Средний срок пребывания боль-
ных в стационаре после операции -6 нед.
Результаты оперативного лечения задним доступом
В клинике оперативному вмешательству задним доступом при
поясничном остеохондрозе подверглось 125 больных в возрасте от
20 до 54 лет, из них 74 мужчины и 51 женщина. Длительность
заболевания у большинства составила 3-5 лет. У всех больных
имелись выраженные корешковые и вертебральные расстройства,
у 15-симптомы сдавления конского хвоста. У 3 больных нельзя
было исключить опухоли конского хвоста. Все они были прокон-
сультированы невропатологами и нейрохирургами.
По характеру доступа операции распределялись следующим
образом, гемиламинэктомия двух дужек-33, трех дужек-16,
ламинэктомия двух дужек-65, трех дужек-II. В 38 случаях
применялся трансдуральный подход с ревизией содержимого
спинномозгового канала, в 87 случаях - экстрадуральный подход.
У 71 больного операция завершилась задним спондилодезом.
Из 125 оперированных грыжа диска была обнаружена и уда-
лена у 97 (78%). Чаще всего грыжи находились парамедиально
(у 49); срединное их расположение выявлено у 20, латеральное-
Рис. 183. Миелограмма (о) и дискограмма (б) больного П. Задние грыжевые
выпячивания дисков на двух уровнях:
L,_r и Lr-S, с синдромом сдавления корешков конского хвоста.
у 28. По локализации грыжевые выпячивания распределялись при-
мерно одинаково на уровне 14-5 (у 47) и Ls-Si (у 42) и лишь у
5 - на уровне Ls-4, а у 3-на двух уровнях: Es-Si и L4-s (рис.
183). Свободно отделившиеся фрагменты диска были найдены
под продольной связкой или в эпидуральном пространстве у 6
больных. У одной из них обширный фрагмент диска (2х3 см)
был извлечен из крестцового канала после трепанации задней
стенки крестца. Тазовые нарушения (в основном со стороны мо-
чеиспускания), продолжающиеся у нее до операции в течение
4 мес, исчезли через 2 мес после вмешательства. Аналогичная на-
ходка (фрагмент диска в крестцовом канале) была обнаружена и
у другой больной, заболевшей за 2 года до операции остро, во
время выполнения упражнения йогов (так называемый плуг, ког-
да запрокинутые за голову ноги должны касаться пола). Гиперт-
рофия желтой связки обычно выявлялась на уровне грыжевого
выпячивания. В 28 случаях грыжи дисков обнаружены не были.
У 23 из этих больных имелись явления реактивного эпидурита, у
5-опухоль конского хвоста (невринома). Летальных исходов
среди оперированных нами больных не было.
Осложнения, связанные с операцией, встретились у 12 (10%)
больных. У 5 раны зажили вторичным натяжением; из них у 1
больной развился поверхностный некроз кожи вследствие ожога
или электрокоагуляции подкожных сосудов; у другого потребова-
лось удаление трансплантата. У 2 больных возникли парезы мышц
нижней конечности и у 4 наступило расстройство функций тазо-
вых органов. Эти осложнения были обусловлены травмой кореш-
ков и дурального мешка, а также кровотечением из перидураль-
ных вен во время операции. Возникший остеохондрит после дис-
кографии описан в соответствующем разделе.
По нашим наблюдениям, из всех мероприятий, применяемых
при задержке мочеиспускания, наилучшим является электрости-
муляция мочевого пузыря аппаратом <ЭСП-1> или <Альвар>.
Работами А. А. Вишневского и А. В. Лившица (1965-1969), а также
В. А. Торицина (1971) убедительно доказано, что электрический импу.чьсныи
ток позволяет выработать активный, относительно координированный и произ-
вольно управляемый акт мочеиспускания. Показанием к траисректальной элект-
ростимуляции мочевого пузыря является пенрогенпая дисфункция мочеиспуска-
ния с наличием остаточной мочи (более 50 мл) при сохраненной электрической
возбудимости детрузора. Противопоказания: надлобковый свищ, острая фазд
пнелонефрита и отсутствие элекгровозбудимости детрузора. Стимуляция проно-
дится в течение 25 ми;г в течение которых се 2 раза прерывают для 5-минут-
ного отдыха. Курс трансректальной электростимуляции составляет 10-12 дней.
Для предупреждения раздражения слизистой оболочки назначают масляные
клизмы или свечи. Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря оказы-
вает также положительное влияние на мотопно-секреторную функцию кишеч-
ника. г г 1 г.
Ближайшие послеоперационные результаты у подавляющего
большинства больных оказались довольно обнадеживающими.
Острый болевой синдром исчез у 93 (75%), быстрый регресс не-
врологических расстройств в виде восстановления чувствительнос-
ти констатирован у 42 (33%). У половины больных остались ко-
решковые боли и положительные симптомы натяжения, но значи-
тельно менее выраженные, чем до операции, а умеренная боль в
пояснице осталась почти у всех. Парезы стоп, имеющиеся до
операции у 15 человек и связанные с оперативным вмешательст-
вом у 2, к моменту выписки оставались, а умеренно выраженные
тазовые расстройства в виде задержки мочеиспускания и стойких
запоров исчезли у 12 больных (в том числе у 3-после опера-
ции). Неполностью восстановились тазовые функции у 6 боль-
ных. Убольшяетва больных исчез сколиоз, у 8-также выра-
женный поясничный кифоз; 5 из них до операции ходили согну-
тыми под углом 90Ї. Парезы стоп, продолжающиеся до операции
больше 3 мес, считаются необратимыми, хотя в единичных случа-
ях мы наблюдали значительное улучшение и через полгода.
Отдаленные результаты после операции задним доступом про-
слежены нами у 120 больных со сроками наблюдения от 2 до II
лет. Эти результаты во многом зависели от трех факторов: опе-
рационных находок, характера оперативного вмешательства и дли-
тельности компрессии нервных элементов. Лучшие резульаты ока-
зались у больных, у которых обнаружилась легкоудаляемая гры-
жа диска, т. е. в стадии секвестрации, и особенно в тех случаях,
когда производилась задняя костнопластическая фиксация позво
316
ночника. Если выпячивание диска было незначительным, удаля-
лось с трудом и заболевание было длительным, а тем более при
отрицательных эксплорациях (полное отсутствие грыжи), резуль-
таты в основном были неудовлетворительными даже при сочета-
нии с задней фиксацией.
В течение 1-2 лет после операции процент больных с кореш-
ковыми болями значительно уменьшился -с 50 до 20. Однако в
дальнейшем корешковые боли остались стойкими у 29% больных.
Контрастное исследование, проведенное нами у 19 из них, выяви-
ло продолжающуюся дегенерацию пораженного или соседнего
диска, нс всегда, однако, с наличием грыжевых выпячиваний, У
88 (71%) больных корешковые боли исчезли. После задней фик-
сации поясничные боли и нестабильность позвоночника отмечены
у 8 из 71 больного (у 4 из них анкилоз не наступил). У остальных
же 49 больных, у которых операция проводилась без фиксации,
эти симптомы сохранились или даже прогрессировали. Наруше-
ния функций тазовых органов стойко держались у 5, а парезы
стоп - у 1 1 больных.
К трудовой деятельности вернулось 102 человека; большинст-
во из них выполняют легкую физическую работу. 18 больных ока-
зались нетрудоспособными. До операции нетрудоспособными были
30 человек. Рецидивы и обострения люмбоишиалгического син-
дрома были главными причинами неудовлетворительных исходов
и неполного выздоровления. Повторные курсы консервативного
лечения в условиях стационара прошел 41 человек, В табл. 17
приведены отдаленные исходы операций, проведенных задним
доступом у 120 больных.
Таблица 17
Результаты оперативного лечения задним доступом при
поясничном остехондрозе
РезультатБольные
абс. число%
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный75 27 1862,5 22,5 15,0
Итого...120100
К группе больных с удовлетворительным результатом отнесе-
ны лица, у которых тяжелая и даже средняя физическая нагруз-
ка вызывает обострение болевого синдрома. Из них 5 человек
вынуждены постоянно пользоваться корсетом. Обострения обычно
купируются 3-4-недсльным курсом консервативной терапии. Все
эти больные выполняют легкую физическую работу (до операции
10 из них были нетрудоспособны).
В группу больных с неудовлетворительными исходами вошло
18 человек. Улучшения после операции у них не отмечено, а у
1 больной даже наступило ухудшение. У 12 из этих больных гры-
жа диска во время операции обнаружена не была. Постоянные
боли и их обострение даже при легкой физической нагрузке яв-
ляются причиной нетрудоспособности. У 5 больных этой группы
было стойкое нарушение функции тазовых органов, у II-парез
стопы; 6 больных впоследствии были повторно оперированы (пе-
редний спондилодез), после чего наступило значительное улучше-
ние. Хорошие результаты (практическое выздоровление) достиг-
нуты у 75 человек (62,5%). У большинства из них удаление гры-
жи диска сочеталось с задней фиксацией позвоночника. В эту
группу вошли лица, практически избавившиеся от болей. Лишь
тяжелая физическая нагрузка иногда сопровождается у них уме-
ренными болями в пояснице и ноге. Оставшиеся участки гипесте-
зии или снижение рефлексов практического значения не имеют.
Работоспособность восстановлена у всех больных; 19 человек за-
нимаются тяжелым физическим трудом.
17. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
В литературе, посвященной остеохондрозу, имеются различные
мнения о показаниях к операции задним доступом при грудном
остеохондрозе. Я. Л. Цивьян (1966) считает, что оперативное вме-
шательство при грудном остеохондрозе даже при наличии задней
грыжи, сдавливающей спинной мозг,, должно производиться пе-
редним доступом. В то же время И. М. Иргер (1965), исходя из
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция. Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
ных в стационаре после операции -6 нед.
Результаты оперативного лечения задним доступом
В клинике оперативному вмешательству задним доступом при
поясничном остеохондрозе подверглось 125 больных в возрасте от
20 до 54 лет, из них 74 мужчины и 51 женщина. Длительность
заболевания у большинства составила 3-5 лет. У всех больных
имелись выраженные корешковые и вертебральные расстройства,
у 15-симптомы сдавления конского хвоста. У 3 больных нельзя
было исключить опухоли конского хвоста. Все они были прокон-
сультированы невропатологами и нейрохирургами.
По характеру доступа операции распределялись следующим
образом, гемиламинэктомия двух дужек-33, трех дужек-16,
ламинэктомия двух дужек-65, трех дужек-II. В 38 случаях
применялся трансдуральный подход с ревизией содержимого
спинномозгового канала, в 87 случаях - экстрадуральный подход.
У 71 больного операция завершилась задним спондилодезом.
Из 125 оперированных грыжа диска была обнаружена и уда-
лена у 97 (78%). Чаще всего грыжи находились парамедиально
(у 49); срединное их расположение выявлено у 20, латеральное-
Рис. 183. Миелограмма (о) и дискограмма (б) больного П. Задние грыжевые
выпячивания дисков на двух уровнях:
L,_r и Lr-S, с синдромом сдавления корешков конского хвоста.
у 28. По локализации грыжевые выпячивания распределялись при-
мерно одинаково на уровне 14-5 (у 47) и Ls-Si (у 42) и лишь у
5 - на уровне Ls-4, а у 3-на двух уровнях: Es-Si и L4-s (рис.
183). Свободно отделившиеся фрагменты диска были найдены
под продольной связкой или в эпидуральном пространстве у 6
больных. У одной из них обширный фрагмент диска (2х3 см)
был извлечен из крестцового канала после трепанации задней
стенки крестца. Тазовые нарушения (в основном со стороны мо-
чеиспускания), продолжающиеся у нее до операции в течение
4 мес, исчезли через 2 мес после вмешательства. Аналогичная на-
ходка (фрагмент диска в крестцовом канале) была обнаружена и
у другой больной, заболевшей за 2 года до операции остро, во
время выполнения упражнения йогов (так называемый плуг, ког-
да запрокинутые за голову ноги должны касаться пола). Гиперт-
рофия желтой связки обычно выявлялась на уровне грыжевого
выпячивания. В 28 случаях грыжи дисков обнаружены не были.
У 23 из этих больных имелись явления реактивного эпидурита, у
5-опухоль конского хвоста (невринома). Летальных исходов
среди оперированных нами больных не было.
Осложнения, связанные с операцией, встретились у 12 (10%)
больных. У 5 раны зажили вторичным натяжением; из них у 1
больной развился поверхностный некроз кожи вследствие ожога
или электрокоагуляции подкожных сосудов; у другого потребова-
лось удаление трансплантата. У 2 больных возникли парезы мышц
нижней конечности и у 4 наступило расстройство функций тазо-
вых органов. Эти осложнения были обусловлены травмой кореш-
ков и дурального мешка, а также кровотечением из перидураль-
ных вен во время операции. Возникший остеохондрит после дис-
кографии описан в соответствующем разделе.
По нашим наблюдениям, из всех мероприятий, применяемых
при задержке мочеиспускания, наилучшим является электрости-
муляция мочевого пузыря аппаратом <ЭСП-1> или <Альвар>.
Работами А. А. Вишневского и А. В. Лившица (1965-1969), а также
В. А. Торицина (1971) убедительно доказано, что электрический импу.чьсныи
ток позволяет выработать активный, относительно координированный и произ-
вольно управляемый акт мочеиспускания. Показанием к траисректальной элект-
ростимуляции мочевого пузыря является пенрогенпая дисфункция мочеиспуска-
ния с наличием остаточной мочи (более 50 мл) при сохраненной электрической
возбудимости детрузора. Противопоказания: надлобковый свищ, острая фазд
пнелонефрита и отсутствие элекгровозбудимости детрузора. Стимуляция проно-
дится в течение 25 ми;г в течение которых се 2 раза прерывают для 5-минут-
ного отдыха. Курс трансректальной электростимуляции составляет 10-12 дней.
Для предупреждения раздражения слизистой оболочки назначают масляные
клизмы или свечи. Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря оказы-
вает также положительное влияние на мотопно-секреторную функцию кишеч-
ника. г г 1 г.
Ближайшие послеоперационные результаты у подавляющего
большинства больных оказались довольно обнадеживающими.
Острый болевой синдром исчез у 93 (75%), быстрый регресс не-
врологических расстройств в виде восстановления чувствительнос-
ти констатирован у 42 (33%). У половины больных остались ко-
решковые боли и положительные симптомы натяжения, но значи-
тельно менее выраженные, чем до операции, а умеренная боль в
пояснице осталась почти у всех. Парезы стоп, имеющиеся до
операции у 15 человек и связанные с оперативным вмешательст-
вом у 2, к моменту выписки оставались, а умеренно выраженные
тазовые расстройства в виде задержки мочеиспускания и стойких
запоров исчезли у 12 больных (в том числе у 3-после опера-
ции). Неполностью восстановились тазовые функции у 6 боль-
ных. Убольшяетва больных исчез сколиоз, у 8-также выра-
женный поясничный кифоз; 5 из них до операции ходили согну-
тыми под углом 90Ї. Парезы стоп, продолжающиеся до операции
больше 3 мес, считаются необратимыми, хотя в единичных случа-
ях мы наблюдали значительное улучшение и через полгода.
Отдаленные результаты после операции задним доступом про-
слежены нами у 120 больных со сроками наблюдения от 2 до II
лет. Эти результаты во многом зависели от трех факторов: опе-
рационных находок, характера оперативного вмешательства и дли-
тельности компрессии нервных элементов. Лучшие резульаты ока-
зались у больных, у которых обнаружилась легкоудаляемая гры-
жа диска, т. е. в стадии секвестрации, и особенно в тех случаях,
когда производилась задняя костнопластическая фиксация позво
316
ночника. Если выпячивание диска было незначительным, удаля-
лось с трудом и заболевание было длительным, а тем более при
отрицательных эксплорациях (полное отсутствие грыжи), резуль-
таты в основном были неудовлетворительными даже при сочета-
нии с задней фиксацией.
В течение 1-2 лет после операции процент больных с кореш-
ковыми болями значительно уменьшился -с 50 до 20. Однако в
дальнейшем корешковые боли остались стойкими у 29% больных.
Контрастное исследование, проведенное нами у 19 из них, выяви-
ло продолжающуюся дегенерацию пораженного или соседнего
диска, нс всегда, однако, с наличием грыжевых выпячиваний, У
88 (71%) больных корешковые боли исчезли. После задней фик-
сации поясничные боли и нестабильность позвоночника отмечены
у 8 из 71 больного (у 4 из них анкилоз не наступил). У остальных
же 49 больных, у которых операция проводилась без фиксации,
эти симптомы сохранились или даже прогрессировали. Наруше-
ния функций тазовых органов стойко держались у 5, а парезы
стоп - у 1 1 больных.
К трудовой деятельности вернулось 102 человека; большинст-
во из них выполняют легкую физическую работу. 18 больных ока-
зались нетрудоспособными. До операции нетрудоспособными были
30 человек. Рецидивы и обострения люмбоишиалгического син-
дрома были главными причинами неудовлетворительных исходов
и неполного выздоровления. Повторные курсы консервативного
лечения в условиях стационара прошел 41 человек, В табл. 17
приведены отдаленные исходы операций, проведенных задним
доступом у 120 больных.
Таблица 17
Результаты оперативного лечения задним доступом при
поясничном остехондрозе
РезультатБольные
абс. число%
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный75 27 1862,5 22,5 15,0
Итого...120100
К группе больных с удовлетворительным результатом отнесе-
ны лица, у которых тяжелая и даже средняя физическая нагруз-
ка вызывает обострение болевого синдрома. Из них 5 человек
вынуждены постоянно пользоваться корсетом. Обострения обычно
купируются 3-4-недсльным курсом консервативной терапии. Все
эти больные выполняют легкую физическую работу (до операции
10 из них были нетрудоспособны).
В группу больных с неудовлетворительными исходами вошло
18 человек. Улучшения после операции у них не отмечено, а у
1 больной даже наступило ухудшение. У 12 из этих больных гры-
жа диска во время операции обнаружена не была. Постоянные
боли и их обострение даже при легкой физической нагрузке яв-
ляются причиной нетрудоспособности. У 5 больных этой группы
было стойкое нарушение функции тазовых органов, у II-парез
стопы; 6 больных впоследствии были повторно оперированы (пе-
редний спондилодез), после чего наступило значительное улучше-
ние. Хорошие результаты (практическое выздоровление) достиг-
нуты у 75 человек (62,5%). У большинства из них удаление гры-
жи диска сочеталось с задней фиксацией позвоночника. В эту
группу вошли лица, практически избавившиеся от болей. Лишь
тяжелая физическая нагрузка иногда сопровождается у них уме-
ренными болями в пояснице и ноге. Оставшиеся участки гипесте-
зии или снижение рефлексов практического значения не имеют.
Работоспособность восстановлена у всех больных; 19 человек за-
нимаются тяжелым физическим трудом.
17. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРУДНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
В литературе, посвященной остеохондрозу, имеются различные
мнения о показаниях к операции задним доступом при грудном
остеохондрозе. Я. Л. Цивьян (1966) считает, что оперативное вме-
шательство при грудном остеохондрозе даже при наличии задней
грыжи, сдавливающей спинной мозг,, должно производиться пе-
редним доступом. В то же время И. М. Иргер (1965), исходя из
чисто нейрохирургических соображений, высказывается в пользу
ламинэктомии при компрессии не только спинного мозга, но и
корешка. Число оперированных у всех авторов весьма небольшое,
что объясняется редкостью локализации грыжи диска в грудном
отделе. Прослеживая отдаленные результаты у оперированных
нами различными методами 68 больных с грудным остеохондро-
зом, мы пришли к выводу, что операция задним доступом (ла-
минэктомия) показана только при торакальной миелопатии, выз-
ванной задней грыжей, которая сдавливает спинной мозг.
Техника операции. Для обезболивания применяют эн-
дотрахеальный наркоз. При срединных грыжах больного уклады-
вают на правый бок, при парамедиальных - на здоровый. Обяза-
тельна контрольная рентгенография с маркировкой соответствую-
щего остистого отростка. Линейный разрез кожи и подкожной
клетчатки производят по линии остистых отростков. Конец разре-
за должен быть выше и ниже на один позвонок от области пред-
полагаемой ламинэктомии. После продольного рассечения фасции
по обеим сторонам от остистых отростков с помощью широкого
распатора поднадкостнично скелетируют остистые отростки и
дужки до области суставных отростков. Гемостаз осуществляют
тугой тампонадой марлевыми тампонами, смоченными горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Ножницами разреза-
ют межостистые связки, а остистые отростки перекусывают у ос-
нования костными щипцами. После введения ранорасширителя
окончательно скелетируют дужки и тупфером обнажают желтые
связки.
Во избежание травмы спинного мозга при дальнейших мани-
пуляциях в грудном отделе нельзя ограничиваться гемиламинэк-
томией. Кроме того, ламинэктомия должна захватить 3-4 дуж-
ки. Тонкие бранши кусачек заводят от середины дужки и прово-
дят в стороны до медиальной границы суставных отростков, пос-
ле чего перекусывают и удаляют дужки. При этом важно не ока-
зывать давления на твердую мозговую оболочку и спинной мозг,
так как это может вызвать необратимые нарушения его функции.
Эпидуральную клетчатку рассекают по средней линии и отодви-
гают в стороны. Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция. Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53