у 108 больных грыжа
не обнаружена. Таким образом, у 76% больных нарушение колен-
Диен L
Диск Lj.
Диск Lg-.
Норешок L4
Грыжа
диена L
Корешок Lg
Грыжа
) дцсг
орешон Si
Рис. 105. Сдавление корешка L
уровне двух дисков L,-;, и Ls- Si
ма).
, на
(схе-
ного или ахиллова рефлекса
совпадало с наличием грыжи
диска. Топическое же совпаде-
ние диагноза констатировано
не более чем у /з больных.
Общая оценка неврологиче-
ских данных. Зависимость 3
основных неврологических
синдромов поясничного остео-
хондроза от уровня пораже-
""дц:нa L -s T показана в табл. 9. Следу-
ет, однако, оговориться, что
один и тот же корешок может
быть сдавлен на уровне двух
дисков: вышележащего, т. е.
при выпячивании диска на
месте выхода корешка из ду-
рального мешка (этот вари-
ант встречается чаще), или од-
ноименного, когда диск сдав-
ливает корешок в межпозвонковом отверстии. Из рис. 105 видно,
что корешок Ls может быть сдавлен диском L4-5 у места выхода
из дурального мешка или диском Ls-Si в межпозвонковом отвер-
стии. В обоих случаях клиническая картина будет одинаковой.
Это обстоятельство усложняет тоническую диагностику.
Ценность неврологической диагностики уменьшают и другие
причины: 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление ко-
решка; 2) зависимость корешковых расстройств от степени сдав-
ления; 3) значительное число аномалий пояснично-крестцовых ко-
решков [Agnoli, 1976]; 4) многочисленные варианты иннервации;
возможность одновременного поражения двух дисков; 5) отсутст-
вие неврологических симптомов у значительной части больных с
поясничным остеохондрозом. Сопоставление неврологических
симптомов у 1495 больных с более точными методами диагностики
(разнообразные контрастные исследования и операционные на-
ходки) показало, что максимальное соответствие топического ди-
агноза по неврологическим симптомам отмечалось у 42% больных
(табл. 10).
В целях топической диагностики уровня поражения многие ис-
следователи пользуются методом электромиографии [Андре-
ев В. Л" 1970; Knuttson, 1961, и др.]. В основу его положен способ
локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денерви-
рованными волокнами. Отведение потенциалов действия произво-
дится с помощью поверхностных или игольчатых электродов от
каждой мышцы отдельно. Считается, что патологическая актив-
ность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным кореш-
ком. При анализе кривых ЭМГ и оценке уровня поражения поль-
зуются классификацией Ю. С. Юсевич (1958) и таблицей, предло-
женной Rodrigues и Oester (1956). В результате электромиогра-
202
Таблица 9
Основные неврологические симптомы поражения нижних
поясничных и 1 крестцового корешков
КорешокИррадиация болен из поясницыТипичная зона корешковой гипестезнн (реже гиперпатии)Двигательные нарушенияКоленный и ахиллов рефлекс па больной ноги
L4В передний отделВ переднем отде-Легкая слабостьКоленный сни-
бедра, внутреннююле бедра, на внут-разгибания голенижен, ахиллов
поверхность колен-ренней поверхно-и приведения бед-сохранен
ного сустава и го-сти голенира
лени
LSПо ходу седалищ-Чаще на тыле 1Слабость тыльно-Коленный со-
ного нерва, его пе-пальца ноги, в пе-го сгибания основ-хранен, ахиллов
ронеальной ветвиредненаружном от-ной фаланги 1обычно сохра-
(часто в наруж-деле голени, ре-пальца, реже 11-нен
ном отделе голе-же-на тыле сто-V пальцев стопы.
ни) с отдачей впыПри стоянии на
1 палец ногипятках пальцы
больной ноги опу-
щены. При лежа-
нии подошва па-
дает по оси голе-
ни
S,По ходу седалищ-Чаще в заднена-Слабость подош-Коленный со-
ного нерва, его тн-ружном отделе го-венного сгибанияхранен, ахиллов
биальной ветви (влени, реже-в на-концевых фалангобычно снижен
заднем отделе го-ружном отделе сто-11-V пальцев сто-или не вызыва-
лени) с отдачей впы и на тыле 11-пы, реже-1 паль-ется
пятку и III-IVV пальцев стопыца и всей стопы.
пальцы стопыБольной не может
стоять на цыпоч-
ках
фического исследования поверхностными электродами, проведен-
ного у 128 больных с корешковой компрессией на почве пояснич-
ного остеохондроза, точный уровень поражения установили у 54%.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остео-
хондроза, причиной которого во всех случаях были массивные про-
лапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного
канала перидурально. По данным Р. И. Паймре (1975), из 500
оперированных 29 страдали паралитическим ишиасом; массив-
ные выпадения выявлены у 24 больных. Е. В. Макарова (1965),
М. К. Бротман (1964), Slater (1965) и др. различают три варианта
развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоян-
ных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной ди-
агностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люм-
боишиалгического болевого синдрома,
203
Таблица 10
Неврологические проявленияЧисло больных с нарушениями
чувствительностирефлексовдвигательной функции
Наличие неврологических симптомов Несоответствие симптомов уровню поражения885 371628 21989 35
Несоответствие симптомов уровню поражения или неясные данные Отсутствие неврологических симптомов514 610409 86754 1406
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хво-
ста. Этот вариант (наиболее частый) обусловлен либо внезапным
перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения
в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой арте-
рии. В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются па-
рез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка
мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают
болевой и вертебральный синдромы.
Только у 4 из наблюдавшихся нами больных при строго меди-
альном расположении грыжи сдавлению подверглась изолированно
срединная группа корешков (Sg-85). При этом симптомокомплекс
напоминал поражение конуса спинного мозга (симметричные нару-
шения чувствительности в аногенитальной области, парез обеих
стоп и грубые тазовые расстройства). У остальных II больных
сдавление было частичным и одностронним. При ликвородинами-
ческих пробах у 13 больных выявлены нарушение Проходимости
субарахноидального пространства и повышение количества белка;
на миелограммах во всех случаях имелся дефект наполнения
вплоть до полного блока. Следует отметить, что не только комп-
рессия конского хвоста может быть причиной полного блока на
миелограммах. Среди 328 обследованных нами больных полный
блок выявлен у 19.
Больной Т., 38 лет, слесарь, поступил в клинику 14.05.74 г. В течение 5 лет
страдает поясничным остеохондрозом с периодическими обострачиями, по по-
воду чего лечился консервативно с временными улучшениями. За 1/г мес до по-
ступления в момент большого физического напряжения) подъем детали в 30 кг)
почувствовал резчайшую боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Интен-
сивность болей ослабевала только после приема наркотиков. Через месяц .начал
прогрессировать парез левой стопы и появились затруднения при мочеиспуска-
нии, запор.
Объективно: больной истощен. Выраженный дефанс паравертебральных
мышц, гетеролатеральный сколиоз и сглаженность поясничного лордоза. Дви-
жения в поясничлом отделе отсутствуют. Передвигается с помощью костылей,
левая стопа отвисает. Вялый парез разгибателей и частичный парез сгибателей
левой стопы. Окружность левой голени на 3 см меньше правой. Ахилловы реф-
лексы с обеих сторон отсутствуют. Гипестезия корешков L- Si, больше слева.
Люмбальная пункция (Ls- Si) - нарушения проходимости субарахноидаль-
ного пространства нет. В ликворе белок 2,64 г/л, цитоз 11/3. На дискограммах:
диск Ls-4-в пределах нормы. L,-s совершенно ,не удерживает контрастное ве-
щество из-за эпидурального разрыва, в диске Ls-Si начальные дегенеративные
изменения. Ввиду сомнительных данных дополнительно произведена миелогра-
ф1ия. Выявлена полная остадовка майодила на уровне диска l-s. Предопера-
ционный диагноз: поясничный остеохондроз, иарамедиальная грыжа диска 14-5
с синдромом неполного сдавления корешков конского хвоста.
Операция: ламинэктомия L<_s. Выявлено зияющее отверстие диска 14-5
почти по средней линии; левее на этом же уровне неотделившаяся грыжа, сдав-
ливающая корешок Ls. В перидуральном пространстве позади неизмененного
диска Ls- Si свободный фрагмент мигрировавшего ядра диска 14-5 размером
2х1,5 см, сдавливающий дуральный мешок и спаянный с ними корешок. Про-
изведены кюретаж диска Li-s и экстрадуральное удаление грыжи и фрагмента
диска. Регресс .неврологических расстройств и практическое выздоровление. Пе-
реведен на облегченную работу.
Интерес этого наблюдения-в редкости подобной формы, ког-
да на уровне диска, откуда отделялся фрагмент, осталась еще од-
на грыжа. Благоприятный эффект операции, несмотря на синдром
частичного сдавления корешков конского хвоста, по-видимому,
объясняется относительно небольшим сроком, прошедшим от на-
чала компрессии. По данным литературы, через 3 мес процесс
становится необратимым.
Интрадурального расположения выпавшего диска мы не на-
блюдали. Е. В. Макаровой (1965) удалось найти в литературе
описания всего 17 подобных случаев, к которым она присоединила
3 собственных наблюдения.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпоз-
вонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных рас-
стройств. Источником их являются раздражение многочисленных
афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм
сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зу-
дящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждени-
ем часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в
отличие от них являются <простреливающими> и строго локализо-
ваны, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К ве-
гетативным расстройствам относятся также симптомы трофическо-
го характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелу-
шение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пора-
женным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зяб-
кости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда
(редко) исчезновения пульса. По данным А. А. Савельева и соавт.
(1962), у 40% больных поясничным остеохондрозом осциллятор-
ный индекс оказался сниженным. У обследованных нами больных
полного исчезновения пульса на артериях стоп не наблюдалось ни
разу. Ряд больных получали лечение по поводу ошибочного диаг-
ноза облитерирующего эндартериита. Трое из них ранее перенесли
симпатэктомию, но без эффекта.
Осциллография голеней и стоп была произведена 385 больным
и дала следующие результаты: норма-у 92, снижение осцилля-
торных показателей-у 201, резкое снижение или отсутствие ос-
205
цилляции-у 92. Спазм с незначительной атонией капилляров вы-
явлен при капилляроскопии у 13 из 41 обследованного.
Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остео-
хондрозе изучены мало, за исключением так называемого нейро-
генного мочевого пузыря [Калинкин В. В., 1967; Гольдин Ю. М-,
1969, и др.]. Грубые нарушения его функции в виде задержки
или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков
конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детру-
зора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией
в аногенитальной области. Мы наблюдали 14 таких больных, опе-
рированных в дальнейшем задним доступом (ламинэктомия). У 4
из них частичные нарушения сохранились. Даже при отсутствии
клиники компрессии корешков конского хвоста у 48 больных выяв-
лены различные расстройства мочеиспускания: боли, вялая струя
мочи, необходимость сильнее обычного тужиться во время моче-
испускания. У 5 из этих больных обнаружено наличие остаточной
УЮЧИ. Эти явления-гипотония мочевого пузыря-обусловлены
снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической
иннервации.
Исследование спинномозговой жидкости. Ввиду того что чаще
всего страдают два последних диска (L-s и Ls-Si), максималь-
ное нарушение ликворообращения обнаруживается на указанном
уровне, поэтому некоторые авторы [Бротман М. К-, 1962, и др.]
рекомендуют <низкие> пункции. Б. В. Дривотинов (1972) исследо-
вал ликвор у 424 больных с выпадением грыжи и у 105 с частич-
ной протрузией диска. Повышение содержания белка ниже уров-
ня грыжи (главным образом при срединных) обнаружено у 89,7%
и ниже протрузии-у 28,5% больных.
Мы исследовали спинномозговую жидкость у 328 больных.
Люмбальную пункцию чаще всего производили на уровне Ls-Si.
У 210 (64%) больных уровень белка в ликворе оказался повы-
шенным. Максимальное содержание белка было 2,64 г/л. Цитоз
колебался от 0/3 до 8/3. Лишь у 43 больных на фоне умеренного
гиперальбуминоза имелся относительный цитоз (33/3), что дает
основание считать гиперальбуминоз диагностическим признаком.
Тесная взаимосвязь венозного и ликворного давления позволя-
ет обнаружить ликворный блок с помощью специальных проб. Они
приводят к временному увеличению венозного давления и сопря-
женному с ним нарастанию да1Вления спинномозговой жидкости
внутри черепа (проба Кревенштедта) и в позвоночном канале
(проба Стуккея). В норме ликворное давление при люмбальной
пункции (иглу присоединяют с помощью резиновой трубочки к
стеклянному градуированному манометру) колеблется в пределах
100-200 мм вод. ст., если оно измеряется в положении больного
лежа, и 200-300 мм вод. ст. - в положении сидя. Проба Квекен-
штедта (сдавление шейных вен не более 10 с) довольно быстро
приводит к увеличению первоначального уровня давления ликвора
в 2-3 раза. Как только прекращается сдавление вен, давление в
манометре опускается до исходного уровня. При полном блоке
Рис. 106. Графическая регистрация ликвородинамичсских проб.
а - при свободной проходимости субарахноидального пространства; б - при частичном бло-
ке; в-ней полном блоке (по Раздольскому).
субарахноидального пространства проба Квекенштедта не приво-
дит к подъему уровня столба жидкости в манометре, а при частич-
ном блоке-вызывает лишь некоторое его увеличение. При пробе
Стуккея (сдавление брюшных вен надавливанием ладонью или
кулаком на уровне пупка в течение 10-20 с) в норме давление в
манометре возрастает примерно в 1/2 раза. При наличии блока
выше уровня пункции происходит нарастание ликворного давле-
ния. На рис. 106 приведена графическая регистрация ликвородина-
мических проб (по И. Я- Раздольскому) при свободной проходи-
мости субарахноидального пространства, частичном и полном бло-
ке. Для выявления полного блока применяют пробу Нонне, не
создавая искусственного повышения ликворного давления. Внача-
ле измеряют исходное давление ликвора, затем выпускают 7-
10 мл жидкости и вновь измеряют <остаточное> давление. При
полном блоке <остаточное> давление резко падает, в то время как
в норме оно почти не изменяется.
Среди обследованных нами больных поясничным остеохондро-
зом частичный блок субарахноидального пространства был уста-
новлен у 14%, а полный-у 6%; пункции оказались <сухими>
у3% больных. Не всегда, однако, имелось полное соответствие
между величиной грыжевого выпячивания, количеством белка в
ликворе и проходимостью субарахноидального пространства. Вме-
сте с тем исследование спинномозговой жидкости и ликвородина-
мические пробы иногда необходимы, так как это помогает диффе-
ренцировать патологию дисков от других заболеваний, в частно-
сти от интраспинальных опухолей, при
которых количество белка может воз-
растать в десятки и даже сотни раз.
Наши немногочисленные наблюдения,
касающиеся опухолей конского хвос-
та (8 больных), подтверждают дан-
ные о нарастании неврологической
симптоматики после люмбальной пунк-
ции у этих больных. При остеохонд-
розе такая пункция приводит лишь к
кратковременному усилению корешко-
вых болей.
Статические нарушения. Сгла-
женность, пли полное отсут-
ствие, поясничного лордоза
(симптом плоской спины, струны),
отмечена у 72% обследованных; у 300
из них уплощение доходило до степе-
ни поясничного кифоза (рис. 107).
Уплощение поясничного лордоза при
наличии протрузии является приспо-
собительной реакцией, обеспечиваю-
щей уменьшение объема заднего гры-
жевого выпячивания диска, что ведет
к ослаблению давления на корешок.
Здесь необходимо остановиться на
редко встречающемся при поясничном
остеохондрозе синдроме противопо-
ложного характера - гиперлордозе в
виде фиксированной экстензии [Асе Я.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
не обнаружена. Таким образом, у 76% больных нарушение колен-
Диен L
Диск Lj.
Диск Lg-.
Норешок L4
Грыжа
диена L
Корешок Lg
Грыжа
) дцсг
орешон Si
Рис. 105. Сдавление корешка L
уровне двух дисков L,-;, и Ls- Si
ма).
, на
(схе-
ного или ахиллова рефлекса
совпадало с наличием грыжи
диска. Топическое же совпаде-
ние диагноза констатировано
не более чем у /з больных.
Общая оценка неврологиче-
ских данных. Зависимость 3
основных неврологических
синдромов поясничного остео-
хондроза от уровня пораже-
""дц:нa L -s T показана в табл. 9. Следу-
ет, однако, оговориться, что
один и тот же корешок может
быть сдавлен на уровне двух
дисков: вышележащего, т. е.
при выпячивании диска на
месте выхода корешка из ду-
рального мешка (этот вари-
ант встречается чаще), или од-
ноименного, когда диск сдав-
ливает корешок в межпозвонковом отверстии. Из рис. 105 видно,
что корешок Ls может быть сдавлен диском L4-5 у места выхода
из дурального мешка или диском Ls-Si в межпозвонковом отвер-
стии. В обоих случаях клиническая картина будет одинаковой.
Это обстоятельство усложняет тоническую диагностику.
Ценность неврологической диагностики уменьшают и другие
причины: 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление ко-
решка; 2) зависимость корешковых расстройств от степени сдав-
ления; 3) значительное число аномалий пояснично-крестцовых ко-
решков [Agnoli, 1976]; 4) многочисленные варианты иннервации;
возможность одновременного поражения двух дисков; 5) отсутст-
вие неврологических симптомов у значительной части больных с
поясничным остеохондрозом. Сопоставление неврологических
симптомов у 1495 больных с более точными методами диагностики
(разнообразные контрастные исследования и операционные на-
ходки) показало, что максимальное соответствие топического ди-
агноза по неврологическим симптомам отмечалось у 42% больных
(табл. 10).
В целях топической диагностики уровня поражения многие ис-
следователи пользуются методом электромиографии [Андре-
ев В. Л" 1970; Knuttson, 1961, и др.]. В основу его положен способ
локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денерви-
рованными волокнами. Отведение потенциалов действия произво-
дится с помощью поверхностных или игольчатых электродов от
каждой мышцы отдельно. Считается, что патологическая актив-
ность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным кореш-
ком. При анализе кривых ЭМГ и оценке уровня поражения поль-
зуются классификацией Ю. С. Юсевич (1958) и таблицей, предло-
женной Rodrigues и Oester (1956). В результате электромиогра-
202
Таблица 9
Основные неврологические симптомы поражения нижних
поясничных и 1 крестцового корешков
КорешокИррадиация болен из поясницыТипичная зона корешковой гипестезнн (реже гиперпатии)Двигательные нарушенияКоленный и ахиллов рефлекс па больной ноги
L4В передний отделВ переднем отде-Легкая слабостьКоленный сни-
бедра, внутреннююле бедра, на внут-разгибания голенижен, ахиллов
поверхность колен-ренней поверхно-и приведения бед-сохранен
ного сустава и го-сти голенира
лени
LSПо ходу седалищ-Чаще на тыле 1Слабость тыльно-Коленный со-
ного нерва, его пе-пальца ноги, в пе-го сгибания основ-хранен, ахиллов
ронеальной ветвиредненаружном от-ной фаланги 1обычно сохра-
(часто в наруж-деле голени, ре-пальца, реже 11-нен
ном отделе голе-же-на тыле сто-V пальцев стопы.
ни) с отдачей впыПри стоянии на
1 палец ногипятках пальцы
больной ноги опу-
щены. При лежа-
нии подошва па-
дает по оси голе-
ни
S,По ходу седалищ-Чаще в заднена-Слабость подош-Коленный со-
ного нерва, его тн-ружном отделе го-венного сгибанияхранен, ахиллов
биальной ветви (влени, реже-в на-концевых фалангобычно снижен
заднем отделе го-ружном отделе сто-11-V пальцев сто-или не вызыва-
лени) с отдачей впы и на тыле 11-пы, реже-1 паль-ется
пятку и III-IVV пальцев стопыца и всей стопы.
пальцы стопыБольной не может
стоять на цыпоч-
ках
фического исследования поверхностными электродами, проведен-
ного у 128 больных с корешковой компрессией на почве пояснич-
ного остеохондроза, точный уровень поражения установили у 54%.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остео-
хондроза, причиной которого во всех случаях были массивные про-
лапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного
канала перидурально. По данным Р. И. Паймре (1975), из 500
оперированных 29 страдали паралитическим ишиасом; массив-
ные выпадения выявлены у 24 больных. Е. В. Макарова (1965),
М. К. Бротман (1964), Slater (1965) и др. различают три варианта
развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоян-
ных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной ди-
агностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люм-
боишиалгического болевого синдрома,
203
Таблица 10
Неврологические проявленияЧисло больных с нарушениями
чувствительностирефлексовдвигательной функции
Наличие неврологических симптомов Несоответствие симптомов уровню поражения885 371628 21989 35
Несоответствие симптомов уровню поражения или неясные данные Отсутствие неврологических симптомов514 610409 86754 1406
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хво-
ста. Этот вариант (наиболее частый) обусловлен либо внезапным
перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения
в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой арте-
рии. В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются па-
рез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка
мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают
болевой и вертебральный синдромы.
Только у 4 из наблюдавшихся нами больных при строго меди-
альном расположении грыжи сдавлению подверглась изолированно
срединная группа корешков (Sg-85). При этом симптомокомплекс
напоминал поражение конуса спинного мозга (симметричные нару-
шения чувствительности в аногенитальной области, парез обеих
стоп и грубые тазовые расстройства). У остальных II больных
сдавление было частичным и одностронним. При ликвородинами-
ческих пробах у 13 больных выявлены нарушение Проходимости
субарахноидального пространства и повышение количества белка;
на миелограммах во всех случаях имелся дефект наполнения
вплоть до полного блока. Следует отметить, что не только комп-
рессия конского хвоста может быть причиной полного блока на
миелограммах. Среди 328 обследованных нами больных полный
блок выявлен у 19.
Больной Т., 38 лет, слесарь, поступил в клинику 14.05.74 г. В течение 5 лет
страдает поясничным остеохондрозом с периодическими обострачиями, по по-
воду чего лечился консервативно с временными улучшениями. За 1/г мес до по-
ступления в момент большого физического напряжения) подъем детали в 30 кг)
почувствовал резчайшую боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Интен-
сивность болей ослабевала только после приема наркотиков. Через месяц .начал
прогрессировать парез левой стопы и появились затруднения при мочеиспуска-
нии, запор.
Объективно: больной истощен. Выраженный дефанс паравертебральных
мышц, гетеролатеральный сколиоз и сглаженность поясничного лордоза. Дви-
жения в поясничлом отделе отсутствуют. Передвигается с помощью костылей,
левая стопа отвисает. Вялый парез разгибателей и частичный парез сгибателей
левой стопы. Окружность левой голени на 3 см меньше правой. Ахилловы реф-
лексы с обеих сторон отсутствуют. Гипестезия корешков L- Si, больше слева.
Люмбальная пункция (Ls- Si) - нарушения проходимости субарахноидаль-
ного пространства нет. В ликворе белок 2,64 г/л, цитоз 11/3. На дискограммах:
диск Ls-4-в пределах нормы. L,-s совершенно ,не удерживает контрастное ве-
щество из-за эпидурального разрыва, в диске Ls-Si начальные дегенеративные
изменения. Ввиду сомнительных данных дополнительно произведена миелогра-
ф1ия. Выявлена полная остадовка майодила на уровне диска l-s. Предопера-
ционный диагноз: поясничный остеохондроз, иарамедиальная грыжа диска 14-5
с синдромом неполного сдавления корешков конского хвоста.
Операция: ламинэктомия L<_s. Выявлено зияющее отверстие диска 14-5
почти по средней линии; левее на этом же уровне неотделившаяся грыжа, сдав-
ливающая корешок Ls. В перидуральном пространстве позади неизмененного
диска Ls- Si свободный фрагмент мигрировавшего ядра диска 14-5 размером
2х1,5 см, сдавливающий дуральный мешок и спаянный с ними корешок. Про-
изведены кюретаж диска Li-s и экстрадуральное удаление грыжи и фрагмента
диска. Регресс .неврологических расстройств и практическое выздоровление. Пе-
реведен на облегченную работу.
Интерес этого наблюдения-в редкости подобной формы, ког-
да на уровне диска, откуда отделялся фрагмент, осталась еще од-
на грыжа. Благоприятный эффект операции, несмотря на синдром
частичного сдавления корешков конского хвоста, по-видимому,
объясняется относительно небольшим сроком, прошедшим от на-
чала компрессии. По данным литературы, через 3 мес процесс
становится необратимым.
Интрадурального расположения выпавшего диска мы не на-
блюдали. Е. В. Макаровой (1965) удалось найти в литературе
описания всего 17 подобных случаев, к которым она присоединила
3 собственных наблюдения.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпоз-
вонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных рас-
стройств. Источником их являются раздражение многочисленных
афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм
сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зу-
дящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждени-
ем часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в
отличие от них являются <простреливающими> и строго локализо-
ваны, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К ве-
гетативным расстройствам относятся также симптомы трофическо-
го характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелу-
шение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пора-
женным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зяб-
кости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда
(редко) исчезновения пульса. По данным А. А. Савельева и соавт.
(1962), у 40% больных поясничным остеохондрозом осциллятор-
ный индекс оказался сниженным. У обследованных нами больных
полного исчезновения пульса на артериях стоп не наблюдалось ни
разу. Ряд больных получали лечение по поводу ошибочного диаг-
ноза облитерирующего эндартериита. Трое из них ранее перенесли
симпатэктомию, но без эффекта.
Осциллография голеней и стоп была произведена 385 больным
и дала следующие результаты: норма-у 92, снижение осцилля-
торных показателей-у 201, резкое снижение или отсутствие ос-
205
цилляции-у 92. Спазм с незначительной атонией капилляров вы-
явлен при капилляроскопии у 13 из 41 обследованного.
Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остео-
хондрозе изучены мало, за исключением так называемого нейро-
генного мочевого пузыря [Калинкин В. В., 1967; Гольдин Ю. М-,
1969, и др.]. Грубые нарушения его функции в виде задержки
или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков
конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детру-
зора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией
в аногенитальной области. Мы наблюдали 14 таких больных, опе-
рированных в дальнейшем задним доступом (ламинэктомия). У 4
из них частичные нарушения сохранились. Даже при отсутствии
клиники компрессии корешков конского хвоста у 48 больных выяв-
лены различные расстройства мочеиспускания: боли, вялая струя
мочи, необходимость сильнее обычного тужиться во время моче-
испускания. У 5 из этих больных обнаружено наличие остаточной
УЮЧИ. Эти явления-гипотония мочевого пузыря-обусловлены
снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической
иннервации.
Исследование спинномозговой жидкости. Ввиду того что чаще
всего страдают два последних диска (L-s и Ls-Si), максималь-
ное нарушение ликворообращения обнаруживается на указанном
уровне, поэтому некоторые авторы [Бротман М. К-, 1962, и др.]
рекомендуют <низкие> пункции. Б. В. Дривотинов (1972) исследо-
вал ликвор у 424 больных с выпадением грыжи и у 105 с частич-
ной протрузией диска. Повышение содержания белка ниже уров-
ня грыжи (главным образом при срединных) обнаружено у 89,7%
и ниже протрузии-у 28,5% больных.
Мы исследовали спинномозговую жидкость у 328 больных.
Люмбальную пункцию чаще всего производили на уровне Ls-Si.
У 210 (64%) больных уровень белка в ликворе оказался повы-
шенным. Максимальное содержание белка было 2,64 г/л. Цитоз
колебался от 0/3 до 8/3. Лишь у 43 больных на фоне умеренного
гиперальбуминоза имелся относительный цитоз (33/3), что дает
основание считать гиперальбуминоз диагностическим признаком.
Тесная взаимосвязь венозного и ликворного давления позволя-
ет обнаружить ликворный блок с помощью специальных проб. Они
приводят к временному увеличению венозного давления и сопря-
женному с ним нарастанию да1Вления спинномозговой жидкости
внутри черепа (проба Кревенштедта) и в позвоночном канале
(проба Стуккея). В норме ликворное давление при люмбальной
пункции (иглу присоединяют с помощью резиновой трубочки к
стеклянному градуированному манометру) колеблется в пределах
100-200 мм вод. ст., если оно измеряется в положении больного
лежа, и 200-300 мм вод. ст. - в положении сидя. Проба Квекен-
штедта (сдавление шейных вен не более 10 с) довольно быстро
приводит к увеличению первоначального уровня давления ликвора
в 2-3 раза. Как только прекращается сдавление вен, давление в
манометре опускается до исходного уровня. При полном блоке
Рис. 106. Графическая регистрация ликвородинамичсских проб.
а - при свободной проходимости субарахноидального пространства; б - при частичном бло-
ке; в-ней полном блоке (по Раздольскому).
субарахноидального пространства проба Квекенштедта не приво-
дит к подъему уровня столба жидкости в манометре, а при частич-
ном блоке-вызывает лишь некоторое его увеличение. При пробе
Стуккея (сдавление брюшных вен надавливанием ладонью или
кулаком на уровне пупка в течение 10-20 с) в норме давление в
манометре возрастает примерно в 1/2 раза. При наличии блока
выше уровня пункции происходит нарастание ликворного давле-
ния. На рис. 106 приведена графическая регистрация ликвородина-
мических проб (по И. Я- Раздольскому) при свободной проходи-
мости субарахноидального пространства, частичном и полном бло-
ке. Для выявления полного блока применяют пробу Нонне, не
создавая искусственного повышения ликворного давления. Внача-
ле измеряют исходное давление ликвора, затем выпускают 7-
10 мл жидкости и вновь измеряют <остаточное> давление. При
полном блоке <остаточное> давление резко падает, в то время как
в норме оно почти не изменяется.
Среди обследованных нами больных поясничным остеохондро-
зом частичный блок субарахноидального пространства был уста-
новлен у 14%, а полный-у 6%; пункции оказались <сухими>
у3% больных. Не всегда, однако, имелось полное соответствие
между величиной грыжевого выпячивания, количеством белка в
ликворе и проходимостью субарахноидального пространства. Вме-
сте с тем исследование спинномозговой жидкости и ликвородина-
мические пробы иногда необходимы, так как это помогает диффе-
ренцировать патологию дисков от других заболеваний, в частно-
сти от интраспинальных опухолей, при
которых количество белка может воз-
растать в десятки и даже сотни раз.
Наши немногочисленные наблюдения,
касающиеся опухолей конского хвос-
та (8 больных), подтверждают дан-
ные о нарастании неврологической
симптоматики после люмбальной пунк-
ции у этих больных. При остеохонд-
розе такая пункция приводит лишь к
кратковременному усилению корешко-
вых болей.
Статические нарушения. Сгла-
женность, пли полное отсут-
ствие, поясничного лордоза
(симптом плоской спины, струны),
отмечена у 72% обследованных; у 300
из них уплощение доходило до степе-
ни поясничного кифоза (рис. 107).
Уплощение поясничного лордоза при
наличии протрузии является приспо-
собительной реакцией, обеспечиваю-
щей уменьшение объема заднего гры-
жевого выпячивания диска, что ведет
к ослаблению давления на корешок.
Здесь необходимо остановиться на
редко встречающемся при поясничном
остеохондрозе синдроме противопо-
ложного характера - гиперлордозе в
виде фиксированной экстензии [Асе Я.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53