2) выявление
зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического
психологического конфликта; 3) характеристика основных психиче-
ских процессов и состояний; 4) оценка динамики невротических
расстройств и учет эффективности лечения; 5) прогнозирование
эффективности психотерапии и лечения в целом. Приведенное раз-
деление задач, конечно, является условным, что становится особенно
очевидным при постановке вопросов дифференциальной диагностики
неврозов с другими нервно-психическими заболеваниями.
В отечественных и зарубежных руководствах по методам психо-
логического исследования в клинике приводятся десятки различных
стандартизованных и нестандартизованных психологических прие-
мов, которые могут быть использованы при решении указанных
выше задач.
Психологические исследования и опыт работы отделения неврозов
и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева позволяют подчерк-
нуть значение прежде всего ряда проективных методов, таких как
незаконченные предложения, фрустрационная методика Розенцвей-
га, ТАТ и др. Различные аспекты их применения в связи с задачами
патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов, для
обоснования и оценки эффективности их психотерапии приведены
в работах Н. В. Тарабриной (1973), И. А. Винкшны (1974) и других
наших сотрудников.
На протяжении ряда лет в нашей клинике И, Н. Гильяшевой
(1967, 1974, 1976) исследовались возможности применения ТАТ с ди-
агностической целью. Эти материалы приведены ниже в связи с
вопросом о дифференциальной диагностике между неврозами и
вялотекущими формами шизофрении. В клинике неврозов нашли при-
менение также различные стандартизованные и нестандартизован-
ные личностные опросники.
И. А. Винкшна (1974) с помощью ММР1 определял характероло-
гические особенности больных неврозами. Показатели шкал ММР1
оказались в группе неврозов значительно выше, чем у здоровых;
другими словами, невротическая личность по этой методике харак-
теризуется в целом более высоким профилем ММР1. Однако нс
отмечено статистически достоверных различий между показателями
шкал ММР1 у больных, страдающих различными формами неврозов,
что не противоречит литературным данным. Основным достоинством
методики является не столько дифференциальная диагностика форм
неврозов, сколько возможность получить известное представление
о структуре характерологических особенностей больного, соотноше-
нии в ней различных личностных свойств.
Об этом свидетельствуют также данные, полученные нашим
сотрудником Ю. Я. Тупициным (1973), показавшим на репрезен-
244
тативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие
однообразно-единого профиля ММР1, что, по его мнению, объясня-
ется не только возможностями самого метода, но и принципиальной
неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как
статичной, жестко детерминированной структуры, определяющейся
только так называемыми ядерными чертами.
Значение психологической диагностики в психиатрической клини-
ке значительно возрастает в связи с наблюдающимся в последние
десятилетия патоморфозом нервно-психических заболеваний, увели-
чением числа стертых, ларвированных их форм. Прежде всего это
относится к вялотекущей шизофрении, <маскированным> депрессиям,
неврозоподобным вариантам органических заболеваний головного
мозга.
В диагностике шизофрении психолог основывается на установле-
нии при психологическом исследовании характерных нарушений в
познавательной деятельности больных, а также на изменениях моти-
вационной сферы, в частности ослаблении мотивации, отражающем-
ся в изменении ценностных ориентаций, особенностей самооценки
(сниженные или неадекватные, парадоксальные самооценки) и форм
общения [Поляков Ю. Ф., 1974; Зейгарник Б. В., 1976; Бажин Е. Ф.,
Воловик В. М. и др., 1976; Николаева В. В. и др., 1979]. Эти
расстройства выявляются не только в особенностях решения больны-
ми заданий, но и в отношении к исследованию, к самому психоло-
гическому эксперименту и его результатам: противоречивом, пара-
доксальном или отчужденном и безучастном. Важное диагности-
ческое значение приобретает установление характерных диссоциатив-
ных тенденций в эмоционально-волевой и других сферах личностного
функционирования, во многих случаях являющихся единственным
ранним проявлением шизофрении, позволяющим отличить ее от кли-
нически сходных заболеваний. Изменения личностно-мотивационной
сферы мыслительной деятельности зачастую предваряют типичные
для шизофрении разноплановость, причудливость ассоциаций, резо-
нерство, паралогизмы, актуализацию <слабых> признаков и др.
Указанные изменения в познавательной деятельности, эмоциональ-
ные расстройства могут выявляться в психологическом эксперименте
раньше и более отчетливо, чем в обычной клинической беседе, а
специальная ориентация психологического исследования может спо-
собствовать активному выявлению типичных для больных шизофре-
нией нарушений психики.
В практической работе психолога для целей диагностики шизо-
френии, в том числе инициальных ее форм, хорошо зарекомендовали
себя многие нестандартизованные методики, направленные на иссле-
дование познавательных процессов, прежде всего набор так назы-
ваемых патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970;
Зейгарник Б. В., 1976].
Для этой цгли могут использоваться также стандартизованные
методики, в частности набор методик Векслера. В работе И. Н. Гиль-
яшевой (1974) показано, что сопоставление результатов выполнения
заданий методики Векслера больными неврозами и шизофренией,
даже в случаях выраженных статистически значимых различий
средних групповых оценок по отдельным субтестам или итоговых
оценок интеллекта, не является информативным для диагностиче-
ского заключения по конкретному больному. Поэтому был рассмотрен
ряд диагностических признаков профиля по методике Векслера, как
используемых различными авторами, так и основанных на собствен-
ном опыте применения методик. Материалом для этого исследования
послужили результаты выполнения методики Векслера больными нев-
розами и вялотекущей шизофренией (включая инициальные состоя-
ния), представляющими существенные трудности при дифференци-
альной диагностике. Для определения диагностической значимости
отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулиро-
вания решающего правила был использован метод неоднородного
последовательного статистического анализа. На этой основе были
отобраны наиболее ценные признаки, которые учитывались при
составлении диагностической таблицы. Из них самыми информатив-
ными оказались субтестовая оценка, равная 6 шкальным единицам
или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми
оценками, равная 15 шкальным единицам или больше, при одной из
итоговых ниже уровня средней нормы (IQ<90); оценки субтестов
<складывание фигур> и <расположение картинок>, равные 7 шкаль-
ным единицам или ниже.
В уже упомянутых работах И. Н. Гильяшевой (1967, 1976)
указано на особенности выполнения методики ТАТ, характерные для
больных неврозами и шизофренией, что может быть использовано
с дифференциально-диагностической целью. Типичным для больных
неврозами является переживание ими особой интимности обследо-
вания по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией
с героями составленных больными рассказов, которые отражают
конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого
переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями
эмоциональности и личностного отношения. Если у больных невро-
зами иногда отмечается сопротивление обследованию методикой
ТАТ, связанное с указанным переживанием интимности, то у больных
шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной
характер. Другими существенными признаками, по которым различа-
ются больные, являются степень и особенности идентификации.
При высокой идентификации характеристики героев разных историй,
даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отра-
жающие особенности личности самого испытуемого. Различия пове-
дения героев в различных ситуациях характеризуют при этом раз-
личия в системах отношений испытуемого, не нарушая целостного
представления о его личности. В историях больных шизофренией
степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры
героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить
специфические личностные черты. Глубина и степень идентификации
и проекции определяют еще одно существенное различие. Если
у больного неврозом особенности его отношений, мотивации конфлик-
тов, значимых проблем являются той силой, которая определяет
сюжет историй как бы изнутри, от личности больного и его психо-
генеза, то у больных шизофренией формальность подхода может
выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере опреде-
ляются внешними стимулами - деталями самой картины.
Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гилья-
шевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова
(1975) указывает на следующие особенности выполнения методики
ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев
осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных
событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и
крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подроб-
ностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение
рассказа на 1-2 картинах без учета всего остального. Представляют
интерес некоторые отмеченные автором частные особенности, выяв-
ляющиеся при описании картин. Значительно большее место зани-
мает разработка прошлого, реже - настоящего, при почти полном
отсутствии будущего. Характерны нечувствительность к противоречи-
ям сюжета, включение большого числа речевых штампов (газетного,
литературного) и др.
В клинической практике нередко возникает необходимость в диф-
ференциальной диагностике между неврозами и органическими
заболеваниями головного мозга, между последними и шизофренией.
Этим вопросам посвящена значительная литература, в том числе
исследования Р. О. Серебряковой (1972), в руководстве которыми
мы принимали участие.
Для дифференциальной диагностики могут использоваться отме-
ченные в соответствующих разделах монографии особенности психи-
ческих процессов больных с органическими заболеваниями: нару-
шения памяти (запоминания и удержания), внимания (ослабление
концентраций и сужение объема его), проявляющиеся прежде всего
в снижении умственной работоспособности. Типичны для этих боль-
ных подчеркиваемые многими авторами связь нарушений интеллекту-
ально-мнестической сферы с психической истощенностью и снижен-
ной сенсорно-моторной реактивностью, снижение темпа деятельности,
колебания продуктивности.
При исследовании больных с органическими заболеваниями го-
ловного мозга с помощью стандартизованного набора интеллек-
туальных методик Векслера [Серебрякова Р. О., 1974] выявлены
различия между результатами выполнения вербальных и невер-
бальных заданий: последние они выполняли значительно хуже.
Эта разница была большей, чем у больных неврозами и шизо-
френией.
В условиях эксперимента ответы больных с органическими забо-
леваниями головного мозга конкретны, многословны, но вполне
адекватны. В отличие от внутренней диссоциированности больных
шизофренией для них более характерны эмоциональная лабильность.
эксплозивность, повышенная внушаемость и ригидность.
В неврологической и нейрохирургической клиниках важное зна-
чение приобретает нейропсихологическое исследование для решения
вопросов топической диагностики при мозговых поражениях сосу-
дистой, опухолевой, травматической природы [Лурия A. P., 1969,
1973; Вассерман Л. И., Меерсон Я. А., Томанов Л. В. и др., 1981].
Нейропсихологическое исследование может быть полезным, как
показал, в частности, В. М. Шкловский (1974, 1975), также для
выявления незначительно выраженной органической церебральной
недостаточности, играющей нередко патопластическую роль в генезе
пограничных нервно-психических расстройств.
В необходимых случаях психологическое исследование может
привлекаться для диагностики ларвированных, скрытых депрессий
и отграничения их от клинически сходных состояний (невротиче-
ские депрессии, неврозоподобные и апатические картины у больных
органическими заболеваниями головного мозга и др.). В сложных
случаях дифференциальная диагностика основывается на установле-
нии типичного для депрессивных больных отношения к себе и окру-
жающему, обнаружении диссимулируемых суицидных тенденций,
для выявления которых могут быть полезны психологические мето-
дики, в том числе сенсибилизированные для решения такой задачи
[Личко А. Е. и др., 1971].
В соматической клинике психологическое исследование направ-
лено на изучение особенностей личности больного и возможной их
роли в этиопатогенезе заболевания: определение структуры внут-
ренней картины болезни; характеристику психических процессов -
степени их сохранности или нарушений; установление степени выра-
женности и структуры сопутствующих заболеванию нервно-психиче-
ских расстройств. Исследования в указанных направлениях в допол-
нение к основному клиническому методу служат лучшему пониманию
патогенеза заболевания, особенностей его проявлений, построению
наиболее рациональных лечебно-восстановительных мероприятий.
Подробнее эти вопросы освещены в соответствующих разделах
монографии.
Ряд специфических задач ставит перед психологом современная
хирургическая практика, в частности сердечная хирургия [Кова-
лев В. В., 1962; Морозов В. И., 1976; Лауринайтис Э. Ф" 1982, и др.] .
Учет степени выраженности и характера личностных реакций на
оперативное вмешательство, а также нервно-психических рас-
стройств на различных этапах пребывания больного в клинике
позволяет более эффективно проводить мероприятия предоперацион-
ного периода (премедикация, психокоррекционные и психотерапевти-
ческие воздействия) и оптимальным образом планировать лечебно-
реабилитационные программы в послеоперационном периоде.
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
ДЛЯ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
Подчеркивая роль медицинского психолога в осуществлении раз-
личных видов экспертизы, Н. Н. Станишевская (1978) пишет, что
с полным правом можно говорить о самостоятельном разделе меди-
цинской психологии - экспертной медицинской психологии. Основ-
ным содержанием экспертного психологического заключения являет-
ся не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психи-
ческих функций, а качественный структурный анализ изменений
психической деятельности испытуемого, результаты которого и долж-
ны соотноситься с особенностями психологической структуры дея-
тельности, по отношению к которой проводится экспертиза [Поля-
ков Ю. Ф., 1974]. Экспертную психологическую практику харак-
теризует прежде всего личностный подход.
Медицинский психолог чаще всего привлекается к проведению
врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебно-психиатрической, су-
дебно-психологичсской и медико-педагогической экспертизы.
Важным аспектом деятельности медицинского психолога является
его участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы, значимость
которой постоянно возрастает в связи с пониманием ее как одного из
основных звеньев и этапов реабилитации. В современных лечебно-
реабилитационных программах с их апелляцией к личности больного
определение профессиональных возможностей и рациональное
обучение (переобучение) и трудоустройство приобретают сущест-
венную роль в судьбе больного.
Р. М. Войтенко и С. Г. Филомафитский (1979), указывая, что
ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане
значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуа-
ции <врач - больной>, обращают внимание на следующие ее особен-
ности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу, 2) установку
самого эксперта, 3) особенности контакта в процессе экспертизы,
при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекоменда-
ций.
Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской,
всегда имеет и социальную направленность, то отношение к ней
и установки не только освидетельствуемого, но и эксперта имеют
также выраженный социальный характер.
Лишь тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений,
мотивов поведения, личностных особенностей проходящего экспер-
тизу позволяет вскрыть неосознаваемое или недостаточно осозна-
ваемое (например, при <бегстве в болезнь> пациента с неврозом)
или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравацию,
симуляцию, либо, напротив, диссимуляцию).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического
психологического конфликта; 3) характеристика основных психиче-
ских процессов и состояний; 4) оценка динамики невротических
расстройств и учет эффективности лечения; 5) прогнозирование
эффективности психотерапии и лечения в целом. Приведенное раз-
деление задач, конечно, является условным, что становится особенно
очевидным при постановке вопросов дифференциальной диагностики
неврозов с другими нервно-психическими заболеваниями.
В отечественных и зарубежных руководствах по методам психо-
логического исследования в клинике приводятся десятки различных
стандартизованных и нестандартизованных психологических прие-
мов, которые могут быть использованы при решении указанных
выше задач.
Психологические исследования и опыт работы отделения неврозов
и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева позволяют подчерк-
нуть значение прежде всего ряда проективных методов, таких как
незаконченные предложения, фрустрационная методика Розенцвей-
га, ТАТ и др. Различные аспекты их применения в связи с задачами
патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов, для
обоснования и оценки эффективности их психотерапии приведены
в работах Н. В. Тарабриной (1973), И. А. Винкшны (1974) и других
наших сотрудников.
На протяжении ряда лет в нашей клинике И, Н. Гильяшевой
(1967, 1974, 1976) исследовались возможности применения ТАТ с ди-
агностической целью. Эти материалы приведены ниже в связи с
вопросом о дифференциальной диагностике между неврозами и
вялотекущими формами шизофрении. В клинике неврозов нашли при-
менение также различные стандартизованные и нестандартизован-
ные личностные опросники.
И. А. Винкшна (1974) с помощью ММР1 определял характероло-
гические особенности больных неврозами. Показатели шкал ММР1
оказались в группе неврозов значительно выше, чем у здоровых;
другими словами, невротическая личность по этой методике харак-
теризуется в целом более высоким профилем ММР1. Однако нс
отмечено статистически достоверных различий между показателями
шкал ММР1 у больных, страдающих различными формами неврозов,
что не противоречит литературным данным. Основным достоинством
методики является не столько дифференциальная диагностика форм
неврозов, сколько возможность получить известное представление
о структуре характерологических особенностей больного, соотноше-
нии в ней различных личностных свойств.
Об этом свидетельствуют также данные, полученные нашим
сотрудником Ю. Я. Тупициным (1973), показавшим на репрезен-
244
тативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие
однообразно-единого профиля ММР1, что, по его мнению, объясня-
ется не только возможностями самого метода, но и принципиальной
неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как
статичной, жестко детерминированной структуры, определяющейся
только так называемыми ядерными чертами.
Значение психологической диагностики в психиатрической клини-
ке значительно возрастает в связи с наблюдающимся в последние
десятилетия патоморфозом нервно-психических заболеваний, увели-
чением числа стертых, ларвированных их форм. Прежде всего это
относится к вялотекущей шизофрении, <маскированным> депрессиям,
неврозоподобным вариантам органических заболеваний головного
мозга.
В диагностике шизофрении психолог основывается на установле-
нии при психологическом исследовании характерных нарушений в
познавательной деятельности больных, а также на изменениях моти-
вационной сферы, в частности ослаблении мотивации, отражающем-
ся в изменении ценностных ориентаций, особенностей самооценки
(сниженные или неадекватные, парадоксальные самооценки) и форм
общения [Поляков Ю. Ф., 1974; Зейгарник Б. В., 1976; Бажин Е. Ф.,
Воловик В. М. и др., 1976; Николаева В. В. и др., 1979]. Эти
расстройства выявляются не только в особенностях решения больны-
ми заданий, но и в отношении к исследованию, к самому психоло-
гическому эксперименту и его результатам: противоречивом, пара-
доксальном или отчужденном и безучастном. Важное диагности-
ческое значение приобретает установление характерных диссоциатив-
ных тенденций в эмоционально-волевой и других сферах личностного
функционирования, во многих случаях являющихся единственным
ранним проявлением шизофрении, позволяющим отличить ее от кли-
нически сходных заболеваний. Изменения личностно-мотивационной
сферы мыслительной деятельности зачастую предваряют типичные
для шизофрении разноплановость, причудливость ассоциаций, резо-
нерство, паралогизмы, актуализацию <слабых> признаков и др.
Указанные изменения в познавательной деятельности, эмоциональ-
ные расстройства могут выявляться в психологическом эксперименте
раньше и более отчетливо, чем в обычной клинической беседе, а
специальная ориентация психологического исследования может спо-
собствовать активному выявлению типичных для больных шизофре-
нией нарушений психики.
В практической работе психолога для целей диагностики шизо-
френии, в том числе инициальных ее форм, хорошо зарекомендовали
себя многие нестандартизованные методики, направленные на иссле-
дование познавательных процессов, прежде всего набор так назы-
ваемых патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970;
Зейгарник Б. В., 1976].
Для этой цгли могут использоваться также стандартизованные
методики, в частности набор методик Векслера. В работе И. Н. Гиль-
яшевой (1974) показано, что сопоставление результатов выполнения
заданий методики Векслера больными неврозами и шизофренией,
даже в случаях выраженных статистически значимых различий
средних групповых оценок по отдельным субтестам или итоговых
оценок интеллекта, не является информативным для диагностиче-
ского заключения по конкретному больному. Поэтому был рассмотрен
ряд диагностических признаков профиля по методике Векслера, как
используемых различными авторами, так и основанных на собствен-
ном опыте применения методик. Материалом для этого исследования
послужили результаты выполнения методики Векслера больными нев-
розами и вялотекущей шизофренией (включая инициальные состоя-
ния), представляющими существенные трудности при дифференци-
альной диагностике. Для определения диагностической значимости
отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулиро-
вания решающего правила был использован метод неоднородного
последовательного статистического анализа. На этой основе были
отобраны наиболее ценные признаки, которые учитывались при
составлении диагностической таблицы. Из них самыми информатив-
ными оказались субтестовая оценка, равная 6 шкальным единицам
или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми
оценками, равная 15 шкальным единицам или больше, при одной из
итоговых ниже уровня средней нормы (IQ<90); оценки субтестов
<складывание фигур> и <расположение картинок>, равные 7 шкаль-
ным единицам или ниже.
В уже упомянутых работах И. Н. Гильяшевой (1967, 1976)
указано на особенности выполнения методики ТАТ, характерные для
больных неврозами и шизофренией, что может быть использовано
с дифференциально-диагностической целью. Типичным для больных
неврозами является переживание ими особой интимности обследо-
вания по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией
с героями составленных больными рассказов, которые отражают
конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого
переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями
эмоциональности и личностного отношения. Если у больных невро-
зами иногда отмечается сопротивление обследованию методикой
ТАТ, связанное с указанным переживанием интимности, то у больных
шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной
характер. Другими существенными признаками, по которым различа-
ются больные, являются степень и особенности идентификации.
При высокой идентификации характеристики героев разных историй,
даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отра-
жающие особенности личности самого испытуемого. Различия пове-
дения героев в различных ситуациях характеризуют при этом раз-
личия в системах отношений испытуемого, не нарушая целостного
представления о его личности. В историях больных шизофренией
степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры
героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить
специфические личностные черты. Глубина и степень идентификации
и проекции определяют еще одно существенное различие. Если
у больного неврозом особенности его отношений, мотивации конфлик-
тов, значимых проблем являются той силой, которая определяет
сюжет историй как бы изнутри, от личности больного и его психо-
генеза, то у больных шизофренией формальность подхода может
выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере опреде-
ляются внешними стимулами - деталями самой картины.
Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гилья-
шевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова
(1975) указывает на следующие особенности выполнения методики
ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев
осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных
событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и
крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подроб-
ностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение
рассказа на 1-2 картинах без учета всего остального. Представляют
интерес некоторые отмеченные автором частные особенности, выяв-
ляющиеся при описании картин. Значительно большее место зани-
мает разработка прошлого, реже - настоящего, при почти полном
отсутствии будущего. Характерны нечувствительность к противоречи-
ям сюжета, включение большого числа речевых штампов (газетного,
литературного) и др.
В клинической практике нередко возникает необходимость в диф-
ференциальной диагностике между неврозами и органическими
заболеваниями головного мозга, между последними и шизофренией.
Этим вопросам посвящена значительная литература, в том числе
исследования Р. О. Серебряковой (1972), в руководстве которыми
мы принимали участие.
Для дифференциальной диагностики могут использоваться отме-
ченные в соответствующих разделах монографии особенности психи-
ческих процессов больных с органическими заболеваниями: нару-
шения памяти (запоминания и удержания), внимания (ослабление
концентраций и сужение объема его), проявляющиеся прежде всего
в снижении умственной работоспособности. Типичны для этих боль-
ных подчеркиваемые многими авторами связь нарушений интеллекту-
ально-мнестической сферы с психической истощенностью и снижен-
ной сенсорно-моторной реактивностью, снижение темпа деятельности,
колебания продуктивности.
При исследовании больных с органическими заболеваниями го-
ловного мозга с помощью стандартизованного набора интеллек-
туальных методик Векслера [Серебрякова Р. О., 1974] выявлены
различия между результатами выполнения вербальных и невер-
бальных заданий: последние они выполняли значительно хуже.
Эта разница была большей, чем у больных неврозами и шизо-
френией.
В условиях эксперимента ответы больных с органическими забо-
леваниями головного мозга конкретны, многословны, но вполне
адекватны. В отличие от внутренней диссоциированности больных
шизофренией для них более характерны эмоциональная лабильность.
эксплозивность, повышенная внушаемость и ригидность.
В неврологической и нейрохирургической клиниках важное зна-
чение приобретает нейропсихологическое исследование для решения
вопросов топической диагностики при мозговых поражениях сосу-
дистой, опухолевой, травматической природы [Лурия A. P., 1969,
1973; Вассерман Л. И., Меерсон Я. А., Томанов Л. В. и др., 1981].
Нейропсихологическое исследование может быть полезным, как
показал, в частности, В. М. Шкловский (1974, 1975), также для
выявления незначительно выраженной органической церебральной
недостаточности, играющей нередко патопластическую роль в генезе
пограничных нервно-психических расстройств.
В необходимых случаях психологическое исследование может
привлекаться для диагностики ларвированных, скрытых депрессий
и отграничения их от клинически сходных состояний (невротиче-
ские депрессии, неврозоподобные и апатические картины у больных
органическими заболеваниями головного мозга и др.). В сложных
случаях дифференциальная диагностика основывается на установле-
нии типичного для депрессивных больных отношения к себе и окру-
жающему, обнаружении диссимулируемых суицидных тенденций,
для выявления которых могут быть полезны психологические мето-
дики, в том числе сенсибилизированные для решения такой задачи
[Личко А. Е. и др., 1971].
В соматической клинике психологическое исследование направ-
лено на изучение особенностей личности больного и возможной их
роли в этиопатогенезе заболевания: определение структуры внут-
ренней картины болезни; характеристику психических процессов -
степени их сохранности или нарушений; установление степени выра-
женности и структуры сопутствующих заболеванию нервно-психиче-
ских расстройств. Исследования в указанных направлениях в допол-
нение к основному клиническому методу служат лучшему пониманию
патогенеза заболевания, особенностей его проявлений, построению
наиболее рациональных лечебно-восстановительных мероприятий.
Подробнее эти вопросы освещены в соответствующих разделах
монографии.
Ряд специфических задач ставит перед психологом современная
хирургическая практика, в частности сердечная хирургия [Кова-
лев В. В., 1962; Морозов В. И., 1976; Лауринайтис Э. Ф" 1982, и др.] .
Учет степени выраженности и характера личностных реакций на
оперативное вмешательство, а также нервно-психических рас-
стройств на различных этапах пребывания больного в клинике
позволяет более эффективно проводить мероприятия предоперацион-
ного периода (премедикация, психокоррекционные и психотерапевти-
ческие воздействия) и оптимальным образом планировать лечебно-
реабилитационные программы в послеоперационном периоде.
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
ДЛЯ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
Подчеркивая роль медицинского психолога в осуществлении раз-
личных видов экспертизы, Н. Н. Станишевская (1978) пишет, что
с полным правом можно говорить о самостоятельном разделе меди-
цинской психологии - экспертной медицинской психологии. Основ-
ным содержанием экспертного психологического заключения являет-
ся не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психи-
ческих функций, а качественный структурный анализ изменений
психической деятельности испытуемого, результаты которого и долж-
ны соотноситься с особенностями психологической структуры дея-
тельности, по отношению к которой проводится экспертиза [Поля-
ков Ю. Ф., 1974]. Экспертную психологическую практику харак-
теризует прежде всего личностный подход.
Медицинский психолог чаще всего привлекается к проведению
врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебно-психиатрической, су-
дебно-психологичсской и медико-педагогической экспертизы.
Важным аспектом деятельности медицинского психолога является
его участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы, значимость
которой постоянно возрастает в связи с пониманием ее как одного из
основных звеньев и этапов реабилитации. В современных лечебно-
реабилитационных программах с их апелляцией к личности больного
определение профессиональных возможностей и рациональное
обучение (переобучение) и трудоустройство приобретают сущест-
венную роль в судьбе больного.
Р. М. Войтенко и С. Г. Филомафитский (1979), указывая, что
ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане
значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуа-
ции <врач - больной>, обращают внимание на следующие ее особен-
ности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу, 2) установку
самого эксперта, 3) особенности контакта в процессе экспертизы,
при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекоменда-
ций.
Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской,
всегда имеет и социальную направленность, то отношение к ней
и установки не только освидетельствуемого, но и эксперта имеют
также выраженный социальный характер.
Лишь тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений,
мотивов поведения, личностных особенностей проходящего экспер-
тизу позволяет вскрыть неосознаваемое или недостаточно осозна-
ваемое (например, при <бегстве в болезнь> пациента с неврозом)
или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравацию,
симуляцию, либо, напротив, диссимуляцию).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42