Большой интерес представляют данные о применении перед-
него спондилодеза при переломовывихах средних и нижнешейных
позвонков. Его применяют А. И. Оспа (1966), Я. Л.Цивьян (1966),
Cloward и Verbiest (1969), Crellin и соавт. (1970), И. P. Луцик
(1972), M. Ф. Дуров (1973). По мнению этих авторов, данная ме-
тодика позволяет добиться лучших результатов и менее травма-
тична, чем ламинэктомия и задний спондилодез. Передний доступ
позволяет произвести открытое вправление вывиха, переднюю де-
10 Остеохондрозы позвоночника lg
сз
ь


Рис. 77. Схема операции
субтоталыюй резекции тел
позвонков с удалением кли-
на Урбана и стабилизацией
позвоночника передним
спондилодезом.
компрессию спинного мозга, а трансплантат создает механическую
стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Устранение де-
формации позвоночного канала предупреждает развитие остео-
хондроза (цервикальная миелопатия). Внешняя иммобилизация
необходима до наступления анкилоза.
В нашей клинике операция переднего спондилодеза при нсос-
ложненных повреждениях шейного отдела позвоночника приме-
няется с 1967 г. Разработаны следующие показания к операции
(М. Б. Гумницкий):
1) свежие вывихи и переломовывихи, сохраняющие тенденции
к релюксации после однократной репозиции (нестабильные сме-
щения) ;
2) проникающие компрессионные переломы тел шейных поз-
вонков (многооскольчатые и вертикальные);
3) застарелые дислокации шейных позвонков при отсутствии
самопроизвольного костного блока и при наличии болевого синд-
рома. Деформации позвоночника, вызванные травмой, потребова-
ли внести необходимые изменения в методику операции. Всего
оперировано 83 больных.
<Окончатый> спондилодез цилиндрической фрезой мы произво-
дили при репонированных смещениях и при компрессивных пере-
ломах (57 больных).
Оперативная стабилизация нерепонированных смещений устра-
няет опасность дальнейшего прогрессирования деформации, но не
предупреждает таких отдаленных последствий, как миелопатии
[Иргер И. М" 1968; Гребенюк В. И" 1970, и др.], в связи с чем
нами предложена операция резекции тела смещенного в позво-
ночный канал позвонка с последующей костной пластикой. Прин-
цип операции (рис. 77) заключается в выпиливании паза на всю
глубину тел позвонков до задней продольной связки и удалении
специальными кусачками задневерхнего угла тела нижнележащего
позвонка (вершина <клина Урбана>), который наиболее вдается
в позвонковый канал. Операция заканчивается введением в сфор-
мированный паз гомотрансплантата и полукруглых аутотрансплан-
татов. Этим методом оперировано 26 больных, из которых у поло-
вины была клиника посттравматического остеохондроза. После-
операционная иммобилизация осуществлялась торакокраниальной
гипсовой повязкой, а у остальных 57 больных был применен по-
лужесткий воротник. Сроки постельного режима 7-8 дней. На
14-16-е сутки больные выписывались из стационара.
Рис. 78. Рентгенограмма больной Н.
а - до операции: оскольчатый переломовывих Cs, посттравматический остеохондроз; б - по-
сле операции; анкилоз на уровне С,-Cs и Cs- Ci после субтотальной резекции тела Ci и
переднего спондилодеза; восстановление формы позвоночного столба.
Отдаленные наблюдения (от 1 года до II лет) прослежены у
80 больных. Результаты оперативного лечения передним доступом
были хорошими у 61 больного, удовлетворительными-у 16 и не-
удовлетворительными - у 3. Неудовлетворительные результаты
были связаны с неудачной попыткой открытого вправления заста-
релых дислокаций переднезадним доступом.
Приводим следующие наблюдения.
Больная И., 28 лет, 7.08.72 г. нырнула в мелком месте, в результате чего воз-
никли закрытый оскольчатый переломовывих Cg, перелом остистого отростка 05.
В районной больнице проводилось лечение петлей Глиссона, затем скелетное вы-
тяжение. В гипсовой полукорсетной повязке 2.12 больная поступила в клинику
с жалобами на сильные боли в шее, в правой руке, онемение III-IV_V паль-
цев; выраженное ограничение объема движений в шее. При электромиографиче-
ском исследовании и осмотре невропатологом спинальиых нарушений не выяв-
лено.
26.12 произведена субтотальная резекция тела Cs с последующей костной
пластикой его двумя формалинизированными гомотрансплантатами. Послеопера-
ционный период протекал гладко, онемение Е руке исчезло через 2 дня. Больная
была выписана в гипсовой торакокраииальной повязке сроком на 4 мес. Нд
контрольной рентгенограмме через 5 мес (рис. 78) деформация позвоночника
отсутствует; анкилоз стабилизированных сегментов. Полное выздоровление. Срок
наблюдения 6 лет.
Стабилизация позвоночника передним доступом имеет следую-
щие преимущества перед декомпрессией спинного мозга и кореш-
ков задним доступом: 1) технически проста и менее травматична;
2) менее вероятна возможность повреждения спинного мозга;
3) дает возможность сократить сроки иммобилизации; 4) устра-
Рис. 79. Схема операции разгрузки a. verlebralis (по Оспа).
и--удаление перодних бугорков поперечных отростков: б-введение шпателя между ар-
тернек и <етеофитом: в- -стачивание верхушки остеофита зубным бором; г-скалывание
остеофита у основания долотом; д - передний сиондилодсз.
няет возможность дальнейшей протрузии дисков и образование
остеофитов; 5) при увеличении межпозвонкового промежутка
одновременно возрастает размер межпозвонкового отверстия и
уменьшается компрессия корешка.
Особый интерес представляют данные о хирургическом лече-
нии синдрома вертебробазилярной недостаточности, вызванного
сдавлением позвоночной артерии чаще всего остеофитом унковер-
тебрального сочленения.
Hardin (1960) впервые сообщил об устранении компрессии
a. vertebraHs путем удаления передиего и заднего корней попереч-
ного отверстия.
По мнению А. И. Осна (1966), чисто <дскомпрессирующис> операции не да-
ют стойкого эффекта, поэтому автор сочетает их с передней стабилизацией. Опе-
рация заключается в следующем (рис. 79). Передним доступом обнажают шей-
ные позвонки и диски. Презертебральные мышцы отслаивают от тел позвонкоз,
смещают их кнаружи и освобождают поперечные отростки. Удаляют передние
бугорки смежных поперечных отросткон, превращая отверстие поперечного от-
ростка в полуотверстие. Прослеживают ход позвоночной артерии от неизменен-
ного участка к измененному. Защищая шпателем артерию и выделяя ее из руб-
цов зубным бором (а затем долотом), удаляют уиковертебральный остеофит.
После этого производят детальную дискэктомию и передний спондилодез с по-
следующей иммобилиза.цией торакокраниальной гипсовой повязкой на 1-2мес.
Об операции декомпрессии a. vertebralis сообщают также
Verbiest (1968) и Nagashima (1970), который, проследив отдален-
ные результаты у 18 из 24 оперированных, установил, что полное
Е.ыздоровление наступило у 72% больных, а улучшение-у 28%.
А. А. Луцик и И. Р. Шмидт (1970) показали стойкость получен-
ных результатов у 62 оперированных с преобладанием синдрома
позвоночной артерии. У подавляющего большинства больных ле-
чение оказалось эффективным.
В литературе имеются сообщения (правда, редкие) о неудов-
летворительных результатах операции, проводимых передним до-
ступом. Анализ этих неудач показал, что они были обусловлены
двумя причинами: техническими погрешностями во время опера-
ции и неправильными показаниями к операции. Galera и Tovi
(1968), анализируя отдаленные результаты у 46 больных, опери-
рованных по методу Кловарда, установили положительный резуль-
тат лишь у 16. Такой результат не удивляет, если учесть, что до
операции 33 больных страдали цервикальной миелопатией со сдав-
лением спинного мозга, а у 21 миелопатия сочеталась с радику-
лярным синдромом. В конце концов, авторы приходят к правиль-
ному выводу о необходимости у этих больных двухэтанной опера-
ции: первый этап-широкая ламинэктомия, второй-передний,
спондилодез. Guidetti и Fortuna (1969) устанавливают дифферен-
цированные показания к различным видам оперативного вмеша-
тельства при цервикальной миелопатии. При множественных
остеофитах и сужении позвоночного канала эти авторы прибегают
к задней декомпрессии, а при отсутствии этого сужения и локали-
зации остеофитов только на 1-2 уровнях-к дискэктомии с пе-
редним спондилодезом. Из 105 больных, оперированных задним
доступом, положительные результаты получены у 74,3%, из
45 оперированных передним доступом-у 82,2%. Подобный отбор
нам кажется частично механическим, но само стремление к стро-
гому разграничению показаний к операции является уже отрад-
ным фактом. Такой высокий показатель хороших исходов опера-
ций у некоторых авторов, особенно у Cloward, объясняется тем,
что сюда отнесены данные, касающиеся части больных, которые
были повторно оперированы с хорошим эффектом. Однако широ-
ко применяемый в настоящее время передний спондчлодез по ме-
тодикам Кловарда, Робинсона-Смита и Бейли-Дереймакера
имеет вместе с тем ряд недостатков:
1. Травматичность операции. При выполнении операции по ме-
тодикам Бейли необходимо пользоваться долотами и молотком.
Сотрясения от ударов неминуемо передаются на спинной мозг п
расположенные в зоне операции сосудисто-нервные образования.
2. Дополнительная операционная травма, вызванная необходи-
мостью взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной или
большеберцовой кости. Кроме увеличения продолжительности
операции, взятие аутотрансплантата может привести к осложне-
ниям (остеомиелит, локальное нарушение чувствительности и др.).
3. Несовершенство артродеза, обусловленное неточной адапта-
цией и недостаточной величиной соприкасающихся поверхностей
трансплантата с воспринимающей его костью.
Учитывая недостатки методик оперативных вмешательств при
шейном остеохондрозе, с 1966 г. мы применяем передний <оконча-
тый> спондилодез. Принцип операции и применения специальной
цилиндрической фрезы изложены в разделе 1. Однако в связи
с особенностями анатомического строения шейного отдела позво-
ночника техника операции здесь имеет некоторые особенности.
В подавляющем большинстве случаев приходится оперировать на
двух сегментах и более. Вследствие небольшого размера тел шей-
ных позвонков костная перемычка между фрезевыми каналами
получается крайне тонкой и может разрушаться под давлением
плотно вводимых трансплантатов. При использовании фрезы мень-
шего диаметра для сохранения перемычки приходится уменьшать
толщину трансплантатов; при этом снижается их роль в восприя-
тии нагрузки и в остеогенезе. Поэтому при <окончатом> спонди-
лодезе в шейном отделе на двух сегментах и более мы применяем
единый гомотрансплантат (рис. 80, 81).
Инструментарий и операционная бригад а. Для
шейного отдела применяют цилиндрические фрезы диаметром
14 мм и глубиной цилиндра до ограничителя 12 мм. В связи с
небольшими размерами диска скальпель должен быть типа глаз-
ного, обоюдоострым и с длинной ручкой. Мы пользуемся обычны-
ми крючками Фарабефа или тупыми крючками для смещения
основных образований шеи, предварительно обернув их рабочую
часть марлей, с целью меньшей травматизации мягких тканей,
сосудов и нервов. Необходимо иметь острые ложечки разной вели-
чины. Их приходится применять для удаления не только диска, но
и остеофитов на задней поверхности тел позвонков и в унковерте-
бральном сочленении.
Кровотечение из мелких сосудов, проходящих по передней по-
верхности тел позвонков, останавливают с помощью электрокоа-
гуляции, так как перевязать эти сосуды невозможно. В операци-
онной должен находиться рентгеновский аппарат для точной
ориентации во время операции.
Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов,
операционной сестры и анестезиолога. На рис. 82 показано распо-
ложение каждого из состава бригады при операции левосторонним
доступом.
Предоперационная подготовка. Систематически про-
водятся занятия дыхательной гимнастикой лежа на спине. Боль-
ной должен заранее приспособиться к этому положению и на-
учиться правильно дышать. Мы отказались от использования гип-
совых ошейников в послеоперационном периоде и до подъема
больного (обычно 9-10 дней) применяем для наружной иммоби-
лизации два мешочка-валика с песком. Специальных медикамен-
тозных средств не назначаем. Накануне операции больному дела-
ют очистительную клизму и гигиеническую ванну.
Обезболивание. Операцию производят под эндотрахеаль-
ным наркозом. Несмотря на имеющиеся у некоторых больных
крупные передние остеофиты (до 2,5 см), осуществить интубацию
Рис. 80. Передний <окончатый> спондилодез на одном сегменте.
а-рентгенограмма; б-схема; /-фронтальная плоскость; 2-сагиттальная; З-горизон
Рис. 81. Передний <оксшчатый> спондилодез на двух сегментах.
а-рентгенограмма; б-схема: /-фронтальная плоскость; 2- сагиттальная- 3-горизон-
тальная плоскость.
всегда удавалось. При манипуляци-
ях в области шеи, где проходят
крупные сосуды, блуждающий нерв
и симпатические стволы, местная
анестезия не оправданна, так как
увеличивает продолжительность
операции. Рекомендуется следую-
щая методика обезболивания. На-
кануне операции на ночь дают 0,1 г
барбамила и 1 таблетку триоксази-
на, за 1 ч до операции- 1 таблетку
триоксазина и 1 мл 1% раствора
промедола. В операционной больно-
му дают дышать кислородом через
маску. Путем венепункции подклю-
чают систему для трансфузии жид-
кости и крови.
Вводный наркоз осуществляют
введением 1-2% раствора тиопен-
тала или гексенала. Во время инту-
бации нельзя допускать резкого пе-
реразгибания в шейном отделе, ко-
торое может увеличить имеющийся
подвывих и вызвать травму спинно-
го мозга. Интубацию проводят на
фоне общей релаксации листеноном
(100-120 мг).
Наркоз проводят невзрывоопас-
ными наркотиками - закисью азо-
та и флюотаном и азетропной
смесью (флюотан и эфир). По ходу
операции в наиболее травматичные
этапы фракционно вводим промедол
до 40 мг. Наркоз флюотаном про-
текает спокойно, с небольшими ко-
лебаниями показателей гемодинамики. При таком наркозе среднее
количество вводимых релаксантов составляет 250-350 мг при
продолжительности операции 1-172 ч. Систолическое давление
ниже 100 мм рт. ст. не опускалось; пульс 80-100 в минуту. На
операции кровопотеря составляет в среднем 250-400 мл. Необхо-
димо полное возмещение ее переливанием одногруппной крови.
Положение больного на операционном сто-
ле-на спине. Голова повернута в сторону, противоположную
разрезу, на 20-30Ї; в таком положении лучше контурируются об-
разования шеи. Под лопатки подкладывают валик толщиной 6-
8 см, придавая шее умеренное разгибание. При левостороннем
разрезе систему для переливания крови и кровезаменителей под-
ключают к правой руке. Под валик укладывают кассету с плен-
кой. Коагуляционные электроды фиксируют к ногам больного.
Рис. 82. Расположение бригады
при операции переднего <оконча-
того> спондилодеза на шейном от-
деле.
/-хирург; 1 -первый ассистент; Я-
второй ассистент; 4-оиерациоииая се-
стра; 5 - анестезиолог.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают
обычным способом и ограничивают простынями. Производят раз-
рез кожи длиной 8-10 см по внутреннему краю левой грудиио-
ключично-сосцевидной мышцы. Для вмешательства на телах Thi
и даже Thg достаточно продлить этот разрез книзу до стернальной
ножки указанной мышцы. Рассекают m. platysma и охватываю-
щую ее fascia colli superficialis. Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу с влагалищем тупо отделяют у медиального края и отво-
дят крючком кнаружи; при этом выявляется m. ornohyoideus
с третьим листком фасции. Эта мышца расположена косопопереч-
но относительно длипника раны и при оттягивании ее уменьшается
операционное поле, поэтому мышцу пересекают, а к концу опера-
ции сшивают двумя кетгутовыми швами.
Следующий этап операции-рассечение четвертой фасции
(fascia endocervicalis), облегающей глотку, щитовидную железу,
трахею, пищевод и крупные сосуды, для которых она является
влагалищем. Это очень ответственный момент, так как указанные
органы довольно тесно прилежат друг к другу и неточная ориен-
тировка в тканях может привести к повреждению стенки пище-
вода, v. jugularis intei-na или a. carotis communis. Для точной
ориентировки мы используем такой прием. После интубации ане-
стезиолог вводит в пищевод мягкий резиновый желудочный зонд.
Перед рассечением четвертой фасции хирург ощупывает пальцем
место пульсации сосудистого пучка и пищевод. Для точной диффе-
ренцировки анестезиолог совершает несколько движений зондом,
что хорошо ощущает палец хирурга. Ассистент отгораживает пи-
щевод и сосудисто-нервный пучок тупыми крючками, несколько
оттягивая их в противоположные стороны.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53