Рекомендуется обогащение диеты витаминами (кислота аскор-
биновая, витамин Р, кислота никотиновая, рибофлавин). Необхо-
димость введения с пищей повышенного количества аскорбиновой
кислоты диктуется пониженным ее содержанием в крови и тканях.
Аскорбиновая кислота, усиливая синтез гликокортикоидов и сни-
жая сосудистую проницаемость, оказывает противовоспалитель-
ное действие, участвует в образовании основного вещества соедини-
тельной ткани и повышает антигиалуронидазную активность, а
также способствует повышению трофической функции ретикуло-
эндотелиальной системы и эффективности лечения сердечными гли-
козидами. Выведению аскорбиновой кислоты с мочой способст-
вует, в частности, салициловокислый натрий. Витамин Р уплотня-
ет и уменьшает проницаемость сосудистой стенки, в частности ка-
пилляров.
Кислота никотиновая улучшает капиллярный кровоток и сти-
мулирует секреторную функцию желудка, которая снижается
при ревматизме. Рибофлавин способствует окислительному деза-
минированию ряда аминокислот, улучшает регенерацию и уча-
ствует в регуляции проницаемости капиллярной стенки.
Богаты витаминами, солями калия и обеднены солями натрия
овощи и фрукты. В условиях стационара, в зависимости от степени
выраженности нарушений кровообращения, целесообразно исполь-
зование диеты № 10, Юа или 7 (76) и приспособление к ним путем
некоторого ограничения углеводов.
Пища должна употребляться 4-5 раз в сутки с последним прие-
мом не раньше чем за 3-4 ч до сна.
172
При наклонности к запор)" необходимо включение веществ,
способствующих опорожнению кишечника (овощи, чернослив, од-
нодневный кефир, простокваш и др.).
В период затихания обострения, когда происходит активация
репаративных процессов, следует повышать калорийность рациона
до 2600-2900 ккал в основном за счет белка (до 130-140 г), жира
(до 100 г) и в меньшей степени углеводов (до 250-300 г).
В неактивной фазе (межпритупном периоде) диета должна быть
достаточно полноценной и по калорийности соответствовать харак-
теру трудовой деятельности человека. Рекомендуется введение
повышенного количества белк?, незначительное ограничение угле-
водов, жидкости и соли до уровня физиологического минимума
(5-6 г).
Имеются сообщения о целесообразности использования в ра-
ционе больных ревматизмом куриных яиц. Полагают, что они повы-
шают иммунитет к стрептококковой инфекции за счет ингибитора
стрептолизина, который якобы содержится в желтке.
ИНФЕКЦИОННЫЙ НЕСП1ЕЦИФИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ
Инфекционный неспецифиче<ский (ревматоидный) полиартрит -
рецидивирующее инфекционно- аллергическое заболевание, кото-
рое характеризуется системным поражением соединительной ткани
преимущественно в области суставов (мукоидное, фибриноидное
набухание и фибриноидный некроз основного вещества соедини-
тельной ткани и коллагена с последующим развитием пролифератив-
ных явлений). Наиболее вероятной является концепция аутоим-
мунного патогенеза заболевания, пусковым механизмом которого,
по-видимому, является очагсовая стрептококковая инфекция.
(М. Г. Астапенко иЭ. Г. Пихлак)). Гиалуронидаза проникшего в ор-
ганизм стрептококка вызывает ЕР результате разрушения гиалуро-
новой кислоты деструкцию основвного вещества соединительной тка-
ни с образованием аутоантител ]K поврежденной ткани и развитием
! ней гиперергического воспаления на основе реакции антиген-
;Т;ТТГ "Г).
жое питание должно способствовать уменьшению воспали-
""" """ гиперергии, i укреплению соединительнотканных
овацию обмеенных нарушений.
тна строиться с учетом фазы заболевания (ак-
ная), поражения внутренних органов, в част-
ганов пищеварения, возможных осложнений
-\;ii.iuiioJ, нсдис! точность кроовообращения и др.).
Возможное сенсибилизируюцЩее влияние углеводов определя-
ет целесообразность уменьшенная их содержания в диете в актив-
ной фазе заболевания, что дол.лжно осуществляться преимущест-
венно за счет легкоусвояемых : углеводов (сахар, мед, варенье
и др.).
1173
поскольку оелки также спосооствуют гиперергическим реак-
циям, их употребление в период обострения (экссудативная стадия)
также целесообразно несколько ограничивать. В неактивной фазе
при явлениях мышечной атрофии, напротив, показано включение
в диету повышенного количества белков. ;
Разрешается употребление физиологической нормы жира.
В активной фазе рекомендуется ограничить употребление соли,
увеличить содержание в диете солей калия. В связи с этим пища
должна готовиться без соли с выдачей ее на руки до 3-5 г в сутки.
Исключаются продукты, богатые солью (соленья, маринады, сельдь,
морская рыба и др.). Обогащению диеты калием способствует вклю-
чение в нее значительного количества овощей, фруктов и ягод. Уве-
личение содержания в диете солей калия особенно показано при
применении глюкокортикоидов, которые способствуют выведению
калия с мочой. Калий вытесняет ионы натрия из организма. Обед-
нение организма натрием способствует фиксации в тканях кальция,
который оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее
влияние.
Увеличение введения в организм кальция особенно показано
при остеопорозе, развитию которого способствует длительное
применение глюкокортикоидных гормонов. В связи с этим показано
обогащение диеты кальцием (сыр, творог, овсяная крупа, цветная
капуста, орехи и др.).
Важно обогащать диету витаминами, особенно кислотой аскор-
биновой, витамином Р, кислотой никотиновой. Для этого необхо-
димо включать в диету продукты, богатые этими витаминами (чер-
ная смородина, шиповник, крыжовник, сладкий перец, апельсины,
мандарины, лимоны, яблоки, зеленый чай; бобовые, гречневая
крупа, мясо, рыба, рисовые и пшеничные отруби).
Аскорбиновая кислота усиливает синтез глюкокортикоидных
гормонов, уменьшает проницаемость сосудов, участвует в образо-
вании основного вещества соединительной ткани и повышает акти-
гиалуронидазную активность. Витамин Р уплотняет и уменьшает
проницаемость сосудистой стенки, в частности капилляров. Нико-
тиновая кислота улучшает капиллярный кровоток и стимулирует
секреторную функцию желудка, которая имеет тенденцию к сни-
жению при инфекционном неспецифическом полиартрите.
Пищу следует употреблять 4-5 раз в день.
Благоприятное влияние на течение заболевания оказывает
периодическое назначение фруктово-овощных разгрузочных дней
(каждые 7-10 дней). Они способствуют разгрузке обмена веществ,
обогащению организма витаминами, солями калия и некоторыми
ферментами.
Присоединение осложнений диктует необходимость внесения в
диету корректив в соответствии с характером патологического про-
цесса.
174
Глава VII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Важную роль лечебного питания в комплексной терапии забо-
леваний почек определяют выраженные метаболические нарушения
и возможные нарушения деятельности органов пищеварения.
Диетотерапия строится с учетом основных патогенетических
механизмов заболевания и предусматривает необходимость щаже-
ния почек, нивелирования обменных нарушений, потенцирования
действия мочегонных и других медикаментозных препаратов. Воз-
можность сопутствующей недостаточности кровообращения опре-
деляет необходимость щажения органов сердечно-сосудистой си-
стемы.
Основные различия при проведении диетотерапии касаются
количеств белка, соли и воды, что определяется клинической фор-
мой, периодом заболевания и функциональной способностью почек.
Имеет значение наличие или отсутствие отеков, повышенного ар-
териального давления, азотемии, альбуминурии, гипопротеинемии
и степень их выраженности. Так, наличие азотемии определя-
ет необходимость ограничения белка, при отеках и повышенном
артериальном давлении ограничивается соль. Заслуживает внима-
ния факт отсутствия задержки жидкости в организме на фоне
бессолевой диеты, в связи с чем допустимый объем употребляемой
жидкости определяется диурезом плюс 500 мл (экстраренальные
потери).
Поскольку отеки могут быть связаны с протеинурией, наличие
гипопротеинемии при отсутствии азотемии диктует необходимость
обогащения рациона белком.
Следует иметь в виду необходимость обогащения рациона кали-
ем при назначении ряда мочегонных, которые способствуют его
выведению с мочой и могут вести к гипокалиемии (дихлотиазид,
фуросемид и др.).
Лечебное питание при заболеваниях почек предусматривает
использование почечных ди ет № 7а, 76, 7, типа Джиордано-Джиова-
нетти и специальных разгрузочных рационов (сахарный, яблочный,
картофельный, рисово-компотный, арбузный, тыквенный и др.),
которые способствуют выведению жидкости и недоокисленных
продуктов обмена из организма, снижению артериального давле-
ния и уменьшению азотемии.
В числе основных патологических состояний почек, при которых
диетотерапия заслуживает особого внимания, острая и хроническая
175
почечная недостаточность, нефротический синдром, острый и
хронический гломерулонефрит, острый и хронический пиелонеф-
рит, амилоидоз почек (впрочем, при амилоидозе почек лечебное
питание аналогично таковому при нефротическом синдроме).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность характеризуется внезапным
и быстропрогрессирующим нарушением всех функций нефрона с
развитием азотемии, глубоких нарушений водно-электролитного
обмена, кислотно-щелочного равновесия, артериальной-гипертонии
и анемизации больного.
В зависимости от механизма действия этиологические факторы
острой почечной недостаточности принято делить на пререналь-
ные (острая кровопотеря, травматический и операционный шок,
переливание несовместимой крови, размозжение тканей, токси-
коинфекции, неукротимые рвоты, понос и др.), ренальные (от-
равления солями металлов, органическими соединениями, ядами
растительного и животного происхождения, лекарственными пре-
паратами и др.) и постренальные (сдавление и закупорка мочевыво-
дящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты, опухо-
лях тазовых органов).
Лечебное питание при острой почечной недостаточности направ-
лено на предупреждение распада тканевых белков, максимальное!
щажение почек и корригирование обменных нарушений. Оно стро-|
ится дифференцированно в соответствии со стадией заболевания.!
В начальном (шоковом) периоде диетотерапия во многих слу-|
чаях невозможна (бессознательное состояние вследствие шока, трав-|
мы, состояние после операций на животе и др.); поэтому в этом|
периоде лечение обычно сводится к парентеральным введениям. |
В стадии олигурии следует ограничить введение жидкости до|
400-500 мл в сутки плюс количество жидкости, теряемое при рво-|
те и поносе. Необходимо также резко ограничить введение калия, |
так как его концентрация в плазме крови повышается, что связано)
с разрушением тканей и нарушением выведения калия почками.)
Содержание натрия в организме, несмотря на возможные потери)
при рвоте и поносе, обычно повышается в результате нарушения!
его экскреции почками; в связи с этим содержание натрия в диете |
также подлежит резкому ограничению. S
Повышенный распад белка и нарушение выведения почками азо-
тистых шлаков способствуют резкому повышению их содержания
в организме, что диктует необходимость строгого ограничения бел-
ка в суточном рационе (до 20-25 г) при условии достаточной кало-
рийности его (не менее 1500 ккал). Более низкая калорийность су-
точного рациона может усилить распад собственных (тканевых)
белков, что в свою очередь ведет к росту гиперкалиемии. Целесо б-
разно обеспечивать недостающую калорийность в основном за пет
легкоусвояемых углеводов, которые способствуют улучшению
176
функционального состояния миокарда, печени, почек. В этом отно-
шении особенно показана левулеза, которая в условиях ацидоза
может трансформироваться поврежденной печенью в гликоген.
Введение жиров следует ограничить, поскольку в процессе нарушен-
ного метаболизма их накапливаются кетоновые тела, которые могут
усиливать и без того имеющийся ацидоз.
С наступлением полиурической стадии ограничение белка в
рационе следует продолжать до нормализации в крови остаточного
азота. Повышенный диурез определяет необходимость употребле-
ния обильного количества жидкости. При наступлении диуреза
свыше 1500 мл содержание калия в диете можно не ограничивать;
более того, при дальнейшем увеличении объема мочи следует обо-
гащать рацион калием, так как его содержание в крови имеет
тенденцию к снижению. Введение натрия должно осуществляться
под контролем его содержания в крови и выведения с мочой.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (уремия) может разви-
ваться при хроническом диффузном гломерулонефрите, двусторон-
нем пиелонефрите, поликистозе и амилоидозе почек, гипертони-
ческой болезни и атеросклеротическом поражении почек (нефроан-
гиосклерозе), диабетическом гломерулосклерозе, поражении почек
при системной красной волчанке, узелковом пер и артериите, хро-
нической недостаточности кровообращения и реже других заболе-
ваниях.
В связи с нарушением фильтрационной способности почек про-
исходит задержка азотистых шлаков в организме и падение удель-
ного веса мочи. Как результат компенсаторной реакции организма
изменяется реабсорбция в канальцах, способствующая выведению
с большим объемом низкоконцентрированной мочи накопившихся
азотистых шлаков; причем наблюдающаяся полиурия нередко спо-
собствует схождению отеков. С мочой теряется большое количест-
во натрия и калия; развивается ацидоз. В дальнейшем, когда филь-
трационная способность почек падает еще в большей степени, разви-
вается олигурия, что ведет к дальнейшему нарастанию остаточного
азота крови.
Диетотерапия хронической почечной недостаточности направле-
на на уменьшение явлений азотемии, борьбу с ацидозом и другими
метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.
Количество белка в диете подлежит ограничению в зависимости
от степени выраженности почечной недостаточности. По мнению
большинства нефрологов (Е. М. Тареев, М. Я. Ратнер, М- С. Вовсй
и др.), количество белка следует снижать до 0,4-0,6г на 1кг мас-
сы в сути, что приблизительно соответствует азотистому минимуму
организма. Рекомендуется употребление преимущественно белков
растительного происхождения, продукты метаболизма которых
легче выводятся из организма. К тому же богатые щелочными
6-НО
177
валентностями продукты растительного происхождения способству-
ют ощелачиванию организма, что оказывает положительное дейст-
вие, так как при хронической почечной недостаточности развива-
ется ацидоз.
Для обеспечения достаточной калорийности суточного рациона
необходимо увеличивать в нем содержание углеводов и жиров.
Соль не следует резко ограничивать. При отсутствии отеков
разрешается введение 4-5 г соли. Более того, при компенсаторной
полиурии, когда с мочой теряется много натрия, количество соли
в диете необходимо увеличивать (до 5-6 г на 1000 мл жидкости);
в противном случае может наступить дегидратация с дальнейшим
понижением клубочковой фильтрации. При появлении метаболиче-
ского ацидоза рекомендуется 1 часть вводимого натрия хлорида
(соль) заменять гидрокарбонатом натрия (содой) - 2-3 г.
Употребление жидкости не ограничивается, а при компенсатор-
ной полиурии даже увеличивается до объема, соответствующего
суточному диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери). Введе-
ние достаточного количества жидкости необходимо для вьмывания
азотистых шлаков из организма.
Развитие анемии диктует необходимость употребления продук-
тов, богатых цианокобаламином, фолиевой кислотой, железом (са-
лат, картофель, яблоки, помидоры, овсяная и перловая крупы и др.).
При нерезко, выраженной почечной недостаточности (клиренс
мочевины 30-40 мл/мин) диета приближается к лечебному столу
№ 76 с выдачей на руки 4-5 гсоли и введением достаточного коли-
чества жидкости. Показано периодическое (1 раз в неделю) про-
ведение разгрузочных дней путем назначения диеты № 7а или с уче-
том индивидуальных вкусов и пожелании больного, специальных
разгрузочных рационов (сахарного, тыквенного, рисово-компот-
ного, арбузного, картофельного, яблочного и т. д.). В связи с низкой
калорийностью проведение разгрузочных дней необходимо в усло-
виях соблюдения больным постельного режима;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38