85. Объем движения н плечевом сустане у больноН Р
и - до операции; о - после нес.
рени) сохранился после операции только у II человек. Из опери-
рованных у 195 больных до операции были выявлены чувствитель-
ные расстройства (парестезии, гипеетезии и анестезии); у 130
уже на 2-е сутки после операции исчезли или уменьшились чув-
ствительные нарушения, что связано с прекращением давления
патологического субстрата на чувствительную порцию корешка.
В последующие дни чувствительные расстройства исчезли еще у
22 больных.
Объем движений в плечевом суставе был ограничен, до опера-
ции у 84 больных, а у 15 был ведущим синдромом. После опера-
ции) объем движений значительно увеличился у 73 больных
(рис. 85).
Нарушения рефлексов с верхней конечности до операции на-
блюдались у 116 больных. После операции в ранние сроки рег-
ресса этой симптоматики не наступило. Лишь к 6-му месяцу отме-
чена положительная динамика рефлексов у 38 больных, а к 8-му-
еще у 17. Сами больные нарушения рефлексов не воспринимают,
и обычно эти нарушения не влияют на результаты операций.
Наступление анкилоза, по данным литературы, харак-
теризуется широким диапазоном его сроков-от 1/а до 6 мес.
Напомним, что чаще всего операции производились на 1 сегменте,
поэтому особый интерес представляют сроки анкилозирования у
наблюдавшихся нами больных, когда большинство операций осу-
ществлялось па 2 сегментах и более. По общепринятому мнению,
сроки анкилозирования при этом удлиняются. Для выявления ди-
намики приживления трансплантатов и установления сроков обра-
зования анкилоза всем больным каждые l/z-2 мес производи-
лись рентгеновские снимки. У 146 больных анкилоз наступил
через 3-4 мес после операции,
у 67 - через 4-5 мес и у 42-
спустя 5-6 мес. Отсутствие
анкилоза констатировано у 4
больных. В группу со сроком
анкилозирования 3-4 мес во-
шли 92 больных со стабилиза-
цией на 1 сегменте и 54 боль-
ных со стабилизацией на 2
сегментах.
Наши наблюдения показа-
ли, что имеется тенденция (но
не закономерность) к анкило-
зированию в более ранние сро-
ки при стабилизации одного
сегмента: увеличение количе-
ства стабилизированных сег-
ментов требует и большего
времени для анкилозирования
(рис. 86, 87). Безусловно, про-
цессы перестройки аллотранс-
плантата продолжаются после
приращения аутотранспланта-
тов. Однако мы считаем этот
анкилоз вполне надежным, что
позволяет освободить больно-
го от ношения внешнего фик-
сатора.
В сомнительных случаях для определения анкилоза следует
использовать функциональные рентгенограммы (рис. 88). Отсутст-
вие сращения и псевдоартрозы у 4% из 56 оперированных Kuroiwa
(1973) больных мало отражались на благоприятном исходе. De-
reymacker, наоборот, связывает клинический результат с анкило-
зом. По нашим данным, только у 4 больных не наступило сраще-
ния, что было обусловлено смещением трансплантата,
А. И. Проценко (1976) исследовал двигательную функцию шей-
ного отдела позвоночника 234 оперированных в нашей клинике в
отдаленные сроки после переднего спондилодеза. Функциональные
рентгенограммы в динамике сопоставлялись с клинической карти-
ной. У 2 больных образовался умеренно выраженный угловой ки-
фоз из-за недостаточных сроков иммобилизации. У 15 больных
выявлена дегенерация межпозвоиковых дисков на уровне смеж-
ных с оперированными сегментами. В ранние послеоперационные
сроки гипермобильность смежных сегментов констатирована у 87;
в дальнейшем (более чем 4 года) дегенерация дисков отмечена
лишь у 8 из них. Операция не была непосредственной причиной
дегенерации дисков. После вмешательства наблюдается не воз-
никновение дегенеративного процесса в неизмененных дисках, а
ускорение его в уже пораженных дисках. Эти данные совпадают
II Остеохондрозы позвоночника 161
Рис. 86. Рентгенограмма больного В.
Костный анкилоз через 4 мес после
<окончатого> спонднлодеза на уровне
Рис. 87. Рентгенограммы больной Ж. Костный анкилоз через 5 мес после перед-
него <окончатого> спо.ндилодеза на уровне С,..6 и <-7.
Рис 88 функциональные рентгенограммы для определения анкилоза. При мак-
симальном "разгибании (а) и сгибании (б) шеи расстояние между оистьио
ростками Ct-Cs-Ce не изменяется. Анкилоз через 4/2 мес после переднего
<окоичатого> спондилодеза.
с приведенными А. А. Луциком (1974). Развитие дегенеративного
процесса в так называемых здоровых дисках не всегда сопровож-
дается возвратом неврологических проявлений заболевания. Толь-
ко у 3 из этих больных в отдаленном периоде отмечен рецидив ко-
решкового синдрома. Тем не менее это указывает на трудности
диагностики изменений в дисках, расположенных рядом с сегмен-
тами, явно пораженными остеохондрозом. С механической точки
зрения целесообразнее передний спондилодез производить в поло-
жении физиологического лордоза [Румянцева А. А., Евсеев В. Е.,
1977].
Сроки восстановления трудоспособности пос-
ле операции переднего шейного спондилодеза отражены в
литературе, но данные, приводимые авторами, противоречивы.
Так, Cloward (1959) разрешает тяжелый физический труд через
5 нед после операции, Robinson (1962)-через 6 мес. Большую
физическую нагрузку больные переносят с трудом.
По нашему мнению, если профессия пациента не связана с
с})изическим напряжением, можно разрешить ему приступить к
прежней работе через 2-3 мес после операции, но при условии
обязательного ношения воротника. Лица, занимающиеся тяжелым
физическим трудом, могут выйти на работу только после наступ-
ления костного анкилоза, т. е. по истечении 6 мес после операции.
Некоторые больные, чувствуя себя удовлетворительно, настаивают
на выписке на работу раньше установленных сроков, мотивируя
это тем, что администрация предприятия, не изменяя профессии
и должности, временно избавит их от тяжелой физической нагруз-
ки. Это не должно вызывать возражений,
К 6-8-му месяцу после операции трудоспособность восстано-
вилась у 90% наблюдавшихся нами больных, в том числе у 53,
имевших до операции инвалидность II группы. На облегченную
работу переведено 70 человек. Остальные работают по прежней
специальности. У 14 больных трудоспособность не восстановилась.
Для оценки исходов хирургического лечения мы воспользова-
лись сроками более 1 года (табл. 7). Хорошие результаты были
достигнуты у 210 больных. Эти больные не предъявляют жалоб,
Таблица 7
Результаты оперативного лечения шейного остеохондроза
РезультатБольные
абс. число%
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный210 28 2181 11 8
Итого...259100
рентгенологически у них установлен костный анкилоз; трудоспо-
собность восстановлена. Обострений ни разу нс было. Удовлет-
ворительные исходы выявлены у 28 больных. Болевой и невроло-
гические симптомы у них исчезли частично. Все больные занима-
ются легким физическим трудом, однако неврологические рас-
стройства и периодически обостряющиеся боли делают их времен-
но нетрудоспособными. Неудовлетворительный результат лечения
отмечен у 21 больного. Основной причиной неудач у больных этой
группы были неправильные показания к операции. Один больной
умер вследствие нераспознанной интрамедуллярной опухоли (ле-
тальность 0,4%).
Таким образом, положительный исход был у 238 больных: из
них у 210 (81%) наступило практическое и стойкое выздоровле-
ние. Если учесть, что все эти больные длительно и безуспешно ле-
чились ранее консервативно, следует признать операцию перед-
него <окончатого> спондилодеза, выполненную при правильных
показаниях, весьма эффективной.
ГРУДНОЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
В 1960 г. вышла в свет первая монография Tovi и Strong, в кото-
рой проанализировано 14 случаев грыж межпозвонковых дисков
грудного отдела позвоночника. В 1965 г. И. М. Иргер и
Д. Р. Штульман собрали в литературе описание 228 случаев грыж
дисков грудного отдела позвоночника, подтвержденных на опера-
ции, добавив свои 4 наблюдения на 369 операций по поводу остео-
хондроза (0,8%). В общей сложности к настоящему времени в
литературе описано не более 300 случаев верифицированных на
операции выпячиваний грудных дисков. Следует отметить, что
указанная статистика включает лишь случаи грудного остеохонд-
роза с задними грыжами, протекающими по типу торакальной
миелопатии, т. е. с компрессией спинного мозга. Данная категория
больных нередко подвергается операции по поводу ошибочного
диагноза. Это не удивительно, если учесть, что спинальные опу-
холи, дающие весьма сходную клиническую картину, в грудном
отделе встречаются в несколько раз чаще грыж дисков. По дан-
ным М. К. Бротмана (1969), за 15 лет в Киевском институте ней-
рохирургии было удалено 300 экстрамедуллярных опухолей и
14 грыж дисков.
Диагностика грудного остеохондроза полностью еще не раз-
работана. При дегенерации диска в этом отделе наряду с кореш-
ковыми расстройствами возникает ряд симптомов, характерных
для заболеваний внутренних органов. Это часто затушевывает
основную причину заболевания, заставляя больных обращаться
к терапевтам, хирургам, урологам и другим специалистам. Из
202 обследованных нами больных грудным остеохондрозом травма
позвоночника как непосредственная причина развития клинических
синдромов или обострения заболевания отмечена у 53, причем
у 40 из них имелись неосложненные компрессионные переломы
тел позвонков. У большинства больных в анамнезе выявлена пе-
регрузка позвоночника или же травматические моменты совсем
отсутствовали. Грудной остеохондроз у 38 больных был следст-
вием перенесенной болезни Шейерманна - May. Профилактиче-
ские мероприятия не проводились: 17 больных длительное время
выполняли тяжелую физическую работу, несмотря на прогрессиро-
вание грудного кифоза.
8. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Остистые отростки, дужки и суставные отростки грудных позвон-
ков черепицеобразно прикрывают друг друга; суставные отростки
сочленяются во фронтальной плоскости. Ребра соединяют все отде-
лы скелета грудной клетки в относительно жесткую систему.
Межпозвонковый диск в грудном отделе сбоку прикрыт реберно-
позвонковыми суставами. Исключение составляет XII, а иногда
XI пара, где сочленение происходит не на уровне диска, а непо-
средственно на теле позвонка. Ограниченная подвижность грудно-
го отдела позвоночника играет положительную роль, так как при
этом меньше травмируются межпозвонковые диски.
Важным в анатомо-физиологическом аспекте является нали-
чие физиологического грудного кифоза. Если в шейном и пояснич-
ном отделах физиологический лордоз приводит к максимальной
нагрузке на задние отделы диска, то в грудном отделе большая
часть нагрузки приходится на передние отделы позвоночника,
поэтому для грудного остеохондроза более характерны передние
и боковые остеофиты, которые в общем протекают бессимптомно.
Задние же остеофиты и большие грыжи дисков в грудном отделе
встречаются редко.
Частота поражений межпозвонковых дисков в грудном отделе
увеличивается сверху вниз. По нашим данным, поражение трех
нижних грудных дисков Thio-i2 составляло более половины всех
случаев грудного остеохондроза. Приблизительно такая же зако-
номерность наблюдается и при компрессионных переломах.
Высота межпозвонковых дисков в грудном отделе незначитель-
ная; если в шейном отделе суммарная высота дисков составляет
40%, то в грудном отделе этот показатель равен лишь 20%. Косое
расположение поперечных отростков и реберно-позвонковые сочле-
нения резко ограничивают флексию в этом отделе позвоночника -
до 3-7Ї в каждом сегменте.
Площадь сечения позвоночного канала в грудном отделе мень-
шая, чем в шейном и поясничном отделах, и составляет 2,3-
2,5 см" (Огнев Б. В., Фраучи В. X., 1960). Твердая мозговая обо-
лочка не прилегает непосредственно к внутренней поверхности
позвоночного канала. Их разделяет эпидуральное пространство,
заполненное рыхлой жировой клетчаткой, содержащей богатую
сеть венозных сплетений. Спинномозговые корешки, отходящие
под острым углом, залегают в своих влагалищах, представляю-
щих собой выпячивания твердой мозговой оболочки, почти до
межпозвонкового ганглия. Дистально от межпозвонкового ганглия
чувствительные и двигательные корешки образуют смешанный
нерв (funiculus). Длина корешков увеличивается в каудалыюм
направлении. На уровне Thi2 она равняется 81 мм.
У взрослых спинной мозг при средней длине, равной 40-50 см,
заканчивается у мужчин на уровне диска L), а у женщин-при-
близительно на уровне середины тела Lg. Ниже этого позвонка ле-
жат пояснично-крестцовые ко-
решки, образующие конский
хвост. В боковых рогах спинного
мозга и боковых частях передних
рогов располагаются симпатиче-
ские клетки, аксоны которых вы-
ходят из спинного мозга в соста-
ве передних корешков. Симпати-
ческие клетки в спинном мозге
сосредоточены главным образом
в грудном отделе: от VIII шей-
ного до 1-IV поясничных сег-
ментов. Выходящие из спинного
мозга в составе передних кореш-
ков симпатические волокна обра-
зуют rr. cornmunicantcs aibi, ко-
торые входят в пограничные сим-
патические стволы (рис. 89). Эти
волокна, берущие начало в сером
веществе спинного мозга, назы-
ваются преганглионарными. По
выходе из межпозвонкового от-
верстия синувертебральный нерв
соединяется в единый ствол с
симпатической ветвью, отходя-
щий от пограничного симпатиче-
ского ствола. Большая часть во-
локон, отходящих от симпатических узлов, образует пучки симпа-
тических волокон, имеющие определенное отношение к внутрен-
ним органам, входит в состав висцеральных сплетений или ганг-
лий, расположенных в самих органах (сердце, желудочно-кишеч-
ный тракт и др.).
В грудном отделе пограничный ствол состоит из 10-12 симпа-
тических узлов, располагающихся на уровне суставных линий спе-
реди от головок ребер. Артроз в области позвоночио-реберных и
поперечно-реберных сочленений часто сопутствует остеохондрозу
грудного отдела и является его следствием (рис. 90), Интимная
связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсула-
ми указанных суставов в этих условиях приводит не только к опоя-
сывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетатив-
ным синдромам.
Связь между грудными и шейными узлами осуществляется
богатой сетью анастомозов. Нижнешейный и верхиегрудной узлы,
соединяясь, образуют звездчатый узел (gangi. stellatum), от кото-
рого отходят основная сердечная ветвь п. cardialis, ветви к поз-
воночнику, пищеводу, бронхам, к возвратному нерву и сонным
артериям. В иннервации сердца участвуют также ветви от четы-
рех верхних грудных симпатических ганглиев, блуждающие и гло-
точные нервы. Брюшной нерв, образованный симпатическими во-
Рис. 89. Схематический разрез через
грудчоЧ отдел спинного мозга и по-
граничный симпатический ствол.
/ - plexus VGIIOSUS veitebralis inferior; 2 -
col-nil anterilis; 3 - neliron motoriclis; 4 -
neiiron sensoricus; 5-radix dorsalis
ii. spinalis; 6-cornu posterilis; 7-cornu
lateralis; 8 - neuron (viscero) afferens;
9 - radix ventraHs; 10 - radix dorsalis
(ganig. spinale); II- neuron preganglio-
naris; 12-neiirou postganglionaris; 13-
triinciis sympathiciis (r. interganglionaris);
1-1- r. communicaiis griselis: 15-r. com-
mnnicaiis albiis; 16 - n. spinalis (iiitcrcos-
talis): /7-gangi. trunci synipatilici: IS-
radix ti. splanclinici; 13 - n. splanchnicus.
Рис. 90. Рентгенограмма больной
Л. Артроз правого поперечно-рс-
берного сочленения вследствие ос-
теохондроза Thg-io.
локнами от узлои Thg ДО Thio,
проходит через диафрагму и
вступает в солнечное, сплетение.
Вегетативные волокна либо
подходят непосредственно к нн-
нервируемым ими тканям и вли-
яют на них химическим путем
(диффузионные синапсы), либо
к интрамуральпым ганглиям, рас-
положенным уже в самих орга-
нах (сердце, желудочно-кишеч-
ный тракт и др.).
Сосудодвигательные нервы
нижних конечностей берут нача-
ло от трех нижних грудных и
двух верхних поясничных сегмен-
тов, находящихся в связи с ниж-
ними поясничными и тремя верх-
ними крестцовыми узлами.
Поражение грудных дисков,
кроме статических расстройств,
приводит как к прямым призна-
кам компрессии корешков и спинного мозга, так и к раздраже-
нию массы эфферентных волокон, проявляющихся вазомоторны-
ми, вегетативными и трофическими реакциями.
Изучение литературы последних лет показывает, что опреде-
ленное число случаев острых и хронических ишемий спинного моз-
га связано с патологией межпозвонкового диска [Коломейце-
ва И. П., Михеев В. В., 1972]. Из 52 корешковых артерий, про-
никающих через межпозвопковые отверстия в позвоночный канал,
кровоснабжение спинного мозга (рис. 91) осуществляется в ос-
новном передней спинальной артерией, которая образуется из
6-8 корешковых артерий с их анастомозами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
и - до операции; о - после нес.
рени) сохранился после операции только у II человек. Из опери-
рованных у 195 больных до операции были выявлены чувствитель-
ные расстройства (парестезии, гипеетезии и анестезии); у 130
уже на 2-е сутки после операции исчезли или уменьшились чув-
ствительные нарушения, что связано с прекращением давления
патологического субстрата на чувствительную порцию корешка.
В последующие дни чувствительные расстройства исчезли еще у
22 больных.
Объем движений в плечевом суставе был ограничен, до опера-
ции у 84 больных, а у 15 был ведущим синдромом. После опера-
ции) объем движений значительно увеличился у 73 больных
(рис. 85).
Нарушения рефлексов с верхней конечности до операции на-
блюдались у 116 больных. После операции в ранние сроки рег-
ресса этой симптоматики не наступило. Лишь к 6-му месяцу отме-
чена положительная динамика рефлексов у 38 больных, а к 8-му-
еще у 17. Сами больные нарушения рефлексов не воспринимают,
и обычно эти нарушения не влияют на результаты операций.
Наступление анкилоза, по данным литературы, харак-
теризуется широким диапазоном его сроков-от 1/а до 6 мес.
Напомним, что чаще всего операции производились на 1 сегменте,
поэтому особый интерес представляют сроки анкилозирования у
наблюдавшихся нами больных, когда большинство операций осу-
ществлялось па 2 сегментах и более. По общепринятому мнению,
сроки анкилозирования при этом удлиняются. Для выявления ди-
намики приживления трансплантатов и установления сроков обра-
зования анкилоза всем больным каждые l/z-2 мес производи-
лись рентгеновские снимки. У 146 больных анкилоз наступил
через 3-4 мес после операции,
у 67 - через 4-5 мес и у 42-
спустя 5-6 мес. Отсутствие
анкилоза констатировано у 4
больных. В группу со сроком
анкилозирования 3-4 мес во-
шли 92 больных со стабилиза-
цией на 1 сегменте и 54 боль-
ных со стабилизацией на 2
сегментах.
Наши наблюдения показа-
ли, что имеется тенденция (но
не закономерность) к анкило-
зированию в более ранние сро-
ки при стабилизации одного
сегмента: увеличение количе-
ства стабилизированных сег-
ментов требует и большего
времени для анкилозирования
(рис. 86, 87). Безусловно, про-
цессы перестройки аллотранс-
плантата продолжаются после
приращения аутотранспланта-
тов. Однако мы считаем этот
анкилоз вполне надежным, что
позволяет освободить больно-
го от ношения внешнего фик-
сатора.
В сомнительных случаях для определения анкилоза следует
использовать функциональные рентгенограммы (рис. 88). Отсутст-
вие сращения и псевдоартрозы у 4% из 56 оперированных Kuroiwa
(1973) больных мало отражались на благоприятном исходе. De-
reymacker, наоборот, связывает клинический результат с анкило-
зом. По нашим данным, только у 4 больных не наступило сраще-
ния, что было обусловлено смещением трансплантата,
А. И. Проценко (1976) исследовал двигательную функцию шей-
ного отдела позвоночника 234 оперированных в нашей клинике в
отдаленные сроки после переднего спондилодеза. Функциональные
рентгенограммы в динамике сопоставлялись с клинической карти-
ной. У 2 больных образовался умеренно выраженный угловой ки-
фоз из-за недостаточных сроков иммобилизации. У 15 больных
выявлена дегенерация межпозвоиковых дисков на уровне смеж-
ных с оперированными сегментами. В ранние послеоперационные
сроки гипермобильность смежных сегментов констатирована у 87;
в дальнейшем (более чем 4 года) дегенерация дисков отмечена
лишь у 8 из них. Операция не была непосредственной причиной
дегенерации дисков. После вмешательства наблюдается не воз-
никновение дегенеративного процесса в неизмененных дисках, а
ускорение его в уже пораженных дисках. Эти данные совпадают
II Остеохондрозы позвоночника 161
Рис. 86. Рентгенограмма больного В.
Костный анкилоз через 4 мес после
<окончатого> спонднлодеза на уровне
Рис. 87. Рентгенограммы больной Ж. Костный анкилоз через 5 мес после перед-
него <окончатого> спо.ндилодеза на уровне С,..6 и <-7.
Рис 88 функциональные рентгенограммы для определения анкилоза. При мак-
симальном "разгибании (а) и сгибании (б) шеи расстояние между оистьио
ростками Ct-Cs-Ce не изменяется. Анкилоз через 4/2 мес после переднего
<окоичатого> спондилодеза.
с приведенными А. А. Луциком (1974). Развитие дегенеративного
процесса в так называемых здоровых дисках не всегда сопровож-
дается возвратом неврологических проявлений заболевания. Толь-
ко у 3 из этих больных в отдаленном периоде отмечен рецидив ко-
решкового синдрома. Тем не менее это указывает на трудности
диагностики изменений в дисках, расположенных рядом с сегмен-
тами, явно пораженными остеохондрозом. С механической точки
зрения целесообразнее передний спондилодез производить в поло-
жении физиологического лордоза [Румянцева А. А., Евсеев В. Е.,
1977].
Сроки восстановления трудоспособности пос-
ле операции переднего шейного спондилодеза отражены в
литературе, но данные, приводимые авторами, противоречивы.
Так, Cloward (1959) разрешает тяжелый физический труд через
5 нед после операции, Robinson (1962)-через 6 мес. Большую
физическую нагрузку больные переносят с трудом.
По нашему мнению, если профессия пациента не связана с
с})изическим напряжением, можно разрешить ему приступить к
прежней работе через 2-3 мес после операции, но при условии
обязательного ношения воротника. Лица, занимающиеся тяжелым
физическим трудом, могут выйти на работу только после наступ-
ления костного анкилоза, т. е. по истечении 6 мес после операции.
Некоторые больные, чувствуя себя удовлетворительно, настаивают
на выписке на работу раньше установленных сроков, мотивируя
это тем, что администрация предприятия, не изменяя профессии
и должности, временно избавит их от тяжелой физической нагруз-
ки. Это не должно вызывать возражений,
К 6-8-му месяцу после операции трудоспособность восстано-
вилась у 90% наблюдавшихся нами больных, в том числе у 53,
имевших до операции инвалидность II группы. На облегченную
работу переведено 70 человек. Остальные работают по прежней
специальности. У 14 больных трудоспособность не восстановилась.
Для оценки исходов хирургического лечения мы воспользова-
лись сроками более 1 года (табл. 7). Хорошие результаты были
достигнуты у 210 больных. Эти больные не предъявляют жалоб,
Таблица 7
Результаты оперативного лечения шейного остеохондроза
РезультатБольные
абс. число%
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный210 28 2181 11 8
Итого...259100
рентгенологически у них установлен костный анкилоз; трудоспо-
собность восстановлена. Обострений ни разу нс было. Удовлет-
ворительные исходы выявлены у 28 больных. Болевой и невроло-
гические симптомы у них исчезли частично. Все больные занима-
ются легким физическим трудом, однако неврологические рас-
стройства и периодически обостряющиеся боли делают их времен-
но нетрудоспособными. Неудовлетворительный результат лечения
отмечен у 21 больного. Основной причиной неудач у больных этой
группы были неправильные показания к операции. Один больной
умер вследствие нераспознанной интрамедуллярной опухоли (ле-
тальность 0,4%).
Таким образом, положительный исход был у 238 больных: из
них у 210 (81%) наступило практическое и стойкое выздоровле-
ние. Если учесть, что все эти больные длительно и безуспешно ле-
чились ранее консервативно, следует признать операцию перед-
него <окончатого> спондилодеза, выполненную при правильных
показаниях, весьма эффективной.
ГРУДНОЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
В 1960 г. вышла в свет первая монография Tovi и Strong, в кото-
рой проанализировано 14 случаев грыж межпозвонковых дисков
грудного отдела позвоночника. В 1965 г. И. М. Иргер и
Д. Р. Штульман собрали в литературе описание 228 случаев грыж
дисков грудного отдела позвоночника, подтвержденных на опера-
ции, добавив свои 4 наблюдения на 369 операций по поводу остео-
хондроза (0,8%). В общей сложности к настоящему времени в
литературе описано не более 300 случаев верифицированных на
операции выпячиваний грудных дисков. Следует отметить, что
указанная статистика включает лишь случаи грудного остеохонд-
роза с задними грыжами, протекающими по типу торакальной
миелопатии, т. е. с компрессией спинного мозга. Данная категория
больных нередко подвергается операции по поводу ошибочного
диагноза. Это не удивительно, если учесть, что спинальные опу-
холи, дающие весьма сходную клиническую картину, в грудном
отделе встречаются в несколько раз чаще грыж дисков. По дан-
ным М. К. Бротмана (1969), за 15 лет в Киевском институте ней-
рохирургии было удалено 300 экстрамедуллярных опухолей и
14 грыж дисков.
Диагностика грудного остеохондроза полностью еще не раз-
работана. При дегенерации диска в этом отделе наряду с кореш-
ковыми расстройствами возникает ряд симптомов, характерных
для заболеваний внутренних органов. Это часто затушевывает
основную причину заболевания, заставляя больных обращаться
к терапевтам, хирургам, урологам и другим специалистам. Из
202 обследованных нами больных грудным остеохондрозом травма
позвоночника как непосредственная причина развития клинических
синдромов или обострения заболевания отмечена у 53, причем
у 40 из них имелись неосложненные компрессионные переломы
тел позвонков. У большинства больных в анамнезе выявлена пе-
регрузка позвоночника или же травматические моменты совсем
отсутствовали. Грудной остеохондроз у 38 больных был следст-
вием перенесенной болезни Шейерманна - May. Профилактиче-
ские мероприятия не проводились: 17 больных длительное время
выполняли тяжелую физическую работу, несмотря на прогрессиро-
вание грудного кифоза.
8. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Остистые отростки, дужки и суставные отростки грудных позвон-
ков черепицеобразно прикрывают друг друга; суставные отростки
сочленяются во фронтальной плоскости. Ребра соединяют все отде-
лы скелета грудной клетки в относительно жесткую систему.
Межпозвонковый диск в грудном отделе сбоку прикрыт реберно-
позвонковыми суставами. Исключение составляет XII, а иногда
XI пара, где сочленение происходит не на уровне диска, а непо-
средственно на теле позвонка. Ограниченная подвижность грудно-
го отдела позвоночника играет положительную роль, так как при
этом меньше травмируются межпозвонковые диски.
Важным в анатомо-физиологическом аспекте является нали-
чие физиологического грудного кифоза. Если в шейном и пояснич-
ном отделах физиологический лордоз приводит к максимальной
нагрузке на задние отделы диска, то в грудном отделе большая
часть нагрузки приходится на передние отделы позвоночника,
поэтому для грудного остеохондроза более характерны передние
и боковые остеофиты, которые в общем протекают бессимптомно.
Задние же остеофиты и большие грыжи дисков в грудном отделе
встречаются редко.
Частота поражений межпозвонковых дисков в грудном отделе
увеличивается сверху вниз. По нашим данным, поражение трех
нижних грудных дисков Thio-i2 составляло более половины всех
случаев грудного остеохондроза. Приблизительно такая же зако-
номерность наблюдается и при компрессионных переломах.
Высота межпозвонковых дисков в грудном отделе незначитель-
ная; если в шейном отделе суммарная высота дисков составляет
40%, то в грудном отделе этот показатель равен лишь 20%. Косое
расположение поперечных отростков и реберно-позвонковые сочле-
нения резко ограничивают флексию в этом отделе позвоночника -
до 3-7Ї в каждом сегменте.
Площадь сечения позвоночного канала в грудном отделе мень-
шая, чем в шейном и поясничном отделах, и составляет 2,3-
2,5 см" (Огнев Б. В., Фраучи В. X., 1960). Твердая мозговая обо-
лочка не прилегает непосредственно к внутренней поверхности
позвоночного канала. Их разделяет эпидуральное пространство,
заполненное рыхлой жировой клетчаткой, содержащей богатую
сеть венозных сплетений. Спинномозговые корешки, отходящие
под острым углом, залегают в своих влагалищах, представляю-
щих собой выпячивания твердой мозговой оболочки, почти до
межпозвонкового ганглия. Дистально от межпозвонкового ганглия
чувствительные и двигательные корешки образуют смешанный
нерв (funiculus). Длина корешков увеличивается в каудалыюм
направлении. На уровне Thi2 она равняется 81 мм.
У взрослых спинной мозг при средней длине, равной 40-50 см,
заканчивается у мужчин на уровне диска L), а у женщин-при-
близительно на уровне середины тела Lg. Ниже этого позвонка ле-
жат пояснично-крестцовые ко-
решки, образующие конский
хвост. В боковых рогах спинного
мозга и боковых частях передних
рогов располагаются симпатиче-
ские клетки, аксоны которых вы-
ходят из спинного мозга в соста-
ве передних корешков. Симпати-
ческие клетки в спинном мозге
сосредоточены главным образом
в грудном отделе: от VIII шей-
ного до 1-IV поясничных сег-
ментов. Выходящие из спинного
мозга в составе передних кореш-
ков симпатические волокна обра-
зуют rr. cornmunicantcs aibi, ко-
торые входят в пограничные сим-
патические стволы (рис. 89). Эти
волокна, берущие начало в сером
веществе спинного мозга, назы-
ваются преганглионарными. По
выходе из межпозвонкового от-
верстия синувертебральный нерв
соединяется в единый ствол с
симпатической ветвью, отходя-
щий от пограничного симпатиче-
ского ствола. Большая часть во-
локон, отходящих от симпатических узлов, образует пучки симпа-
тических волокон, имеющие определенное отношение к внутрен-
ним органам, входит в состав висцеральных сплетений или ганг-
лий, расположенных в самих органах (сердце, желудочно-кишеч-
ный тракт и др.).
В грудном отделе пограничный ствол состоит из 10-12 симпа-
тических узлов, располагающихся на уровне суставных линий спе-
реди от головок ребер. Артроз в области позвоночио-реберных и
поперечно-реберных сочленений часто сопутствует остеохондрозу
грудного отдела и является его следствием (рис. 90), Интимная
связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсула-
ми указанных суставов в этих условиях приводит не только к опоя-
сывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетатив-
ным синдромам.
Связь между грудными и шейными узлами осуществляется
богатой сетью анастомозов. Нижнешейный и верхиегрудной узлы,
соединяясь, образуют звездчатый узел (gangi. stellatum), от кото-
рого отходят основная сердечная ветвь п. cardialis, ветви к поз-
воночнику, пищеводу, бронхам, к возвратному нерву и сонным
артериям. В иннервации сердца участвуют также ветви от четы-
рех верхних грудных симпатических ганглиев, блуждающие и гло-
точные нервы. Брюшной нерв, образованный симпатическими во-
Рис. 89. Схематический разрез через
грудчоЧ отдел спинного мозга и по-
граничный симпатический ствол.
/ - plexus VGIIOSUS veitebralis inferior; 2 -
col-nil anterilis; 3 - neliron motoriclis; 4 -
neiiron sensoricus; 5-radix dorsalis
ii. spinalis; 6-cornu posterilis; 7-cornu
lateralis; 8 - neuron (viscero) afferens;
9 - radix ventraHs; 10 - radix dorsalis
(ganig. spinale); II- neuron preganglio-
naris; 12-neiirou postganglionaris; 13-
triinciis sympathiciis (r. interganglionaris);
1-1- r. communicaiis griselis: 15-r. com-
mnnicaiis albiis; 16 - n. spinalis (iiitcrcos-
talis): /7-gangi. trunci synipatilici: IS-
radix ti. splanclinici; 13 - n. splanchnicus.
Рис. 90. Рентгенограмма больной
Л. Артроз правого поперечно-рс-
берного сочленения вследствие ос-
теохондроза Thg-io.
локнами от узлои Thg ДО Thio,
проходит через диафрагму и
вступает в солнечное, сплетение.
Вегетативные волокна либо
подходят непосредственно к нн-
нервируемым ими тканям и вли-
яют на них химическим путем
(диффузионные синапсы), либо
к интрамуральпым ганглиям, рас-
положенным уже в самих орга-
нах (сердце, желудочно-кишеч-
ный тракт и др.).
Сосудодвигательные нервы
нижних конечностей берут нача-
ло от трех нижних грудных и
двух верхних поясничных сегмен-
тов, находящихся в связи с ниж-
ними поясничными и тремя верх-
ними крестцовыми узлами.
Поражение грудных дисков,
кроме статических расстройств,
приводит как к прямым призна-
кам компрессии корешков и спинного мозга, так и к раздраже-
нию массы эфферентных волокон, проявляющихся вазомоторны-
ми, вегетативными и трофическими реакциями.
Изучение литературы последних лет показывает, что опреде-
ленное число случаев острых и хронических ишемий спинного моз-
га связано с патологией межпозвонкового диска [Коломейце-
ва И. П., Михеев В. В., 1972]. Из 52 корешковых артерий, про-
никающих через межпозвопковые отверстия в позвоночный канал,
кровоснабжение спинного мозга (рис. 91) осуществляется в ос-
новном передней спинальной артерией, которая образуется из
6-8 корешковых артерий с их анастомозами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53