Этим обусловливается актуальность важнейшего для медицин-
ской теории и практики раздела медицинской психологии, который
может быть определен как психологические основы психотерапии;
задачей его является разработка психологической теории психо-
терапии.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Основные положения патогенетической психотерапии были сфор-
мулированы еще в 30-40-х годах на основе учения об отношениях,
одним из фундаментальных положений которого является понимание
личности как системы отношений индивида с окружающей социаль-
ной средой. Отношение представляет собой активную, избирательную
и сознательную связь индивида с. реальной действительностью,
а личность - целостную организованную систему таких связей.
Столкновение особо значимых отношений личности с противореча-
щими им обстоятельствами жизненной ситуации может вести
к срыву высшей нервной деятельности, клинически представляющему
собой различные формы психогенных заболеваний.
Патогенетическая психотерапия является основной системой
каузальной, т. е. причинной, психотерапии при неврозах, использую-
щейся в нашей стране. Целями и задачами ее являются: 1) глубокое
и всестороннее изучение личности больного, особенностей его
эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирова-
ния, структуры и функционирования его системы отношений:
2) выявление и изучение этиопатогенетическнх механизмов,
способствующих как возникновению, так и сохранению невроти-
ческого состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания иричинно-след-
ственной связи между особенностями его системы отношений и его
заболеванием,
4) помощь больному в разумном разрешении исихотравмирую-
щей ситуации, изменении при необходимости его объективного
положения и отношения к нему окружающих,
5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных
реакций и форм поведения, что является главной задачей психо-
терапии и, в свою очередь, ведет как к улучшению субъективного
самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его
социального функционирования.
Многообразие целей, которые ставит перед собой врач при
проведении патогенетической психотерапии, обусловливает чрезвы-
чайную многогранность и сложность психотерапевтического процес-
са, основой которого является взаимодействие личности врача
и личности больного.
Поведение больного, его действия и поступки, будучи детерми-
нированными событиями настоящего или прошлого, могут стать
понятными психотерапевту только при тщательном и последователь-
ном изучении истории жизни пациента. Однако одного понимания
врачом психогенеза невроза, естественно, недостаточно для успеха
психотерапии. Оно выступает только как необходимое условие для
осознания механизмов развития болезни самим больным.
Следует отметить, что достижение осознания больным психо-
логических механизмов болезни отнюдь не является чисто рацио-
нальным, познавательным процессом - в него обязательно должны
быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания,
наличие которых и делает возможным необходимую перестройку
личности на основе положительных внутренних ресурсов. Возникно-
вение этих переживаний обеспечивается существованием психотера-
певтического контакта, в основе которого лежат абсолютное доверие
не только к профессиональным, но и личностным качествам психо-
терапевта, вера в его искреннюю заинтересованность, его готовность
и способность понять интимные переживания больного и оказать
ему помощь. Наряду с этим позиция и поведение психотерапевта
не должны быть излишне директивными: психотерапевт должен
избегать давать категорические указания, рекомендации, советы
относительно реальных жизненных проблем своего пациента, так как
такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства
больных тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемого
результата (повышение самостоятельности и активности личности)
ставит больного в отношения зависимости от психотерапевта.
Только при активном участии самого больного в процессе
психотерапии им объективно оцениваются его прошлые поступки
и осознаются неправильные жизненные позиции. Критическая
оценка истории своей жизни, производимая совместно с врачом,
самокритическое отношение больного к себе, к своим поступкам
в прошлом и настоящем помогают ему уже разумно, а не аффективно
осознать и разрешить сложившийся у него психологический
конфликт и найти рациональный выход из него.
На завершающих этапах патогенетической психотерапии возрас-
тает активная роль врача, вооруженного результатами анализа
жизненной истории больного, в реконструкции нарушений системы
его отношений. О таком характере психотерапии, граничащем
с перевоспитанием, писали В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Гаинушкин
(1927), К. И. Платонов (1956) и др.
Перечисленные выше цели патогенетической психотерапии
отнюдь нс соответствуют фазам психотерапевтического процесса,
и их выделение является в значительной степени условным. Зачастую
начинающие психотерапевты не отдают себе в том отчета и после
сбора анамнеза (<изучения личности>) пытаются директивным
образом перейти к <перестройке системы отношений>, что, естествен-
но, оказывается неэффективным либо дает лишь кратковременный
эффект, создающий иллюзию излечения. Реально же достижение
всех этих целей начинает осуществляться с самого начала психо-
терапевтического процесса и может происходить более или менее
синхронно. Основным инструментом психотерапевта в этом методе
является интерпретация связей между состоянием больного, его
жизненной ситуацией и особенностями его системы отношений
и мотивации. Интерпретация эта может осуществляться как прямым
образом, так и гораздо чаще косвенно - в виде вопросов, замечаний
и т. д. Одна Из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы
возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходя-
щих в значимых личностных структурах больного: его самооценке,
системе его социального восприятия и т. д.-с тем, чтобы его
интерпретации не были ни слишком преждевременными (когда
больной еще нс готов к их принятию), ни запоздавшими и вслед-
ствие этого в значительной степени потерявшими свою психотера-
певтическую эффективность.
Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача нс ограничивается
задачей максимально способствовать осознанию больным психо-
генеза заболевания. Успех психотерапии во многом определяется
активной [позицией врача, обеспечивающей изменение системы
отношений больного в целом, нзмеиеннс в широком плане его жиз-
ненных установок, которые привели и в будущем могут приподить
к развитию заболевания, что существенно также для профилактики
его рецидивов.
Групповая патогенетическая психотерапия. Из патогенетического
учения вытекает важное следствие, согласно которому внутренняя
конфликтность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональ-
ная проблематика находят свое выражение и в нарушении отно-
шений с ближайшим социальным окружением: вследствие искажений
в области социального восприятия (возникших в результате
нарушения самооценки) больной неверно истолковывает мотивацию
партнеров по общению, недостаточно адекватно реагирует на воз-
никающие межличностные ситуации, все его внимание сосредоточи-
вается не на разрешении реальных проблем, а на сохранении
представления о значимости своего <я> как в собственных глазах,
так и в глазах окружающих. Понимание этого межличностного
аспекта невротических нарушений позволило использовать патогеие-
гический метод не только в индивидуальной, но и в групповой форме.
Не касаясь всех работ, в которых рассматривались проблемы
групповой психотерапии, укажем лишь на те из них, в которых в
большей или меньшей степени как в теоретическом, так и в практи-
ческом аспектах авторы стремились к достижению целей патогенети-
ческой групповой психотерапии: А. Л. Гройсман (1970), Н. В. Ива-
нов (1974), С. С. Либих (1974), Б. Д. Карвасарский (1975),
В. А. Мурзенко (1975), Г. Л. Исурина (1980), Б. Д. Карвасар-
ский и др. ( 1981 ).
Основная предпосылка возможности групповой патогенетической
психотерапии состоит в том, что в психотерапевтической группе
(в данном случае условно рассматриваемой как модель <естествен-
ных> групп - производственной, семейной, дружеской) участники
ее ведут себя приближенно к реальной жизни: продуцируют
конфликты, вступают с остальными участниками в отношения
того же типа, пользуются привычными для них <приемами> с
целью достижения желательной для них позиции и положения в
коллективе и т. д. Достижение осознания психологических меха-
низмов болезни в условиях групповой психотерапии ускоряется и
облегчается тем, что больной может наглядно увидеть причины своих
конфликтов и, следовательно, искажения своего социального
восприятия в живом эмоциональном общении, понять причины своего
поведения не только <когда-то и там>, как в случае индивидуальной
психотерапии, но и <здесь и теперь>.
Групповая психотерапия может происходить как в больших
(25-30 человек), так и в малых (10-12 человек) группах, закры-
того (все участники группы одновременно начинают и заканчивают
лечение) и открытого (по мере выписки одних больных на их место
поступают другие) типов. Опыт показывает, что оптимальной
является группа, гомогенная в этиопатогенстпчсском отношении
(важность психогенного фактора в этиопатогенезе заболевания) и
гетерогенная в прочих (форма невроза, синдром, пол, возраст).
Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях для
групповой психотерапии (исключая очень низкий интеллект).
С другой стороны, существует ряд требований к подбору и комплекто-
ванию групп (например, не рекомендуется включение в одну группу
более 2-3 больных с истерической или апанкастной акцентуа-
циями характера; из больных моложе 18 и старше 50 лет более
целесообразно создавать гомогенные в отношении возраста группы
и т. д.). Частота групповых занятий может быть различной-от
одного раза в неделю до ежедневных - и определяется возможностя-
ми и направленностью отделения. Оптимальная длительность каждо-
го занятия- 1-1,5 ч. Желательно, чтобы групповые занятия
происходили строго по расписанию, в одном и том же помещении
и длились четко определенное время.
Для обеспечения эффективности процесса групповой психотера-
пии, как и в индивидуальной, одной из основных задач психотера-
певта является создание условий, обеспечивающих открытое и
искреннее выражение членами группы своих эмоциональных реакций,
являющихся конкретными проявлениями их невротических проблем и
конфликтов. Поэтому задачей первостепенной важности является
создание в группе атмосферы безусловного доверия, уважения и
принятия группой каждого из ее участников, независимо от
особенностей его личности и поведения, поскольку, по словам
В. Н. Мясищева (1973), личность является не только реальностью,
но и потенциалом, <причем потенциал всегда скрыт - латентен>.
Принятие этого принципа позволяет в психотерапевтической ситуа-
ции отделить отношение к больному - участнику группы - от
оценки его поведения (которое может и должно измениться),
отказаться от оценочных суждений и заменить их готовностью к
пониманию, ориентироваться на будущее, на то, чем человек может
стать, независимо от того, каким он выглядит и как ведет себя
сегодня. Создание атмосферы доброжелательности, понимании и
готовности к помощи ведет к изменению самооценки, отношения к
другим членам группы и восприятия их. Одновременно с этим
начинают формироваться чувство принадлежности к группе, пережи-
вание <мы>, чувство сплоченности - для отдельных участников,
может быть, впервые в жизни, 1акая атмосфера позволяет члену
группы не только открыто и искренне выражать свои чувства и
переживания по отношению к другим участникам и событиям,
происходящим в группе, но и конструктивно воспринимать и
перерабатывать их критику в свой адрес - критику, которую в иных
условиях он был бы склонен воспринять весьма болезненно или
отвергнуть как необоснованную.
Чрезвычайно ответственной задачей психотерапевта является
также создание в группе обратной связи между каждым из членов
группы и всей группой. Благодаря ее наличию участник группы
получает информацию о том, какие эмоциональные реакции
вызывает у окружающих его поведение, как он воспринимается ими,
в каких случаях его понимание эмоционального содержания меж-
личностной ситуации оказывается неадекватным и влечет за собой
столь же неадекватную патогенную эмоциональную реакцию. Обрат-
ная связь предоставляет участнику группы возможность понять
и оценить значение собственной роли в характерных для него меж-
личностных конфликтах, что является необходимым условием для
коррекции его поведения и эмоциональных реакций. Группа же
предоставляет ее участникам возможность проверки реальностью
тех новых форм переживания и поведения, которые вырабатываются
в процессе психотерапии.
Основной формой групповых занятий является групповая дис-
куссия, в ходе которой участники группы вступают между собой в
вербальное и эмоциональное взаимодействие, психотерапевт же
выступает не столько как руководитель, сколько как своеобразный
катализатор, задачами которого являются вскрытие эмоционального
подтекста дискуссии (ояредглясмого отношениями между участни-
ками группы) ". недиректнЕное ориентирование группы на обсужде-
ние этой проблематики. Куснкретно (в зависимости от актуальной
ситуации и группе) это о5суждси[;е может концентрироваться на
структуре лидерства в группе, позиции, занимаемой отдельными
участниками, наличии подгрупп и причинах их возникновения,
q)yHKUii;i тех и..и иных форм поведения отдельных членов и пр.
При этом терапевтически необходимым является соотнесение об-
суждаемой проблематики с аналогичной проблематикой участников
группы в их реальмых жизненных ситуациях. Не всегда целе-
сообразно плакировать заранее тематику дискуссионного группового
сеанса - она определяется эмоциональной ситуацией группы в
данный мо;.:снт, н задача психотерапевта состоит в том, чтобы
правильно понять эту ситуацию и в случае необходимости проявить
достаточную гибкость и пластичность в определении темы дискуссии,
наиболее оптимальной для группы в данное время.
Кроме дискуссии, в групповой психотерапии используются также
различные методики недискуссионного типа, в том числе и не-
вербальные. Важное место среди них занимает методика разыгрыва-
ния участниками группы различных ситуаций (имевших место в
действительности или воображаемых). Функция ее состоит, в первую
очередь, в предоставлении группе дополнительного материала,
необходимого для понимания проблематики отдельных участников
или всей группы. Применяется она чаще всего в ситуациях, когда
для больного оказывается затруднительной вербализация тех или
иных эмоций, когда факты, о которых он рассказывает, представ-
ляются недостаточно убедительными или противоречивыми, когда
обнаруживается тенденция к преувеличенно <интеллектуализирован-
ному> решению проблемы и т. д. Помимо воспроизведения харак-
терных ситуаций с лицами из ближайшего окружения больного
(супругом, родителями, сотрудниками по работе), используются
такие варианты методики, как <обмен ролями> (двое участников
группы в разыгрываемой сцене исполняют роли друг друга, стараясь
вчувствоваться в переживания партнера и увидеть себя его глазами),
<двойник> (один из участников в процессе игры высказывает вслух
те мысли и чувства, которые, по его мнению, наличествуют у
партнера в данную минуту), <предвидение будущего> (монолог или
сцена, относящиеся к воображаемому времени, когда больной
избавится от своего заболевания). Использование этой методики,
помимо своей основной функции, способствует также эмоциональ-
ному отреагированию и тренировке новых форм поведения. Обяза-
тельным компонентом всякой разыгрываемой ситуации является
обсуждение ее группой с вербализацией тех эмоций, которые она
вызвала у отдельных членов группы, обсуждением степени выражен-
ности и содержания проявившихся проблем участников разыгран-
ной сцены.
В качестве невербального варианта описанной методики можно
рассматривать психогимнастику, при которой главным средством
коммуникации является двигательная экспрессия.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42