В течение 1-172 лет
больной должен являться на контроль каждые 3-4 мес. К легкой
физической работе разрешается приступить через 3-5 мес после
операции, а к тяжелой - не раньше чем по истечении 6-8 лет.
Для закрепления эффекта операции некоторым больным мож-
но рекомендовать санаторно-курортное лечение с широким баль-
неологическим диапазоном, но не ранее 6 мес после операции.
В литературе описан ряд осложнений при операциях переднего спондилоде-
за. Наиболее частыми осложнениями являются тромбофлебит нижних конечно-
стей и послеоперационный парез кишечника [Ingebrigsten, 1953; Lane, Moore,
1958; ZilTirnerman, 1968]. О послеоперационной симпаталгии, связанной с трав-
мой симпатического ствола, сообщают Harmon (1959) и А. И. Осна (1963). Опи-
саны случаи частичного смещения трансплантата кпереди [Hensell, 1958].
А. К. Бондарев и А. А. Паршин (1971), оперировавшие 36 больных остеохондро-
зом методом переднего <окончатого> спондилодеза, также сообщают о случае
тромбофлебита. Несмотря на контакт с крупными сосудами, смертельные кро-
вотечения встречаются очень редко. Нам известны всего 3 таких наблюдения,
описанных в литературе за последние годы [Митбрейт И. М., 1969; Цивьяп Я. Л.,
1971; Хвисюк II. И., 19741. Последний случай был обусловлен патологическим
фибринолитическим кровотечением.
Н. И. Хвисюк (1973) сообщает о кровотечениях из левой общей подвздош-
ной вены у 3 из 128 больных, оперированных передним доступом ка телах по-
ясничных позвонков.
На 455 больных, оперированных передним доступом, отмечены
следующие осложнения во время операции. Пристеночное п о в-
реждение подвздошных вен наблюдалось в 3 случаях.
У 2 больных произошел отрыв v. iliolumbalis у места впадения
в левую общую подвздошную вену. Возникло обильное кровоте-
чение, которое удалось остановить наложением пристеночного
шва. У третьего больного гемостаз был достигнут тугой тампона-
дой из кусочка хорошо размятой мышечной ткани. Операционная
кровопотеря может возникать и от других причин. Смещение ве-
нозных сосудов в процессе осуществления оперативного доступа,
а также во время непосредственного вмешательства на костях
приводит к повышению давления в системе нижней полой вены,
застою в позвоночных венах, в результате чего усиливается
спонгиозное кровотечение из тел позвонков и кост-
ных венозных синусов (до 200-250 мл). Если темп кровотечения
быстрый, может наступить уменьшение притока венозной крови
к сердцу. Профилактика значительной кровопотери заключается
в следующем:
- уменьшение механического давления на нижнюю полую или
подвздошные вены путем периодического его ослабления или из-
влечения инструментов, смещающих и удерживающих вены;
- быстрота манипуляций на губчатой кости позвонков (фре-
зой это достигается обычно за 5-10 мин);
- регулирование темпа переливания крови и кровезамещаю-
щих жидкостей.
В дальнейшем, мобилизуя подвздошную вену единым блоком
с продольной связкой, удалось предотвратить кровотечение во
время операции. Кровотечение из люмбальных сегментарныхвен
всегда с успехом останавливали тугой тампонадой или прижати-
Рис. 155. Фистулограммы больного В. через 11/2 года после переднего <оконча-
того> спондилодеза на трех нижних сегментах. Нагноившаяся гематома с обра-
зованием свища. L насгуплеинем анкилоза свищ окончательно закрылся После-
дующие .наблюдения в течение 5 лет указывают на благоприятный исход- вос-
палительных явлений нет, работает по прежней специальности (шахтер).
ем их тупфером на несколько минут, а лучше-наложением ли-
гатуры, что позволяло избежать пропитывания кровью забрю-
шинной клетчатки и образования забрюшинной гематомы. Серьез-
ной опасности эти кровотечения не представляют.
При вмешательстве на нескольких дисках, большой кровото-
чивости тканей и отсутствии полной уверенности в тщательном
гемостазе к концу операции мы вводим тонкий дренаж в забрю-
шинное пространство. Забрюшинная гематома может впоследст-
вии нагноиться, что мы наблюдали у 1 больного через 3 нед пос-
ле заживления раны первичным натяжением (рис. 155).
При внебрюшинном доступе в 4 случаях была повреждена
брюшина, каждый раз в верхнем углу раны, так как здесь она
интимно связана с фасцией. Дефект в брюшине закрывали кисет-
ным швом. С некоторыми затруднениями мы встречались при
операции у тучных больных. Единственный в таких ситуациях
выход-большие разрезы и увеличение поясничного лордоза
(валиком) для уменьшения глубины раны.
Данные о послеоперационных осложнениях приведены в табл.
13. Всего было 44 осложнения у 43 больных (10%). Летальность
составила 0,44% (2 случая на 455 операций).
Послеоперационный парез кишечника наблюдался у
6 больных (у 2 - после вмешательства чрезбрюшинным досту-
пом) . Попытки ликвидировать это осложнение внутривенным вли-
ванием гипертонического раствора хлорида натрия, подкожными
278
Таблица 13
Осложнения после операции переднего спондилодеза
Характер осложненияЧисло осложненийСрок после операции, суткиИсход
Парез кишечника63Выздоровление - 5, летальный -1
Нарушение коронарного кровообра-15Выздоровление
щения Пневмония85>
Вторичное заживление и другие ра106>
невые осложнения
Симпаталгия левой нижней конечно-18Улучшение
сти
Пролежень в области крестца Тромбоэмболия легочной артерии Тромбофлебит левой нижней конеч-1 69 12 13Выздоровление Летальный Выздоровление
ности
Смещение трансплантата Обострение почечнокаменной болезни9 130 45Выздоровление - 4, улучшение - 5 Выздоровление
инъекциями прозерина и гипертоническими клизмами эффекта не
дали. Только с помощью отсасывания желудочного содержимого
и проведения паранефральных блокад удалось ликвидировать яв-
ления пареза у 5 больных. У 1 больного консервативные меро-
приятия оказались безуспешными. Не дала желаемого результа-
та и произведенная на 8-е сутки лапаротомия. Явления интокси-
кации на почве паралитического илеуса нарастали, и на 12-й день
больной умер. На вскрытии обнаружены распространенный па-
рез кишечника, высокое стояние диафрагмы, поджатой этими пет-
лями, отек и набухание головного мозга. Данных о наличии пери-
тонита не было.
Задержка мочеиспускания после переднего спондилодеза бы-
вает очень редко и быстро проходит в результате применения
грелки, уротропина, а реже - катетеризации. Тромбофлебит
левой нижней конечности развился на 13-й день после операции
у 6 больных. Лечение тромбофлебита проводилось по общеприня-
тым методам. Все больные выздоровели. Тромбофлебит как ос-
ложнение встречался в начальном периоде нашей работы и был
связан с техническими погрешностями, так как препаровка левой
общей подвздошной вены производилась раздельно, а не единым
блоком с передней продольной связкой. В дальнейшем, кроме
единой препаровки, мы принимали и другие профилактические
меры: не делали гемотрансфузии в вену левой нижней конечнос-
ти во время операции, начиная с 3-5-го дня после нее некоторым
больным с профилактической целью назначали антикоагулянты.
Операция фрезой без применения долот привела также к умень-
шению травм (сотрясения и др.).
<
Применение увлажненного кислорода, банок, медикаментозных
средств (сердечные, отхаркивающие, антибиотики и др.) и особен-
но ранняя дыхательная гимнастика <предупреждают> застойные
явления в легких. 8 человек перенесли пневмонию, 2 из них-
инфарктпневмонию. Эти осложнения закончились благополучно
благодаря интенсивной терапии (кислород, антикоагулянты и
т. д.). Один больной 58 лет на фоне полного благополучия на
12-й день после операции внезапно умер от тромбоэмболии легоч-
ной артерии.
Из раневых осложнений, которые наблюдались у 10
больных, нагноение подкожной клетчатки было у 7, лигатурный
свищ-у 1, нагноившаяся забрюшинная гематома у 2 больных.
У одного из них рана зажила лишь после удаления транспланта-
та. Причины этих осложнений-неполный гемостаз и недостаточ-
ная асептика во время операции. Лечение этого осложнения со-
стоит в широком раскрытии и рыхлом дренировании раны.
Симпаталгия левой нижней конечности, выразившаяся в
жгучих болях в области голени, наблюдалась нами у 1 больной
на 8-е сутки после операции. Паранефральная и местная новока-
иновые блокады позволили частично снять болевой синдром. Од-
нако в дальнейшем повторились боли меньшей интенсивности.
У этой же больной возникло весьма неприятное осложнение - об-
разование пролежня в области крестца (2,5х2,5 см). Оно
было связано с недостаточным послеоперационным уходом, но не
исключена возможность и развития трофических расстройств
вследствие травмы симпатического ствола. Пролежень был ликви-
дирован консервативными средствами. Несомненно, правильный
уход - систематические протирания в области крестца не менее
2 раз в день в первые 10-15 дней после операции, особенно у
больных с пониженным питанием, может предотвратить это ос-
ложнение.
Из редких осложнений мы наблюдали обострение по-
чечнокаменной болезни у 1 больного через I /g мес пос-
ле операции. К тому времени был наложен корсет, больной хо-
дил и готовился к выписке. Приступ закончился выделением кон-
кремента и больше не возобновился. У 1 больной на 5-е сутки
после операции возникло нарушение коронарного
кровообращения, выразившееся сердцебиением, умеренными
болями в области сердца, резкими экстрасистолами. Артериаль-
ное давление было нормальным. На ЭКГ диффузные изменения
миокарда с недостаточностью кровообращения. После проведения
соответствующих мероприятий (строфантин с глюкозой внутривен-
но, спазмолитические средства и т. п.) субъективные явления и
аритмия полностью исчезли. Срок постельного режима был прод-
лен на 2 нед. Следует отметить, что у этой больной и до опера-
ции на ЭКГ были обнаружены диффузные изменения миокарда.
Некоторое ухудшение коронарного кровообращения несомненно
нужно связать с операционной травмой. Осложнения от наркоза,
описанные некоторыми авторами, мы не встречали.
280
Результаты переднего спондилодеза
По поводу тяжелых форм поясничного остеохондроза в клинике
оперировано передним доступом 455 больных. Для анализа ре-
зультатов оперативного лечения использованы истории болезни
410 больных, оперированных первично. Сведения о 45 больных,
оперированных ранее задним доступом в других учреждениях
и нами повторно передним доступом, приведены в следующей
главе.
Средиоперированных было 279мужчин(61,4%)и176 женщин
(38,6%), большинство которых занималось тяжелым физическим
трудом. Длительность заболевания у 352 человек превышала 3
года.
Применялись различные методики переднего спондилодеза.
Так, <окончатый> спондилодез по Юмашеву и Фурману был ис-
пользован у 242 больных, по Чаклину-у 34, по Коржу-у 16,
по Хеншелю и Осна - у 24, сочетание <окончатого> спондилоде-
за и спондилодеза (на разных уровнях) по Чаклину - у 53, со-
четание <окончатого> спондилодеза и спондилодеза по Хеншелю
и Осна - у 41 больного.
Наиболее часто производился передний <окончатый> спонди-
лодез (у 336 больных). У 94 больных данной группы эта опера-
ция сочеталась с другими методиками. Спондилодез по Коржу
применялся только при остеохондрозах, вызванных спондилолис-
тезом III-IV степени, обычно на уровне Ls-Si. Методиками Чак-
лина, Хеншеля и Осна мы пользовались в основном при наличии
большого люмбосакрального угла или ступенчатого смещения
позвонков (ретроспондилолистез), так как эти условия не совсем
благоприятны для применения цилиндрической фрезы. Всего был
удален 621 диск: у 236 больных-по одному диску, у 144-по
2 диска, у 23-по 3 диска и у 7 больных-по 4 диска. Стабили-
зирован 1031 позвонок. Почти половина удаленных дисков при-
ходится на уровень L4-s, т. е. наиболее <трудный> для подхода,
а около Уз (200 дисков) - на уровень Ls-Si.
Динамика клинических симптомов. Для оценки эффективности
хирургического лечения были изучены ближайшие и отдаленные
результаты дискэктомии и переднего спондилодеза.
Под наблюдением сроком до 2 лет состояли 62 больных, до
5 лет - 94 больных, свыше 5 лет - 254. Максимальный срок наб-
людения был 14 лет. Чтобы иметь возможность установить не
только окончательный результат и его стойкость, но и динамику
выздоровления, осмотры проводились неоднократно (первый год
каждые 3 мес, а впоследствии ежегодно), в том числе и после вы-
хода больных на работу. Из всех симптомов поясничного остео-
хондроза наибольшее значение имеет болевой, который в конеч-
ном итоге приводит больного на операционный стол. К моменту
выписки полностью избавились от болей 258 человек, а через год-
329. В дальнейшем у них рецидив не наблюдался ни разу. Наря-
ду с этим нами отмечена следующая закономерность: если в бли-
жайший период болевой синдром полностью не исчезал, то и в
дальнейшем он мало регрессировал. Так, из 79 больных, у кото-
рых наблюдались остаточные поясничные боли (у 50 из них, кро-
ме того, имелись корешковые боли), через 2 года они исчезли
только у 21 больного, у остальных же 58 боли сохранились. Из
58 больных у 31 интенсивность болей была такой же, как до опе-
рации, у остальных - значительно меньшей. В случаях с неудов-
летворительным исходом больные были оперированы по непра-
вильным показаниям из-за диагностических ошибок. Хотя клиника
остеохондроза не вызывала сомнения, у большинства имелся не-
выявлепный нами спинальный арахноидит. У 1 больной не был
распознан рассеянный склероз.
Больная Ж., 44 лет, поступила с жалобами на сильные боли в поясничной
области с иррадиацией в крестец, левую ногу, ощущение <стягивания> обеих
нот. Больна 3 года, с тех пор как появились боли в ногах, ощущение жжения
в правой голени. Через год боли усилились и стали постоянными, временами
возникали дизурическис явления. Стационарное лечение по поводу пояснично-
крестцового радикулита эффекта ,не дало.
Объективно: нистагмоидные толчки при взгляде в стороны, сглажена пра-
вая носогубная складка. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках вы-
сокие (DS). Двусторонний симптом Бабинского и Россолимо. Отсугетвие
брюшных рефлексов. Повышение тонуса мышц нижних конеч,ностей, спастиче-
ская походка, томолатеральный сколиоз, сглаженность поясничного лордоза,
значительное ограничение движений в позвоночнике (вперед-0Ї, назад-У,
наклоны в сторону-10Ї). Напряженность длинных мышц спины, болезненность
при перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек пояснично-крест-
цового отдела. Симптомы натяжения слабо выражены. Гипестезия по дермато-
му Li, Ls и Si слева. На бесконтрастных и контрастных рентгенограммах выра-
женные дегенеративные изменения Ls-Si.
На осциллограммах снижение осцилляторных показателей обеих голеней и
стоп. Белок в ликворе 0,33 г/л. 24.04.67 г. операция-дискэктомия и передний
спондилодез 1.з, 4, 1, 5 и LB-Si. После операции статические расстройства пол-
ностью исчезли, однако походка осталась спастической. Болевой люмбоишиал-
гический синдром и неврологические расстройства, характерные для рассеянного
склероза, сохранились. Срок наблюдения II лет.
У 3 больных остеохондроз сопровождался полным разрывом
задних отделов дисков 14-5 и Ls-Si с мигрирующим пролапсом
в спинномозговом канале и симптомами сдавления конского хвос-
та. Выбор метода оперативного вмешательства (передний спон-
дилодез) в данном случае был ошибочным. Лишь после ламин-
эктомии с удалением пролапса боли значительно уменьшились.
Неполное исчезновение болевого синдрома у остальных больных
было вызвано тактическими ошибками (удаление одного диска
при поражении двух, смещение трансплантатов, отсутствие анки-
лоза). Из них 35 повторно госпитализированы по поводу обост-
рения люмбоишиалгического синдрома. Причиной остаточных бо-
лей в основном были неправильные показания к операции из-за
диагностических ошибок, а также технические и тактические по-
грешности во время нее. У подавляющего же большинства боль-
ных (329 человек-80%) болевой синдром после операции пе-
реднего спондилодеза исчез полностью.
Рис. 156. Исчезновение сколиоза у больного Ш. после переднего спондилодеза.
.i - вид больного до операции; б - после операции.
Быстрый регресс статических расстройств характерен для опе-
рации переднего спондилодеза. Уже к моменту выписки у 314 че-
ловек (из 366) исчезло сколиотическое искривление позвоночни-
ка. Такое быстрое исчезновение сколиоза подтверждает его реф-
лекторный характер. Дальнейшее наблюдение показало стабиль-
ность достигнутого результата (рис. 156). У 52 больных с оста-
точным болевым синдромом сколиоз оказался стойким. У 10 че-
ловек из этой группы при обострении симптомов шейного и груд-
ного остеохондроза повторно выявился сколиоз, правда в мень-
шей степени,
Частичное уплощение поясничного лордоза наблюдалось поч-
ти у всех больных и в отдаленные сроки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
больной должен являться на контроль каждые 3-4 мес. К легкой
физической работе разрешается приступить через 3-5 мес после
операции, а к тяжелой - не раньше чем по истечении 6-8 лет.
Для закрепления эффекта операции некоторым больным мож-
но рекомендовать санаторно-курортное лечение с широким баль-
неологическим диапазоном, но не ранее 6 мес после операции.
В литературе описан ряд осложнений при операциях переднего спондилоде-
за. Наиболее частыми осложнениями являются тромбофлебит нижних конечно-
стей и послеоперационный парез кишечника [Ingebrigsten, 1953; Lane, Moore,
1958; ZilTirnerman, 1968]. О послеоперационной симпаталгии, связанной с трав-
мой симпатического ствола, сообщают Harmon (1959) и А. И. Осна (1963). Опи-
саны случаи частичного смещения трансплантата кпереди [Hensell, 1958].
А. К. Бондарев и А. А. Паршин (1971), оперировавшие 36 больных остеохондро-
зом методом переднего <окончатого> спондилодеза, также сообщают о случае
тромбофлебита. Несмотря на контакт с крупными сосудами, смертельные кро-
вотечения встречаются очень редко. Нам известны всего 3 таких наблюдения,
описанных в литературе за последние годы [Митбрейт И. М., 1969; Цивьяп Я. Л.,
1971; Хвисюк II. И., 19741. Последний случай был обусловлен патологическим
фибринолитическим кровотечением.
Н. И. Хвисюк (1973) сообщает о кровотечениях из левой общей подвздош-
ной вены у 3 из 128 больных, оперированных передним доступом ка телах по-
ясничных позвонков.
На 455 больных, оперированных передним доступом, отмечены
следующие осложнения во время операции. Пристеночное п о в-
реждение подвздошных вен наблюдалось в 3 случаях.
У 2 больных произошел отрыв v. iliolumbalis у места впадения
в левую общую подвздошную вену. Возникло обильное кровоте-
чение, которое удалось остановить наложением пристеночного
шва. У третьего больного гемостаз был достигнут тугой тампона-
дой из кусочка хорошо размятой мышечной ткани. Операционная
кровопотеря может возникать и от других причин. Смещение ве-
нозных сосудов в процессе осуществления оперативного доступа,
а также во время непосредственного вмешательства на костях
приводит к повышению давления в системе нижней полой вены,
застою в позвоночных венах, в результате чего усиливается
спонгиозное кровотечение из тел позвонков и кост-
ных венозных синусов (до 200-250 мл). Если темп кровотечения
быстрый, может наступить уменьшение притока венозной крови
к сердцу. Профилактика значительной кровопотери заключается
в следующем:
- уменьшение механического давления на нижнюю полую или
подвздошные вены путем периодического его ослабления или из-
влечения инструментов, смещающих и удерживающих вены;
- быстрота манипуляций на губчатой кости позвонков (фре-
зой это достигается обычно за 5-10 мин);
- регулирование темпа переливания крови и кровезамещаю-
щих жидкостей.
В дальнейшем, мобилизуя подвздошную вену единым блоком
с продольной связкой, удалось предотвратить кровотечение во
время операции. Кровотечение из люмбальных сегментарныхвен
всегда с успехом останавливали тугой тампонадой или прижати-
Рис. 155. Фистулограммы больного В. через 11/2 года после переднего <оконча-
того> спондилодеза на трех нижних сегментах. Нагноившаяся гематома с обра-
зованием свища. L насгуплеинем анкилоза свищ окончательно закрылся После-
дующие .наблюдения в течение 5 лет указывают на благоприятный исход- вос-
палительных явлений нет, работает по прежней специальности (шахтер).
ем их тупфером на несколько минут, а лучше-наложением ли-
гатуры, что позволяло избежать пропитывания кровью забрю-
шинной клетчатки и образования забрюшинной гематомы. Серьез-
ной опасности эти кровотечения не представляют.
При вмешательстве на нескольких дисках, большой кровото-
чивости тканей и отсутствии полной уверенности в тщательном
гемостазе к концу операции мы вводим тонкий дренаж в забрю-
шинное пространство. Забрюшинная гематома может впоследст-
вии нагноиться, что мы наблюдали у 1 больного через 3 нед пос-
ле заживления раны первичным натяжением (рис. 155).
При внебрюшинном доступе в 4 случаях была повреждена
брюшина, каждый раз в верхнем углу раны, так как здесь она
интимно связана с фасцией. Дефект в брюшине закрывали кисет-
ным швом. С некоторыми затруднениями мы встречались при
операции у тучных больных. Единственный в таких ситуациях
выход-большие разрезы и увеличение поясничного лордоза
(валиком) для уменьшения глубины раны.
Данные о послеоперационных осложнениях приведены в табл.
13. Всего было 44 осложнения у 43 больных (10%). Летальность
составила 0,44% (2 случая на 455 операций).
Послеоперационный парез кишечника наблюдался у
6 больных (у 2 - после вмешательства чрезбрюшинным досту-
пом) . Попытки ликвидировать это осложнение внутривенным вли-
ванием гипертонического раствора хлорида натрия, подкожными
278
Таблица 13
Осложнения после операции переднего спондилодеза
Характер осложненияЧисло осложненийСрок после операции, суткиИсход
Парез кишечника63Выздоровление - 5, летальный -1
Нарушение коронарного кровообра-15Выздоровление
щения Пневмония85>
Вторичное заживление и другие ра106>
невые осложнения
Симпаталгия левой нижней конечно-18Улучшение
сти
Пролежень в области крестца Тромбоэмболия легочной артерии Тромбофлебит левой нижней конеч-1 69 12 13Выздоровление Летальный Выздоровление
ности
Смещение трансплантата Обострение почечнокаменной болезни9 130 45Выздоровление - 4, улучшение - 5 Выздоровление
инъекциями прозерина и гипертоническими клизмами эффекта не
дали. Только с помощью отсасывания желудочного содержимого
и проведения паранефральных блокад удалось ликвидировать яв-
ления пареза у 5 больных. У 1 больного консервативные меро-
приятия оказались безуспешными. Не дала желаемого результа-
та и произведенная на 8-е сутки лапаротомия. Явления интокси-
кации на почве паралитического илеуса нарастали, и на 12-й день
больной умер. На вскрытии обнаружены распространенный па-
рез кишечника, высокое стояние диафрагмы, поджатой этими пет-
лями, отек и набухание головного мозга. Данных о наличии пери-
тонита не было.
Задержка мочеиспускания после переднего спондилодеза бы-
вает очень редко и быстро проходит в результате применения
грелки, уротропина, а реже - катетеризации. Тромбофлебит
левой нижней конечности развился на 13-й день после операции
у 6 больных. Лечение тромбофлебита проводилось по общеприня-
тым методам. Все больные выздоровели. Тромбофлебит как ос-
ложнение встречался в начальном периоде нашей работы и был
связан с техническими погрешностями, так как препаровка левой
общей подвздошной вены производилась раздельно, а не единым
блоком с передней продольной связкой. В дальнейшем, кроме
единой препаровки, мы принимали и другие профилактические
меры: не делали гемотрансфузии в вену левой нижней конечнос-
ти во время операции, начиная с 3-5-го дня после нее некоторым
больным с профилактической целью назначали антикоагулянты.
Операция фрезой без применения долот привела также к умень-
шению травм (сотрясения и др.).
<
Применение увлажненного кислорода, банок, медикаментозных
средств (сердечные, отхаркивающие, антибиотики и др.) и особен-
но ранняя дыхательная гимнастика <предупреждают> застойные
явления в легких. 8 человек перенесли пневмонию, 2 из них-
инфарктпневмонию. Эти осложнения закончились благополучно
благодаря интенсивной терапии (кислород, антикоагулянты и
т. д.). Один больной 58 лет на фоне полного благополучия на
12-й день после операции внезапно умер от тромбоэмболии легоч-
ной артерии.
Из раневых осложнений, которые наблюдались у 10
больных, нагноение подкожной клетчатки было у 7, лигатурный
свищ-у 1, нагноившаяся забрюшинная гематома у 2 больных.
У одного из них рана зажила лишь после удаления транспланта-
та. Причины этих осложнений-неполный гемостаз и недостаточ-
ная асептика во время операции. Лечение этого осложнения со-
стоит в широком раскрытии и рыхлом дренировании раны.
Симпаталгия левой нижней конечности, выразившаяся в
жгучих болях в области голени, наблюдалась нами у 1 больной
на 8-е сутки после операции. Паранефральная и местная новока-
иновые блокады позволили частично снять болевой синдром. Од-
нако в дальнейшем повторились боли меньшей интенсивности.
У этой же больной возникло весьма неприятное осложнение - об-
разование пролежня в области крестца (2,5х2,5 см). Оно
было связано с недостаточным послеоперационным уходом, но не
исключена возможность и развития трофических расстройств
вследствие травмы симпатического ствола. Пролежень был ликви-
дирован консервативными средствами. Несомненно, правильный
уход - систематические протирания в области крестца не менее
2 раз в день в первые 10-15 дней после операции, особенно у
больных с пониженным питанием, может предотвратить это ос-
ложнение.
Из редких осложнений мы наблюдали обострение по-
чечнокаменной болезни у 1 больного через I /g мес пос-
ле операции. К тому времени был наложен корсет, больной хо-
дил и готовился к выписке. Приступ закончился выделением кон-
кремента и больше не возобновился. У 1 больной на 5-е сутки
после операции возникло нарушение коронарного
кровообращения, выразившееся сердцебиением, умеренными
болями в области сердца, резкими экстрасистолами. Артериаль-
ное давление было нормальным. На ЭКГ диффузные изменения
миокарда с недостаточностью кровообращения. После проведения
соответствующих мероприятий (строфантин с глюкозой внутривен-
но, спазмолитические средства и т. п.) субъективные явления и
аритмия полностью исчезли. Срок постельного режима был прод-
лен на 2 нед. Следует отметить, что у этой больной и до опера-
ции на ЭКГ были обнаружены диффузные изменения миокарда.
Некоторое ухудшение коронарного кровообращения несомненно
нужно связать с операционной травмой. Осложнения от наркоза,
описанные некоторыми авторами, мы не встречали.
280
Результаты переднего спондилодеза
По поводу тяжелых форм поясничного остеохондроза в клинике
оперировано передним доступом 455 больных. Для анализа ре-
зультатов оперативного лечения использованы истории болезни
410 больных, оперированных первично. Сведения о 45 больных,
оперированных ранее задним доступом в других учреждениях
и нами повторно передним доступом, приведены в следующей
главе.
Средиоперированных было 279мужчин(61,4%)и176 женщин
(38,6%), большинство которых занималось тяжелым физическим
трудом. Длительность заболевания у 352 человек превышала 3
года.
Применялись различные методики переднего спондилодеза.
Так, <окончатый> спондилодез по Юмашеву и Фурману был ис-
пользован у 242 больных, по Чаклину-у 34, по Коржу-у 16,
по Хеншелю и Осна - у 24, сочетание <окончатого> спондилоде-
за и спондилодеза (на разных уровнях) по Чаклину - у 53, со-
четание <окончатого> спондилодеза и спондилодеза по Хеншелю
и Осна - у 41 больного.
Наиболее часто производился передний <окончатый> спонди-
лодез (у 336 больных). У 94 больных данной группы эта опера-
ция сочеталась с другими методиками. Спондилодез по Коржу
применялся только при остеохондрозах, вызванных спондилолис-
тезом III-IV степени, обычно на уровне Ls-Si. Методиками Чак-
лина, Хеншеля и Осна мы пользовались в основном при наличии
большого люмбосакрального угла или ступенчатого смещения
позвонков (ретроспондилолистез), так как эти условия не совсем
благоприятны для применения цилиндрической фрезы. Всего был
удален 621 диск: у 236 больных-по одному диску, у 144-по
2 диска, у 23-по 3 диска и у 7 больных-по 4 диска. Стабили-
зирован 1031 позвонок. Почти половина удаленных дисков при-
ходится на уровень L4-s, т. е. наиболее <трудный> для подхода,
а около Уз (200 дисков) - на уровень Ls-Si.
Динамика клинических симптомов. Для оценки эффективности
хирургического лечения были изучены ближайшие и отдаленные
результаты дискэктомии и переднего спондилодеза.
Под наблюдением сроком до 2 лет состояли 62 больных, до
5 лет - 94 больных, свыше 5 лет - 254. Максимальный срок наб-
людения был 14 лет. Чтобы иметь возможность установить не
только окончательный результат и его стойкость, но и динамику
выздоровления, осмотры проводились неоднократно (первый год
каждые 3 мес, а впоследствии ежегодно), в том числе и после вы-
хода больных на работу. Из всех симптомов поясничного остео-
хондроза наибольшее значение имеет болевой, который в конеч-
ном итоге приводит больного на операционный стол. К моменту
выписки полностью избавились от болей 258 человек, а через год-
329. В дальнейшем у них рецидив не наблюдался ни разу. Наря-
ду с этим нами отмечена следующая закономерность: если в бли-
жайший период болевой синдром полностью не исчезал, то и в
дальнейшем он мало регрессировал. Так, из 79 больных, у кото-
рых наблюдались остаточные поясничные боли (у 50 из них, кро-
ме того, имелись корешковые боли), через 2 года они исчезли
только у 21 больного, у остальных же 58 боли сохранились. Из
58 больных у 31 интенсивность болей была такой же, как до опе-
рации, у остальных - значительно меньшей. В случаях с неудов-
летворительным исходом больные были оперированы по непра-
вильным показаниям из-за диагностических ошибок. Хотя клиника
остеохондроза не вызывала сомнения, у большинства имелся не-
выявлепный нами спинальный арахноидит. У 1 больной не был
распознан рассеянный склероз.
Больная Ж., 44 лет, поступила с жалобами на сильные боли в поясничной
области с иррадиацией в крестец, левую ногу, ощущение <стягивания> обеих
нот. Больна 3 года, с тех пор как появились боли в ногах, ощущение жжения
в правой голени. Через год боли усилились и стали постоянными, временами
возникали дизурическис явления. Стационарное лечение по поводу пояснично-
крестцового радикулита эффекта ,не дало.
Объективно: нистагмоидные толчки при взгляде в стороны, сглажена пра-
вая носогубная складка. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках вы-
сокие (DS). Двусторонний симптом Бабинского и Россолимо. Отсугетвие
брюшных рефлексов. Повышение тонуса мышц нижних конеч,ностей, спастиче-
ская походка, томолатеральный сколиоз, сглаженность поясничного лордоза,
значительное ограничение движений в позвоночнике (вперед-0Ї, назад-У,
наклоны в сторону-10Ї). Напряженность длинных мышц спины, болезненность
при перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек пояснично-крест-
цового отдела. Симптомы натяжения слабо выражены. Гипестезия по дермато-
му Li, Ls и Si слева. На бесконтрастных и контрастных рентгенограммах выра-
женные дегенеративные изменения Ls-Si.
На осциллограммах снижение осцилляторных показателей обеих голеней и
стоп. Белок в ликворе 0,33 г/л. 24.04.67 г. операция-дискэктомия и передний
спондилодез 1.з, 4, 1, 5 и LB-Si. После операции статические расстройства пол-
ностью исчезли, однако походка осталась спастической. Болевой люмбоишиал-
гический синдром и неврологические расстройства, характерные для рассеянного
склероза, сохранились. Срок наблюдения II лет.
У 3 больных остеохондроз сопровождался полным разрывом
задних отделов дисков 14-5 и Ls-Si с мигрирующим пролапсом
в спинномозговом канале и симптомами сдавления конского хвос-
та. Выбор метода оперативного вмешательства (передний спон-
дилодез) в данном случае был ошибочным. Лишь после ламин-
эктомии с удалением пролапса боли значительно уменьшились.
Неполное исчезновение болевого синдрома у остальных больных
было вызвано тактическими ошибками (удаление одного диска
при поражении двух, смещение трансплантатов, отсутствие анки-
лоза). Из них 35 повторно госпитализированы по поводу обост-
рения люмбоишиалгического синдрома. Причиной остаточных бо-
лей в основном были неправильные показания к операции из-за
диагностических ошибок, а также технические и тактические по-
грешности во время нее. У подавляющего же большинства боль-
ных (329 человек-80%) болевой синдром после операции пе-
реднего спондилодеза исчез полностью.
Рис. 156. Исчезновение сколиоза у больного Ш. после переднего спондилодеза.
.i - вид больного до операции; б - после операции.
Быстрый регресс статических расстройств характерен для опе-
рации переднего спондилодеза. Уже к моменту выписки у 314 че-
ловек (из 366) исчезло сколиотическое искривление позвоночни-
ка. Такое быстрое исчезновение сколиоза подтверждает его реф-
лекторный характер. Дальнейшее наблюдение показало стабиль-
ность достигнутого результата (рис. 156). У 52 больных с оста-
точным болевым синдромом сколиоз оказался стойким. У 10 че-
ловек из этой группы при обострении симптомов шейного и груд-
ного остеохондроза повторно выявился сколиоз, правда в мень-
шей степени,
Частичное уплощение поясничного лордоза наблюдалось поч-
ти у всех больных и в отдаленные сроки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53