При психотерапевтическом руководстве врач занимает ведущую
активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным.
Нередко этот врач наделяется <магическими> качествами и больные
особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Руководство
с <эмоционально-нейтральным> отношением обычно встречается при
решении врачом задач симптоматической психотерапии, при слабости
лечебной мотивации больного, пассивной установке и невысоком его
интеллектуальном уровне. Недостатком его является низкая психо-
терапевтическая активность больного. Психотерапевтическое руко-
водство с <сопереживающим> отношением наблюдается у больных
с достаточным интеллектуальным уровнем, но обычно социально
незрелых, нередко с психическим инфантилизмом. При этой форме
контакта врач решает задачи патогенетической психотерапии.
Преимущества этой формы заключаются в лучшем усвоении
больными позиций врача, что позволяет выработать у больных
более адекватные установки и формы поведения. В качестве
недостатков отмечаются малая активность и недостаточная ответ-
ственность больного, а также нередко зависимость его от врача при
завершении лечения. Для формы психотерапевтического партнер-
ства характерно стремление врача к развитию активности и
ответственности больного за исход терапии. При данной форме
взаимодействия врач ставит задачи патогенетической психотерапии.
а больные нередко имеют выраженную лечебную мотивацию и
готовность к сотрудничеству. Преимущества этой формы - в нали-
чии глубокого контакта, активности больного при завершении
лечения. Форма взаимодействия врача и больного в виде психо-
терапевтического руководства-партнерства отличается тем, что
в процессе психотерапии характер взаимодействия изменяется от
руководства к партнерству вследствие того, что больной становится
дивным участником психотерапевтического процесса. Эта форма
одт-акта встречается обычно у больных с неопределенной лечебной
мотивацией, с недостаточной готовностью к активной роли в лечении.
Преимущество ее состоит в последовательном развитии психо-
терапевтической активности больного. Каждая из форм контакта
имеет свои преимущества в зависимости от психотерапевтических
целей, особенностей лечебной мотивации и активности больного.
В зависимости от степени соответствия (конгруэнтности)
эмоционально-ролевого поведения были выделены три варианта:
конгруэнтный, неустойчиво-конгруэнтный и неконгруэнтный. Кон-
груэнтность контакта определялась степенью <совместимости>
врача и больного, находилась в прямой зависимости от отношения
больного к особенностям эмоционально-ролевого поведения врача,
от понимания лечащим врачом установки больного в отношении
врача и учете им этого в ходе психотерапии.
Специальному экспериментальному исследованию подвергнуты
основные показатели, характеризующие оптимальность складываю-
щихся в процессе психотерапии взаимоотношений между врачом и
больным. Первым показателем оптимальности контакта явилась
степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия
с учетом имевшегося у него образа врача. Высокая степень принятия
больным стиля поведения врача наблюдалась чаще при партнерстве
с <сопереживающим> отношением, чем при руководстве с
<эмоционально-нейтральным> отношением. Низкая степень чаще
встречалась у больных истерией, чем у больных неврастенией.
Последнее обстоятельство обусловлено тем, что для большинства
больных истерией характерна установка на <сопереживающего>
врача, а <эмоционально-нейтральный> врач (наиболее частое
поведение психотерапевта) вызывал у этих больных, как правило,
отрицательную реакцию.
Второй показатель оптимальности психотерапевтического кон-
такта - степень принятия больным психотерапевтических задач
врача, которые нередко не совпадали с лечебными ожиданиями
больного, с его лечебной мотивацией. Незнание и игнорирование
лечащим врачом определенных и устойчивых лечебных установок
больного всегда сопровождалось напряженностью, натянутостью их
отношений и отсутствием контакта. В ряде случаев напряженность
преодолевалась частичным принятием врачом в начальной фазе
печения ожиданий больного с последующей переориентацией его
в соответствии с психотерапевтическими задачами. Высоким этот
показатель чаще бывает при контакте в форме руководства-партнер-
ства и партнерства с <сопереживающим> отношением.
Выраженная степень принятия больным задач врача наиболее
характерна для больных неврозом навязчивых состояний; возможно,
это объясняется тем, что они особенно остро чувствуют <странность>
своего заболевания и охотно воспринимают психологические задачи
"отбрапии. Низкая степень этого показателя обычно наблю-
дается у больных неврозами с ипохондрическим синдромом.
Степень психотерапевтической активности больного в лечебном
процессе - третий показатель оптимальности контакта - варьи-
ровала от сопротивления (резистентности к психотерапии) до
активного сотрудничества. Сопротивление обычно проявлялось
в недовольстве со стороны больного врачом, неудовлетворенности
лечением, негативных реакциях на те или иные требования врача
и т. д. Среди причин появления сопротивления наиболее частыми
были несовместимость установок больного и психотерапевтического
стиля поведения врача, явное игнорирование врачом устойчивых
лечебных ожиданий больного, преждевременное разъяснение причин
невроза, поспешные требования откровенности или активности от
больного, скрытая отрицательная эмоциональная реакция врача в
отношении больного и т. д. Преодоление сопротивления, возникав-
шего, например, при конфронтации, т. е. при обсуждении неправиль-
ных позиций больного, приводило к значительному углублению
контакта и повышению психотерапевтической активности больного.
Высокая степень оптимальности контакта встречалась наиболее
часто при партнерстве с <сопереживающим> отношением и
руководстве-партнерстве с <сопереживающим> отношением, а
низкая степень - при руководстве с <эмоционально-нейтральным>
отношением. Психотерапевтическая активность больного была
более выраженной при контакте в форме партнерства, чем руковод-
ства. При психотерапевтическом контакте в форме руководства
речевая активность врача в беседах с больным обычно доминировала,
а при партнерстве врач строил беседу таким образом, чтобы больной
говорил больше, чем он сам. Высокая и средняя степень контакта
чаще определялась у больных неврастенией и неврозом навязчивых
состояний, низкая - у больных истерией.
При сопоставлении показателей эффективности психотерапии
и форм психотерапевтического контакта низкая оценка эффек-
тивности психотерапии чаще отмечалась при контакте в форме
руководства с <эмоционально-нейтральным> отношением. Эта форма
контакта, отражающая наибольшую эмоциональную дистанцию
между врачом и больным, была самой непродуктивной в плане
лечебного сотрудничества. Наиболее эффективной формой контакта,
наряду с партнерством с <сопереживающим> отношением, явилось
руководство-партнерство с <сопереживающим> отношением. Низкой
степени контакта во всех случаях соответствовала низкая степень
эффективности психотерапии.
В работах, явившихся продолжением рассмотренных выше,
В. А. Ташлыковым (1981) получен ряд новых данных, в том числе
касающихся влияния особенностей перцепции на межперсональную
структуру психотерапевтической диады <врач - больной>. Заслужи-
вают специального внимания данные о динамике ряда коммуникатив-
ных свойств больных неврозами в процессе лечения. В начале
лечеш-.я высокие баллы относительно степени выраженности
интерперсональных качеств были получены по 5,7 н 4-й октантам
методики Т. Лири (пассивная подчиняемость, неуверенность в себе,
нерешительность, конформизм, несамостоятельность, недоверчи-
посгь, негативистические реакции) и этому соответствовали
характеристиках <идеального психотерапевта> черты 1 и 8-й октант
(доминирование, руководство, оказание помощи другим и пр.).
К окончанию же лечения отмечена отчетливая позитивная
динамика: изменения в самооценках отражали укрепление системы
<я> пациентов, рост их самостоятельности, активности и ответ-
ственности.
В последние годы относительно возросло число исследований,
в которых психологическими методами изучались различные
аспекты взаимоотношений врача и больного в психиатрии, нарко-
логии, онкологии, взаимоотношения между больными и средним
медицинским персоналом [Беляева Т. В. и др., 1976; Горелик Б. М.,
1976; Николаенко В. Н., 1980; Гнездилов А. В., 1980, и др.].
В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в психиат-
рическом отделении, показано, что все больные в первую очередь
обращают внимание на личностные особенности врача, большинство
из них нс оценивают его интеллектуальные, физические свойства
и даже профессиональные качества. Подавляющее большинство
душевно больных в качестве положительной характеристики указали
на взаимопонимание и доверительные отношения между врачом
и больным.
Проблеме психологической совместимости, анализу взаимо-
отношений между лечащими врачами-онкологами и большими
(250 больных и 35 врачей) посвящено исследование А. В. Гнезднлова
(1980). Эта работа, выполненная с помощью клинико-пснхологи-
ческого метода, раскрывает особенности взаимоотношений между
врачами и больными, характеризующимися преобладанием в
личностной структуре тех или иных черт.
Дальнейшие исследования взаимоотношений врача и больного
в содержательном плане требуют, в частности, более тщательной
характеристики основных отмечаемых в литературе ролей больного
(<человек, избегающий врача>, <органический больной>, <сверх-
больной>, <боязливо-зависимый> и др.) и врача (<роль партнера>,
<роль реалиста>, <роль интерниста>, <роль помогающего>, <роль
амбивалентного> и др.), изучения психологической совместимости
или несовместимости между ними.
Приведенные исследования, основанные на анализе клинических
и экспериментальных материалов, ценны для содержательного
понимания проблемы <врач - больной>. Знание лечащим врачом
установок больного в отношении врача н лечения может содейство-
вать обоснованному и оптимальному выбору <стиля> поведения
с больными. Управление врачом процессом повышения <совмести-
мости> во взаимоотношениях с больным приводит к развитию
конгруэнтности психотерапевтического контакта, являющегося
основой эффективности лечения.
В настоящее время проводятся исследования н в других, кроме
Диады <врач - больной>, направлениях. Объектом изучения стано-
вятся взаимоотношения среднего медицинского персонала и
пациентов, а также различные вопросы, относящиеся к так называе-
мой <экстрамуральной деонтологии> [Рахальский Ю. Е., 1978] , когда
исследуются деонтологические влияния на больных других
пациентов, их родственников, товарищей и т. д. [Кабанов М. М.,
1978; Кабанов М. М., Вайзе К., 1980; Бурковский Г. В., 1980;
Эйдемиллер Э. Г., 1980, и др.], учет которых необходим для
повышения эффективности лечебно-реабилитационных программ.
Ятрогении. В качестве одного из последствий нарушения
взаимоотношений между врачом (медицинским персоналом) и
больным выступает ятрогения. Значение проблемы ятрогений
в современной медицине при постоянно усиливающейся ее техниза-
ции, а также в условиях повышения в целом обшемедицинской куль-
туры населения не только не уменьшается, но даже возрастает.
Ятрогения (от лат. iatros - врач) - общее название для
обозначения психогенных расстройств, возникающих вследствие
отрицательных ранящих влияний на человека слов (собственно
ятрогения) или действия (ятропатия) врача либо медицинской
сестры (соророгения, от лат. soror - сестра), либо других медицин-
ских работников. Существует также понятие эгогенни - пагубного
самовлияния больного, связанного с предубеждениями, с которыми
он идет на прием к врачу, страхом перед исследованием и пр.
[Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976] и эгротогении (от acgrotlis -
больной, С. С. Либих, 1975). Последним термином обозначают
ухудшения в состоянии больного под влиянием нежелательных
воздействий других больных (сомнения в правильности лечения,
ошибочная информация о прогнозе болезни и т. д.). Термин
<дидактогения> - психогенное расстройство, вызванное неосторож-
ными высказываниями обучающего,- принадлежит К. К. Пла-
тонову (1937). Я-трогениям посвящена большая литература.
Как отмечают М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966),
в происхождении ятрогспии необходимо усматривать две неразрыв-
ные стороны: 1) поведение врача и 2) особенности личности
больного (мнительность, тревожность, инохондрнчность, повышен-
ная эмоциональность и др.).
Сила ятрогснных воздействий возрастает, в частности, при
директивном, авторитарном характере взаимоотношений врача
с больным. Согласно данным, полученным в нашей клинике, ятроге-
ния в качестве патогенного момента отмечена более чем у 30% боль-
ных. Относительно редко ятрогения является ведущим этионато-
генетическим фактором при нервно-психическом расстройстве,
представляя собой зафиксированную реакцию тревожно-мнительной
личности на ятрогеннос воздействие. Гораздо чаще ятрогения
выступает как добавочный патогенный фактор, играющий провоци-
рующую роль при наличии скрытой психогенин. Это важно иметь
в виду, так как обычно обнаруживаемые при первой же беседе
Uailoo.iec известны работы О. Bumke <Врач как причина психических рас-
CTpoiicTli> (1925), он же пpcд...loжll.l термин ятрогсния; Р. А. .1\рня- <Внутренняя
картина болезней и иатрогенные заболевания> (1939), N. Scliipkovvcnskv- <Ятроге-
ния и.".и освобождающая терапия> (1965) и ряд других [Каннабих Ю В., 1928;
Иванов Н. В.,1964].
с больным бросающиеся во многих случаях в глаза яркие воздей-
ствия ятрогенного характера могут заслонять от врача истинные
более глубокие причины психогепии.
Некоторые другие аспекты проблемы взаимоотношений врача
и больного, в частности касающиеся особенностей поведения
врача, осуществляющего групповую психотерапию, представлены
в следующей главе.
Глава 10
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ
И РЕАБИЛИТАЦИИ
психологкчгскиЕ основы ПСИХОТЕРАПИИ
Раззитне здравоохранения в нашей стране в последнее десяти-
летие характеризуется все более широким использованием в меди-
цинской практике психотерапии как специфической и эффективной
формы воздействия на психику человека в целях лечения и сохране-
ния его здоровья.
Для понимания особенностей становления и развития отечествен-
ной психотерапии большое значение имеет учет ее исторических
предпосылок. Уже в дореволюционные годы она строилась на
прогрессивных позициях выдающихся русских врачей - С. II. Ботки-
на, И. Е. Дядьковского, В. Я. Мудрова, А. И. Яроцкого и др.
Важный вклад в развитие русской и советской психотерапии был
внесен трудами В. М. Бехтерева. В то же время основанные па кон-
цепциях фрейдизма, а затем неофрейдизма, экзистенциализма и
бихсвиооизма, неихотерапевтические направления, получившие
столь широкое развитие в странах Западной Европы и Америки,
не оказали сколько-нибудь существенного влияния на формирование
отечественной психотерапии. Советские психотерапевты исходят из
того, что задачи, решаемые психотерапией в комплексном лечении
различных групп заболеваний, определяются материалистическими
представлениями об участии психического фактора в их патогене-
тических механизмах. Нс случайно поэтому наиболее разработанной
концепцией психотерапии у пас является система патогенетической
психотерапии неврозов: психогенных заболеваний человека,
в возникновении и развитии которых психическому фактору
принадлежит определяющая роль,- созданная в Ленинградском
психоневрологическом институте нм. В. М. Бехтерева В. Н. Мяси-
щсвым, его учениками и последователями [Мясищев В. Н., 1960;
Яковлева Е. К., 1958; Карвасарский Б. Д., 1970, 1980; Заче-
пицкий Р. Л., 1974; Либих С. С., 1974; Мягер В. К., 1976, и др. ].
Психотерапия в качестве метода лечения выступает прежде всего
как общемедицинская дисциплина. Однако в связи с ярко выражен-
ным интердисциплинарным характером этой области, развивающейся
на стыках медицины, физиологии, психологии, социологии, педаго-
гики и других наук, в развитии ее теории и практики сегодня
принимают участие не только врачи, но и психологи, социологи
и другие специалисты, чему способствует экспансия психотерапии
и ее метолов во внеклиническую среду - ее теория и практика все
шире привлекаются к решению не только лечебных, по и психо-
гигиенических и психопрофилактичсских задач.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42