Наименьшая величина ре-
зервного пространства (спереди и сзади) была на уровне Се, а
наибольшая - на уровне Ci-02.
Благодаря резервным пространствам при максимальных перед-
незадних и боковых наклонах головы перерастяжение спинного
мозга не возникает, так как при этом он несколько смещается
в сторону наклона, что способствует уменьшению натяжения.
В патологических условиях даже незначительная травма, иногда
только вследствие резкого сокращения окружающих мышц, мо-
жет привести к подвывиху шейного позвонка (чаще односторонне-
му), что вызывает уменьшение резервного пространства с разви-
тием неврологических расстройств. Это происходит при неожидан-
ных некоординированных и недозированных движениях шеи (рез-
кий поворот головы при занятиях гимнастикой, на окрик, для
удержания равновесия при падении, при взмахе тяжелым предме-
том и т. д.). Возникновение острой кривошеи М. Н. Никитин
(1971) объясняет блокировкой движений позвоночника вследст-
вие ущемления складки неповрежденной капсулы бокового атлан-
тоокципитального сустава, так как при максимальном сгибании
вышележащий позвонок выступает вперед на 1-2 мм по отноше-
нию к нижележащему. При наиболее возможном разгибании сме-
щение происходит в обратном направлении с некоторым физиоло-
гическим сужением межпозвонкового отверстия.
Кровоснабжение шейного отдела осуществляется главным об-
разом из позвоночных артерий (аа. vertebralis), которые отходят
от подключичных артерий на уровне Се, входят в канал, образуе-
мый отверстиями в поперечных отростках, поднимаются верти-
кально вверх, располагаясь кнаружи от унковертебральных от-
ростков. От a. vertebralis через межпозвонковые отверстия отходят
корешковые артерии. На уровне 02 позвоночная артерия выходит
из канала, прободает membrana atlantooccipitalis и проникает
в полость черепа, где на уровне заднего края моста мозга соеди-
няется с одноименной артерией, образуя a. basilaris. От нее берут
начало задние мозговые артерии, внутренние слуховые артерии,
передние и задние артерии мозжечка. От a. vertebralis отходят
передняя и задняя спинальные артерии. Основным источником
иннервации шейного отдела позвоночника является возвратный
нерв (нерв Люшка), волокна которого начинаются в спинальных
ганглиях.
В составе шейного симпатического ствола имеются два, а иног-
да и три узла - верхний, нижний и средний (непостоянный). Узлы
располагаются на переднебоковой поверхности позвонков, точнее
кпереди от mm. longus capiti et cervici и позади сосудисто-нервно-
го пучка шеи. Нижний узел, сливаясь с верхним грудным, обра-
зует так называемый звездчатый узел (gangi. stelatunn) и распо-
ложен между поперечными отростками 07 и шейкой 1 ребра по-
зади a. subclavia. Как уже указывалось, от звездчатого узла бе-
рет начало позвоночный нерв, образуя параартериальное сплете-
ние вокруг позвоночной артерии. От шейных симпатических узлов
отходят нервы к сердцу и другим внутренним органам. Приведен-
ные данные о кровоснабжении и иннервации помогают понять
сущность различных синдромов шейного остеохондроза (кореш-
ковые, спинальные, рефлекторные и др.).
Вследствие большой плотности центрального отдела задней
продольной связки задние грыжи в шейном отделе встречаются
чрезвычайно редко. Синдромы типа <шейной мигрени> связаны с
механическим сдавлением сплетения разрастаниями крючковид-
иых отростков и нередко провоцируются резким поворотом голо-
вы и иереразгибанием шеи. Костные разрастания передних и бо-
ковых краев тел позвонков, достигающих иногда 7-8 мм, могут
быть причиной затрудненного глотания, образования тракционных
дивертикулов пищевода и даже сужения трахеи.
Другим фактором, вызывающим компрессию, является уплоще-
ние диска, приводящее к уменьшению вертикального и горизон-
тального диаметров межпозвонкового отверстия. При этом реф-
лекторно появляются уплощение лордоза, его выпрямление и даже
местный кифоз наподобие того, что мы наблюдаем при остеохонд-
розе поясничного отдела. Остеохондроз сопровождается уменьше-
нием высоты диска, сублюксацией в межпозвонковых суставах,
локальным спондилоартрозом и нестабильностью. Следует отме-
тить, что на шейном уровне клиника остеохондроза в основном
зависит не от грыжевых выпячиваний, а от изменения костных
структур, главным образом от унковертебрального артроза. Ука-
занный патологический комплекс может быть устранен за счет
фиксации тел позвонков. Такая относительная фиксация в виде
фиброзного анкилоза нередко встречается в возрасте старше 50-
60 лет. Этим можно объяснить отсутствие клинических проявле-
ний при выраженной рентгенологической картине остеохондроза
у пожилых людей. В более молодом возрасте остеохондроз почти
никогда не приводит к фиброзу дисков, что еще раз доказывает
перспективность операции межтслового спондилодеза в шейном
отделе позвоночника.
5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Под нашим наблюдением находилось 885 больных с шейным
остеохондрозом, из которых 260 подверглись оперативному лече-
нию - дискэктомии с передним спондилодезом. По данным лите-
ратуры, частота шейного остеохондроза у мужчин и женщин при-
близительно одинакова. Среди наблюдавшихся нами больных было
478 (54%) женщин и 407 (46%) мужчин. Основная масса боль-
ных была в возрасте 31-60 лет; наиболее молодому было 20 лет,
а самому старшему - 70 лет. 89 больных страдали остеохондро-
зом после компрессионного перелома шейных позвонков. Некото-
рое <омоложение> шейного остеохондроза связано с интенсивным
увеличением частоты автотранспортных травм позвоночника.
Больше половины обследованных (510) страдали остеохондрозом
свыше 3 лет. Минимальный срок заболевания был 3 мес, макси-
мальный -19 лет.
Возникновение заболевания 372 наших больных не могли свя-
зать с какими-либо неблагоприятными факторами; 356 человек
отмечали появление болей после однократной травмы - черепно-
мозговой, падения вниз головой, на ноги или на ягодицы после
микротравмы; 157 человек в качестве причины болезни называли
переохлаждение.
Отдельно хотелось бы остановиться на возникновении шейного
остеохондроза после травмы черепа. Мы наблюдали 40 больных,
которых длительно лечили от последствий сотрясения мозга. При
этом игнорировалось то обстоятельство, что остаточный болевой
синдром (кефалгия) носил локальный, односторонний характер
и сочетался с другими шейными симптомами. Все это не было
типичным для посткоммоционной церебрастении. Проведенное ле-
чение (в том числе оперативное у 4 больных) дало быстрый поло-
жительный эффект. По мнению В. В. Михеева и соавт. (1965),
любая серьезная травма черепа неизбежно сопровождается меха-
ническим воздействием и на шейный отдел позвоночника. По на-
шим данным, шейным остеохондрозом страдают преимуществен-
но лица, профессия которых связана с однообразными и рывко-
выми частыми движениями рук и длительно вынужденным поло-
жением головы (машинистки, швеи, доярки, бухгалтеры, счетные
работники, токари, шоферы, слесари, фрезеровщики, чертежницы,
зубные врачи, пианисты, телефонистки, учителя и др.). У 87 боль-
ных до поступления в клинику была инвалидность 1 и II группы.
Клинические синдромы шейного остеохондроза
Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела
позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе
отличается многообразием симптомов. При шейном остеохондрозе
прежде всего выражены вегетативные, нейродистрофические (ко-
решковые) и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные
синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрес-
сией спинного мозга.
Имеется несколько классификаций синдромов при шейном
остеохондрозе [Попелянский Я. Ю., 1966: Динабург А. Д. и др.,
1967, и др.1. Недостатками их являются нс только разные наиме-
нования одних II тех же синдромов, но и громоздкость, затрудняю-
щая их использование в широкоп практике. Однако отмеченные
недочеты нельзя поставить в вину авторам. Дело в том, что при
настоящем уровне медицинской науки патогенез многих клиниче-
ских синдромов еще точно не установлен, а принадлежность неко-
торых из них к шейному остеохондрозу является спорной. Затруд-
нения связаны и с тем, что нередко один и тот же синдром вызы-
вается различными причинами.
Патогномоничных симптомов для шейного остеохондроза нс
существует. В практике мы пользуемся следующей классифи-
кацией синдромов шейного остеохондроза:
Корешкопые синдромы
II
Спипальные сиидримы
III
Всгсчатиппо-.исчрифичоскпе синдромы
\
<Наружные> сипдро- Черепно-мозговые из- Синдром висцерал;1-
мы рушения ных нарушений
\ \
1. Цервикальная диск- Синдром подво1[оч.!101"1 Кардиальный
алгия артерии
2. Синдром передней
лестничной мышцы
3. Плечелопаточный
периартрнт
Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания
имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или
последовательно.
Корешковые синдромы. Они связаны с боковой корешковой
компрессией костными разрастаниями. Практически часто встре-
чается поражение 2-3 нижних шейных корешков, где позвоноч-
ник наиболее подвижен. О частоте сочетанных поражений несколь-
ких корешков говорят такие диагнозы, как плексит, брахиалгия,
шейно-грудной радикулит и др. По неврологической симптоматике,
характерной для поражения каждого корешка, можно ориентиро-
вочно уточнить локализацию процесса. Например, при поражении
диска 05-6 (корешок Сц) отмечаются боли в руке, распространяю-
щиеся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья
к 1 и II пальцам, гипестезия в этих зонах, гипотрофия и сниже-
ние или отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы плеча, болезнен-
ность в области дельтовидной мышцы. При поражении диска 06-7
(корешок 07) наблюдаются распространение болей по наружной
и задней поверхностям плеча и предплечья к Щ пальцу, гипесте-
зия в этих зонах, гипотрофия и снижение или отсутствие рефлек-
са с трехглавой мышцы плеча, положительная проба Шпурлинга
и Сковилля, сужение межпозвонкового отверстия. Для поражения
диска 07-Thi (корешок 08) характерно распространение болей
по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам,
Рис. 51. Схема дерматомов по Кигану.
гипестезия в этих зонах, гипотрофия межкостных мышц, ослабле-
ние или выпадение супинаторного рефлекса, положительный синд-
ром сужения межпозвонкового отверстия.
Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии
является боль. Боли бывают острыми, режущими и сопровожда-
ются ощущением как бы прохождения электрического тока. Рас-
пространяются они сверху вниз: от падплечья на область плеча,
предплечья и пальцы (чаще IV-V). Гипестезия лучше выявляет-
ся в дистальиых частях дерматома: кисть-предплечье. Несмотря
па возможность различных вариантов, схема дерматомов Кигана
(рис. 51) не потеряла значения и до настоящего времени. Нередко
боли сопровождаются нарестезнями в днетальпых отделах (кисть,
пальцы) в отличие от проксимальных отделов рук, где доминиру-
ют боли. Нередко боли усиливаются при минимальной нагрузке
на руку; некоторые больные нс в состоянии ходить в пальто-
оно давит им на плечи и кажется непомерно тяжелым.
В литературе описаны многочисленные болевые точки при
шейном остеохондрозе (эрбовскис, надэрбовские, остистых отрост-
ков, паравертсбральные и др.). Наши наблюдения показали, что
для топической диагностики они нс представляют никакой ценно-
сти, Компрессионно-корешковый характер этих болей и парестезий
подтверждается усилением их при кашле, чиханье, натуживании
и особенно при наклоне головы в здоровую сторону и гиперэкстен-
зин. Об этом же говорят положительный феномен позвоночного
отверстия и специфическое усиление болей ночью. Однако не
все акропарестезии рук следует относить к шейному остеохондро-
зу, как это делают некоторые авторы.
Чувствительные и двигательные расстройства, а также измене-
ния рефлексов наблюдаются не всегда. Так, из 514 больных с
выраженным корешковым синдромом нарушения чувствительности
в зоне дерматомов выявлены у 372, причем на фоне гипестезии
у 60 наслаивались вегегативные расстройства чувствительности по
типу <полукуртки> и т. д. Топический диагноз на основании нару-
шений чувствительности был установлен у 46% больных. Двига-
тельные расстройства в виде слабости, гипотрофии или гипотонии
мышц констатированы у 407 больных; у большинства из них име-
лась слабость мускулатуры мизинца. Настоящих парезов у боль-
ных этой группы мы не наблюдали.
Нарушения рефлексов на стороне пораженной руки отмечены
у 302 больных (гипорефлексия), а у 63 были с обеих сторон. Бо-
левые точки, обнаруженные почти у всех больных, диагностическо-
го значения не имеют.
Рентгенологическое обследование больных с корешковым синд-
ромом показало, что на фоне остеохондроза симптом сужения
межпозвонкового отверстия (особенно в полубоковых проекциях)
преобладает у 194 больных и сублюксация-у 157. У 88 боль-
ных эти симптомы сочетались. Почти у всех больных уровень рент-
генологических изменений (в основном 05-7-Thi) совпадал с уров-
нем клинического нарушения. Это еще раз подтверждает, что ко-
решковый синдром является следствием остеохондроза. Правда,
при мультирадикулярном синдроме на рентгенограмме нередко
имеются поражения только на одном уровне, что возможно при
реактивных воспалениях. Следует отметить, что мультирадикуляр-
ные и особенно двусторонние синдромы встречались нами отно-
сительно редко (у 20% больных).
В отношении диагностической ценности электромиографии име-
ются противоречивые мнения. Наш опыт говорит о некоторой ее
переоценке: из 54 больных с корешковыми синдромами по край-
ней мере у 39 данные ЭМГ оказались сомнительными. Возможно,
это связано с тем, что каждая мышца получает иннервацию из
нескольких корешков, а каждый корешок иннервирует несколько
мышц. Среди обследованных нами больных корешковый синдром
в чистом виде наблюдался лишь у 338; у 176 больных он соче-
тался с другими синдромами (в основном вегетативно-дистрофи-
ческими). Такое сочетание характерно для лиц старше 45 лет и
с длительным течением заболевания.
Спинальные синдромы. В 1928 г. Stookey опубликовал работу,
раскрывающую клиническую картину хронической травматизации
и компрессии спинного мозга в шейном отделе, вызванной грыжей
диска. Со временем было установлено, что причиной компрессии
спинного мозга может быть не только грыжа, но и реактивные
костные разрастания тел позвонков типа остеофитов. Спинальные
синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название диско-
генных миелопатий. Сами по себе остеофиты без добавочных
факторов редко вызывают клиническую картину миелопатий. Об
этом говорит большая частота бессимптомных остеофитов, осо-
бенно у пожилых людей. Добавочным фактором, по мнению боль-
шинства исследователей, является сужение сагиттального диамет-
ра позвоночного канала. Из других факторов следует отметить
эпидуриты, сопровождающиеся венозным и ликворным застоем.
Kobajashi (1931) доказано, что возникновение спинальных синд-
ромов возможно не только за счет механической компрессии само-
го спинного мозга, но и на почве нарушения его кровоснабжения
(ишемическая миелопатия) вследствие сдавления остеофитами пе-
редней спинальной, позвоночной и других артерий. Чаще всего
страдают лица пожилого возраста. Мужчины болеют в 3-5 раз
чаще женщин в отличие от всех других форм шейного остеохонд-
роза, когда наблюдается обратная картина. Спинальные синдро-
мы при дискогенной миелопатий во многом напоминают боковой
амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные
опухоли. Дифференциальная диагностика нередко вызывает боль-
шие затруднения.
Данные контрастного исследования и особенно оперативные на-
ходки в немалом числе случаев позволили отказаться от диагноза
так называемых атипичных форм рассеянного склероза, миелита,
сирингомиелии. По мнению Penning (1962), именно дископатия
является самой частой причиной спинальных поражений, возни-
кающих после 50 лет. Однако возможны ошибки противоположно-
го характера, когда первично дегенеративные и воспалительные
процессы спинного мозга, а также опухоли позвоночника истолко-
вывались как следствие остеохондроза (рис. 52). Дело осложняет-
ся тем, что цервикальной миелопатией почти никогда не страдают
больные до 40-50 лет; в то же время в этом возрасте обычно на-
блюдаются те или иные рентгенологические изменения позвоноч-
ника.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
зервного пространства (спереди и сзади) была на уровне Се, а
наибольшая - на уровне Ci-02.
Благодаря резервным пространствам при максимальных перед-
незадних и боковых наклонах головы перерастяжение спинного
мозга не возникает, так как при этом он несколько смещается
в сторону наклона, что способствует уменьшению натяжения.
В патологических условиях даже незначительная травма, иногда
только вследствие резкого сокращения окружающих мышц, мо-
жет привести к подвывиху шейного позвонка (чаще односторонне-
му), что вызывает уменьшение резервного пространства с разви-
тием неврологических расстройств. Это происходит при неожидан-
ных некоординированных и недозированных движениях шеи (рез-
кий поворот головы при занятиях гимнастикой, на окрик, для
удержания равновесия при падении, при взмахе тяжелым предме-
том и т. д.). Возникновение острой кривошеи М. Н. Никитин
(1971) объясняет блокировкой движений позвоночника вследст-
вие ущемления складки неповрежденной капсулы бокового атлан-
тоокципитального сустава, так как при максимальном сгибании
вышележащий позвонок выступает вперед на 1-2 мм по отноше-
нию к нижележащему. При наиболее возможном разгибании сме-
щение происходит в обратном направлении с некоторым физиоло-
гическим сужением межпозвонкового отверстия.
Кровоснабжение шейного отдела осуществляется главным об-
разом из позвоночных артерий (аа. vertebralis), которые отходят
от подключичных артерий на уровне Се, входят в канал, образуе-
мый отверстиями в поперечных отростках, поднимаются верти-
кально вверх, располагаясь кнаружи от унковертебральных от-
ростков. От a. vertebralis через межпозвонковые отверстия отходят
корешковые артерии. На уровне 02 позвоночная артерия выходит
из канала, прободает membrana atlantooccipitalis и проникает
в полость черепа, где на уровне заднего края моста мозга соеди-
няется с одноименной артерией, образуя a. basilaris. От нее берут
начало задние мозговые артерии, внутренние слуховые артерии,
передние и задние артерии мозжечка. От a. vertebralis отходят
передняя и задняя спинальные артерии. Основным источником
иннервации шейного отдела позвоночника является возвратный
нерв (нерв Люшка), волокна которого начинаются в спинальных
ганглиях.
В составе шейного симпатического ствола имеются два, а иног-
да и три узла - верхний, нижний и средний (непостоянный). Узлы
располагаются на переднебоковой поверхности позвонков, точнее
кпереди от mm. longus capiti et cervici и позади сосудисто-нервно-
го пучка шеи. Нижний узел, сливаясь с верхним грудным, обра-
зует так называемый звездчатый узел (gangi. stelatunn) и распо-
ложен между поперечными отростками 07 и шейкой 1 ребра по-
зади a. subclavia. Как уже указывалось, от звездчатого узла бе-
рет начало позвоночный нерв, образуя параартериальное сплете-
ние вокруг позвоночной артерии. От шейных симпатических узлов
отходят нервы к сердцу и другим внутренним органам. Приведен-
ные данные о кровоснабжении и иннервации помогают понять
сущность различных синдромов шейного остеохондроза (кореш-
ковые, спинальные, рефлекторные и др.).
Вследствие большой плотности центрального отдела задней
продольной связки задние грыжи в шейном отделе встречаются
чрезвычайно редко. Синдромы типа <шейной мигрени> связаны с
механическим сдавлением сплетения разрастаниями крючковид-
иых отростков и нередко провоцируются резким поворотом голо-
вы и иереразгибанием шеи. Костные разрастания передних и бо-
ковых краев тел позвонков, достигающих иногда 7-8 мм, могут
быть причиной затрудненного глотания, образования тракционных
дивертикулов пищевода и даже сужения трахеи.
Другим фактором, вызывающим компрессию, является уплоще-
ние диска, приводящее к уменьшению вертикального и горизон-
тального диаметров межпозвонкового отверстия. При этом реф-
лекторно появляются уплощение лордоза, его выпрямление и даже
местный кифоз наподобие того, что мы наблюдаем при остеохонд-
розе поясничного отдела. Остеохондроз сопровождается уменьше-
нием высоты диска, сублюксацией в межпозвонковых суставах,
локальным спондилоартрозом и нестабильностью. Следует отме-
тить, что на шейном уровне клиника остеохондроза в основном
зависит не от грыжевых выпячиваний, а от изменения костных
структур, главным образом от унковертебрального артроза. Ука-
занный патологический комплекс может быть устранен за счет
фиксации тел позвонков. Такая относительная фиксация в виде
фиброзного анкилоза нередко встречается в возрасте старше 50-
60 лет. Этим можно объяснить отсутствие клинических проявле-
ний при выраженной рентгенологической картине остеохондроза
у пожилых людей. В более молодом возрасте остеохондроз почти
никогда не приводит к фиброзу дисков, что еще раз доказывает
перспективность операции межтслового спондилодеза в шейном
отделе позвоночника.
5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Под нашим наблюдением находилось 885 больных с шейным
остеохондрозом, из которых 260 подверглись оперативному лече-
нию - дискэктомии с передним спондилодезом. По данным лите-
ратуры, частота шейного остеохондроза у мужчин и женщин при-
близительно одинакова. Среди наблюдавшихся нами больных было
478 (54%) женщин и 407 (46%) мужчин. Основная масса боль-
ных была в возрасте 31-60 лет; наиболее молодому было 20 лет,
а самому старшему - 70 лет. 89 больных страдали остеохондро-
зом после компрессионного перелома шейных позвонков. Некото-
рое <омоложение> шейного остеохондроза связано с интенсивным
увеличением частоты автотранспортных травм позвоночника.
Больше половины обследованных (510) страдали остеохондрозом
свыше 3 лет. Минимальный срок заболевания был 3 мес, макси-
мальный -19 лет.
Возникновение заболевания 372 наших больных не могли свя-
зать с какими-либо неблагоприятными факторами; 356 человек
отмечали появление болей после однократной травмы - черепно-
мозговой, падения вниз головой, на ноги или на ягодицы после
микротравмы; 157 человек в качестве причины болезни называли
переохлаждение.
Отдельно хотелось бы остановиться на возникновении шейного
остеохондроза после травмы черепа. Мы наблюдали 40 больных,
которых длительно лечили от последствий сотрясения мозга. При
этом игнорировалось то обстоятельство, что остаточный болевой
синдром (кефалгия) носил локальный, односторонний характер
и сочетался с другими шейными симптомами. Все это не было
типичным для посткоммоционной церебрастении. Проведенное ле-
чение (в том числе оперативное у 4 больных) дало быстрый поло-
жительный эффект. По мнению В. В. Михеева и соавт. (1965),
любая серьезная травма черепа неизбежно сопровождается меха-
ническим воздействием и на шейный отдел позвоночника. По на-
шим данным, шейным остеохондрозом страдают преимуществен-
но лица, профессия которых связана с однообразными и рывко-
выми частыми движениями рук и длительно вынужденным поло-
жением головы (машинистки, швеи, доярки, бухгалтеры, счетные
работники, токари, шоферы, слесари, фрезеровщики, чертежницы,
зубные врачи, пианисты, телефонистки, учителя и др.). У 87 боль-
ных до поступления в клинику была инвалидность 1 и II группы.
Клинические синдромы шейного остеохондроза
Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела
позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе
отличается многообразием симптомов. При шейном остеохондрозе
прежде всего выражены вегетативные, нейродистрофические (ко-
решковые) и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные
синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрес-
сией спинного мозга.
Имеется несколько классификаций синдромов при шейном
остеохондрозе [Попелянский Я. Ю., 1966: Динабург А. Д. и др.,
1967, и др.1. Недостатками их являются нс только разные наиме-
нования одних II тех же синдромов, но и громоздкость, затрудняю-
щая их использование в широкоп практике. Однако отмеченные
недочеты нельзя поставить в вину авторам. Дело в том, что при
настоящем уровне медицинской науки патогенез многих клиниче-
ских синдромов еще точно не установлен, а принадлежность неко-
торых из них к шейному остеохондрозу является спорной. Затруд-
нения связаны и с тем, что нередко один и тот же синдром вызы-
вается различными причинами.
Патогномоничных симптомов для шейного остеохондроза нс
существует. В практике мы пользуемся следующей классифи-
кацией синдромов шейного остеохондроза:
Корешкопые синдромы
II
Спипальные сиидримы
III
Всгсчатиппо-.исчрифичоскпе синдромы
\
<Наружные> сипдро- Черепно-мозговые из- Синдром висцерал;1-
мы рушения ных нарушений
\ \
1. Цервикальная диск- Синдром подво1[оч.!101"1 Кардиальный
алгия артерии
2. Синдром передней
лестничной мышцы
3. Плечелопаточный
периартрнт
Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания
имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или
последовательно.
Корешковые синдромы. Они связаны с боковой корешковой
компрессией костными разрастаниями. Практически часто встре-
чается поражение 2-3 нижних шейных корешков, где позвоноч-
ник наиболее подвижен. О частоте сочетанных поражений несколь-
ких корешков говорят такие диагнозы, как плексит, брахиалгия,
шейно-грудной радикулит и др. По неврологической симптоматике,
характерной для поражения каждого корешка, можно ориентиро-
вочно уточнить локализацию процесса. Например, при поражении
диска 05-6 (корешок Сц) отмечаются боли в руке, распространяю-
щиеся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья
к 1 и II пальцам, гипестезия в этих зонах, гипотрофия и сниже-
ние или отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы плеча, болезнен-
ность в области дельтовидной мышцы. При поражении диска 06-7
(корешок 07) наблюдаются распространение болей по наружной
и задней поверхностям плеча и предплечья к Щ пальцу, гипесте-
зия в этих зонах, гипотрофия и снижение или отсутствие рефлек-
са с трехглавой мышцы плеча, положительная проба Шпурлинга
и Сковилля, сужение межпозвонкового отверстия. Для поражения
диска 07-Thi (корешок 08) характерно распространение болей
по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам,
Рис. 51. Схема дерматомов по Кигану.
гипестезия в этих зонах, гипотрофия межкостных мышц, ослабле-
ние или выпадение супинаторного рефлекса, положительный синд-
ром сужения межпозвонкового отверстия.
Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии
является боль. Боли бывают острыми, режущими и сопровожда-
ются ощущением как бы прохождения электрического тока. Рас-
пространяются они сверху вниз: от падплечья на область плеча,
предплечья и пальцы (чаще IV-V). Гипестезия лучше выявляет-
ся в дистальиых частях дерматома: кисть-предплечье. Несмотря
па возможность различных вариантов, схема дерматомов Кигана
(рис. 51) не потеряла значения и до настоящего времени. Нередко
боли сопровождаются нарестезнями в днетальпых отделах (кисть,
пальцы) в отличие от проксимальных отделов рук, где доминиру-
ют боли. Нередко боли усиливаются при минимальной нагрузке
на руку; некоторые больные нс в состоянии ходить в пальто-
оно давит им на плечи и кажется непомерно тяжелым.
В литературе описаны многочисленные болевые точки при
шейном остеохондрозе (эрбовскис, надэрбовские, остистых отрост-
ков, паравертсбральные и др.). Наши наблюдения показали, что
для топической диагностики они нс представляют никакой ценно-
сти, Компрессионно-корешковый характер этих болей и парестезий
подтверждается усилением их при кашле, чиханье, натуживании
и особенно при наклоне головы в здоровую сторону и гиперэкстен-
зин. Об этом же говорят положительный феномен позвоночного
отверстия и специфическое усиление болей ночью. Однако не
все акропарестезии рук следует относить к шейному остеохондро-
зу, как это делают некоторые авторы.
Чувствительные и двигательные расстройства, а также измене-
ния рефлексов наблюдаются не всегда. Так, из 514 больных с
выраженным корешковым синдромом нарушения чувствительности
в зоне дерматомов выявлены у 372, причем на фоне гипестезии
у 60 наслаивались вегегативные расстройства чувствительности по
типу <полукуртки> и т. д. Топический диагноз на основании нару-
шений чувствительности был установлен у 46% больных. Двига-
тельные расстройства в виде слабости, гипотрофии или гипотонии
мышц констатированы у 407 больных; у большинства из них име-
лась слабость мускулатуры мизинца. Настоящих парезов у боль-
ных этой группы мы не наблюдали.
Нарушения рефлексов на стороне пораженной руки отмечены
у 302 больных (гипорефлексия), а у 63 были с обеих сторон. Бо-
левые точки, обнаруженные почти у всех больных, диагностическо-
го значения не имеют.
Рентгенологическое обследование больных с корешковым синд-
ромом показало, что на фоне остеохондроза симптом сужения
межпозвонкового отверстия (особенно в полубоковых проекциях)
преобладает у 194 больных и сублюксация-у 157. У 88 боль-
ных эти симптомы сочетались. Почти у всех больных уровень рент-
генологических изменений (в основном 05-7-Thi) совпадал с уров-
нем клинического нарушения. Это еще раз подтверждает, что ко-
решковый синдром является следствием остеохондроза. Правда,
при мультирадикулярном синдроме на рентгенограмме нередко
имеются поражения только на одном уровне, что возможно при
реактивных воспалениях. Следует отметить, что мультирадикуляр-
ные и особенно двусторонние синдромы встречались нами отно-
сительно редко (у 20% больных).
В отношении диагностической ценности электромиографии име-
ются противоречивые мнения. Наш опыт говорит о некоторой ее
переоценке: из 54 больных с корешковыми синдромами по край-
ней мере у 39 данные ЭМГ оказались сомнительными. Возможно,
это связано с тем, что каждая мышца получает иннервацию из
нескольких корешков, а каждый корешок иннервирует несколько
мышц. Среди обследованных нами больных корешковый синдром
в чистом виде наблюдался лишь у 338; у 176 больных он соче-
тался с другими синдромами (в основном вегетативно-дистрофи-
ческими). Такое сочетание характерно для лиц старше 45 лет и
с длительным течением заболевания.
Спинальные синдромы. В 1928 г. Stookey опубликовал работу,
раскрывающую клиническую картину хронической травматизации
и компрессии спинного мозга в шейном отделе, вызванной грыжей
диска. Со временем было установлено, что причиной компрессии
спинного мозга может быть не только грыжа, но и реактивные
костные разрастания тел позвонков типа остеофитов. Спинальные
синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название диско-
генных миелопатий. Сами по себе остеофиты без добавочных
факторов редко вызывают клиническую картину миелопатий. Об
этом говорит большая частота бессимптомных остеофитов, осо-
бенно у пожилых людей. Добавочным фактором, по мнению боль-
шинства исследователей, является сужение сагиттального диамет-
ра позвоночного канала. Из других факторов следует отметить
эпидуриты, сопровождающиеся венозным и ликворным застоем.
Kobajashi (1931) доказано, что возникновение спинальных синд-
ромов возможно не только за счет механической компрессии само-
го спинного мозга, но и на почве нарушения его кровоснабжения
(ишемическая миелопатия) вследствие сдавления остеофитами пе-
редней спинальной, позвоночной и других артерий. Чаще всего
страдают лица пожилого возраста. Мужчины болеют в 3-5 раз
чаще женщин в отличие от всех других форм шейного остеохонд-
роза, когда наблюдается обратная картина. Спинальные синдро-
мы при дискогенной миелопатий во многом напоминают боковой
амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные
опухоли. Дифференциальная диагностика нередко вызывает боль-
шие затруднения.
Данные контрастного исследования и особенно оперативные на-
ходки в немалом числе случаев позволили отказаться от диагноза
так называемых атипичных форм рассеянного склероза, миелита,
сирингомиелии. По мнению Penning (1962), именно дископатия
является самой частой причиной спинальных поражений, возни-
кающих после 50 лет. Однако возможны ошибки противоположно-
го характера, когда первично дегенеративные и воспалительные
процессы спинного мозга, а также опухоли позвоночника истолко-
вывались как следствие остеохондроза (рис. 52). Дело осложняет-
ся тем, что цервикальной миелопатией почти никогда не страдают
больные до 40-50 лет; в то же время в этом возрасте обычно на-
блюдаются те или иные рентгенологические изменения позвоноч-
ника.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53