Так, при алкоголизме задача семейной психотерапии - выяв-
ление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отно-
шений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок
больного на трезвость и др.
При шизофрении центральными проблемами являются коррекция
масштаба переживания родителями и другими родственниками
заболевания и его возможных последствий, формирование правиль-
ного понимания болезни и лечебных перспектив, особенно в связи
с требованиями, предъявляемыми к больному в семье, перестройка
отрицательного, отчужденного отношения к больному родителей и
других членов семьи, преодоление тенденций к опеке и подавлению
самостоятельности больного, реконструкция нарушенных взаимо-
отношений в семье в целом, создание обстановки для оптимального
восстановления личного и социального статуса больного.
Важной задачей семейной психотерапии у больных, перенесших
острый инфаркт миокарда, нередко является устранение гкпсропгки,
чрезмерно оберегающего отношения к больному мужа (жены) и
других членов семьи с целью уменьшения риска повторного
инфаркта, препятствующих социальной реадаптации больного, что в
конечном итоге способствует формированию ипохондрических и
депрессивных психопатологических проявлений.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
В то время как патогенетическая психотерапия среди множества
других психотерапевтических методов в наиболее полном виде
реализует каузальный подход к пониманию и устранению причин и
механизмов развития заболевания, другой класс методов имеет
своим основанием психотерапевтические воздействия, относимые к
<симптоматическим>, т. е. направленным в большей .мере на
смягчение или ликвидацию симптоматики.
Вместе с тем при теоретически и практически обоснованной
необходимости дифференцированного учета лечебных возможностей
каузальной и симптоматической психотерапии следует избегать
ненужных крайностей. В этом плане представляет интерес позиция,
которой придерживаются даже психоаналитики. Так, J. Marmor
(1973) пишет, что в некотором смысле психоаналитик--это тот
же интернист. Если, например, диарея (как это выясняется при
обследовании) - результат пищевого отравления, то достаточно
простых средств и диеты для ее устранения, если же диагности-
ческие обследования свидетельствуют в пользу более сложного
патогенеза, то, естественно, необходимы и адекватные методы.
Но даже в тех случаях, указывает автор, когда речь идет о более
сложных личностно обусловленных расстройствах, устранение
ведущих симптомов может привести к изменениям и конструктивным
сдвигам первоначальной конфликтной ситуации, и, с другой
стороны, устранение патологических симптомов может обусловить
изменение самовосприятия, самооценки, что также может способ-
ствовать восстановлению внутренней психодинамики.
Сказанным, разумеется, нисколько не умаляется значение
каузальной психотерапии при заболеваниях конфликтогенной приро-
ды, в особенности при неврозах в форме развития, т. е. при лечении
как раз той группы пациентов, которая представляет наибольшие
трудности в психотерапевтической практике.
К психотерапевтическим методам, оказывающим в большей мере
симптоматическое действие, и получившим в настоящее время
наибольшее распространение при лечении больных неврозами
и многими другими заболеваниями, относятся: гипнотерапия, ауто-
генная тренировка, внушение и самовнушение, наркопсихотерапия.
условнорефлекторные тренинговые методы и некоторые другие.
Гипнотерапия. Интерес к гипнозу отражает его лечебную эф-
фективность, возможность повысить терапевтическое действие
внушения, пользуясь состоянием внушенного же гипнотического
сна. Не касаясь истории развития научных представлений о природе
гипноза и методах его применения, так как они с исчерпывающей
полнотой представлены в работах В. Е. Рожнова (1954, 1974),
К. И. Платонова (1962), А. М. Свядоща (1971), П. И. Буля (1974),
а в зарубежной литературе A. Katzenstein (1971), L. Chertok (1972),
S. Kratochvil (1972), G. Klumbies (1974) и др., отметим лишь, что
важнейший вклад в понимание механизмов гипноза и в использова-
ние его в лечебных целях внесли выдающиеся русские ученые
И. П. Павлов (1951) и В. М. Бехтерев (1911).
Ввиду того, что явления внушения (суггестии) и гипноза тесно
переплетаются друг с другом, П. И. Будь (1974) считает целесообраз-
ным пользоваться термином <гипносуггестивная> психотерапия.
С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все
симптомы психогенной и психосоматической природы - страх, трево-
гу, астению, депрессию, а также нейровегетативные и нейросома-
тические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.
Аутогенная тренировка. Как метод лечебного самовнушения
аутогенная тренировка была разработана и предложена J. Schultz в
1932 г. В нашей стране начало применения ее относится к концу
50-х годов с наибольшим числом клинико-терапевтических и экспе-
риментальных исследований в 60-х и начале 70-х годов. Период
почти неизбежного увлечения, отмечающийся при появлении каждой
новой психотерапевтической методики, сменился в последние годы
более разумным ее применением, основывающимся на уточненных
показаниях и терапевтических возможностях.
В числе наиболее крупных исследований в нашей стране следует
указать работы А. М. Свядоща и А. С. Ромена (1966), К. И. Миров-
ского (1967), А. С. Ромена (1968), Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебе-
динского (1971), А. Г. Панова и соавт., (1980): в зарубежных
странах-Н. Kleinsorge и G. Klumbies (1967), W. Luthe (1969-
1970) и др.
Помимо применения в лечебной практике, методика широко
используется в психогигиенической и психопрофилактической работе,
при подготовке спортсменов, лиц, деятельность которых проходит
в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных усло-
виях.
Отмечен положительный опыт применения аутогенной тре-
нировки в специальных вариантах как метода производственной
гигиены [Рожнов В. Е., Репин А. А., 1974; Филатов А. Т. и др., 1976].
В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных
авторов указывается на возможность ускорения реализации навыков
аутогенной тренировки путем использования принципа биологической
обратной связи (электромиографической, электроэнцефалографи-
ческой, температурной, обратной связи ритма сердца) - back>. К. И. Мировским (1974) было показано, что применение
установки биологической обратной связи для достижения глубокой
телесной и психической релаксации позволяет значительно сокра-
тить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и
существенно повысить ее эффективность. Исследования, основанные
на принципе использования биологической обратной связи,осущест-
вляются в различных областях медицины: для управления
биоэлектрической активностью мозга у больных эпилепсией, на-
правленного на подавление патологических паттернов ЭЭГ [Черни-
говская Н. В., 1979; Rouse L. et al., 1975, и др.], для изучения
возможности произвольного контроля сердечного ритма [Орлов В. В.,
Тимофеева А. Н., 1978; Талан М. И. и др., 1978; Липгарт Н. К.,
Сухоруков В. И., 1979, и др.]. Эти исследования проводились, в
частности, для повышения эффективности восстановительной тера-
пии постинфарктных больных.
Более подробно вопросы адаптивной саморегуляции (<адаптив-
ного биоуправления>) рассматриваются в монографии <Теория и
практика аутогенной тренировки> [Панов А. Г., Беляев Г. С.,
Лобзин В. С., Копылова И. А., 1980].
Вместе с тем нельзя исключить роли и чисто психологических
факторов в реализации терапевтического эффекта при использова-
нии методов, построенных на принципе биологической обратной
связи. Лечебный эффект здесь может быть также обусловлен
повышением самооценки пациента, механизмами самовнушения.
В пользу последнего свидетельствуют данные Н. Л. Артемчук и
Л. Н. Лежепековой (1977), Н. Л. Артемчук (1979): у исследуемых
отмечалось улучшение при отсутствии существенных изменений
фона ЭЭГ.
Внушение и самовнушение. Феномен внушения в его лечебном
значении для больного (лечебное внушение) присутствует в той или
иной степени выраженности при каждой беседе врача с больным, при
любом их взаимодействии и представляет собой, конечно, одно из
189
наиболее массовых явлений в психотерапии, сочетаясь обычно с
убеждением и разъяснением.
Основным средством внушения является слово, речь суггестора
(человека, производящего внушение), однако и неречевые факторы
(жесты, мимика, действия и т. п.) могут быть средствами неспеци-
фического внушения, но только в том случае, если декодируется то
словесно-смысловое содержание, которое в них заключено. Чаще же
неречевые факторы являются дополнительными средствами словесно-
го внушения и, как показали эксперименты, могут значительно
влиять на его эффективность [Куликов В. Н., 1974].
Физиологический механизм внушения
представлен в работах И. П. Павлова, с
внушение - это концентрированный очаг
и самовнушения был
точки зрения которого
раздражения в коре
головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающии
вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, говоря
словами И. П. Павлова, его <преобладающее, незаконное и
неодолимое значение>. С физиологических позиций была объяснена
также различная степень реализации внушения во время гипноза
и в бодрствующем состоянии путем привлечения представлений
о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга.
Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется
на механизмах обратной афферентации и опережающего отраже-
ния [Анохин П. К" 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.].
Внушение в его медицинском, физиологическом, психологическом,
социально-психологическом, педагогическом значениях привлекало
внимание многих исследователей-В. М. Бехтерева (1911),
И. П. Павлова (1951), А. С. Макаренко (1958), а в последний
период А. В. Петровского (1970) и его сотрудников [Сафин В. Ф.,
1969; Оботуров И. А., 1970; БакеевВ.А., 1971], В. Е. Рожнова (1971),
Ю. М. Рыжкина (1977), М. Л. Линецкого (1979) и др. Следует
указать также работу В. И. Петрика (1979), выполненную в нашей
клинике. В ней приведены результаты сравнительного изучения
особенностей внушаемости и самовнушаемости у больных с различ-
ными формами неврозов и некоторые динамические характеристики
суггестивного акта.
Предлагаются различные классификации суггестии: внушение и
самовнушение; внушение - прямое или открытое; косвенное или
закрытое; внушение контактное и дистантное и т. п.
Представляет интерес точка зрения В. Н. Куликова (1974)
о формировании самовнушения в филогенетическом и онтогенети-
ческом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в процессе
интерпсихических отношений между людьми складывается гетеро-
суггестия, а затем способность личности внушать другим людям
интериоризуется, становится интрапсихической способностью лич-
ности.
В медицинской практике принято говорить (и существуют соот-
ветствующие приемы, описанные в руководствах пЬ психотерапии)
о внушении в бодрствующем состоянии (наяву), состоянии гипноти-
ческого, наркотического и естественного сна. Многообразны также
методики самовнушения, чаще всего представляющие различные
варианты давно предложенной техники самовнушения по Е. Соиё
(1928). Внушение в бодрствующем состоянии не имеет противопока-
заний. Реализуется оно в большей степени у людей с хорошей
внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени
авторитетности для больного врача.
Наркопсихотерапия. Наркопсихотерапия - методика психоте-
рапии, реализующая лечебное действие внушения в условиях
искусственно вызванного наркотического сна. В нашей стране была
детально разработана М. Э. Телешевской (1969).
Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из
вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абрекция
представляет собой попытку нейтрализовать предположительное
патогенное влияние прошлых психотравмирующих ситуаций за счет
воспроизведения последних в терапевтических условиях [Krato-
chvil S., 1976]. <Катарсис> и <отреагирование> здесь осущест-
вляются не в условиях гипнотического состояния (как это имеет
место при использовании методики репродуктивных переживаний),
а при наркоанализе. Следует присоединиться к точке зрения
S. Kratochvil (1976), что при заболеваниях конфликтогенной природы
методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как,
уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют
причин, которые вызвали болезнь и могут поддерживать ее
существование в дальнейшем.
Условнорефлекторная терапия. Методы условнорефлекторной
(тренинговой) психотерапии получили широкое распространение за
рубежом, особенно после работ Н. Eysenck (1960) и J. Wolpe
(1969), под названием поведенческой (бихевиоральной) терапии.
У ее истоков находятся труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева;
последний в своей работе, относящейся к 1915 г, <О психорефлектор-
ной терапии> излагает принцип лечения, имеющий в своей основе
торможение патологического условного (по терминологии автора -
сочетательного) рефлекса. Методы <протрептики> по Кречмеру,
метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, методы
функциональных тренировок, применяющиеся у нас М. С. Лебе-
динским, А. М. Свядощем, И. Е. Вольпертом и их сотрудниками,
а также многие другие, по существу, относятся к этой большой
группе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.
В современной поведенческой терапии существует несколько
десятков приемов [Lauterbach W., 1974]. Наиболее распространен-
ными из них являются разные виды систематической десенсибили-
зации.
При самом простом из них поэтапное устранение страха произ-
водится в представлении больного. При изолированных фобиях
(животных, перемещений в пространстве - например, страх перед
метро, полетами и т. п.) создается <иерархическая шкала>,
включающая 20 ситуаций, которые больной воспроизводит, начиная
от самых легких и кончая все более тревожащими и волнующими его.
Первую ситуацию больной представляет себе в течение 15-40 с,
затем представляет ситуации успокаивающего характера и, поль-
зуясь методикой Джекобсона, достигает состояния релаксации.
Первая ситуация повторяется несколько раз, затем он переходит
к следующей и т. п. Если пациент овладевает ситуацией и не
испытывает страха, он поднимает правый палец, если он чувствует
страх или волнение - левый, таким образом психотерапевт руко-
водит переходом к следующим по трудности ситуациям. Каждый
сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исходит из того, что
стимул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет
его и в реальной действительности.
При другом варианте систематическая десенсибилизация осу-
ществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в реальной
действительности. Он представляет большие технические трудности.
но, по мнению ряда авторов, и более эффективен, может применяться
для лечения больных с плохой способностью вызывать представле-
ния. В некоторых вариантах этой методики используются диапози-
тивы с устрашающим и успокаивающим содержанием, магнитофоны
и лекарства для облегчения релаксации. Ведущим в механизме
лечебного действия в этой методике является образование условной
связи между объектом страха и тормозящим его расслаблением.
При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапевтом
вводится в ситуации, в которых у него возникает страх, и остается
там до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется
1-1,5 ч). Все это время пациент не должен мысленно избегать
ситуации (переключая внимание и пр.). Число сеансов при методике
<наводнения>-до 10, после чего больной продолжает упражнять-
ся уже самостоятельно.
Существует также ряд других методик: имплозия (больной
с танатофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая
фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной); опе-
рантное обусловливание - изменение в желательном направлении
поведения пациента с помощью так называемой жетонной системы;
жетоны могут обмениваться при желательных для психотерапевта
формах поведения на всевозможные льготы и предметы, представ-
ляющие интерес для больных.
Негативное отношение к этим приемам, вполне обоснованное и
связанное с критикой в нашей литературе их теоретико-методоло-
гических основ и практики применения в западных странах, в совет-
ской психотерапии в настоящее время сменяется признанием их
терапевтической ценности при включении в систему каузальной,
патогенетически обоснованной психотерапии [Зачепицкий Р.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42