И. Дмитриенко показали, что слабый 0,5% раствор формалина, подавляя
развитие аутолнтичсских процессов, одновременно сохраняет жизнеспособность
консервированной костной ткани не. меньше 2 мес. Методика стерилизации, осу-
ществляемая в процессе консервирования, весьма проста: костные ткани после
их промывки в изотоническом растворе хлорида натрия помещают в гермети-
чески закрывающиеся стеклянные банки с 0.5% раствором формалина на изо-
тоническом растворе хлорида натрия и хранят при температуре 2-4ЇС в обыч-
ном холодильнике. При полной герметизации бактерицидное действие формали-
на сохраняется не меньше 2 мес. Применяя формалинизированные аллотранс-
пантаты при краниопластике и для замещения дефектов трубчатых костей в
эксперименте, авторы получили хорошие результаты.
Основываясь на указанных исследованиях, мы совместно с В. А. Епифано-
вым, М. А. Оберфельдом и А. Ю. Рохкиндом произвели передний спондилодез
в эксперименте на собаках с применением формалинизированных кортико-спон-
гиозных трансплантатов. Исследования подтвердили безопасность метода и на-
личие активной регенерации формалинизированных трансплантатов, приближаю-
щихся по своим свойствам к аутотрансплантатам.
Передний споидилодез с применением формалинизированного
аллотрансплантата произведен нами впервые в клинике в мае
и у то трансплан та т
Рис. 151. Модификация операции переднего <окончатого> спондилодеза с при-
менением формалинизированного гомотрадсплантата (объяснение в тексте).
1968 г. Наличие неограниченного количества костного материала
позволило модифицировать операцию переднего <окончатого>
спондилодеза (рис. 151).
Внебрюшинным доступом после обнажения передней поверх-
ности позвоночника и тотальной дискэктомии цилиндрической фре-
зой диаметром 30 мм выпиливают два полукруглых костных
трансплантата из тел смежных позвонков (см. рис. 151, а) на
глубине 25 мм. Эти полукруглые трансплантаты извлекают и ос-
вобождают от замыкательных пластинок и кортикального слоя.
Оставшуюся спонгиозную ткань измельчают в виде стружки (ще-
бенки) и вводят в образовавшееся округлое ложе (см. рис. 151,
б). Предварительно ложе еще больше углубляют (острой ложеч-
кой) на 5 мм, и таким образом его глубина достигает 30 мм.
Введенная аутощебенка занимает заднюю часть ложа и диска.
Из проксимального метаэпифиза формалинизированной больше-
берцовой кости цилиндрической фрезой (диаметр 32 мм) выпили-
вают единый кортико-спонгиозный трансплантат округлой формы,
который вводят в переднюю часть ложа (см. рис. 151, в-вид
спереди и сбоку). Передняя гладкая кортикальная поверхность
аллотрансплантата совпадает с передней поверхностью позвоноч-
ника, в результате чего создается такая же идеальная адаптация
между ауто- и аллотрансплантатами и телами смежных позвонков,
так и при <окончатом> спондилодезе.
Наряду с этим достигаются некоторые преимущества: 1) соз-
дается еще более устойчивая стабилизация, так как вместо трех
трансплантатов (два полукруглых и один продольный) применя-
ется один сплошной; 2) увеличиваются объем трансплантатов
(до 21см) и поверхность адаптации (до 35 см); 3) костным ма-
териалом заполняются не только передние, но и задние отделы
диска; 4) упрощается методика консервации и изготовления
трансплантата любой величины и формы. Для примера приводим
Рис. 152. Рентгенограммы больной Ч. после <окончатого> спондилодеза округлым
формалинизированным трансплантатом.
рентгенограммы больной Ч. (рис. 152), оперированной указанным
методом. За 5 лет до этого она подверглась ламинэктомии и дву-
сторонней фасетэктомии с удалением грыжи диска L-s.
Передний спондилодез с помощью ультразвуковой сварки
В 1964 г. В. А. Поляковым, Г. А. Николаевым, В. И. Лощиловым
и Г. Г. Чемяновым был предложен и осуществлен в эксперимен-
те новый оперативный метод лечения повреждений костей - уль-
тразвуковая сварка костей. В клинических условиях этот метод
применяется авторами с 1967 г. Сущность ультразвуковой сварки
состоит в том, что костную ауто-, алло- или ксеностружку укла-
дывают в образовавшийся дефект кости, пропитывают жидким
синтетическим припоем (циакрин), который под действием ульт-
развуковых колебаний полимеризуется, образуя со стружкой еди-
ный конгломерат, прочно соединяющийся с материнской костью.
Эти колебания с диапазоном частот 20-50 кГц трансформируют-
ся при помощи инструмента для сварки (волновод) с шириной
рабочей части от 6 до 15 мм. Температура в зоне сварки не пре-
вышает 50-70ЇС. Прочность сварочного соединения не является
препятствием для процессов регенерации костной ткани.
По данным М. В. Волкова (1971), при пломбировании полос-
тей лучшие результаты получаются, если полость и щебенка су-
хие, а для этого необходим предварительный тщательный гемо-
стаз. <Сварка> костей ультразвуком, не сокращая времени на-
ступления костной мозоли, вместе с тем обеспечивает прочное
соединение костных фрагментов, что позволяет быстро активизи-
ровать больного. Эти обстоятельства послужили основанием для
применения данного метода при операциях на позвоночнике.
Всего нами совместно с проф. В. И. Петровым произведено
6 операций переднего спондилодеза с применением <ультразвуко-
вой сварки> (3 больным с поясничным, 2 - с <шейным> и 1-с
грудным остеохондрозом) с хорошими отдаленными результатами.
Больной И., 35 лет, проходчик, поступил з клинику с жалобами на боли в
поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу. Боли усилива-
ются при ходьбе, тряске и попытке поднять тяжести; при этом появляется ощу-
щение ползания мурашек по передней поверхности бедра. Болен 3 года. Забо-
левание началось в виде прострелов при поднятии тяжестей в вынужденном по-
ложении туловища (в шахте). Через полгода боли стали иррадиировать в ногу.
По поводу пояснично-крестцового радикулита проводились курсы консерватив-
ной терапии в неврологических стационарах (5 раз по 1-1 /2 мес) и в санатор-
но-курортных условиях с весьма кратковременным улучшением. В течение по-
следнего года на больничном листе 4 мес. В нейрохирургической клинике уста-
новлен диагноз-дискогенный радикулит. От предложе,нной операции (ламин-
эктомия) отказался.
Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Откло-
нений со стороны внутренних органов не обнаружено. Походка скованная. Ле-
восторонний сколиоз и усиление пояснич-
ного лордоза. Мышцы спины и правой ноги
гипотрофичны. Умеренный дефанс пара-
вертебральных мышц. Объем движений в
поясничном отделе ограничен, особенно
вперед (до 20Ї). Симптомы натяжения по-
ложительны. Ахилловы рефлексы равномер-
ные, живые, коленные Dзоне корешка L< справа. Парезов нет. Лик-
вородинамические пробы и состав ликвора в
пределах нормы. На спондилограммах-ле-
восторонний сколиоз, уменьшение высоты
межпозвонкового промежутка 1-4, склероз
замыкательных пластинок, передние остео-
фиты и нестабильность на этом уровне. При
дискографии четырех пижпепоясничных дис-
ков - выраженный болевой синдром с ир-
радиацией в правую ногу по время введения
2,5 мл контрастного вещества в диск Ls-4;
давление при этом почти отсутствовало. В
диски La-з, L4-5 и Ls-Si под давлением, но
при полном отсутствии болей удалось вве-
сти по 1 мл контрастного раствора. На
дискограммах выраженная дегенерация с
задним эмидуральным разрывом диска La-4.
17.12.70 г. операция: дискэктомия и пе-
передний спондилодез Ls-L4 с помощью
ультразвуковой сварки. Под эндотрахе-
альным наркозом левосторонним внебрюш-
ным доступом по Пирогову обнажена пе-
редняя поверхность тел L3 и L4. Межпоз-
вонковый диск Ls-4 частично выпирает.
Произведена тотальная дискэктомия с уда-
лением дегеперированных частей диска до
задней продольной связки. Удалены склеро-
Рис. 153. Рентгенограмма больно-
го И. через 8 мес после операции
переднего спондилодеза Ls-4 при
помощи ультразвуковой сварки.
18 Остеохондрозы позвоночника
зированные замыкательные пластинки. Произведены тщательный гемостаз и осу-
шение образовавшегося дефекта, имеющего форму четырехугольного ложа.
Дефект на /з заполнен очень мелкой костной щебенкой, предварительно заготов-
ленной из лиофилизированного аллотрансплантата. Костная щебенка залита
небольшим количеством жидкого циакрина. В течение 1/2 с помощью ультразву-
кового волновода образован единый костный конгломерат, прочно соединенный с
телами смежных позвонков. Указанная процедура повторена еще дважды до
полного заполнения дефекта. Рана послойно зашита наглухо. Больной уложен
на функциональную кровать. Послеоперационный период гладкий. Температур-
ная реакция (до 37,8-38,1 ЇС) отмечалась в течение 3 дней после операции, а за-
тем нормализовалась. С первых же дней проводилась лечебная гимнастика. Швы
сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. На 12-й день после опе-
рации больному разрешено встать и самостоятельно передвигаться с легкой
иммобилизацией поясом штангистов. Сколиоз и люмбоишиалгические боли ис-
чезли. Остался участок гипестезии в зоне корешка 1 справа. На рентгенограмме
едва заметное снижение прозрачности межпозвонкового пространства Ьз-Li.
Через 3 нед после операции выписан в удовлетворительном состоянии с рекомен-
дацией продолжать лечебную гимнастику, ношение пояса (снимая его на ночь)
и периодическое проведение массажа мышц спины и нижних конечностей. При
контрольном осмотре через 8 мес после операции никаких жалоб не предъявля-
ет. На рентгенограмме (рис. 153) высота межпозвонкового пространства La-1
остается стабильной, прозрачность на этом уровне более снижена, однако не на-
столько, чтобы говорить о полном костном анкилозе. Движения в поясничном
отделе в полном объеме. Трудоспособность восстановлена, но в целях профилак-
тики переведен на облегченную работу. Исход оперативного лечения у данного
больного оценен как хороший.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После операции больного осторожно укладывают на спину на
функциональной кровати, подложив подушку под ноги для улуч-
шения периферического кровообращения и уменьшения пояснич-
ного лордоза. В течение 3-4 дней назначают банки и горчични-
ки, увлажненный кислород, отхаркивающие средства, наркотики.
Со 2-го дня обязательно проводится дыхательная гимнастика.
Для профилактики инфекционных осложнений применяют в те-
чение 5 дней антибиотики. При чрезбрюшинном доступе иногда
отмечаются задержка мочеиспускания и умеренно выраженный
парез кишечника. Температурная реакция наблюдается в первые
дни; с 5-6-го дня температура держится на субфебрильном уров-
не и к 10-14-му дню снижается до нормы. Реакция со стороны
крови выражается в умеренном лейкоцитозе и сдвиге формулы
влево. СОЭ обычно повышается к 5-6-му дню до 30-40 мм/ч и
постепенно снижается до нормы.
Больной Ш., 34 лет, лаковар, страдал пояснично-крестцовыми болями в тече-
ние 5 лет после травмы позвоночника. Через год боли начали иррадиировать
в левую ногу. Несколько раз лечился в стационарах, но обострения участились,
Переведен иа инвалидность II группы. Последнее обострение с октября 1964 г.
продолжалось 1 год. Больной передвигался с большим трудом при помощи ко-
стылей, а периодически совсем не вставал с постели. Поступил в неврологиче-
ское отделение с диагнозом дискогенного пояснично-крестцового радикулита,
Астенизирован, пониженного питания. Внутренние органы без отклонений от
нормы. Резко выраженный гомолатеральный сколиоз, поясничный лордоз сгла-
жен. Движения в поясничном отделе почти отсутствуют. Мышцы спины, левой
ягодицы и левой голени гипотрофичны; окружность левой голени на 3 см мень-
ше, чем правой. Парез тыльных сгибателей левой стопы. Гипестезия наружной
и задней поверхностей левого бедра и голени. Симптомы натяжения резко по-
ложительны. Ахиллов рефлекс слева отсутствует, патологических рефлексов .чет.
В ликворс белок 0,33 г/л. На осциллограммах относительное снижение показате-
лей на левой голени. На обзорных рентгенограммах установлены умеренно вы-
раженные явления остеохондроза. При дискографии обиаружелы выраженные
дегенеративные изменения дисков Li-s и L-,-Si с задними пролапсами.
Консервативное лечение в течение 3 мес (в том числе рентгенотерапия) ни-
какого облегчения не дало. Больной еще больше похудел, потерял аппетит.
Из-за сильных болей плохо спал, стал требовать наркотики. Переведен в отде-
ление патологии позвоночника. 18.11.65 г. дискэктомия с передним спондилоде-
зом на уровне L-s и Lg-Si. Со 2-го же дня после операции боли полностью
исчезли. Выписан 30.12. Работает по прежней специальности. В течение 12 лет
периодически проходит осмотр. Никаких жалоб не предъявляет, исчезновение
болевого и статических синдромов оказалось стойким.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений больным,
у которых ранее были варикозное расширение вен и тромбофле-
бит, в предоперационном периоде назначают бинтование ног элас-
тическими бинтами, из медикаментозных средств - антикоагулян-
ты непрямого действия (пелентант или фенилин). Препараты на-
значают с 3-4-го дня после операции под контролем протромби-
нового индекса. Хорошо зарекомендовали себя также декстраны
(реополиглюкин), препараты пиримидиновых соединений и сали-
циловой кислоты (например, ацетилсалициловая кислота).
Большое значение в послеоперационном периоде придается
проведению лечебной гимнастики. Она показана с целью профи-
лактики легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшения
мышечного тонуса всего организма, сохранения выпрямленного
лордоза поясничного отдела позвоночника, укрепления мышц
брюшного пресса, спины и нижних конечностей. К лечебной гим-
настике приступают уже на 2-й день после операции. Следует от-
метить, что больные быстро привыкают к лечебной физкультуре
и с удовольствием проделывают весь ее комплекс, несмотря на
длительность.
Положение на функциональной кровати больные переносят
легко; при этом не затруднен уход за ними (протирание спины
и крестца камфорным спиртом) для улучшения кровообращения
и профилактики пролежней. Почти у всех больных до операции в
той или иной степени имелась гипотрофия мышц спины и нижних
конечностей, поэтому наряду с лечебной гимнастикой мы назна-
чаем массаж нижних конечностей. Физиотерапевтические про-
цедуры обычно не применяем. Через месяц после операции про-
изводится контрольная рентгенография пояснично-крестцового от-
дела позвоночника.
Мы считаем, что постельный режим в течение 10 дней, как
предлагает Sacks (1964), неоправданно укорочен с учетом харак-
тера и объема операции, но и необходимости в чересчур длитель-
ном постельном режиме также нет. А. И. Осна, например, назна-
чает больным лежание на кровати с мягкой сеткой в течение
2/2-3/2 мес. Для разгрузки позвоночника подъем на ноги осу-
ществляется с помощью костылей, которыми больные пользуют-
Рис. 154. Больная в корсете облегченного типа после операции.
а, 6 - вид спереди и сзади; в - объем движений.
ся 4-4/2 мес. Несмотря на длительные сроки постельного режи-
ма, в конечном итоге больных все равно поднимают до наступ-
ления костного анкилоза, так как, по данным большинства ав-
торов, это происходит в среднем через 8-10 мес.
Если в начальный период работы мы назначали больным по-
стельный режим в гипсовой кроватке на срок не меньше 2 мес,
то последующие наблюдения убедили нас -в целесообразности без
вреда для больного полностью отказаться от гипсовой кроватки
и сократить сроки пребывания в постели. Теперь при хорошем со-
стоянии трансплантатов мы поднимаем больного с постели через
30 дней после операции, но при этом обязательно ношение кор-
сета. Если же оперативное вмешательство произведено на двух
дисках и более, то время пребывания в постели увеличивается на
10 дней, т. е. до 40 дней.
В первые дни больные отмечают некоторую слабость в ногах.
Через 5-7 дней после того как больной начал ходить, его выпи-
сывают. Таким образом, пребывание в стационаре после операции
длится 40-45 дней. Через l/z-2 мес после выписки больным ме-
няют гипсовый корсет на матерчатый, облегченного типа (рис.
154), который нужно носить 6-8 мес, снимая его на ночь. В пос-
ледние 8 лет мы полностью отказались от гипсового корсета после
операции переднего <окончатого> спондилодеза без ущерба
для больных, особенно при стабилизации не более двух сегмен-
тов. Спать рекомендуется на жесткой постели. Лечебную гим-
настику и массаж спины следует продолжать длительное время.
Через 4-5 мес после операции рекомендуется плавание для ук-
репления мышц спины и брюшного пресса.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
развитие аутолнтичсских процессов, одновременно сохраняет жизнеспособность
консервированной костной ткани не. меньше 2 мес. Методика стерилизации, осу-
ществляемая в процессе консервирования, весьма проста: костные ткани после
их промывки в изотоническом растворе хлорида натрия помещают в гермети-
чески закрывающиеся стеклянные банки с 0.5% раствором формалина на изо-
тоническом растворе хлорида натрия и хранят при температуре 2-4ЇС в обыч-
ном холодильнике. При полной герметизации бактерицидное действие формали-
на сохраняется не меньше 2 мес. Применяя формалинизированные аллотранс-
пантаты при краниопластике и для замещения дефектов трубчатых костей в
эксперименте, авторы получили хорошие результаты.
Основываясь на указанных исследованиях, мы совместно с В. А. Епифано-
вым, М. А. Оберфельдом и А. Ю. Рохкиндом произвели передний спондилодез
в эксперименте на собаках с применением формалинизированных кортико-спон-
гиозных трансплантатов. Исследования подтвердили безопасность метода и на-
личие активной регенерации формалинизированных трансплантатов, приближаю-
щихся по своим свойствам к аутотрансплантатам.
Передний споидилодез с применением формалинизированного
аллотрансплантата произведен нами впервые в клинике в мае
и у то трансплан та т
Рис. 151. Модификация операции переднего <окончатого> спондилодеза с при-
менением формалинизированного гомотрадсплантата (объяснение в тексте).
1968 г. Наличие неограниченного количества костного материала
позволило модифицировать операцию переднего <окончатого>
спондилодеза (рис. 151).
Внебрюшинным доступом после обнажения передней поверх-
ности позвоночника и тотальной дискэктомии цилиндрической фре-
зой диаметром 30 мм выпиливают два полукруглых костных
трансплантата из тел смежных позвонков (см. рис. 151, а) на
глубине 25 мм. Эти полукруглые трансплантаты извлекают и ос-
вобождают от замыкательных пластинок и кортикального слоя.
Оставшуюся спонгиозную ткань измельчают в виде стружки (ще-
бенки) и вводят в образовавшееся округлое ложе (см. рис. 151,
б). Предварительно ложе еще больше углубляют (острой ложеч-
кой) на 5 мм, и таким образом его глубина достигает 30 мм.
Введенная аутощебенка занимает заднюю часть ложа и диска.
Из проксимального метаэпифиза формалинизированной больше-
берцовой кости цилиндрической фрезой (диаметр 32 мм) выпили-
вают единый кортико-спонгиозный трансплантат округлой формы,
который вводят в переднюю часть ложа (см. рис. 151, в-вид
спереди и сбоку). Передняя гладкая кортикальная поверхность
аллотрансплантата совпадает с передней поверхностью позвоноч-
ника, в результате чего создается такая же идеальная адаптация
между ауто- и аллотрансплантатами и телами смежных позвонков,
так и при <окончатом> спондилодезе.
Наряду с этим достигаются некоторые преимущества: 1) соз-
дается еще более устойчивая стабилизация, так как вместо трех
трансплантатов (два полукруглых и один продольный) применя-
ется один сплошной; 2) увеличиваются объем трансплантатов
(до 21см) и поверхность адаптации (до 35 см); 3) костным ма-
териалом заполняются не только передние, но и задние отделы
диска; 4) упрощается методика консервации и изготовления
трансплантата любой величины и формы. Для примера приводим
Рис. 152. Рентгенограммы больной Ч. после <окончатого> спондилодеза округлым
формалинизированным трансплантатом.
рентгенограммы больной Ч. (рис. 152), оперированной указанным
методом. За 5 лет до этого она подверглась ламинэктомии и дву-
сторонней фасетэктомии с удалением грыжи диска L-s.
Передний спондилодез с помощью ультразвуковой сварки
В 1964 г. В. А. Поляковым, Г. А. Николаевым, В. И. Лощиловым
и Г. Г. Чемяновым был предложен и осуществлен в эксперимен-
те новый оперативный метод лечения повреждений костей - уль-
тразвуковая сварка костей. В клинических условиях этот метод
применяется авторами с 1967 г. Сущность ультразвуковой сварки
состоит в том, что костную ауто-, алло- или ксеностружку укла-
дывают в образовавшийся дефект кости, пропитывают жидким
синтетическим припоем (циакрин), который под действием ульт-
развуковых колебаний полимеризуется, образуя со стружкой еди-
ный конгломерат, прочно соединяющийся с материнской костью.
Эти колебания с диапазоном частот 20-50 кГц трансформируют-
ся при помощи инструмента для сварки (волновод) с шириной
рабочей части от 6 до 15 мм. Температура в зоне сварки не пре-
вышает 50-70ЇС. Прочность сварочного соединения не является
препятствием для процессов регенерации костной ткани.
По данным М. В. Волкова (1971), при пломбировании полос-
тей лучшие результаты получаются, если полость и щебенка су-
хие, а для этого необходим предварительный тщательный гемо-
стаз. <Сварка> костей ультразвуком, не сокращая времени на-
ступления костной мозоли, вместе с тем обеспечивает прочное
соединение костных фрагментов, что позволяет быстро активизи-
ровать больного. Эти обстоятельства послужили основанием для
применения данного метода при операциях на позвоночнике.
Всего нами совместно с проф. В. И. Петровым произведено
6 операций переднего спондилодеза с применением <ультразвуко-
вой сварки> (3 больным с поясничным, 2 - с <шейным> и 1-с
грудным остеохондрозом) с хорошими отдаленными результатами.
Больной И., 35 лет, проходчик, поступил з клинику с жалобами на боли в
поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу. Боли усилива-
ются при ходьбе, тряске и попытке поднять тяжести; при этом появляется ощу-
щение ползания мурашек по передней поверхности бедра. Болен 3 года. Забо-
левание началось в виде прострелов при поднятии тяжестей в вынужденном по-
ложении туловища (в шахте). Через полгода боли стали иррадиировать в ногу.
По поводу пояснично-крестцового радикулита проводились курсы консерватив-
ной терапии в неврологических стационарах (5 раз по 1-1 /2 мес) и в санатор-
но-курортных условиях с весьма кратковременным улучшением. В течение по-
следнего года на больничном листе 4 мес. В нейрохирургической клинике уста-
новлен диагноз-дискогенный радикулит. От предложе,нной операции (ламин-
эктомия) отказался.
Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Откло-
нений со стороны внутренних органов не обнаружено. Походка скованная. Ле-
восторонний сколиоз и усиление пояснич-
ного лордоза. Мышцы спины и правой ноги
гипотрофичны. Умеренный дефанс пара-
вертебральных мышц. Объем движений в
поясничном отделе ограничен, особенно
вперед (до 20Ї). Симптомы натяжения по-
ложительны. Ахилловы рефлексы равномер-
ные, живые, коленные D
вородинамические пробы и состав ликвора в
пределах нормы. На спондилограммах-ле-
восторонний сколиоз, уменьшение высоты
межпозвонкового промежутка 1-4, склероз
замыкательных пластинок, передние остео-
фиты и нестабильность на этом уровне. При
дискографии четырех пижпепоясничных дис-
ков - выраженный болевой синдром с ир-
радиацией в правую ногу по время введения
2,5 мл контрастного вещества в диск Ls-4;
давление при этом почти отсутствовало. В
диски La-з, L4-5 и Ls-Si под давлением, но
при полном отсутствии болей удалось вве-
сти по 1 мл контрастного раствора. На
дискограммах выраженная дегенерация с
задним эмидуральным разрывом диска La-4.
17.12.70 г. операция: дискэктомия и пе-
передний спондилодез Ls-L4 с помощью
ультразвуковой сварки. Под эндотрахе-
альным наркозом левосторонним внебрюш-
ным доступом по Пирогову обнажена пе-
редняя поверхность тел L3 и L4. Межпоз-
вонковый диск Ls-4 частично выпирает.
Произведена тотальная дискэктомия с уда-
лением дегеперированных частей диска до
задней продольной связки. Удалены склеро-
Рис. 153. Рентгенограмма больно-
го И. через 8 мес после операции
переднего спондилодеза Ls-4 при
помощи ультразвуковой сварки.
18 Остеохондрозы позвоночника
зированные замыкательные пластинки. Произведены тщательный гемостаз и осу-
шение образовавшегося дефекта, имеющего форму четырехугольного ложа.
Дефект на /з заполнен очень мелкой костной щебенкой, предварительно заготов-
ленной из лиофилизированного аллотрансплантата. Костная щебенка залита
небольшим количеством жидкого циакрина. В течение 1/2 с помощью ультразву-
кового волновода образован единый костный конгломерат, прочно соединенный с
телами смежных позвонков. Указанная процедура повторена еще дважды до
полного заполнения дефекта. Рана послойно зашита наглухо. Больной уложен
на функциональную кровать. Послеоперационный период гладкий. Температур-
ная реакция (до 37,8-38,1 ЇС) отмечалась в течение 3 дней после операции, а за-
тем нормализовалась. С первых же дней проводилась лечебная гимнастика. Швы
сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. На 12-й день после опе-
рации больному разрешено встать и самостоятельно передвигаться с легкой
иммобилизацией поясом штангистов. Сколиоз и люмбоишиалгические боли ис-
чезли. Остался участок гипестезии в зоне корешка 1 справа. На рентгенограмме
едва заметное снижение прозрачности межпозвонкового пространства Ьз-Li.
Через 3 нед после операции выписан в удовлетворительном состоянии с рекомен-
дацией продолжать лечебную гимнастику, ношение пояса (снимая его на ночь)
и периодическое проведение массажа мышц спины и нижних конечностей. При
контрольном осмотре через 8 мес после операции никаких жалоб не предъявля-
ет. На рентгенограмме (рис. 153) высота межпозвонкового пространства La-1
остается стабильной, прозрачность на этом уровне более снижена, однако не на-
столько, чтобы говорить о полном костном анкилозе. Движения в поясничном
отделе в полном объеме. Трудоспособность восстановлена, но в целях профилак-
тики переведен на облегченную работу. Исход оперативного лечения у данного
больного оценен как хороший.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После операции больного осторожно укладывают на спину на
функциональной кровати, подложив подушку под ноги для улуч-
шения периферического кровообращения и уменьшения пояснич-
ного лордоза. В течение 3-4 дней назначают банки и горчични-
ки, увлажненный кислород, отхаркивающие средства, наркотики.
Со 2-го дня обязательно проводится дыхательная гимнастика.
Для профилактики инфекционных осложнений применяют в те-
чение 5 дней антибиотики. При чрезбрюшинном доступе иногда
отмечаются задержка мочеиспускания и умеренно выраженный
парез кишечника. Температурная реакция наблюдается в первые
дни; с 5-6-го дня температура держится на субфебрильном уров-
не и к 10-14-му дню снижается до нормы. Реакция со стороны
крови выражается в умеренном лейкоцитозе и сдвиге формулы
влево. СОЭ обычно повышается к 5-6-му дню до 30-40 мм/ч и
постепенно снижается до нормы.
Больной Ш., 34 лет, лаковар, страдал пояснично-крестцовыми болями в тече-
ние 5 лет после травмы позвоночника. Через год боли начали иррадиировать
в левую ногу. Несколько раз лечился в стационарах, но обострения участились,
Переведен иа инвалидность II группы. Последнее обострение с октября 1964 г.
продолжалось 1 год. Больной передвигался с большим трудом при помощи ко-
стылей, а периодически совсем не вставал с постели. Поступил в неврологиче-
ское отделение с диагнозом дискогенного пояснично-крестцового радикулита,
Астенизирован, пониженного питания. Внутренние органы без отклонений от
нормы. Резко выраженный гомолатеральный сколиоз, поясничный лордоз сгла-
жен. Движения в поясничном отделе почти отсутствуют. Мышцы спины, левой
ягодицы и левой голени гипотрофичны; окружность левой голени на 3 см мень-
ше, чем правой. Парез тыльных сгибателей левой стопы. Гипестезия наружной
и задней поверхностей левого бедра и голени. Симптомы натяжения резко по-
ложительны. Ахиллов рефлекс слева отсутствует, патологических рефлексов .чет.
В ликворс белок 0,33 г/л. На осциллограммах относительное снижение показате-
лей на левой голени. На обзорных рентгенограммах установлены умеренно вы-
раженные явления остеохондроза. При дискографии обиаружелы выраженные
дегенеративные изменения дисков Li-s и L-,-Si с задними пролапсами.
Консервативное лечение в течение 3 мес (в том числе рентгенотерапия) ни-
какого облегчения не дало. Больной еще больше похудел, потерял аппетит.
Из-за сильных болей плохо спал, стал требовать наркотики. Переведен в отде-
ление патологии позвоночника. 18.11.65 г. дискэктомия с передним спондилоде-
зом на уровне L-s и Lg-Si. Со 2-го же дня после операции боли полностью
исчезли. Выписан 30.12. Работает по прежней специальности. В течение 12 лет
периодически проходит осмотр. Никаких жалоб не предъявляет, исчезновение
болевого и статических синдромов оказалось стойким.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений больным,
у которых ранее были варикозное расширение вен и тромбофле-
бит, в предоперационном периоде назначают бинтование ног элас-
тическими бинтами, из медикаментозных средств - антикоагулян-
ты непрямого действия (пелентант или фенилин). Препараты на-
значают с 3-4-го дня после операции под контролем протромби-
нового индекса. Хорошо зарекомендовали себя также декстраны
(реополиглюкин), препараты пиримидиновых соединений и сали-
циловой кислоты (например, ацетилсалициловая кислота).
Большое значение в послеоперационном периоде придается
проведению лечебной гимнастики. Она показана с целью профи-
лактики легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшения
мышечного тонуса всего организма, сохранения выпрямленного
лордоза поясничного отдела позвоночника, укрепления мышц
брюшного пресса, спины и нижних конечностей. К лечебной гим-
настике приступают уже на 2-й день после операции. Следует от-
метить, что больные быстро привыкают к лечебной физкультуре
и с удовольствием проделывают весь ее комплекс, несмотря на
длительность.
Положение на функциональной кровати больные переносят
легко; при этом не затруднен уход за ними (протирание спины
и крестца камфорным спиртом) для улучшения кровообращения
и профилактики пролежней. Почти у всех больных до операции в
той или иной степени имелась гипотрофия мышц спины и нижних
конечностей, поэтому наряду с лечебной гимнастикой мы назна-
чаем массаж нижних конечностей. Физиотерапевтические про-
цедуры обычно не применяем. Через месяц после операции про-
изводится контрольная рентгенография пояснично-крестцового от-
дела позвоночника.
Мы считаем, что постельный режим в течение 10 дней, как
предлагает Sacks (1964), неоправданно укорочен с учетом харак-
тера и объема операции, но и необходимости в чересчур длитель-
ном постельном режиме также нет. А. И. Осна, например, назна-
чает больным лежание на кровати с мягкой сеткой в течение
2/2-3/2 мес. Для разгрузки позвоночника подъем на ноги осу-
ществляется с помощью костылей, которыми больные пользуют-
Рис. 154. Больная в корсете облегченного типа после операции.
а, 6 - вид спереди и сзади; в - объем движений.
ся 4-4/2 мес. Несмотря на длительные сроки постельного режи-
ма, в конечном итоге больных все равно поднимают до наступ-
ления костного анкилоза, так как, по данным большинства ав-
торов, это происходит в среднем через 8-10 мес.
Если в начальный период работы мы назначали больным по-
стельный режим в гипсовой кроватке на срок не меньше 2 мес,
то последующие наблюдения убедили нас -в целесообразности без
вреда для больного полностью отказаться от гипсовой кроватки
и сократить сроки пребывания в постели. Теперь при хорошем со-
стоянии трансплантатов мы поднимаем больного с постели через
30 дней после операции, но при этом обязательно ношение кор-
сета. Если же оперативное вмешательство произведено на двух
дисках и более, то время пребывания в постели увеличивается на
10 дней, т. е. до 40 дней.
В первые дни больные отмечают некоторую слабость в ногах.
Через 5-7 дней после того как больной начал ходить, его выпи-
сывают. Таким образом, пребывание в стационаре после операции
длится 40-45 дней. Через l/z-2 мес после выписки больным ме-
няют гипсовый корсет на матерчатый, облегченного типа (рис.
154), который нужно носить 6-8 мес, снимая его на ночь. В пос-
ледние 8 лет мы полностью отказались от гипсового корсета после
операции переднего <окончатого> спондилодеза без ущерба
для больных, особенно при стабилизации не более двух сегмен-
тов. Спать рекомендуется на жесткой постели. Лечебную гим-
настику и массаж спины следует продолжать длительное время.
Через 4-5 мес после операции рекомендуется плавание для ук-
репления мышц спины и брюшного пресса.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53