10.12 больной выписан в удовлетво-
рительном состоянии. Через 5 мес после операции рентгенологически выявлен
самопроизвольно возникший костный блок на уровне Ls-4, L4-5 и Ls-Si
(рис. 125). Одновременно полностью исчезли болевой синдром и неврологиче-
ские расстройства. Больной выполняет прежнюю работу.
1Д Остеохондрозы позвоночника 225
Рис. 125. Рентгенограм-
мы больного Т. Само-
произвольный костный
блок па уровне Ls-.i,
L4-5 и Ls-S;, через
5 мес после дискографии,
осложнившейся эпидури-
том.
О влиянии дискографии на ткань диска суще-
ствуют различные мнения. Известно, что на рентгенограммах, про-
изведенных через 2-4 ч после дискографии, контрастное вещество
в диске уже не обнаруживается. Levernieux (1958) указывает, что
у части больных после дискографии гистологически был выявлен
некротический дискоз. Однако это трудно подтвердить, так как
Таблица II
Данные поясничной дискографии у 708 больных (1989 дисков)
Локализация дискаХарактер измененийВсего
нормальный дискначальные дегенеративные изменениявыраженные дегенеративные изменения
LS-S. Li-Ls 1-.3-L.4 Lz-Ls L,-178 149 272 105 3156 155 99 18 4345 418 78688 722 449 123 7
Итого...7164328411989
Рис. 126. Гистологический
препарат удаленного диска
через 2 мес после дискогра-
фии. Врастание соедини-
тельнотканных элементов по
ходу инъекционного канала.
Окраска гематоксилин-эози-
ном. Х56.
оперативному вмешательству подвергались дегенеративные диски.
Подавляющее же большинство авторов, исследовавших удаленные
оперативным путем диски после бывшей ранее дискографии, ника-
ких признаков некроза не обнаружили [Осна А. И., 1965, и др.].
Изменения в нормальном диске после его пункции и введения
контрастного вещества изучены
нами в опытах на 18 собаках.
Пункцию и введение. 0,2-0,5 мл контрастного вещества выполня-
ли на обнаженных дисках под контролем зрения, фиброзное коль-
цо диска прокалывали тонкой иглой, которую продвигали до пуль-
позного ядра.
Диски со смежными участками позвонков извлекали в сроки до
1 года и подвергали тщательному гистологическому изучению.
В 3 дисках отмечалось заполнение инъекционного канала соеди-
-нительной тканью (рис. 126). Как в этих, так и в остальных 15
лисках независимо от сроков после введения контрастного раство-
Рис. 127. Гистологический пре-
парат удаленного диска через
5 мес после дискографии. Па-
тологических изменений не об-
наружено, Окраска гематокси-
лпн-эозином. Х140-
pa дегенеративно-некротичсских изменений не было установлено
(рис. 127).
В заключение следует подчеркнуть, что в отличие от других
методов исследований с помощью дискографии можно точно уста-
новить уровень пораженного диска и составить полное представ-
ление о степени и объеме дегенеративных изменений, что имеет
особое значение при решении вопроса об оперативном вмешатль
стве. Однако дискография нс заменяет обычных клинических ме-
тодов исследования. Диагностика остеохондроза всегда должна
базироваться на сопоставлении данных клинического и рентгено-
логического исследований.
Дифференциальная диагностика поясничного остеохондроза
Клиническая картина поясничного остеохондроза довольно типич-
на. Характерный анамнез, зависимость интенсивности болевого
синдрома от положения больного, вертебральный синдром, двух-
фазное развитие заболевания, ограниченный характер поражения
корешков, отсутствие воспалительных изменений и рентгенологиче-
ские данные являются обычно достаточными опорными пунктами
для правильной диагностики. В настоящее время большинство ав-
торов видят в остеохондрозе, особенно с грыжевым выпячиванием,
самую частую причину люмбоишиалгии. Нельзя, однако, согла-
ситься с концепцией Dandy (1941), что остеохондроз с грыжей
диска-едицйтвенная причина люмбоишиалгии.
Дифференциальной диагностике подлежат некоторые заболева-
ния, имеющие сходную симптоматику с ишиорадикулярным синд-
ромом. При некоторых формах остеохондроза отмечается локали-
зация боли в основном в области крестцово-подвздошного сочлене-
ния, что дает повод к длительному и безуспешному лечению с а к-
роилеит а. В этих случаях на обзорной рентгенограмме можно
обнаружить некоторую нечеткость суставной щели. Однако тща-
тельное клинико-рентгенологическое исследование (в том числе и
дискография) позволяет установить явления остеохондроза с вы-
раженными дегенеративными изменениями диска L-s или Lg-Si.
Сакроилеит как изолированное заболевание (если исключить бру-
целлезную и туберкулезную этиологию) встречается чрезвычайно
редко.
Наличие овальных уплотнении и боли в области крестцово-
позвоночного сочленения бывают поводом для неправильной диаг-
ностики ней р о фибромы. Эти симметрично расположенные об-
разования обычно представляют собой безобидные фибролипомы.
Туберкулезный спондилит длительное время может
проявляться клинической картиной люмбоишиалгии. Рентгенологи-
чески определяются неравномерное сужение межпозвонковой щели
и отсутствие склероза замыкательных пластинок (рис. 128). Как и
другие инфекционные заболевания, туберкулезный спондилит чрез-
вычайно редко приводит к деформирующим процессам в области
поражения и обычно заканчивается анкилозом [Сорокин А. 3.,
oog
1969: Тагер И. Л., Дьяченко В. А.,
1971]. Вместе с тем ранняя диагно-
стика затруднительна. В последние
годы в связи с разрешающей спо-
собностью томографии наличие пер-
вичного поражения губчатого ве-
щества позвонка удается выявить и
ц тех случаях, когда ранее единст-
венным признаком спондилита бы-
ло разрушение межпозвонкового
диска (сужение позвонковой щели).
Мы наблюдали 5 больных, кото-
рых очень длительное время лечи-
ли от туберкулезного спондилита
(иммобилизация в гипсовой кро-
ватке в течение 1-2 лет, антибио-
тики), Больные дошли до тяжелой
инвалидизации, а затем туберкулез
был полностью отвергнут и установ-
лен диагноз остеохондроза Ls-4 и
14-5. Описание аналогичных случа-
ев в литературе не редкость.
Преобладание болевого синдро-
ма в ягодичной области, усиливаю-
щегося при нагрузке на больную
ногу, нередко ошибочно трактуется
как возможное заболевание
тазобедренного сустава.
Об этом говорит огромное множест-
во рентгенограмм этого сустава.
Вместе с тем бывают и противопо-
ложные ошибки. Нами неоднократ-
но консультированы больные с арт-
розом тазобедренного сустава II и
даже III стадии, длительно лечившиеся от ишиорадикулита. Диа-
гноз артроза тазобедренного сустава легко ставится клинически
на основании кардинальных симптомов: резкое ограничение и бо-
лезненное отведение согнутого бедра, а также концентрация болей
в паховой области, т. е. по передней поверхности. Рентгеногра-
фия на одной пленке обоих тазобедренных суставов подтвержда-
ет диагноз.
Остеохондроз нередко приходится дифференцировать от гор-
мональной спондилопатии, в основе которой лежит тя-
желое расстройство минерального обмена, обусловленное выклю-
чением функции половых желез [Герман Д. Г., Кетрарь Е. Г.,
1976]. Из наблюдавшихся нами 38 таких больных 20 были пожи-
лые женщины (старше 60 лет). Остальные 18 по тем или иным
причинам длительное время получали кортикостероидные препа-
раты. Люмбоишиалгический синдром в отличие от остеохондроза
Рис. 128. Миелограмма больного
В., 28 лет, страдающего туберку-
лезным спондилитом. Корешко-
вый синдром был вызван смеще-
нием диска Ьз-4 кзади (дефект
наполнения контрастного столба).
Диагноз подтвержден на опера-
ции. В течение 8 мес лечился от
радикулита.
носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо
выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и пояс-
ничном отделах позвоночника. Рентгенологически определяется
выраженный остсопороз. Тела позвонков приобретают вид двояко-
вогнутых линз (<рыбьи позвонки>), межпозвонковые диски, на-
оборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг
остеопорозного позвонка - <симптом рамы>. Нередки при гормо-
нальной спондилопатии патологические переломы тел нескольких
позвонков (чаще не рядом расположенных).
Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс
часто вовлекаются межпозсонковые диски ["Бойня А., 1964; laus-
manova-Petrusewiczowa, 1959]. Но при этом, кроме других призна-
ков ревматизма, характерно увеличение СОЭ на фоне повышенной
температуры. Боли люмбоишиалгического типа встречаются при
заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин, а также
при аппендиците, мочекаменной болезни. Однако наряду с типич-
ной для этих заболеваний клиникой отсутствуют вертебральные
нарушения и симптомы натяжения.
Иногда трудности возникают при дифференциации остеохонд-
роза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от инт-
рас пинальной опухоли. В литературе имеются сообщения
об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при нали-
чии опухоли. Согласно статистическим данным, 14% предвари-
тельно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех
экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются
задними грыжами дисков [Busch, Christensen, 1941]. Появление
<паралитического ишиаса>, двусторонней симптоматики и наруше-
ние функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний.
Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных. Все они
лечились по поводу дискогенного радикулита. У 5 больных, не-
смотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз
интраспинальной опухоли был установлен на основании анамне-
стических данных (постепенное и неуклонное прогрессирсвание
корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики
с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточ-
ной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространст-
ва и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На
операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хво-
ста. У 2 больных на фоне длительно протекавшего радикулита с
ремиссиями в момент большого физического напряжения насту-
пили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расст-
ройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также
рентгенологические данные (сужение межпозвонкового простран-
ства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед опера-
цией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным
пролапсом диска Ls.
Труднее было установить диагноз у других 2 больных. При
наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе
имелись односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия.
Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография. Сле-
дует уже упомянуть, что на рентгенограмме в прямой проекции
при интрамедуллярной опухоли основания дужек, имеющие в нор-
ме овальную или округлую форму, из-за деструкции деформиру-
ются, а расстояние между ними увеличивается.
Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), что при
отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опу-
холевого процесса следует выжидать несколько месяцев и оконча-
тельно убедиться в правильности диагноза. Поражение конского
хвоста даже с негрубыми симптомами компрессии, служит пока-
занием к ламинэктомин; она одновременно является диагностиче-
ской и лечебной.
Приводим краткую выписку из истории болезни, в случае, ког-
да имелось полное расхождение диагнозов.
Больной В., 19 лет, студент, поступил !2.11.69 г. с жалобами на боли в по-
ясничной области с иррадиацией по заднеиаружной поверхности лсчой ноги, ее
онемение и слабость, затруднения при мочеиспускании. Боли усиливаются прч
ходьбе. Передвигается с помощью костылей. За 8 мес до поступления в момент
физического напряжения (поднял станок массой 30 кг) возник острый приступ
пояснич.ных болей типа люмбаго, к которому через 2 нед присоединились кореш-
ковые боли по задненаружной поверхности левой ноги. Лечился в неврологиче-
ском отделении по поводу пояснично-крестцового радикулита. Через 2 мес бо-
левой синдром уменьшился, однако нарастали онемение и слабость левой ноги,
прогрессировало искривление позвоночника. За месяц до поступления возникли
затруднения при мочеиспускании, запор.
Объективно: больной нормального питания. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы нет. Мышцы стопы, левой ягодицы, бедра и голени гипо-
трофичны, тонус их снижен. Умеренно выраженный правосторонний сколиоз и
сглаженность поясничного лордоза до степени кифоза. Движения в поясничном
отделе почти отсутствуют. Локальная болезненность при перкуссии остистых от.
ростков L<, Ls и Si. Слабость разгибателей и сгибателей левой стопы. Ахиллов
рефлекс слева не выражен, справа снижен. Гипестезия в области корешков Ls
и Si слоев. Симптомы натяжения положительны. Ликвор: цитоз 17/3, белок-
0,99 г/л, реакция Панди ++. Ликвородинамические пробы-полный блок. Кровь
и моча, а также рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ - без особенностей. На
спондилограммах - выпрямление лордоза и правосторонний сколиоз. При миело-
графии выявлена остановка контрастного пе.цества (майодил) на уровне тела
L<. Предоперационный диагноз: парамедиальная грыжа диска 1-5 со сдавленп-
ем корешков конского хвоста.
26.11-ламинэктомия La-L-Lg трансдуральным доступом. Выявлена и
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .[шналгический синдром с. быстрым
парезом стопы у больного Н., 55 лет, направленного к нам с диагнозом пояс-
ничного остеохондроза и парамедиальной грыжей диска: при обследонанин иы-
янлена злокачественная опухоль седалищного нерва (неврогенная саркома) нд
уронне нижней трети бедра. Ампутация конечности .не спасла больного, и он
умер от метастазов через 3 мес после операции.
Некоторое сходство с неврологическими симптомами дискогеи-
ного радикулита имеют хронические кистозные и спаечные арах-
поидиты конского хвоста. Диагностика особенно трудна у
больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи
диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные
и ахилловы рефлексы, а также патологические пирамидные симп-
томы, что характерно для арахнодита, у 6 наших больных отме-
чались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вер-
тебральный синдром, что стало поводом для ошибочного диагно-
за рецидива грыжи диска. Данные дискографии были переоцене-
ны. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное
контрастное исследование спинномозгового канала. Сходная кли-
ническая картина может наблюдаться при рассеянном скле-
розе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое
обследование, это заболевание не было распознано у 1 больной,
одновременно страдавшей остеохондрозом. Передний спондилодез
оказался неэффективным из-за прогрессирования основного забо-
левания. Наряду с радикулярным болевым синдромом следует об-
ратить особое внимание на менее выраженные неврологические
симптомы (нистагм, выпадение брюшных рефлексов, мозжечковый
синдром и др.).
Воспалительные неспецифические поражения позвоночника-
остеохондриты-встречаются довольно редко. При этом про-
исходит гнойное расплавление диска с вовлечением прилежащих
отделов губчатого вещества.
Под нашим наблюдением находилась больная P., 49 лет, у которой на фоне
гриппозной инфекции, протекавшей с высокой температурой (до 40 ЇС в течение
нескольких дней), появились резкие боли в поясничном отделе лозваночника по
типу люмбоишиалгии. Применялись массивная антибактериальная терапия, гемо-
трансфузии и общеукрепляющие средства. Острые явления стихли, однако боле-
вой синдром, хотя и менее интенсивный, оставался довольно упорным в течение
1/2 мес. Больная носила разгружающий корсет. На рентгенограммах отмечались
сужение межпозвонкового пространства Ls-L), неровность линий замыкатель-
ных пластинок.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
рительном состоянии. Через 5 мес после операции рентгенологически выявлен
самопроизвольно возникший костный блок на уровне Ls-4, L4-5 и Ls-Si
(рис. 125). Одновременно полностью исчезли болевой синдром и неврологиче-
ские расстройства. Больной выполняет прежнюю работу.
1Д Остеохондрозы позвоночника 225
Рис. 125. Рентгенограм-
мы больного Т. Само-
произвольный костный
блок па уровне Ls-.i,
L4-5 и Ls-S;, через
5 мес после дискографии,
осложнившейся эпидури-
том.
О влиянии дискографии на ткань диска суще-
ствуют различные мнения. Известно, что на рентгенограммах, про-
изведенных через 2-4 ч после дискографии, контрастное вещество
в диске уже не обнаруживается. Levernieux (1958) указывает, что
у части больных после дискографии гистологически был выявлен
некротический дискоз. Однако это трудно подтвердить, так как
Таблица II
Данные поясничной дискографии у 708 больных (1989 дисков)
Локализация дискаХарактер измененийВсего
нормальный дискначальные дегенеративные изменениявыраженные дегенеративные изменения
LS-S. Li-Ls 1-.3-L.4 Lz-Ls L,-178 149 272 105 3156 155 99 18 4345 418 78688 722 449 123 7
Итого...7164328411989
Рис. 126. Гистологический
препарат удаленного диска
через 2 мес после дискогра-
фии. Врастание соедини-
тельнотканных элементов по
ходу инъекционного канала.
Окраска гематоксилин-эози-
ном. Х56.
оперативному вмешательству подвергались дегенеративные диски.
Подавляющее же большинство авторов, исследовавших удаленные
оперативным путем диски после бывшей ранее дискографии, ника-
ких признаков некроза не обнаружили [Осна А. И., 1965, и др.].
Изменения в нормальном диске после его пункции и введения
контрастного вещества изучены
нами в опытах на 18 собаках.
Пункцию и введение. 0,2-0,5 мл контрастного вещества выполня-
ли на обнаженных дисках под контролем зрения, фиброзное коль-
цо диска прокалывали тонкой иглой, которую продвигали до пуль-
позного ядра.
Диски со смежными участками позвонков извлекали в сроки до
1 года и подвергали тщательному гистологическому изучению.
В 3 дисках отмечалось заполнение инъекционного канала соеди-
-нительной тканью (рис. 126). Как в этих, так и в остальных 15
лисках независимо от сроков после введения контрастного раство-
Рис. 127. Гистологический пре-
парат удаленного диска через
5 мес после дискографии. Па-
тологических изменений не об-
наружено, Окраска гематокси-
лпн-эозином. Х140-
pa дегенеративно-некротичсских изменений не было установлено
(рис. 127).
В заключение следует подчеркнуть, что в отличие от других
методов исследований с помощью дискографии можно точно уста-
новить уровень пораженного диска и составить полное представ-
ление о степени и объеме дегенеративных изменений, что имеет
особое значение при решении вопроса об оперативном вмешатль
стве. Однако дискография нс заменяет обычных клинических ме-
тодов исследования. Диагностика остеохондроза всегда должна
базироваться на сопоставлении данных клинического и рентгено-
логического исследований.
Дифференциальная диагностика поясничного остеохондроза
Клиническая картина поясничного остеохондроза довольно типич-
на. Характерный анамнез, зависимость интенсивности болевого
синдрома от положения больного, вертебральный синдром, двух-
фазное развитие заболевания, ограниченный характер поражения
корешков, отсутствие воспалительных изменений и рентгенологиче-
ские данные являются обычно достаточными опорными пунктами
для правильной диагностики. В настоящее время большинство ав-
торов видят в остеохондрозе, особенно с грыжевым выпячиванием,
самую частую причину люмбоишиалгии. Нельзя, однако, согла-
ситься с концепцией Dandy (1941), что остеохондроз с грыжей
диска-едицйтвенная причина люмбоишиалгии.
Дифференциальной диагностике подлежат некоторые заболева-
ния, имеющие сходную симптоматику с ишиорадикулярным синд-
ромом. При некоторых формах остеохондроза отмечается локали-
зация боли в основном в области крестцово-подвздошного сочлене-
ния, что дает повод к длительному и безуспешному лечению с а к-
роилеит а. В этих случаях на обзорной рентгенограмме можно
обнаружить некоторую нечеткость суставной щели. Однако тща-
тельное клинико-рентгенологическое исследование (в том числе и
дискография) позволяет установить явления остеохондроза с вы-
раженными дегенеративными изменениями диска L-s или Lg-Si.
Сакроилеит как изолированное заболевание (если исключить бру-
целлезную и туберкулезную этиологию) встречается чрезвычайно
редко.
Наличие овальных уплотнении и боли в области крестцово-
позвоночного сочленения бывают поводом для неправильной диаг-
ностики ней р о фибромы. Эти симметрично расположенные об-
разования обычно представляют собой безобидные фибролипомы.
Туберкулезный спондилит длительное время может
проявляться клинической картиной люмбоишиалгии. Рентгенологи-
чески определяются неравномерное сужение межпозвонковой щели
и отсутствие склероза замыкательных пластинок (рис. 128). Как и
другие инфекционные заболевания, туберкулезный спондилит чрез-
вычайно редко приводит к деформирующим процессам в области
поражения и обычно заканчивается анкилозом [Сорокин А. 3.,
oog
1969: Тагер И. Л., Дьяченко В. А.,
1971]. Вместе с тем ранняя диагно-
стика затруднительна. В последние
годы в связи с разрешающей спо-
собностью томографии наличие пер-
вичного поражения губчатого ве-
щества позвонка удается выявить и
ц тех случаях, когда ранее единст-
венным признаком спондилита бы-
ло разрушение межпозвонкового
диска (сужение позвонковой щели).
Мы наблюдали 5 больных, кото-
рых очень длительное время лечи-
ли от туберкулезного спондилита
(иммобилизация в гипсовой кро-
ватке в течение 1-2 лет, антибио-
тики), Больные дошли до тяжелой
инвалидизации, а затем туберкулез
был полностью отвергнут и установ-
лен диагноз остеохондроза Ls-4 и
14-5. Описание аналогичных случа-
ев в литературе не редкость.
Преобладание болевого синдро-
ма в ягодичной области, усиливаю-
щегося при нагрузке на больную
ногу, нередко ошибочно трактуется
как возможное заболевание
тазобедренного сустава.
Об этом говорит огромное множест-
во рентгенограмм этого сустава.
Вместе с тем бывают и противопо-
ложные ошибки. Нами неоднократ-
но консультированы больные с арт-
розом тазобедренного сустава II и
даже III стадии, длительно лечившиеся от ишиорадикулита. Диа-
гноз артроза тазобедренного сустава легко ставится клинически
на основании кардинальных симптомов: резкое ограничение и бо-
лезненное отведение согнутого бедра, а также концентрация болей
в паховой области, т. е. по передней поверхности. Рентгеногра-
фия на одной пленке обоих тазобедренных суставов подтвержда-
ет диагноз.
Остеохондроз нередко приходится дифференцировать от гор-
мональной спондилопатии, в основе которой лежит тя-
желое расстройство минерального обмена, обусловленное выклю-
чением функции половых желез [Герман Д. Г., Кетрарь Е. Г.,
1976]. Из наблюдавшихся нами 38 таких больных 20 были пожи-
лые женщины (старше 60 лет). Остальные 18 по тем или иным
причинам длительное время получали кортикостероидные препа-
раты. Люмбоишиалгический синдром в отличие от остеохондроза
Рис. 128. Миелограмма больного
В., 28 лет, страдающего туберку-
лезным спондилитом. Корешко-
вый синдром был вызван смеще-
нием диска Ьз-4 кзади (дефект
наполнения контрастного столба).
Диагноз подтвержден на опера-
ции. В течение 8 мес лечился от
радикулита.
носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо
выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и пояс-
ничном отделах позвоночника. Рентгенологически определяется
выраженный остсопороз. Тела позвонков приобретают вид двояко-
вогнутых линз (<рыбьи позвонки>), межпозвонковые диски, на-
оборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг
остеопорозного позвонка - <симптом рамы>. Нередки при гормо-
нальной спондилопатии патологические переломы тел нескольких
позвонков (чаще не рядом расположенных).
Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс
часто вовлекаются межпозсонковые диски ["Бойня А., 1964; laus-
manova-Petrusewiczowa, 1959]. Но при этом, кроме других призна-
ков ревматизма, характерно увеличение СОЭ на фоне повышенной
температуры. Боли люмбоишиалгического типа встречаются при
заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин, а также
при аппендиците, мочекаменной болезни. Однако наряду с типич-
ной для этих заболеваний клиникой отсутствуют вертебральные
нарушения и симптомы натяжения.
Иногда трудности возникают при дифференциации остеохонд-
роза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от инт-
рас пинальной опухоли. В литературе имеются сообщения
об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при нали-
чии опухоли. Согласно статистическим данным, 14% предвари-
тельно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех
экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются
задними грыжами дисков [Busch, Christensen, 1941]. Появление
<паралитического ишиаса>, двусторонней симптоматики и наруше-
ние функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний.
Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных. Все они
лечились по поводу дискогенного радикулита. У 5 больных, не-
смотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз
интраспинальной опухоли был установлен на основании анамне-
стических данных (постепенное и неуклонное прогрессирсвание
корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики
с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточ-
ной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространст-
ва и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На
операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хво-
ста. У 2 больных на фоне длительно протекавшего радикулита с
ремиссиями в момент большого физического напряжения насту-
пили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расст-
ройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также
рентгенологические данные (сужение межпозвонкового простран-
ства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед опера-
цией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным
пролапсом диска Ls.
Труднее было установить диагноз у других 2 больных. При
наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе
имелись односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия.
Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография. Сле-
дует уже упомянуть, что на рентгенограмме в прямой проекции
при интрамедуллярной опухоли основания дужек, имеющие в нор-
ме овальную или округлую форму, из-за деструкции деформиру-
ются, а расстояние между ними увеличивается.
Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), что при
отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опу-
холевого процесса следует выжидать несколько месяцев и оконча-
тельно убедиться в правильности диагноза. Поражение конского
хвоста даже с негрубыми симптомами компрессии, служит пока-
занием к ламинэктомин; она одновременно является диагностиче-
ской и лечебной.
Приводим краткую выписку из истории болезни, в случае, ког-
да имелось полное расхождение диагнозов.
Больной В., 19 лет, студент, поступил !2.11.69 г. с жалобами на боли в по-
ясничной области с иррадиацией по заднеиаружной поверхности лсчой ноги, ее
онемение и слабость, затруднения при мочеиспускании. Боли усиливаются прч
ходьбе. Передвигается с помощью костылей. За 8 мес до поступления в момент
физического напряжения (поднял станок массой 30 кг) возник острый приступ
пояснич.ных болей типа люмбаго, к которому через 2 нед присоединились кореш-
ковые боли по задненаружной поверхности левой ноги. Лечился в неврологиче-
ском отделении по поводу пояснично-крестцового радикулита. Через 2 мес бо-
левой синдром уменьшился, однако нарастали онемение и слабость левой ноги,
прогрессировало искривление позвоночника. За месяц до поступления возникли
затруднения при мочеиспускании, запор.
Объективно: больной нормального питания. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы нет. Мышцы стопы, левой ягодицы, бедра и голени гипо-
трофичны, тонус их снижен. Умеренно выраженный правосторонний сколиоз и
сглаженность поясничного лордоза до степени кифоза. Движения в поясничном
отделе почти отсутствуют. Локальная болезненность при перкуссии остистых от.
ростков L<, Ls и Si. Слабость разгибателей и сгибателей левой стопы. Ахиллов
рефлекс слева не выражен, справа снижен. Гипестезия в области корешков Ls
и Si слоев. Симптомы натяжения положительны. Ликвор: цитоз 17/3, белок-
0,99 г/л, реакция Панди ++. Ликвородинамические пробы-полный блок. Кровь
и моча, а также рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ - без особенностей. На
спондилограммах - выпрямление лордоза и правосторонний сколиоз. При миело-
графии выявлена остановка контрастного пе.цества (майодил) на уровне тела
L<. Предоперационный диагноз: парамедиальная грыжа диска 1-5 со сдавленп-
ем корешков конского хвоста.
26.11-ламинэктомия La-L-Lg трансдуральным доступом. Выявлена и
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .[шналгический синдром с. быстрым
парезом стопы у больного Н., 55 лет, направленного к нам с диагнозом пояс-
ничного остеохондроза и парамедиальной грыжей диска: при обследонанин иы-
янлена злокачественная опухоль седалищного нерва (неврогенная саркома) нд
уронне нижней трети бедра. Ампутация конечности .не спасла больного, и он
умер от метастазов через 3 мес после операции.
Некоторое сходство с неврологическими симптомами дискогеи-
ного радикулита имеют хронические кистозные и спаечные арах-
поидиты конского хвоста. Диагностика особенно трудна у
больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи
диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные
и ахилловы рефлексы, а также патологические пирамидные симп-
томы, что характерно для арахнодита, у 6 наших больных отме-
чались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вер-
тебральный синдром, что стало поводом для ошибочного диагно-
за рецидива грыжи диска. Данные дискографии были переоцене-
ны. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное
контрастное исследование спинномозгового канала. Сходная кли-
ническая картина может наблюдаться при рассеянном скле-
розе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое
обследование, это заболевание не было распознано у 1 больной,
одновременно страдавшей остеохондрозом. Передний спондилодез
оказался неэффективным из-за прогрессирования основного забо-
левания. Наряду с радикулярным болевым синдромом следует об-
ратить особое внимание на менее выраженные неврологические
симптомы (нистагм, выпадение брюшных рефлексов, мозжечковый
синдром и др.).
Воспалительные неспецифические поражения позвоночника-
остеохондриты-встречаются довольно редко. При этом про-
исходит гнойное расплавление диска с вовлечением прилежащих
отделов губчатого вещества.
Под нашим наблюдением находилась больная P., 49 лет, у которой на фоне
гриппозной инфекции, протекавшей с высокой температурой (до 40 ЇС в течение
нескольких дней), появились резкие боли в поясничном отделе лозваночника по
типу люмбоишиалгии. Применялись массивная антибактериальная терапия, гемо-
трансфузии и общеукрепляющие средства. Острые явления стихли, однако боле-
вой синдром, хотя и менее интенсивный, оставался довольно упорным в течение
1/2 мес. Больная носила разгружающий корсет. На рентгенограммах отмечались
сужение межпозвонкового пространства Ls-L), неровность линий замыкатель-
ных пластинок.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53