К 3 мес после начала заболевания отчетливо отмечались склероз
замыкательных пластинок, очаги остеолиза со склеротическими краями, а также
переднебоковые скобообразные остеофиты, местами слившиеся. К 4 мес, т. е.
довольно быстро, на рентгенограммах был выявлен анкилоз (рис. 129); наряду
с этим болевой синдром почти полностью исчез. При поясничных остеохондрозах
самопроизвольный анкилоз обычно не наступает.
Нам неоднократно приходилось дифференцировать остеохонд-
роз (чаще распространенный) от болезни Бехтерева. За-
труднения в диагностике нередко обусловлены тем, что типичные
клин.ико-рентгенологические признаки болезни Бехтерева (кифоз,
949
ригидность и стертость кривизны
позвоночника, симптом <рельсов> и
<бамбуковой палки>) проявляются
поздно - через 3-5 лет после на-
чала болезни. Межпозвоиковые ди-
ски при этом изменяются мало
(рис. 130). Обычно же такие боль-
ные длительное время лечатся по
поводу остеохондроза с люмбо-
ишиалгическим синдромом. Для на-
чальной формы болезни Бехтерева.
которая наблюдается у молодых
мужчин в 9 раз чаще, чем у жен-
щин, характерны: 1) субфебрили-
тет, астения, снижение аппетита; 2)
глухие, но мучительные боли в по-
яснично-крестцовой области, осо-
бенно в покое, ночью, иногда уси-
ливающиеся по утрам; 3) ощуще-
ние тугоподвижности и скованно-
сти; однако у больных нет тенден-
ции к отказу от работы, как при
других заболеваниях; 4) ощущения
трудности при дыхании, которая ис-
чезает с наступлением анкилоза при
адаптации больного к диафрагмаль-
ному дыханию; 5) воспалительные
явления в коленных и тазобедренных суставах; 6) ирит, иридо-
циклит; 7) повышение СОЭ (не постоянно); 8) рентгенологичес-
кие признаки двустороннего сакроилеита; 9) тугоподвижность в
поясничном отделе позвоночника.
По данным В. М. Чепой (1976), для достоверности диагноза
болезни Бехтерева достаточно 4-5 из указанных симптомов. Огра-
ничение подвижности поясничного отдела позвоночника объектив-
но определяется тестом Шобера: от остистого отростка V пояснич-
ного позвонка отмеряют 10 мл вверх и делают отметку; при макси-
мальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих болезнью Бехтерева практиче-
ски не меняется. Аналогично определяют тугоподвижность грудно-
го отдела-проба Отта: от остистого отростка Ст отмеряют 30 см
вниз и делают отметку; затем расстояние между указанными точ-
ками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого
вперед. У здоровых людей это расстояние также увеличивается на
4-5 см.
Обычно процесс распространяется в каудокраниальном направ-
лении. Цри наступлении анкилоза корешковые боли исчезают.
В результате возникает своеобразная диспропорция между жало-
бами больного и рентгенологическими находками: в поясничном
отделе, где обнаруживаются наибольшие рентгенологические изме-
233
Рис, 129. Рентгенограмма боль-
ной Р. Неспецифический воспали-
тельный остеохондрят, быстро
приведший к а.нкилозу Lg-Li.
Рис. 130. Дискограмма больного Д. с болезнью Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Пульпозные ядра 14-5 и Ls- Si мало изменены.
нения, клинически имеется полная неподвижность, однако болей
уже нет; в грудном же отделе, где рентгенологических изменений
почти нет, болевой синдром весьма значительный.
Наиболее общепринятой точкой зрения в настоящее время яв-
ляется взгляд на анкилозирующий спондилоартрит как на свое-
Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился
по поводу дискогенного радикулита в течение 4 мес.
образную форму ревматоидно-
го (неспецифического) поли-
артрита [Тагер Н. Л., Дья-
ченко Я. А., 1971; Nestor,
1975]. Для поясничного остео-
хондроза характерно повыше-
ние сосудистого тонуса ниж-
них конечностей, причиной ко-
торого являются вовлечение в
процесс сосудодвигательных
волокон, а также рефлектор-
ный спазм сосудов под влия-
нием болевых ощущений. Сни-
жение осцилляторного индек-
са имелось почти у половины
обследованных нами больных
остеохондрозом. Некоторых из
них направляли с ошибочным
диагнозом об л итерирую-
щего эндартери и та.
Дифференциальная диагности-
ка не представляет особых за-
труднений, если помнить, что
снижение осцилляции харак-
терно также для остеохондро-
за и, конечно, не является
главным признаком эндарте-
риита.
Необходимо помнить о
злокаче.с таенных опухолях и метастазах в по-
звонки и кости таза. Мы наблюдали 18 таких больных (из
них 2 с саркомой таза) (рис. 131), лечившихся в течение 3-4 мес
по поводу дискогенного радикулита. При резком локальном боле-
вом синдроме неврологические расстройства были слабо выраже-
ны. Первичные опухоли позвоночника, как доброкачественные, так
и злокачественные, редки. Речь идет о гемангиомах, эозинофиль-
ных гранулемах, опухоли Юинга (хорошо поддающихся рентге-
носкопии), остеогенных саркомах и крестцово-копчиковых хондро-
мах, вызывающих большие разрушения.
Позвоночник является одной из наиболее частых локализаций
опухолей, метастазирующих в скелет. Так, по данным А. А. Лем-
берга (1953), из 337 больных с метастазами в скелет у 67,2%
они локализовались в позвоночнике. Чаще всего эти метастазы
исходят из рака молочной, предстательной и щитовидной желез.
Нередко первыми проявлениями, заставляющими больного об-
ратиться к врачу, служат не первичная опухоль и клинические
симптомы, а именно боли в позвоночнике, в частности пояснич-
ные. На рентгенограмме наличие метастазов выявляется раньше,
чем обнаружена первичная опухоль. Приводим пример.
235
Рис. 132. Рентгенограмма больного В.,
56 лет. Литический метастаз тела L
на почве рака щитовидной железы. Ди-
аг.ноз первичного очага установлен на
вскрытии.
На рентгенограмме больного Г.,
54 лет, метастаз раковой опухоли щи-
тоиидной железы полностью <раст-
ворил> тело Lj (рис. 132). В таких
случаях боли носят характер вторич-
ных радикулитов без глубоких чувст-
вительных и двигательных расстройс.гв
обычно до момента компрессион-
ного перелома или сдавлеиия спинного
мозга. Эти упорно не поддающиеся
консервативному лечению боли, почти
не зависящие от положения больного
(а иногда усиливающиеся ночью при
лежании и от применения тепла),
всегда должны наводить на мысль
о метастатическом раке или первич-
ной саркоме. Люмбоишиалгия в кон-
це концов завершается синдромом
конского хвоста. Общее состояние
больного быстро ухудшается, появ-
ляются анемия, общая слабость, по-
вышается СОЭ, исчезает аппетит.
Опухоли позвоночника мо-
гут быть не только остеолити-
ческими, но и остеобластичес-
кими и смешанными (рис.
133). В дальнейшем деструк-
ция тела позвонка увеличива-
ется, он сплющивается и на-
ступает патологический пере-
лом. В отличие от травматиче-
ских эти переломы обычно но-
сят множественный характер и локализуются в любом отделе по-
звоночника; вершина клина может быть обращена в любую сто-
рону, а вдавление происходит в обеих замыкательных пластин-
ках. Диски при этом остаются в сохранности.
При всякой подозрительной на опухоль находке в позвоноч-
нике (для возможного выявления первичного очага, миеломной
болезни, болезни Гоше и др.) необходимы не только обследова-
ние позвоночника (лучше томография в боковой проекции), пои
обзорные рентгенограммы - как минимум костей черепа, таза,
ребер, обоих бедер и плечевых костей. Биопсия опухолей позво-
ночника весьма трудна и не во всех случаях выполнима ГКныш
И. Т., 1975].
По нашим данным, продолжительность заболевания при поло-
жительном эффекте рентгенотерапии составляет до 4 лет.
Мы подробнее остановились на этом вопросе потому, что на-
блюдавшиеся нами ошибки в дифференциальной диагностике у
большинства из указанных 18 больных ускорили печальный ис-
ход на 2-2 /а года.
В качестве примера приводим рентгенограммы больной С., 36 лет (рис. 134,
а, б), проходившей лечение в амбулаторных и санаторно-курортных условиях в
течение 3 мес с диагнозом остеохондроз с радикулярным синдромом. Обширный
Рис. 133. Рентгенограмма больного Ж.,
33 лет. Губчатая остеохондрома дужек
LU, протекавшая с клиникой остеохонд-
роза. Благоприятный результат опера-
тивного лечения.
Рис. 134. Рентгенограмма больной С. Ретикулосаркома L[.
а-обширный очаг деструкции тела L]; о-патологический перелом позвонка. Массивные
окостенения после рентгенотерапии.
очаг деструкции тела L, не был выявлен своевременно. В отделение поступила
с патологическим переломом и умеренными спипальными нарушениями. После
курса рентгенотерапии наступило массивное окостенение опухоли. Однако удон-
летворительнос состояние больной продолжалось всего 1/2 года.
Таким образом, поясничный остеохондроз приходится диффе-
ренцировать от довольно большого круга заболеваний, протека-
ющих со сходной симптоматикой. Не следует, однако, исключать
возможность сочетания остеохондроза с другими болезнями.
13. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Вопросы консервативной терапии поясничного остеохондроза ак-
туальны не только в связи с большим распространением этого
заболевания, но и потому, что подавляющее большинство боль-
ных с успехом лечатся консервативно. Наш опыт основан на при-
менении консервативных методов лечения у 1495 больных.
Иммобилизация позвоночника. Большое значение мы прида-
ем разгрузочным корсетам облегченного типа, которые обеспечи-
вают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перене-
сения части массы туловища на подвздошные кости. Корсет пере-
мещает туловище спереди и снизу кзади и кверху в направле-
нии к позвоночнику, что особенно благоприятно при сопутствующем
отвислом животе. Лицам, выполняющим физическую работу, мы
рекомендуем ношение пояса штангиста.
Облегчение при наружной иммобилизации позвоночника на-
ступает довольно быстро, особенно при люмбалгическом синдро-
ме и явлениях нестабильности. Вместе с тем, ограничивая пато-
логическую подвижность в пораженном сегменте позвоночника,
корсет в некоторой степени обездвиживает и здоровые сегменты,
приводя к атрофии мускулатуры. Поэтому ношение корсета или
пояса не должно быть постоянным и длительным и обязательно
сопровождается лечебной гимнастикой и массажем мышц.
Нередко положительный эффект от ношения корсета, без кото-
рого больной практически не может обходиться, служит дополни-
тельным показанием к операции, внутренней фиксации поражен-
ного сегмента.
Выраженные и длительно существующие статические наруше-
ния в виде сочетания сколиоза с кифозом, особенно продолжаю-
щиеся более 3-4 мес, принимают структуральный характер и
консервативному лечению обычно не поддаются. В таких случа-
ях ошибкой является назначение корсета, так как он носит раз-
гружающий, а не корригирующий характер. Сюда вполне подхо-
дит высказывание Radulescu (1963) о вреде ортопедического кор-
сета в таких ситуациях: <Нельзя забывать, что очень многие кор-
сеты представляют собой занавес, за которым затем разыгры-
вается драма отклонения позвоночника, деформация и уменьше-
ние мышечной силы>.
Режим. Следует считать необоснованными рекомендации не-
которых авторов об увеличении подвижности позвоночника <для
разминания> в период обострения. Вреден также и длительный
покой, который приводит к остеопорозу и к еще большей гипо-
трофии мышц. Всем больным в период обострения назначается
постельный режим на жестком щите под матрасом, что обеспе-
чивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способст-
вует уменьшению внутридискового давления и уменьшает натя-
жение корешков. При этом создаются условия для рубцевания
разрывов фиброзного кольца. Постельный режим в течение 8-10
дней довольно быстро ведет к уменьшению болей, особенно при
недлительных сроках заболевания.
Исходя из этого, мы считаем, что в остром периоде больной
должен лечиться или в стационаре, или дома, но не амбулаторно,
как нередко бывает, когда больной с трудом добирается в полик-
линику, чтобы получить физиотерапевтическую процедуру или
инъекцию витамина Bi и стекловидного тела.
Забегая вперед, отметим, что мы являемся также противни-
ками преждевременной выписки больного из стационара на ам-
булаторное долечивание, если практически отсутствует эффект
консервативной терапии. Такое амбулаторное лечение затягива-
ется нередко на месяцы, а больной остается нетрудоспособным.
Консервативное лечение в стационаре должно привести к исчез-
новению или значительному уменьшению болевого синдрома, а
через несколько дней после выписки больной должен приступить
к своей или облегченной работе, продолжая выполнять рекомен-
дации по профилактике. Если же болевой синдром не купируется,
необходимо ставить вопрос об операции.
Вытяжение (тракционное лечение). Является патогенетически
обоснованным методом. Т. И. Бобровникова (1966) установила
при этом рентгенографически увеличение высоты межпозвонко-
вых отверстий до 4 мм, а-межпозвонкового диска-до 3 мм при
горизонтальной тракции. Однако разгрузки задних отделов диска
можно добиться и сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах, на что указывали Wyss и Ulrich (1953). Так, угол в
20Ї приводил к сужению вентральной части межпозвонкового
пространства на 1-3 мм и увеличению дорсальных отделов на
3-5 мм. Отсюда родилась идея сочетать горизонтальное вытя-
жение с пассивной флексией. Что касается силы вытяжения, то до
последнего времени отмечался чисто эмпирический подход и это-
му вопросу из-за отсутствия данных о состоянии внутридискового
давления тенденцией к применению больших грузов. Отрицатель-
ное воздействие больших грузов даже при вытяжении по наклон-
ной плоскости выражалось усилением болевого синдрома и напря-
жением мускулатуры.
Большой практический интерес представляют исследования
внутридискового давления в период вытяжения, проведенные
Г. Е. Булдаковой (1975), что позволило по-новому взглянуть на
механизм тракционного лечения и величину грузов. Выявилась
прямая корреляционная зависимость между степенью дегенера-
ции диска, клинической картиной и характером изменения вну-
тридискового давления в момент вытяжения.
Измерение внутридискового давления проводилось у больных в момент вы-
тяжения различными грузами на специальном столе в положении пассивной
флексии на животе. Всего обследовано 28 больных: у 14 была начальная ста-
дия дегенерации, у 14-выраженная дегенерация.
Анализируя полученные данные, автор приходит к следующим выводам.
1. Вытяжение в положении пассивной флексии (уменьшение поясничного
лордоза) позволяет снижать внутридисковое давление независимо от стадии де-
генерации.
2. Реакция внутридискового давления на вытяжение находится в прямой
зависимости от степени дегенерации диска. В начальной стадии дегенерации ди-
ска грузы of 15 до 35 кг вызывают плавное снижение внутридискового давления
(в среднем на 0,9 кг/см" при исходных да,нных 3,1-2,3 кг/см"). Дальнейшее на-
ращивание груза не изменяет достигнутых цифр. При выраженной дегенерации
возникают извращенные реакции: снижение внутридискового давления происхо-
дит только при вытяжении малыми грузами; увеличение груза (свыше 20 кг)
вызывает повышание внутридискового давления (в пределах 2 кг/см"). Следова-
тельно, тракция у этих больных должна проводиться малыми грузами и в мед-
ленном темпе.
3. Предварительное физиотерапевтическое лечение благодаря обезболиваю-
щему и спазмолитическому действию позволяет осуществлять вытяжение малыми
грузами до 20 кг с предельным снижением внутридискового давления до
0,7 кг/см.
Наиболее простой способ - вытяжение по наклонной плоскос-
ти массой собственного тела с приподнятым головным концом
кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впади-
ны (рис. 135). Продолжительность вытяжения 4-6 ч в сутки в
течение 3-4 нед. Вытяжение массой собственного тела нередко
сочетают с кифозированием для ликвидации лордоза. С этой
целью применяют провисание при помощи установки Перла
(Peri, 1960). Больного укладывают на жесткой постели на спи-
ну. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах подпря-
Рис. 135. Вытяжение
по наклонной плоско-
сти с. приподнятым
головным концом кро-
вати.
мым углом, голени фиксированы к установке (рис. 136). После
ее смещения кверху таз и поясница больного провисают. Эту
процедуру повторяют 2 раза в день по 30-40 мин. Ношение кор-
сета после вытяжения обязательно. Указанные методы вытяжения
трудно дозировать, и они не всегда легко переносятся больными.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
замыкательных пластинок, очаги остеолиза со склеротическими краями, а также
переднебоковые скобообразные остеофиты, местами слившиеся. К 4 мес, т. е.
довольно быстро, на рентгенограммах был выявлен анкилоз (рис. 129); наряду
с этим болевой синдром почти полностью исчез. При поясничных остеохондрозах
самопроизвольный анкилоз обычно не наступает.
Нам неоднократно приходилось дифференцировать остеохонд-
роз (чаще распространенный) от болезни Бехтерева. За-
труднения в диагностике нередко обусловлены тем, что типичные
клин.ико-рентгенологические признаки болезни Бехтерева (кифоз,
949
ригидность и стертость кривизны
позвоночника, симптом <рельсов> и
<бамбуковой палки>) проявляются
поздно - через 3-5 лет после на-
чала болезни. Межпозвоиковые ди-
ски при этом изменяются мало
(рис. 130). Обычно же такие боль-
ные длительное время лечатся по
поводу остеохондроза с люмбо-
ишиалгическим синдромом. Для на-
чальной формы болезни Бехтерева.
которая наблюдается у молодых
мужчин в 9 раз чаще, чем у жен-
щин, характерны: 1) субфебрили-
тет, астения, снижение аппетита; 2)
глухие, но мучительные боли в по-
яснично-крестцовой области, осо-
бенно в покое, ночью, иногда уси-
ливающиеся по утрам; 3) ощуще-
ние тугоподвижности и скованно-
сти; однако у больных нет тенден-
ции к отказу от работы, как при
других заболеваниях; 4) ощущения
трудности при дыхании, которая ис-
чезает с наступлением анкилоза при
адаптации больного к диафрагмаль-
ному дыханию; 5) воспалительные
явления в коленных и тазобедренных суставах; 6) ирит, иридо-
циклит; 7) повышение СОЭ (не постоянно); 8) рентгенологичес-
кие признаки двустороннего сакроилеита; 9) тугоподвижность в
поясничном отделе позвоночника.
По данным В. М. Чепой (1976), для достоверности диагноза
болезни Бехтерева достаточно 4-5 из указанных симптомов. Огра-
ничение подвижности поясничного отдела позвоночника объектив-
но определяется тестом Шобера: от остистого отростка V пояснич-
ного позвонка отмеряют 10 мл вверх и делают отметку; при макси-
мальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих болезнью Бехтерева практиче-
ски не меняется. Аналогично определяют тугоподвижность грудно-
го отдела-проба Отта: от остистого отростка Ст отмеряют 30 см
вниз и делают отметку; затем расстояние между указанными точ-
ками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого
вперед. У здоровых людей это расстояние также увеличивается на
4-5 см.
Обычно процесс распространяется в каудокраниальном направ-
лении. Цри наступлении анкилоза корешковые боли исчезают.
В результате возникает своеобразная диспропорция между жало-
бами больного и рентгенологическими находками: в поясничном
отделе, где обнаруживаются наибольшие рентгенологические изме-
233
Рис, 129. Рентгенограмма боль-
ной Р. Неспецифический воспали-
тельный остеохондрят, быстро
приведший к а.нкилозу Lg-Li.
Рис. 130. Дискограмма больного Д. с болезнью Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Пульпозные ядра 14-5 и Ls- Si мало изменены.
нения, клинически имеется полная неподвижность, однако болей
уже нет; в грудном же отделе, где рентгенологических изменений
почти нет, болевой синдром весьма значительный.
Наиболее общепринятой точкой зрения в настоящее время яв-
ляется взгляд на анкилозирующий спондилоартрит как на свое-
Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился
по поводу дискогенного радикулита в течение 4 мес.
образную форму ревматоидно-
го (неспецифического) поли-
артрита [Тагер Н. Л., Дья-
ченко Я. А., 1971; Nestor,
1975]. Для поясничного остео-
хондроза характерно повыше-
ние сосудистого тонуса ниж-
них конечностей, причиной ко-
торого являются вовлечение в
процесс сосудодвигательных
волокон, а также рефлектор-
ный спазм сосудов под влия-
нием болевых ощущений. Сни-
жение осцилляторного индек-
са имелось почти у половины
обследованных нами больных
остеохондрозом. Некоторых из
них направляли с ошибочным
диагнозом об л итерирую-
щего эндартери и та.
Дифференциальная диагности-
ка не представляет особых за-
труднений, если помнить, что
снижение осцилляции харак-
терно также для остеохондро-
за и, конечно, не является
главным признаком эндарте-
риита.
Необходимо помнить о
злокаче.с таенных опухолях и метастазах в по-
звонки и кости таза. Мы наблюдали 18 таких больных (из
них 2 с саркомой таза) (рис. 131), лечившихся в течение 3-4 мес
по поводу дискогенного радикулита. При резком локальном боле-
вом синдроме неврологические расстройства были слабо выраже-
ны. Первичные опухоли позвоночника, как доброкачественные, так
и злокачественные, редки. Речь идет о гемангиомах, эозинофиль-
ных гранулемах, опухоли Юинга (хорошо поддающихся рентге-
носкопии), остеогенных саркомах и крестцово-копчиковых хондро-
мах, вызывающих большие разрушения.
Позвоночник является одной из наиболее частых локализаций
опухолей, метастазирующих в скелет. Так, по данным А. А. Лем-
берга (1953), из 337 больных с метастазами в скелет у 67,2%
они локализовались в позвоночнике. Чаще всего эти метастазы
исходят из рака молочной, предстательной и щитовидной желез.
Нередко первыми проявлениями, заставляющими больного об-
ратиться к врачу, служат не первичная опухоль и клинические
симптомы, а именно боли в позвоночнике, в частности пояснич-
ные. На рентгенограмме наличие метастазов выявляется раньше,
чем обнаружена первичная опухоль. Приводим пример.
235
Рис. 132. Рентгенограмма больного В.,
56 лет. Литический метастаз тела L
на почве рака щитовидной железы. Ди-
аг.ноз первичного очага установлен на
вскрытии.
На рентгенограмме больного Г.,
54 лет, метастаз раковой опухоли щи-
тоиидной железы полностью <раст-
ворил> тело Lj (рис. 132). В таких
случаях боли носят характер вторич-
ных радикулитов без глубоких чувст-
вительных и двигательных расстройс.гв
обычно до момента компрессион-
ного перелома или сдавлеиия спинного
мозга. Эти упорно не поддающиеся
консервативному лечению боли, почти
не зависящие от положения больного
(а иногда усиливающиеся ночью при
лежании и от применения тепла),
всегда должны наводить на мысль
о метастатическом раке или первич-
ной саркоме. Люмбоишиалгия в кон-
це концов завершается синдромом
конского хвоста. Общее состояние
больного быстро ухудшается, появ-
ляются анемия, общая слабость, по-
вышается СОЭ, исчезает аппетит.
Опухоли позвоночника мо-
гут быть не только остеолити-
ческими, но и остеобластичес-
кими и смешанными (рис.
133). В дальнейшем деструк-
ция тела позвонка увеличива-
ется, он сплющивается и на-
ступает патологический пере-
лом. В отличие от травматиче-
ских эти переломы обычно но-
сят множественный характер и локализуются в любом отделе по-
звоночника; вершина клина может быть обращена в любую сто-
рону, а вдавление происходит в обеих замыкательных пластин-
ках. Диски при этом остаются в сохранности.
При всякой подозрительной на опухоль находке в позвоноч-
нике (для возможного выявления первичного очага, миеломной
болезни, болезни Гоше и др.) необходимы не только обследова-
ние позвоночника (лучше томография в боковой проекции), пои
обзорные рентгенограммы - как минимум костей черепа, таза,
ребер, обоих бедер и плечевых костей. Биопсия опухолей позво-
ночника весьма трудна и не во всех случаях выполнима ГКныш
И. Т., 1975].
По нашим данным, продолжительность заболевания при поло-
жительном эффекте рентгенотерапии составляет до 4 лет.
Мы подробнее остановились на этом вопросе потому, что на-
блюдавшиеся нами ошибки в дифференциальной диагностике у
большинства из указанных 18 больных ускорили печальный ис-
ход на 2-2 /а года.
В качестве примера приводим рентгенограммы больной С., 36 лет (рис. 134,
а, б), проходившей лечение в амбулаторных и санаторно-курортных условиях в
течение 3 мес с диагнозом остеохондроз с радикулярным синдромом. Обширный
Рис. 133. Рентгенограмма больного Ж.,
33 лет. Губчатая остеохондрома дужек
LU, протекавшая с клиникой остеохонд-
роза. Благоприятный результат опера-
тивного лечения.
Рис. 134. Рентгенограмма больной С. Ретикулосаркома L[.
а-обширный очаг деструкции тела L]; о-патологический перелом позвонка. Массивные
окостенения после рентгенотерапии.
очаг деструкции тела L, не был выявлен своевременно. В отделение поступила
с патологическим переломом и умеренными спипальными нарушениями. После
курса рентгенотерапии наступило массивное окостенение опухоли. Однако удон-
летворительнос состояние больной продолжалось всего 1/2 года.
Таким образом, поясничный остеохондроз приходится диффе-
ренцировать от довольно большого круга заболеваний, протека-
ющих со сходной симптоматикой. Не следует, однако, исключать
возможность сочетания остеохондроза с другими болезнями.
13. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Вопросы консервативной терапии поясничного остеохондроза ак-
туальны не только в связи с большим распространением этого
заболевания, но и потому, что подавляющее большинство боль-
ных с успехом лечатся консервативно. Наш опыт основан на при-
менении консервативных методов лечения у 1495 больных.
Иммобилизация позвоночника. Большое значение мы прида-
ем разгрузочным корсетам облегченного типа, которые обеспечи-
вают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перене-
сения части массы туловища на подвздошные кости. Корсет пере-
мещает туловище спереди и снизу кзади и кверху в направле-
нии к позвоночнику, что особенно благоприятно при сопутствующем
отвислом животе. Лицам, выполняющим физическую работу, мы
рекомендуем ношение пояса штангиста.
Облегчение при наружной иммобилизации позвоночника на-
ступает довольно быстро, особенно при люмбалгическом синдро-
ме и явлениях нестабильности. Вместе с тем, ограничивая пато-
логическую подвижность в пораженном сегменте позвоночника,
корсет в некоторой степени обездвиживает и здоровые сегменты,
приводя к атрофии мускулатуры. Поэтому ношение корсета или
пояса не должно быть постоянным и длительным и обязательно
сопровождается лечебной гимнастикой и массажем мышц.
Нередко положительный эффект от ношения корсета, без кото-
рого больной практически не может обходиться, служит дополни-
тельным показанием к операции, внутренней фиксации поражен-
ного сегмента.
Выраженные и длительно существующие статические наруше-
ния в виде сочетания сколиоза с кифозом, особенно продолжаю-
щиеся более 3-4 мес, принимают структуральный характер и
консервативному лечению обычно не поддаются. В таких случа-
ях ошибкой является назначение корсета, так как он носит раз-
гружающий, а не корригирующий характер. Сюда вполне подхо-
дит высказывание Radulescu (1963) о вреде ортопедического кор-
сета в таких ситуациях: <Нельзя забывать, что очень многие кор-
сеты представляют собой занавес, за которым затем разыгры-
вается драма отклонения позвоночника, деформация и уменьше-
ние мышечной силы>.
Режим. Следует считать необоснованными рекомендации не-
которых авторов об увеличении подвижности позвоночника <для
разминания> в период обострения. Вреден также и длительный
покой, который приводит к остеопорозу и к еще большей гипо-
трофии мышц. Всем больным в период обострения назначается
постельный режим на жестком щите под матрасом, что обеспе-
чивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способст-
вует уменьшению внутридискового давления и уменьшает натя-
жение корешков. При этом создаются условия для рубцевания
разрывов фиброзного кольца. Постельный режим в течение 8-10
дней довольно быстро ведет к уменьшению болей, особенно при
недлительных сроках заболевания.
Исходя из этого, мы считаем, что в остром периоде больной
должен лечиться или в стационаре, или дома, но не амбулаторно,
как нередко бывает, когда больной с трудом добирается в полик-
линику, чтобы получить физиотерапевтическую процедуру или
инъекцию витамина Bi и стекловидного тела.
Забегая вперед, отметим, что мы являемся также противни-
ками преждевременной выписки больного из стационара на ам-
булаторное долечивание, если практически отсутствует эффект
консервативной терапии. Такое амбулаторное лечение затягива-
ется нередко на месяцы, а больной остается нетрудоспособным.
Консервативное лечение в стационаре должно привести к исчез-
новению или значительному уменьшению болевого синдрома, а
через несколько дней после выписки больной должен приступить
к своей или облегченной работе, продолжая выполнять рекомен-
дации по профилактике. Если же болевой синдром не купируется,
необходимо ставить вопрос об операции.
Вытяжение (тракционное лечение). Является патогенетически
обоснованным методом. Т. И. Бобровникова (1966) установила
при этом рентгенографически увеличение высоты межпозвонко-
вых отверстий до 4 мм, а-межпозвонкового диска-до 3 мм при
горизонтальной тракции. Однако разгрузки задних отделов диска
можно добиться и сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах, на что указывали Wyss и Ulrich (1953). Так, угол в
20Ї приводил к сужению вентральной части межпозвонкового
пространства на 1-3 мм и увеличению дорсальных отделов на
3-5 мм. Отсюда родилась идея сочетать горизонтальное вытя-
жение с пассивной флексией. Что касается силы вытяжения, то до
последнего времени отмечался чисто эмпирический подход и это-
му вопросу из-за отсутствия данных о состоянии внутридискового
давления тенденцией к применению больших грузов. Отрицатель-
ное воздействие больших грузов даже при вытяжении по наклон-
ной плоскости выражалось усилением болевого синдрома и напря-
жением мускулатуры.
Большой практический интерес представляют исследования
внутридискового давления в период вытяжения, проведенные
Г. Е. Булдаковой (1975), что позволило по-новому взглянуть на
механизм тракционного лечения и величину грузов. Выявилась
прямая корреляционная зависимость между степенью дегенера-
ции диска, клинической картиной и характером изменения вну-
тридискового давления в момент вытяжения.
Измерение внутридискового давления проводилось у больных в момент вы-
тяжения различными грузами на специальном столе в положении пассивной
флексии на животе. Всего обследовано 28 больных: у 14 была начальная ста-
дия дегенерации, у 14-выраженная дегенерация.
Анализируя полученные данные, автор приходит к следующим выводам.
1. Вытяжение в положении пассивной флексии (уменьшение поясничного
лордоза) позволяет снижать внутридисковое давление независимо от стадии де-
генерации.
2. Реакция внутридискового давления на вытяжение находится в прямой
зависимости от степени дегенерации диска. В начальной стадии дегенерации ди-
ска грузы of 15 до 35 кг вызывают плавное снижение внутридискового давления
(в среднем на 0,9 кг/см" при исходных да,нных 3,1-2,3 кг/см"). Дальнейшее на-
ращивание груза не изменяет достигнутых цифр. При выраженной дегенерации
возникают извращенные реакции: снижение внутридискового давления происхо-
дит только при вытяжении малыми грузами; увеличение груза (свыше 20 кг)
вызывает повышание внутридискового давления (в пределах 2 кг/см"). Следова-
тельно, тракция у этих больных должна проводиться малыми грузами и в мед-
ленном темпе.
3. Предварительное физиотерапевтическое лечение благодаря обезболиваю-
щему и спазмолитическому действию позволяет осуществлять вытяжение малыми
грузами до 20 кг с предельным снижением внутридискового давления до
0,7 кг/см.
Наиболее простой способ - вытяжение по наклонной плоскос-
ти массой собственного тела с приподнятым головным концом
кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впади-
ны (рис. 135). Продолжительность вытяжения 4-6 ч в сутки в
течение 3-4 нед. Вытяжение массой собственного тела нередко
сочетают с кифозированием для ликвидации лордоза. С этой
целью применяют провисание при помощи установки Перла
(Peri, 1960). Больного укладывают на жесткой постели на спи-
ну. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах подпря-
Рис. 135. Вытяжение
по наклонной плоско-
сти с. приподнятым
головным концом кро-
вати.
мым углом, голени фиксированы к установке (рис. 136). После
ее смещения кверху таз и поясница больного провисают. Эту
процедуру повторяют 2 раза в день по 30-40 мин. Ношение кор-
сета после вытяжения обязательно. Указанные методы вытяжения
трудно дозировать, и они не всегда легко переносятся больными.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53