирован до операции.
Больной В., 37 лет, шофер, заболел остро в 1948 г., подняи железнодороя;-
ный рельс Хролическая люмбалгия с редкими обострениями в течение 10 лет.
Переведен на более легкую работу, не связанную с неудобным положением ту-
ловища. В 1958 г. после работы в холодной воде возобновились боли в поясни-
це с иррадиацией в левую ногу. Несколько раз лечился по поводу почечной ко-
лики, однако тщательное обследование в урологической клинике позволило пол-
ностью отвергнуть диагноз почечнокаменной болезни. В 1963 г. поступил в одну
из московских больниц, где были диагностированы поясничлый остеохондроз,
вторичный менингорадикулит и заподозрена грыжа диска. В июне того же года
произведены ламинэктомия La, L?, и U ревизия субдурального пространсгва и
фораминэктомия Lz и L<. Грыжи диска не было обнаружено. Отсутствие эффек-
та выявилось сразу после операции. Больной .не мог даже самостоятельно одеть-
ся. Переведен на инвалидность II группы, работал сторожем. После операции
страдал импотенцией. В декабре 1964 г. поступил в нашу клинику с выражен-
ными статическими и неврологическими расстройствами, а также с явлениями
спондилоартроза. На дискограммах дегенерация дисков в виде фрагментации
с задними грыжевыми выпячиваниями на уровне L<_5 и Ls-Si (рис. 179).
30.12.64 г. операция: дискэктомия с передним <окончатым> спонди.юдезом 14-5.
Через 2 мес выписан в удовлетворительном состоянии. Люмбоишиалгический синд-
ром значительно уменьшился, но полностью не ликвидирован. Хотя анкилоз
наступил через 6 мес, однако после снятия корсета возобновились признаки не-
стабильности позвоночника. Через год после операции приступил к облегченной
работе (в автопарке). Жалуется на усталость мышц спины и боли в пояснице
при подъеме тяжести больше 15 кг и при однообразном положении тела доль-
ше 2 ч. Симптомы натяжения положительные. Остается гипестезия в зоне ко-
решка Si. Половые расстройства также не ликвидированы. Наблюдение за боль-
ным в течение 13 лет подтвердило неполное выздоровление.
У 4 больных констатирован неудовлетворительный результат
вследствие ошибочных показаний к переднему спондилодезу, при-
чиной которых была недооценка клинических данных, указывав-
ших на наличие арахноидита (двусторонняя симптоматика, диф-
фузность неврологических симптомов, <сухая> пункция, характер
болевого синдрома и т. д.). Этих больных безусловно следовало
повторно оперировать задним доступом для разъединения арахно-
идальных сращений и удаления грыжи дисков с одномоментной
задней стабилизацией.
Повторные операции при рецидивах после переднего спонди-
лодеза выполнены у 12 больных из 4)0 (3%). Во всех случаях
причиной неудовлетворительных исходов являлись неправильные
показания к переднему спондилодезу из-за ошибочной диагности-
ки (арахноидит и мигрирующий пролапс диска в спинномозговом
канале) (рис. 180). После повторной операции (ламинэктомия)
наступило улучшение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Показания и противопоказания к операции задним доступом
В нашей клинике операция задним доступом (ламинэктомия) по
поводу остеохондроза позвоночника первично произведена 155
больным, т. е. /в оперированных. Сюда не включены 15 больных,
оперированных у нас вторично задним доступом: 3-с распрост-
раненным остеохондрозом, 12-после неудачных результатов пе-
реднего спондилодеза. В зависимости от локализации процесса
операции осуществлялись на следующих отделах: поясничном -у
125 больных, шейном у 27, грудном - у 3 больных.
Операцию задним доступом, являющуюся паллиативным вме-
шательством, следует применять в следующих случаях: 1) при об-
ширных грыжевых выпячиваниях, а также свободных <секвест-
рах> диска в спинномозговом канале с резко выраженной невро-
логической симптоматикой и синдромом сдавления корешков
конского хвоста: 2) при грыжевых выпячиваниях в грудном и
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181. Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по средний линии
вдоь остистых отростков L3-S.. Люмбодорсальнуюасциюрас
секают по обеим сторонам от остистых отростков и широким мс-
патором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух-
звонков. Особеннно тщательно следует отслаивать мышцы от ду-
жек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введ-
ньши на несколько минут туго заполняющими рану тампонами
омоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия
При кровотечении из более крупных сосудов прибегают к элкт-
рокоагуляции. После введения специального ранорасширителя
полностью удаляют два остистых отростка (обычно и L) а
вершины соседних откусывают наискось. Узким распатором ске-
летируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый
промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой
ткани. Иссечение желтой связки, которая всегда бывает утолще-
на (гипертрофирована) именно на уровне грыжи, следует начи-
нать с центра острым, глазным скальпелем и осторожно передви-
гаться до самых наружных отделов междужкового промежутка
Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят
гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину даух дуекна
стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без
удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаи-
вают тупо и обнажают дуральпый мешок, а в латеральном отде-
ле - выходящий из него корешок. При наличии латеральной гры-
жи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаружи-
вается визуально или пуговчатым зондом после смещения дураль-
ного мешка специальным эластическим шпателем. Указанный
доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для уда-
ления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия
твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавании
кочешка Ь, костными элементами в боковом кармане полное ос-
вобождение корешка возможно только после удаления заднебо-
ковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверс-
тия, иногда в сочетании с частичной или полной односторонней
фасетэктомией.
Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи
удаляют интрадурально; при этом предварительно скусывают и
оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).
Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следую-
щим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в
медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии
спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю про-
дольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над
выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протя-
жении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбу-
хать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагмен-
тов, легко извлекающихся зажимом. Чаще ж.е эти фрагменты со-
храняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной
массы секвестрированного ядра и частично кольца производят
кюрстаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в по-
лость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3-
3,5 см, делают ею 5-6 оборотов и, продолжая вращение, извлека-
ют ложечку вместе с отделяющимися тканями диска. Эту проце-
дуру повторяют 2-3 раза. Во время кюретажа следует щадить
гиалиновые пластинки. В литературе описаны случаи прободения
передней продольной связки с повреждением крупных сосудов. По-
этому особая осторожность требуется при выскабливании перед-
них отделов диска, особенно Li-s. После удаления грыжевого вы-
пячивания корешок оказывается свободным. Небольшое кровоте-
чение из эпидуральных вен останавливают введением турунды, смо-
ченной 3% раствором перекиси водорода. Для улучшения обзора
при этом лучше пользоваться отсосом. При наличии свободнолс-
жащего фрагмента диска в позвоночном канале его извлекают.
Срединную, или парамедиальную, грыжу обычно выявляют при
легкой пальпации через дуральный мешок. Техника ее удаления
сводится к следующему. После ламинэктомии двух дужек вскры-
вают дуральный мешок по средней линии, и за предварительно
проведенные лигатуры разводят в стороны. Осторожно вскрыва-
ют мягкую мозговую оболочку. Для предупреждения затекания
крови в субарахноидальное пространство в верхний и нижний от-
делы разреза дурального мешка временно помещают влажные
ватные ленточки с привязанными нитями, концы которых выводят
наружу. Над грыжевым выпячиванием лежат приподнятые кореш-
ки конского хвоста, которые смещают в обе стороны от грыжи.
Рассекают передний листок дурального мешка и в этот разрез
вставляют шпатели, которые одновременно защищают и корешки.
Вскрывают заднюю продольную связку и фиброзное кольцо. Уда-
ление грыжи и выскабливание диска производят по описанной
выше методике. Переднюю стенку дурального мешка не зашива-
ют, а на заднюю его стенку накладывают непрерывный капроно-
вый шов. После гемостаза мышцы сшивают кетгутом без натяже-
312
Рис. 182. Задняя костнопластическая фиксация позвоночника кортикальным фор-
малинизированным трансплантатом по Босворту.
а-прямая проекция после удаления парамедиальной грыжи диска i_g (больная P.); о-
боковая проекция после аналогичной операции (больной Е.).
ния. Очень тщательно ушивают апоневроз. На сутки оставляют
резиновый выпускник. Если во время операции грыжевое выпячи-
вание не обнаруживается, выскабливание диска мы считаем не-
оправданным, так как результаты подобных операций, по данным
большинства авторов, неудовлетворительны. Малоперспективны,
по-видимому, в таких случаях разделение спаек с освобождением
нервного корешка и ризотомия.
Обширные ламинэктомии (от 2 дужек и больше), особенно
если они сопровождаются преднамеренным или случайным удале-
нием суставного отростка, приводят в дальнейшем к нестабиль-
ности позвоночника из-за резкого ослабления задней его стенки,
поэтому такие операции мы заканчиваем костнопластической фик-
сацией позвоночника (задний спондилодез). Другим дополнитель-
ным показанием к костной пластике независимо от обширности
ламинэктомии является секвестрированная грыжа. После удале-
ния ее в диске остается полость с плотными стенками и наблюда-
ется патологическая подвижность в пораженном сегменте. Для
костной фиксации мы применяем кортикальный гомотрансплантат,
дистальный конец которого вводят в углубление, сформированное
в верхнем отделе крестца, а проксимальный конец укладывают на
освеженную заднюю поверхность дужки Ьз и фиксируют к ней
капроновыми нитями и мышечным массивом. Для большей устой-
313
чивости такую фиксацию осуществляют с обеих сторон. Если ос-
тистый отросток Si не был удален, то для костнопластической
фиксации лучше прибегнуть к методике Босворта (рис. 182).
В послеоперационном периоде больного укладывают на спину
на жесткой постели. С первого дня назначают наркотики и дыха-
тельную гимнастику, а при задержке мочеиспускания - катетери-
зацию. Следует отметить, что опорожнение мочевого пузыря ка-
тетером на операционном столе сразу же после окончания опера-
ции обычно предотвращает в дальнейшем задержку мочеиспуска-
ния. Если операция ограничилась только удалением грыжи дис-
ка, то с 30-го дня больному разрешают поворачиваться на бок,
назначают 5-6 сеансов УВЧ на область раны. С 6-7-го дня рас-
ширяют комплекс лечебной гимнастики (движения во всех суста-
вах конечностей, подъем таза при согнутых коленях, стояние на
четвереньках). Одновременно проводят массаж нижних конечнос-
тей, а после швов - и спины. Через 2 нсд после операции боль-
ному разрешают вставать (в корсете) и ходить без костылей, а
через 3 нед-сидеть. После подъема больной обязательно должен
в течение 6 мес носить разгружающий корсет (облегченного ти-
па), снимая его на ночь. Средний срок послеоперационного пребы-
вания в стационаре этих больных составляет 1 мес.
Особенности послеоперационного ведения больных, которым
осуществлен также задний спондилодез, заключаются в постель-
ном режиме и выполнении лечебной гимнастики только на спине;
поворачиваться на бок им запрещается. Сроки постельного режи-
ма увеличиваются до 4 нед; последующая иммобилизация в гип-
совом корсете-до 8 мес. Эти сроки, необходимы для перестрой-
ки и сращения трансплантатов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
год после переднего <окончатого> спондилоде-
за La-si Ls-4, 1-4-5 и Lg-Si. Анкилоз.
Рис. 179. Дискограммы больного В через 1/,. года после ламинэктомнн (отрица-
тельная эксплорация). Выраженная дегенерация с задними грыжевыми выпячива-
ниями Lf-s и LS-Si; диск Ls-4 нормальный.
Рис. 180, Дискограмма больной К. Неудовлетворительный результат после опера-
ции переднего <окончатого> спондилодеза 14-5 и Lg-Si. Мигрирующип пролапс
диска L4-5 не был диагностирован до операции.
Больной В., 37 лет, шофер, заболел остро в 1948 г., подняи железнодороя;-
ный рельс Хролическая люмбалгия с редкими обострениями в течение 10 лет.
Переведен на более легкую работу, не связанную с неудобным положением ту-
ловища. В 1958 г. после работы в холодной воде возобновились боли в поясни-
це с иррадиацией в левую ногу. Несколько раз лечился по поводу почечной ко-
лики, однако тщательное обследование в урологической клинике позволило пол-
ностью отвергнуть диагноз почечнокаменной болезни. В 1963 г. поступил в одну
из московских больниц, где были диагностированы поясничлый остеохондроз,
вторичный менингорадикулит и заподозрена грыжа диска. В июне того же года
произведены ламинэктомия La, L?, и U ревизия субдурального пространсгва и
фораминэктомия Lz и L<. Грыжи диска не было обнаружено. Отсутствие эффек-
та выявилось сразу после операции. Больной .не мог даже самостоятельно одеть-
ся. Переведен на инвалидность II группы, работал сторожем. После операции
страдал импотенцией. В декабре 1964 г. поступил в нашу клинику с выражен-
ными статическими и неврологическими расстройствами, а также с явлениями
спондилоартроза. На дискограммах дегенерация дисков в виде фрагментации
с задними грыжевыми выпячиваниями на уровне L<_5 и Ls-Si (рис. 179).
30.12.64 г. операция: дискэктомия с передним <окончатым> спонди.юдезом 14-5.
Через 2 мес выписан в удовлетворительном состоянии. Люмбоишиалгический синд-
ром значительно уменьшился, но полностью не ликвидирован. Хотя анкилоз
наступил через 6 мес, однако после снятия корсета возобновились признаки не-
стабильности позвоночника. Через год после операции приступил к облегченной
работе (в автопарке). Жалуется на усталость мышц спины и боли в пояснице
при подъеме тяжести больше 15 кг и при однообразном положении тела доль-
ше 2 ч. Симптомы натяжения положительные. Остается гипестезия в зоне ко-
решка Si. Половые расстройства также не ликвидированы. Наблюдение за боль-
ным в течение 13 лет подтвердило неполное выздоровление.
У 4 больных констатирован неудовлетворительный результат
вследствие ошибочных показаний к переднему спондилодезу, при-
чиной которых была недооценка клинических данных, указывав-
ших на наличие арахноидита (двусторонняя симптоматика, диф-
фузность неврологических симптомов, <сухая> пункция, характер
болевого синдрома и т. д.). Этих больных безусловно следовало
повторно оперировать задним доступом для разъединения арахно-
идальных сращений и удаления грыжи дисков с одномоментной
задней стабилизацией.
Повторные операции при рецидивах после переднего спонди-
лодеза выполнены у 12 больных из 4)0 (3%). Во всех случаях
причиной неудовлетворительных исходов являлись неправильные
показания к переднему спондилодезу из-за ошибочной диагности-
ки (арахноидит и мигрирующий пролапс диска в спинномозговом
канале) (рис. 180). После повторной операции (ламинэктомия)
наступило улучшение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Показания и противопоказания к операции задним доступом
В нашей клинике операция задним доступом (ламинэктомия) по
поводу остеохондроза позвоночника первично произведена 155
больным, т. е. /в оперированных. Сюда не включены 15 больных,
оперированных у нас вторично задним доступом: 3-с распрост-
раненным остеохондрозом, 12-после неудачных результатов пе-
реднего спондилодеза. В зависимости от локализации процесса
операции осуществлялись на следующих отделах: поясничном -у
125 больных, шейном у 27, грудном - у 3 больных.
Операцию задним доступом, являющуюся паллиативным вме-
шательством, следует применять в следующих случаях: 1) при об-
ширных грыжевых выпячиваниях, а также свободных <секвест-
рах> диска в спинномозговом канале с резко выраженной невро-
логической симптоматикой и синдромом сдавления корешков
конского хвоста: 2) при грыжевых выпячиваниях в грудном и
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181. Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по средний линии
вдоь остистых отростков L3-S.. Люмбодорсальнуюасциюрас
секают по обеим сторонам от остистых отростков и широким мс-
патором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух-
звонков. Особеннно тщательно следует отслаивать мышцы от ду-
жек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введ-
ньши на несколько минут туго заполняющими рану тампонами
омоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия
При кровотечении из более крупных сосудов прибегают к элкт-
рокоагуляции. После введения специального ранорасширителя
полностью удаляют два остистых отростка (обычно и L) а
вершины соседних откусывают наискось. Узким распатором ске-
летируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый
промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой
ткани. Иссечение желтой связки, которая всегда бывает утолще-
на (гипертрофирована) именно на уровне грыжи, следует начи-
нать с центра острым, глазным скальпелем и осторожно передви-
гаться до самых наружных отделов междужкового промежутка
Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят
гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину даух дуекна
стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без
удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаи-
вают тупо и обнажают дуральпый мешок, а в латеральном отде-
ле - выходящий из него корешок. При наличии латеральной гры-
жи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаружи-
вается визуально или пуговчатым зондом после смещения дураль-
ного мешка специальным эластическим шпателем. Указанный
доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для уда-
ления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия
твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавании
кочешка Ь, костными элементами в боковом кармане полное ос-
вобождение корешка возможно только после удаления заднебо-
ковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверс-
тия, иногда в сочетании с частичной или полной односторонней
фасетэктомией.
Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи
удаляют интрадурально; при этом предварительно скусывают и
оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).
Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следую-
щим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в
медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии
спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю про-
дольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над
выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протя-
жении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбу-
хать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагмен-
тов, легко извлекающихся зажимом. Чаще ж.е эти фрагменты со-
храняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной
массы секвестрированного ядра и частично кольца производят
кюрстаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в по-
лость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3-
3,5 см, делают ею 5-6 оборотов и, продолжая вращение, извлека-
ют ложечку вместе с отделяющимися тканями диска. Эту проце-
дуру повторяют 2-3 раза. Во время кюретажа следует щадить
гиалиновые пластинки. В литературе описаны случаи прободения
передней продольной связки с повреждением крупных сосудов. По-
этому особая осторожность требуется при выскабливании перед-
них отделов диска, особенно Li-s. После удаления грыжевого вы-
пячивания корешок оказывается свободным. Небольшое кровоте-
чение из эпидуральных вен останавливают введением турунды, смо-
ченной 3% раствором перекиси водорода. Для улучшения обзора
при этом лучше пользоваться отсосом. При наличии свободнолс-
жащего фрагмента диска в позвоночном канале его извлекают.
Срединную, или парамедиальную, грыжу обычно выявляют при
легкой пальпации через дуральный мешок. Техника ее удаления
сводится к следующему. После ламинэктомии двух дужек вскры-
вают дуральный мешок по средней линии, и за предварительно
проведенные лигатуры разводят в стороны. Осторожно вскрыва-
ют мягкую мозговую оболочку. Для предупреждения затекания
крови в субарахноидальное пространство в верхний и нижний от-
делы разреза дурального мешка временно помещают влажные
ватные ленточки с привязанными нитями, концы которых выводят
наружу. Над грыжевым выпячиванием лежат приподнятые кореш-
ки конского хвоста, которые смещают в обе стороны от грыжи.
Рассекают передний листок дурального мешка и в этот разрез
вставляют шпатели, которые одновременно защищают и корешки.
Вскрывают заднюю продольную связку и фиброзное кольцо. Уда-
ление грыжи и выскабливание диска производят по описанной
выше методике. Переднюю стенку дурального мешка не зашива-
ют, а на заднюю его стенку накладывают непрерывный капроно-
вый шов. После гемостаза мышцы сшивают кетгутом без натяже-
312
Рис. 182. Задняя костнопластическая фиксация позвоночника кортикальным фор-
малинизированным трансплантатом по Босворту.
а-прямая проекция после удаления парамедиальной грыжи диска i_g (больная P.); о-
боковая проекция после аналогичной операции (больной Е.).
ния. Очень тщательно ушивают апоневроз. На сутки оставляют
резиновый выпускник. Если во время операции грыжевое выпячи-
вание не обнаруживается, выскабливание диска мы считаем не-
оправданным, так как результаты подобных операций, по данным
большинства авторов, неудовлетворительны. Малоперспективны,
по-видимому, в таких случаях разделение спаек с освобождением
нервного корешка и ризотомия.
Обширные ламинэктомии (от 2 дужек и больше), особенно
если они сопровождаются преднамеренным или случайным удале-
нием суставного отростка, приводят в дальнейшем к нестабиль-
ности позвоночника из-за резкого ослабления задней его стенки,
поэтому такие операции мы заканчиваем костнопластической фик-
сацией позвоночника (задний спондилодез). Другим дополнитель-
ным показанием к костной пластике независимо от обширности
ламинэктомии является секвестрированная грыжа. После удале-
ния ее в диске остается полость с плотными стенками и наблюда-
ется патологическая подвижность в пораженном сегменте. Для
костной фиксации мы применяем кортикальный гомотрансплантат,
дистальный конец которого вводят в углубление, сформированное
в верхнем отделе крестца, а проксимальный конец укладывают на
освеженную заднюю поверхность дужки Ьз и фиксируют к ней
капроновыми нитями и мышечным массивом. Для большей устой-
313
чивости такую фиксацию осуществляют с обеих сторон. Если ос-
тистый отросток Si не был удален, то для костнопластической
фиксации лучше прибегнуть к методике Босворта (рис. 182).
В послеоперационном периоде больного укладывают на спину
на жесткой постели. С первого дня назначают наркотики и дыха-
тельную гимнастику, а при задержке мочеиспускания - катетери-
зацию. Следует отметить, что опорожнение мочевого пузыря ка-
тетером на операционном столе сразу же после окончания опера-
ции обычно предотвращает в дальнейшем задержку мочеиспуска-
ния. Если операция ограничилась только удалением грыжи дис-
ка, то с 30-го дня больному разрешают поворачиваться на бок,
назначают 5-6 сеансов УВЧ на область раны. С 6-7-го дня рас-
ширяют комплекс лечебной гимнастики (движения во всех суста-
вах конечностей, подъем таза при согнутых коленях, стояние на
четвереньках). Одновременно проводят массаж нижних конечнос-
тей, а после швов - и спины. Через 2 нсд после операции боль-
ному разрешают вставать (в корсете) и ходить без костылей, а
через 3 нед-сидеть. После подъема больной обязательно должен
в течение 6 мес носить разгружающий корсет (облегченного ти-
па), снимая его на ночь. Средний срок послеоперационного пребы-
вания в стационаре этих больных составляет 1 мес.
Особенности послеоперационного ведения больных, которым
осуществлен также задний спондилодез, заключаются в постель-
ном режиме и выполнении лечебной гимнастики только на спине;
поворачиваться на бок им запрещается. Сроки постельного режи-
ма увеличиваются до 4 нед; последующая иммобилизация в гип-
совом корсете-до 8 мес. Эти сроки, необходимы для перестрой-
ки и сращения трансплантатов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53