Во время силь-
ных обострений ходит с помощью костылей. Больной стал неработоспособным
и был переведен на инвалидность II группы. Последнее обострение продолжа-
лось 4 мес. На основании клинико-рентгенологических данных установлен ди-
агноз поясничного остеохондроза (Ls-4 и 1-4-5) с компрессией корешков L< и
1.5 и выраженным синдромом нестабильности позвоночника. На функциональных
рентгенограммах (рис. 115), кроме снижения высоты дисков Ls-4 и l-s, отме-
чается расшатанность сегмента L;- 4. При максимальном сгибании наибольшая
протяженность смещения тела Li кпереди равна 6 мм, при максимальном раз-
гибании тело L2 также смещается кпереди (ретроградно) на 2 мм. Показатель
нестабильности P=L[-La==4 мм.
Ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения произведена дискэкто-
мия с передним <окончатым> спондилодезом на двух уровнях: 1.3-4 и 14-5.
Костный анкилоз констатирован через 6 мес. Полное выздоровление. При по-
следующих контрольных осмотрах никаких жалоб не предъявляет. Выполняет
работу, связанную с физической нагрузкой. Дальнейшее наблюдение в течение
14 лет показало стойкость достигнутых результатов.
У 864 больных начало заболевания или обострение было связа-
но с травмой (падение, ушибы, поднятие и перемещение больших
тяжестей, вибрация и т. д.). Все авторы, занимающиеся пробле-
мами поясничного остеохондроза, за исключением FribergH Hirsch
(1949), указывают на преобладание среди этих больных лиц с
большой физической нагрузкой. Из наблюдавшихся нами больных
только 355 не занимались физическим трудом (служащие, инже-
неры, бухгалтеры, административные работники и другие работ-
ники <сидячих> профессий). Подавляющее большинство (1140)
занимались физическим трудом, иногда тяжелым, связанным с
поднятием больших тяжестей и неудобным положением во время
работы (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, газосварщики,
грузчики, вальцовщики, формовщики, трубоукладчики, водители
автотранспорта, штангисты и т. д.). У 80 больных нам удалось
установить дегенерацию с грыжей дисков на почве перенесенного
компрессионного перелома позвоночника, чаще грудного отдела
(у одного-во время эпилептического приступа).
Симптоматика поясничного остеохондроза
Болевой синдром. Основной жалобой пациента с поясничным
остеохондрозом являются боли. Они могут быть только в пояс-
нично-крестцовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой
области с иррадиацией в ногу у подавляющего числа больных
(люмбоишиалгия) и только в ноге (ишиалгия). В 128 случаях
имелись боли в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Забо-
левание почти у всех началось с возникновения пояснично-крест-
цовых болей, которые со временем (обычно через 1-3 года) на-
чинали иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной сторо-
ны). Пояснично-крестцовые боли носили разлитой характер, были
тупыми и ноющими, усиливались при неловких и резких движени-
ях, перемене положения туловища и при длительном пребывании
в одном положении. В горизонтальном положении боли значи-
тельно уменьшались. Началу болей или их обострению чаще все-
го предшествуют длительное пребывание в неудобной позе, физи-
ческие перегрузки. Находясь в согнутом положении, больные с
трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать,
гладить.
Корешковые (иррадиирующие) боли имели преимущественно
колющий характер. Довольно длительно боли локализовались
только в ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошно-
го сочленения; реже они возникали сразу в области бедра, голени
и стопы. У всех больных, кроме 44, иррадиирующие боли зареги-
стрированы лишь в одной ноге. При двусторонних болях интен-
сивность их все же была большей с какой-либо одной стороны.
Боли чаще были постоянными. У ряда больных при резком накло-
не туловища появлялись боли наподобие прохождения тока. Боль-
шей частью они носили весьма интенсивный характер больные
плохо спали, теряли аппетит, с трудом передвигались, а временами
(недели и даже месяцы) не могли вставать с постели. Трудоспо-
собность была резко снижена. Усиление болей отмечалось при
кашле, чиханье и особенно при тряске, поэтому некоторые боль-
ные не могли пользоваться автобусом. В ряде случаев облегчение
приносило вынужденное положение: лежа на спине, согнувшись на
здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом или на
корточках. У нетренированных, с ослабленной мускулатурой боль-
ных, занимающихся в основном умственным трудом, непривычная
физическая нагрузка, например переноска тяжестей, вызывала
обострение болей лишь на следующий день, даже после отдыха
(<феномен 2-го дня>). Механизм явления этого представляется
нам следующим: вначале медленно нарастает компрессия пора-
женного диска с бессимптомной протрузией участков пульпозного
ядра в щели фиброзного кольца. Постепенно нарастающий отек
диска блокирует участки ядра с резким, раздражением нервных
рецепторов. При люмбаго, наоборот, быстрая компрессия диска ве-
дет к ущемлению (блокированию) участков ядра почти молниенос-
но, а затем уже нарастает отек.
Мы не останавливаемся специально на умеренно выраженных у лиц пожи-
лого и старческого возраста позвоночных болях, в основном утренних, сопро-
вождающихся <хрустом>, <треском> и малоподвижностью, обусловленных вто-
ричным спондилоартрозом в мелких суставах; диски к этому времени частично
блокирова.ны фиброзом. Эти боли обычно исчезают после разминки, гимнасти-
ки и ходьбы.
У половины больных заболевание началось поясничным про-
стрелом (люмбаго, или <острый диск>), который появлялся вне-
запно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или
разгибания туловища, и продолжался в течение нескольких су-
ток. При этом возникали чрезвычайно сильные боли в пояснице
или пояснично-крестцовой области, фиксирующие туловище в со-
гнутом положении. Больные не могли пошевелиться, так как лю-
бое движение вызывало резкое усиление болей. Мышцы спины
очень напряжены (симптом <запертой спины>). Дискография, про-
веденная у 30 больных с клиникой <острого диска>, показала, что
при этом всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного коль-
ца, а нередко и грыжевое выпячивание (у 13). Подвывихи меж-
позвонковых суставов у больных этой группы не встречаются.
По мнению Matzen (1968), Arseni и Simionescu (1973), люмбаго обусловле-
но внезапным перемещением фрагмента ядра в трещину богато иннервируемого
фиброзного кольца. Рефлекторная мышечная контрактура при этом блокирует
пораженный сегмент, предотвращает полное выпадение фрагмента, но и закры-
вает ему обратный путь. Спонтанно или при движении может внезапно прои-
зойти деблокирование с возвращением перемещенного фрагмента на место и
быстрым исчезновением болевого синдрома.
Динамическое наблюдение за больными с поясничным остео-
хондрозом выявило прямую зависимость выраженности клиниче-
ской картины заболевания от интенсивности болевого синдрома.
Схема Т. И. Бобровниковой (1967) подтверждает такую зависи-
мость.
Слабовыраженный болевой синдром (1 степень):
- тупые боли в пояснице и ноге, похолодание конечностей, онемедие и Дру-
гие неприятные ощущения;
- появление болей при резких неадекватных движениях - форсированный
наклон, поворот, внезапный переход от од.ной позы к другой, тряска, подъем
тяжести в неудобном положении, длительное пребывание в нерациональной позе;
- некоторое ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе;
Умеренно выраженный болевой синдром (II степень):
- незначительные боли в покое, иногда прекращающиеся на некоторое вре-
мя, появляющиеся при движениях, наклонах и подъеме тяжести;
- возможно длительное пребывание в одном положении;
-легкое напряжение паравертебральных мышц;
- ограничение движений в позвоночнике;
- умеренный симптом натяжения.
Выраженный болевой синдром (III степень):
- больной может находиться в одном положении до 1 ч, предпочитая поло-
жение на здоровом боку и на спиде с согнутыми ногами;
19S
усиление болей при движении, кашле и чиханье;
- кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна;
-вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом,
хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено;
- напряжение поясничдых мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- грубый симптом натяжения.
Резко выраженный болевой синдром (IV степень):
- резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном по-
ложении более 5-10 мин), усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке дви-
жения;
- вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т. д.
- бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение.
-вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и тро-
сти, с упором на колено, таз;
-резкое напряжение паравертебральных мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- абсолютный и грубый симптом натяжения.
Среди наших больных резко выраженный болевой синдром кон-
статирован у 12%, выраженный-у 55% и умеренно выражен-
ный-у 33%. У % больных наблюдались ремиссии разной про-
должительности. Чаще обострения наступали спустя сутки после
физической перегрузки. Напряжение мышц и связок позвоночника
из-за нестабильности, проявляющейся тупой разлитой болью и
быстрой утомляемостью спины, мы наблюдали у большинства об-
следованных.
Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности,
развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего
заболевания, отмечены нами у 53% больных. Чувствительные рас-
стройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т. е.
их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Ги-
перестезия имелась только у некоторых больных, анестезия от-
дельных участков-у 22. Более характерным было снижение бо-
левой и тактильной чувствительности (гипестезия). Обычно зоны
нарушения чувствительности располагались в виде полос, захва-
тывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы.
Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без раздра-
жения извне) в виде ощущения покалывания, ползания мурашек
и т. д. очень часто сочетались с гипестезией. Даже при отсутст-
вии нарушения чувствительности многие больные указывали на
парестезии в больной конечности, которые отображают процесс
радикулярной компрессии. Наши наблюдения, однако, не согласу-
ются с мнением Arseni (1973), что этот симптом всегда является
предвестником пареза и требует срочного хирургического вмеша-
тельства.
Диагностическая ценность топографии нарушения чувствитель-
ности трактуется по-разному. Известные схемы иннервационных
дерматомов Геда, Дежерина, Кигана и др. отличаются друг от
друга индивидуальной изменчивостью за счет взаимного перекры-
тия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.
Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области
тыла стопы, 1 пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще
свидетельствуют о компрессии корешка Lg (диск L4-5). Если же
эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и
пятки, имеется компрессия корешка Si (диск Ls-Si), но и здесь
возможны ошибки при определении уровня поражения. По мне-
нию Spurling (1955), можно получить правильную информацию
только при исследовании дистальной части дерматома-голени и
стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, опреде-
лись локализацию еще труднее. Что касается парестезий, то они
в еще меньшей степени могут служить для этого ориентиром.
Установить уровень поражения на основании нарушений чувстви-
тельности можно менее чем у половины больных. Таким образом,
данные о расстройствах чувствительности представляют диагности-
ческую ценность, но являются недостаточным критерием для точ-
ной предоперационной диагностики.
Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов
натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описан-
ный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой
ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене,
боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтере-
ва) состоит в возникновении болей на стороне поражения при
подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнитель-
ном смещении раздраженного корешка. Charnley (1951) исследо-
вал механизм симптома Ласега на трупах после удаления тел поз-
вонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4-0,8 см. Не-
подвижным он оставался, пока нога не поднималась на 30-40Ї,
после чего начинал перемещаться. На основании этих данных ав-
тор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т. е. по-
явление болей при подъеме ноги до 30-40Ї, связан с механической
причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением
диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов.
Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних вы-
пячиваниях грыжи диска. Так, В. А. Шустин (1965) обнаружил
его у 94% больных, Wiig (1962)-у 100%. Симптом Ласега мы
оцениваем как резко положительный, если боль в ноге появлялась
при подъеме до 40Ї, как положительный - при подъеме до 60Ї
и как слабоположительный-свыше 60Ї. В некоторых случаях
симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер забо-
левания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства
наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и
положительным, особенно при обострениях, и отсутствовал у
12,6% больных. Если на высоте симптома Ласега, т. е. при разог-
нутой ноге, делать дополнительное тыльное сгибание стопы, боли
резко усиливаются (симптом Брагара).
Из других признаков натяжения следует отметить появление
люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Пе-
ри), при повышении ликворного давления (симптом Дежерина,
или кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазобедренном су-
ставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе
200
(симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в
положении больного на животе. Симптом <посадки> описан в раз-
деле об экспертизе.
Атрофии и парезы мышц. У 57% больных была обнаружена
атрофия мышц, более всего заметная на голени, где разница в
окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц
и бедра также были атрофичны в разной степени. Ягодичная
складка на больной стороне располагалась ниже. Атрофии мышц
всегда сопутствовало понижение их тонуса. Двигательные рас-
стройства выражались в парезах определенных групп мышц. Так,
слабость длинного разгибателя 1 пальца чаще всего характерна
для сдавления кчрешка U, а слабость икроножной мышцы-для
корешка Si. В случае пареза разгибателей стопы больные ис-
пытывают резкие затруднения при попытке пройтись на пятках, при
парезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот,-при
ходьбе на цыпочках и по ступенькам. Кроме того, парезы выявля-
ются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух
корешков-Ls и Si-наблюдается полное свисание стопы. Однако
истинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных
остеохондрозах встречаются редко: у 4-9,7% больных по дан-
ным Arseni (1959) и Я. К. Асса (1965).
Парезы были обнаружены нами у 6% больных (89 человек),
причем парез разгибателей стопы-у 45, сгибателей-у 29.
У 15 больных имелись грубые парезы как сгибателей, так и раз-
гибателей, сочетавшиеся с нарушением функции тазовых органов.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдав-
лении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным
его <секвестром>. Кроме того, параличи и парезы могут быть
обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, со-
провождающей. корешок Ls или Si.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений
коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс
может быть снижен при поражении не только La, но и нижележа-
щих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нару-
шении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так
и Ls-Si. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно
более определенно высказаться о поражении люмбосакрального
диска.
Среди наблюдавшихся нами больных нарушение рефлексов от-
мечено у 628, а у 867 обследованных рефлексы были нормальны-
ми, причем снижение их констатировано у 461, отсутствие-у 153,
повышение-у 14. Нарушения коленного рефлекса установлены у
150 больных; из них у 54 имелась грыжа L3-4, а у 37-L-,
у 19 больных была грыжа на двух уровнях (Ls-4 и L4-5), а у 40
грыжа не обнаружена. Ахиллов рефлекс был нарушен у 478 боль-
ных; из них у 165 оказалась грыжа диска Ls-Si (ахиллов реф-
лекс отсутствовал), у 92-грыжа диска L4-5 и у 113 грыжа лока-
лизовалась на двух уровнях (L4-5 и L5-Si);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
ных обострений ходит с помощью костылей. Больной стал неработоспособным
и был переведен на инвалидность II группы. Последнее обострение продолжа-
лось 4 мес. На основании клинико-рентгенологических данных установлен ди-
агноз поясничного остеохондроза (Ls-4 и 1-4-5) с компрессией корешков L< и
1.5 и выраженным синдромом нестабильности позвоночника. На функциональных
рентгенограммах (рис. 115), кроме снижения высоты дисков Ls-4 и l-s, отме-
чается расшатанность сегмента L;- 4. При максимальном сгибании наибольшая
протяженность смещения тела Li кпереди равна 6 мм, при максимальном раз-
гибании тело L2 также смещается кпереди (ретроградно) на 2 мм. Показатель
нестабильности P=L[-La==4 мм.
Ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения произведена дискэкто-
мия с передним <окончатым> спондилодезом на двух уровнях: 1.3-4 и 14-5.
Костный анкилоз констатирован через 6 мес. Полное выздоровление. При по-
следующих контрольных осмотрах никаких жалоб не предъявляет. Выполняет
работу, связанную с физической нагрузкой. Дальнейшее наблюдение в течение
14 лет показало стойкость достигнутых результатов.
У 864 больных начало заболевания или обострение было связа-
но с травмой (падение, ушибы, поднятие и перемещение больших
тяжестей, вибрация и т. д.). Все авторы, занимающиеся пробле-
мами поясничного остеохондроза, за исключением FribergH Hirsch
(1949), указывают на преобладание среди этих больных лиц с
большой физической нагрузкой. Из наблюдавшихся нами больных
только 355 не занимались физическим трудом (служащие, инже-
неры, бухгалтеры, административные работники и другие работ-
ники <сидячих> профессий). Подавляющее большинство (1140)
занимались физическим трудом, иногда тяжелым, связанным с
поднятием больших тяжестей и неудобным положением во время
работы (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, газосварщики,
грузчики, вальцовщики, формовщики, трубоукладчики, водители
автотранспорта, штангисты и т. д.). У 80 больных нам удалось
установить дегенерацию с грыжей дисков на почве перенесенного
компрессионного перелома позвоночника, чаще грудного отдела
(у одного-во время эпилептического приступа).
Симптоматика поясничного остеохондроза
Болевой синдром. Основной жалобой пациента с поясничным
остеохондрозом являются боли. Они могут быть только в пояс-
нично-крестцовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой
области с иррадиацией в ногу у подавляющего числа больных
(люмбоишиалгия) и только в ноге (ишиалгия). В 128 случаях
имелись боли в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Забо-
левание почти у всех началось с возникновения пояснично-крест-
цовых болей, которые со временем (обычно через 1-3 года) на-
чинали иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной сторо-
ны). Пояснично-крестцовые боли носили разлитой характер, были
тупыми и ноющими, усиливались при неловких и резких движени-
ях, перемене положения туловища и при длительном пребывании
в одном положении. В горизонтальном положении боли значи-
тельно уменьшались. Началу болей или их обострению чаще все-
го предшествуют длительное пребывание в неудобной позе, физи-
ческие перегрузки. Находясь в согнутом положении, больные с
трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать,
гладить.
Корешковые (иррадиирующие) боли имели преимущественно
колющий характер. Довольно длительно боли локализовались
только в ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошно-
го сочленения; реже они возникали сразу в области бедра, голени
и стопы. У всех больных, кроме 44, иррадиирующие боли зареги-
стрированы лишь в одной ноге. При двусторонних болях интен-
сивность их все же была большей с какой-либо одной стороны.
Боли чаще были постоянными. У ряда больных при резком накло-
не туловища появлялись боли наподобие прохождения тока. Боль-
шей частью они носили весьма интенсивный характер больные
плохо спали, теряли аппетит, с трудом передвигались, а временами
(недели и даже месяцы) не могли вставать с постели. Трудоспо-
собность была резко снижена. Усиление болей отмечалось при
кашле, чиханье и особенно при тряске, поэтому некоторые боль-
ные не могли пользоваться автобусом. В ряде случаев облегчение
приносило вынужденное положение: лежа на спине, согнувшись на
здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом или на
корточках. У нетренированных, с ослабленной мускулатурой боль-
ных, занимающихся в основном умственным трудом, непривычная
физическая нагрузка, например переноска тяжестей, вызывала
обострение болей лишь на следующий день, даже после отдыха
(<феномен 2-го дня>). Механизм явления этого представляется
нам следующим: вначале медленно нарастает компрессия пора-
женного диска с бессимптомной протрузией участков пульпозного
ядра в щели фиброзного кольца. Постепенно нарастающий отек
диска блокирует участки ядра с резким, раздражением нервных
рецепторов. При люмбаго, наоборот, быстрая компрессия диска ве-
дет к ущемлению (блокированию) участков ядра почти молниенос-
но, а затем уже нарастает отек.
Мы не останавливаемся специально на умеренно выраженных у лиц пожи-
лого и старческого возраста позвоночных болях, в основном утренних, сопро-
вождающихся <хрустом>, <треском> и малоподвижностью, обусловленных вто-
ричным спондилоартрозом в мелких суставах; диски к этому времени частично
блокирова.ны фиброзом. Эти боли обычно исчезают после разминки, гимнасти-
ки и ходьбы.
У половины больных заболевание началось поясничным про-
стрелом (люмбаго, или <острый диск>), который появлялся вне-
запно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или
разгибания туловища, и продолжался в течение нескольких су-
ток. При этом возникали чрезвычайно сильные боли в пояснице
или пояснично-крестцовой области, фиксирующие туловище в со-
гнутом положении. Больные не могли пошевелиться, так как лю-
бое движение вызывало резкое усиление болей. Мышцы спины
очень напряжены (симптом <запертой спины>). Дискография, про-
веденная у 30 больных с клиникой <острого диска>, показала, что
при этом всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного коль-
ца, а нередко и грыжевое выпячивание (у 13). Подвывихи меж-
позвонковых суставов у больных этой группы не встречаются.
По мнению Matzen (1968), Arseni и Simionescu (1973), люмбаго обусловле-
но внезапным перемещением фрагмента ядра в трещину богато иннервируемого
фиброзного кольца. Рефлекторная мышечная контрактура при этом блокирует
пораженный сегмент, предотвращает полное выпадение фрагмента, но и закры-
вает ему обратный путь. Спонтанно или при движении может внезапно прои-
зойти деблокирование с возвращением перемещенного фрагмента на место и
быстрым исчезновением болевого синдрома.
Динамическое наблюдение за больными с поясничным остео-
хондрозом выявило прямую зависимость выраженности клиниче-
ской картины заболевания от интенсивности болевого синдрома.
Схема Т. И. Бобровниковой (1967) подтверждает такую зависи-
мость.
Слабовыраженный болевой синдром (1 степень):
- тупые боли в пояснице и ноге, похолодание конечностей, онемедие и Дру-
гие неприятные ощущения;
- появление болей при резких неадекватных движениях - форсированный
наклон, поворот, внезапный переход от од.ной позы к другой, тряска, подъем
тяжести в неудобном положении, длительное пребывание в нерациональной позе;
- некоторое ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе;
Умеренно выраженный болевой синдром (II степень):
- незначительные боли в покое, иногда прекращающиеся на некоторое вре-
мя, появляющиеся при движениях, наклонах и подъеме тяжести;
- возможно длительное пребывание в одном положении;
-легкое напряжение паравертебральных мышц;
- ограничение движений в позвоночнике;
- умеренный симптом натяжения.
Выраженный болевой синдром (III степень):
- больной может находиться в одном положении до 1 ч, предпочитая поло-
жение на здоровом боку и на спиде с согнутыми ногами;
19S
усиление болей при движении, кашле и чиханье;
- кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна;
-вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом,
хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено;
- напряжение поясничдых мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- грубый симптом натяжения.
Резко выраженный болевой синдром (IV степень):
- резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном по-
ложении более 5-10 мин), усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке дви-
жения;
- вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т. д.
- бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение.
-вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и тро-
сти, с упором на колено, таз;
-резкое напряжение паравертебральных мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- абсолютный и грубый симптом натяжения.
Среди наших больных резко выраженный болевой синдром кон-
статирован у 12%, выраженный-у 55% и умеренно выражен-
ный-у 33%. У % больных наблюдались ремиссии разной про-
должительности. Чаще обострения наступали спустя сутки после
физической перегрузки. Напряжение мышц и связок позвоночника
из-за нестабильности, проявляющейся тупой разлитой болью и
быстрой утомляемостью спины, мы наблюдали у большинства об-
следованных.
Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности,
развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего
заболевания, отмечены нами у 53% больных. Чувствительные рас-
стройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т. е.
их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Ги-
перестезия имелась только у некоторых больных, анестезия от-
дельных участков-у 22. Более характерным было снижение бо-
левой и тактильной чувствительности (гипестезия). Обычно зоны
нарушения чувствительности располагались в виде полос, захва-
тывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы.
Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без раздра-
жения извне) в виде ощущения покалывания, ползания мурашек
и т. д. очень часто сочетались с гипестезией. Даже при отсутст-
вии нарушения чувствительности многие больные указывали на
парестезии в больной конечности, которые отображают процесс
радикулярной компрессии. Наши наблюдения, однако, не согласу-
ются с мнением Arseni (1973), что этот симптом всегда является
предвестником пареза и требует срочного хирургического вмеша-
тельства.
Диагностическая ценность топографии нарушения чувствитель-
ности трактуется по-разному. Известные схемы иннервационных
дерматомов Геда, Дежерина, Кигана и др. отличаются друг от
друга индивидуальной изменчивостью за счет взаимного перекры-
тия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.
Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области
тыла стопы, 1 пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще
свидетельствуют о компрессии корешка Lg (диск L4-5). Если же
эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и
пятки, имеется компрессия корешка Si (диск Ls-Si), но и здесь
возможны ошибки при определении уровня поражения. По мне-
нию Spurling (1955), можно получить правильную информацию
только при исследовании дистальной части дерматома-голени и
стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, опреде-
лись локализацию еще труднее. Что касается парестезий, то они
в еще меньшей степени могут служить для этого ориентиром.
Установить уровень поражения на основании нарушений чувстви-
тельности можно менее чем у половины больных. Таким образом,
данные о расстройствах чувствительности представляют диагности-
ческую ценность, но являются недостаточным критерием для точ-
ной предоперационной диагностики.
Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов
натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описан-
ный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой
ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене,
боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтере-
ва) состоит в возникновении болей на стороне поражения при
подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнитель-
ном смещении раздраженного корешка. Charnley (1951) исследо-
вал механизм симптома Ласега на трупах после удаления тел поз-
вонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4-0,8 см. Не-
подвижным он оставался, пока нога не поднималась на 30-40Ї,
после чего начинал перемещаться. На основании этих данных ав-
тор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т. е. по-
явление болей при подъеме ноги до 30-40Ї, связан с механической
причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением
диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов.
Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних вы-
пячиваниях грыжи диска. Так, В. А. Шустин (1965) обнаружил
его у 94% больных, Wiig (1962)-у 100%. Симптом Ласега мы
оцениваем как резко положительный, если боль в ноге появлялась
при подъеме до 40Ї, как положительный - при подъеме до 60Ї
и как слабоположительный-свыше 60Ї. В некоторых случаях
симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер забо-
левания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства
наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и
положительным, особенно при обострениях, и отсутствовал у
12,6% больных. Если на высоте симптома Ласега, т. е. при разог-
нутой ноге, делать дополнительное тыльное сгибание стопы, боли
резко усиливаются (симптом Брагара).
Из других признаков натяжения следует отметить появление
люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Пе-
ри), при повышении ликворного давления (симптом Дежерина,
или кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазобедренном су-
ставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе
200
(симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в
положении больного на животе. Симптом <посадки> описан в раз-
деле об экспертизе.
Атрофии и парезы мышц. У 57% больных была обнаружена
атрофия мышц, более всего заметная на голени, где разница в
окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц
и бедра также были атрофичны в разной степени. Ягодичная
складка на больной стороне располагалась ниже. Атрофии мышц
всегда сопутствовало понижение их тонуса. Двигательные рас-
стройства выражались в парезах определенных групп мышц. Так,
слабость длинного разгибателя 1 пальца чаще всего характерна
для сдавления кчрешка U, а слабость икроножной мышцы-для
корешка Si. В случае пареза разгибателей стопы больные ис-
пытывают резкие затруднения при попытке пройтись на пятках, при
парезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот,-при
ходьбе на цыпочках и по ступенькам. Кроме того, парезы выявля-
ются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух
корешков-Ls и Si-наблюдается полное свисание стопы. Однако
истинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных
остеохондрозах встречаются редко: у 4-9,7% больных по дан-
ным Arseni (1959) и Я. К. Асса (1965).
Парезы были обнаружены нами у 6% больных (89 человек),
причем парез разгибателей стопы-у 45, сгибателей-у 29.
У 15 больных имелись грубые парезы как сгибателей, так и раз-
гибателей, сочетавшиеся с нарушением функции тазовых органов.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдав-
лении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным
его <секвестром>. Кроме того, параличи и парезы могут быть
обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, со-
провождающей. корешок Ls или Si.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений
коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс
может быть снижен при поражении не только La, но и нижележа-
щих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нару-
шении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так
и Ls-Si. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно
более определенно высказаться о поражении люмбосакрального
диска.
Среди наблюдавшихся нами больных нарушение рефлексов от-
мечено у 628, а у 867 обследованных рефлексы были нормальны-
ми, причем снижение их констатировано у 461, отсутствие-у 153,
повышение-у 14. Нарушения коленного рефлекса установлены у
150 больных; из них у 54 имелась грыжа L3-4, а у 37-L-,
у 19 больных была грыжа на двух уровнях (Ls-4 и L4-5), а у 40
грыжа не обнаружена. Ахиллов рефлекс был нарушен у 478 боль-
ных; из них у 165 оказалась грыжа диска Ls-Si (ахиллов реф-
лекс отсутствовал), у 92-грыжа диска L4-5 и у 113 грыжа лока-
лизовалась на двух уровнях (L4-5 и L5-Si);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53