Б.Д. КАРВАСАРСКИЙ
МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Ленинград <МЕДИЦИНА>
Ленинградское отделение 1982
осветить ту область медицинской психологии, которая получила на-
звание нейропсихологии. Теоретическая и практическая ценность
ее общепризнанна, а результаты исследований представлены в ряде
монографий и учебных пособий, в том числе изданных в последние
годы. В заключительной главе рассматриваются содержание и объем
деятельности медицинского психолога в различных областях медици-
ны, а также вопросы ее организации, подготовки кадров, повыше-
ния их квалификации, взаимоотношения психолога и врача в диаг-
ностическом и лечебном процессе и некоторые другие. Указанные
вопросы относятся к числу особенно дискуссионных, а характер их
решения во многом определит дальнейшее развитие медицинской
психологии как одной из медицинских и психологических дисциплин.
В этой главе подчеркнуто в то же время, что представления о меди-
цинской психологии и решаемых ею задачах имеют в известной мере
временной характер, т. е. определяются также актуальной ситуацией
в медицине и здравоохранении, и что прогнозирование дальнейшего
развития медицинской психологии едва ли возможно без учета пер-
спектив становления пограничных с нею дисциплин, таких как психо-
терапия, психогигиена, медицинская социология, медицинская де-
онтология и др. Превращение их в самостоятельные области знаний
со своими теорией и практикой может иметь следствием определенное
сужение круга задач, содержания и объема деятельности медицинско-
го психолога.
Приступая к подготовке книги, автор хорошо представлял себе все
трудности, связанные с выполнением этой задачи. Опыт многолет-
него преподавания медицинской психологии в Ленинградском уни-
верситете в сочетании с научно-исследовательской работой в Ленин-
градском научно-исследовательском психоневрологическом институ-
те им. В. М. Бехтерева - головном учреждении страны по медицин-
ской психологии - служил известным основанием для такой попытки.
В книге использованы данные собственных исследований автора и
работы, выполненные по специальности <медицинская психология>
под его руководством как психологами, так и врачами. Всем им он
выражает благодарность за предоставленные материалы и помощь в
работе над книгой.
Раздел 1
ОБЩИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Глава 1
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
СОДЕРЖАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
При всех различиях во взглядах на объект и предмет исследова-
ния медицинской психологии, ее объем и задачи, сохраняющихся
и в настоящее время, анализ отечественной литературы последних лет
свидетельствует о сближении позиций в трактовке, по крайней мере,
некоторых понятий.
Прежде всего это касается самого понятия <медицинская психо-
логия>, признания ее права на выделение в качестве самостоятельной
науки, на стыке между медициной и психологией. Это необходимо
подчеркнуть, так как еще 2-3 десятилетия тому назад делались
попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Подоб-
ные попытки основывались на доводах преимущественно объективно-
го или субъективного характера. К пер<зым можно было бы отнести
указания на более высокий уровень развития отечественной пато-
психологии, более четкое определение ее предмета, задач и методов
исследования, ее самобытный характер - формирование под влияни-
ем материалистических идей В. М. Бехтерева, С. С. Корсакова,
А. Н. Бернштейна, Л. С. Выготского, а в последний период -
А. Н. Леонтьева, В. Н. Мясищева, Б. В. Зейгарник и др. Доводы
второго рода можно встретить и сегодня на страницах медико-пси-
хологической литературы. Это опасения относительно расширения
предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет
проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой нахо-
дятся психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия
и пр. Если учесть, что перечисленные области составляют важные
разделы зарубежной клинической психологии (близкой по содержа-
нию к медицинской психологии), а становление и развитие этих
областей длительное время осуществлялись на базе психоаналити-
ческой и психодинамической концепций, то упомянутые призывы
к осторожности казались еще более обоснованными в методологи-
ческом плане.
Понятно, что дальнейшее развитие таких разделов современной
медицины, как учение о психогенных и психосоматических заболева-
ниях с важнейшей ролью в их возникновении и течении психологи-
ческих механизмов, психотерапии и реабилитации, психогигиены и
психопрофилактики, невозможно без психологической науки, участ-
вующей в разработке их теоретических основ. Успешное же развитие
названных областей становится непременным условием реализации
принципов профилактического направления советской медицины.
Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая
рядом работ по патопсихологии. С одной стороны, это стремление
сохранить патопсихологию в определенных, достаточно узких,
рамках прикладной психологической науки и в то же время,
с другой,- тенденция к ее расширению при признании возрастающей
роли перечисленных разделов медицины и значения психологии в их
становлении. Так, например, в методических рекомендациях <О-рабо-
те патопсихолога в психиатрической больнице>, составленных
В. П. Зухарем, С. Я. Рубинштейн и Л. Н. Поперечной (1975)
подчеркивается, что патопсихология является одной из прикладных
областей психологии, направленной на решение задач психиатричес-
кой клиники, В то же время в ряде других работ последних лет
указывается на значение патопсихологических исследований и дея-
тельности патопсихолога также в терапевтической, хирургической и
других соматических клиниках, в психотерапевтической практике,
профессиональной гигиене и т. п.
" По-видимому, правильнее считать патопсихологию лишь одним из
разделов медицинской психологии [Лебединский М. С., Мяси-
щев В. Н., 1966; Банщиков В. М" 1978; Лурия A. P., 1978, и ар.],
при естественном стремлении последней распространить психоло-
гические знания на возможно большее число аспектов медицины и
здравоохранения. И это следует рассматривать не как ее недостаток,
а как признание возрастающей роли психологии для медицины,
прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психо-
логии.
Нельзя поэтому согласиться также с попытками сужения меди-
цинской психологии до психологии соматически больного и выделения
наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологи-
ческой психологии [Зюбан А. Л., 1972].
Медицинская психология выступает в настоящее время в качест-
ве психологической и одновременно медицинской науки. В самом
общем виде, как отметил М. С. Лебединский (1963), ее задача может
быть в основном охарактеризована как задача взаимного обогащения
в области теории и практики .медицины и психологии.
Конкретные цели медицинской психологии могут быть сформули-
рованы следующим образом [Лебединский М. С., Мясищев В. Н.,
1966; Кабанов М. М., Карвасарский Б. Д" 1978]: изучение психи-
ческих факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику
и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику;
изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;
изучение нарушений развития психики; изучение характера отноше-
ний больного человека с медицинским персоналом и окружающей
его микросредой; разработка принципов и методов психологического
исследования в клинике; создание и изучение психологических мето-
дов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических
целях.
В соответствии с указанными целями предметом медицинской
психологии являются особенности психической деятельности больно-
го в их значении для патогенетической и дифференциальной диагнос-
тики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (сохранения
и укрепления здоровья).
Приведенное определение целей и предмета медицинской психоло-
гии соответствует усиливающейся тенденции к использованию ее
идей и методов для повышения качества и интенсификации диагности-
ческого и лечебного процессов в самых различных областях медици-
ны со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловлен-
ными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.
Не вызывает сомнений, что в настоящее время наиболее разрабо-
танными являются такие разделы медицинской психологии, как пато-
психология, возникшая на стыках психологии, психопатологии и
психиатрии [Зейгарник Б. В" 1971; Поляков Ю. Ф., 1972, 1974, и др.] ,
и нейропсихология, сформировавшаяся на границах психологии,
неврологии и нейрохирургии [Лурия A. P., 1962, 1973; Хомская Е. Д"
1972, и др.] . Патопсихология, согласно Б. В. Зейгарник (1976), изуча-
ет закономерности распада психической деятельности и свойств лич-
ности в сопоставлении с закономерностями формирования и протека-
ния психических процессов в норме.
До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о раз-
граничении предмета патопсихологии и психопатологии как
раздела психиатрии. Трудности такого разграничения неизбежны,
так как обе науки имеют дело с одним и тем же объек-
том - нарушениями психической деятельности. Предложение
К. К. Платонова .(1972) понимать под психопатологией те патологи-
ческие изменения пихики, которые изучает патопсихология, вряд ли
может быть принято. Правильно отмечает В. М. Блейхер (1976), что
< психопатология не сводится к патологическим изменениям психики.
- Это наука, не только описывающая клинические проявления наруше-
ний .психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и пси-
хологические. Вряд ли убедительно звучит указание ряда авторов,
что патопсихология исследует нарушения психической деятельности,
сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания
<психических процессов в норме. Трудно себе представить в любой
области медицины, в том числе в психиатрии, изучение патологи-
ческих расстройств без обращения к норме и учета ее.
Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и
патопсихологов [Снежневский А. В., 1968; Зейгарник Б. В.,
1976; Поляков Ю. Ф., 1973, 1977, и др.], различие между
психопаталогией и патопсихологией можно видеть в том, что
первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими
категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихо-
паталогическими критериями (возникновение, исход, прогноз болез-
ни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе,
в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений
психической деятельности, пользуясь в основном своими, психоло-
гическими, методами и в своих понятиях.
Перспективным в патопсихологии является направление [Поля-
ков Ю. Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихоло-
гических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов
в структуре психической деятельности и установление изменений
психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестичес-
ких и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера
могут быть приведены исследования Ю. Ф. Полякова (1972) и его
сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией
нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием
чего является перестройка перцептивных и других психических
процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании
нарушений психической деятельности при этом заболевании.
Задача нейропсихологии, согласно взглядам А. Р. Лурия, основа-
теля этой отрасли психологии,- изучение мозговых механизмов
психической деятельности человека с привлечением новых, психоло-
гических, методов для топической диагностики локальных поражений
мозга [Лурия A. P., 1973]. Несколько позже А. Р. Лурия (1978)
видит задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской
психологии в квалификации симптома - выделении фактора, лежа-
щего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры
измененной психической деятельности, которая возникает в резуль-
тате очагового поражения мозга.
Решение традиционных для условий психиатрической, невроло-
гической и нейрохирургической клиник задач (топической и диф-
ференциальной диагностики, оценки структуры и степени нервно-
психических расстройств, экспертных задач и др.) в настоящее время
в связи с развитием концепции реабилитации в медицине должно быть
дополнено. Речь идет о задачах исследования личности и социаль-
ной среды больного в целях получения данных для построения наи-
более адекватных психотерапевтических и реабилитационных про-
грамм. Заметим также, что относительная значимость отдельных
задач, решаемых в медицинской психологии, меняется. Это касается,
например, задач по топической диагностике в неврологической и
нейрохирургической клиниках. Очевидно, что усовершенствование
техники этой диагностики с помощью современных лабораторных
методов (пнеймо- и ангиографии, компьютерной томографии) не-
сколько снижает диагностическую ценность психологических (нейро-
психологических) методов.
Процесс реабилитации, как он понимается сегодня, не ограничи-
вается относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей
целью восстановление отдельных психических или высших корковых
функций. Этот процесс понимается [Кабанов М.М., 1978] как систем-
ная деятельность, направленная на восстановление личного и соци-
/ального статуса больного (полного или частичного) особым методом,
V главное содержание которого состоит в опосредовании через личность
лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Такое по
нимание реабилитации обусловливает актуальность разработки
(наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего чрезвычай-
но важного для медицинской теории и практики раздела медицинской
психологии, который может быть определен как психологические
основы психотерапии и реабилитации. Актуальной задачей здесь ста-
новится разработка психологической теории психотерапии и
психологических основ восстановительной терапии. Эффективное ис-
пользование психотерапии в лечебных, а также психогигиенических
и психопрофилактических целях потребует дальнейшей разработки
медико-психологических и социально-психологических основ психо-
гигиены и психопрофилактики [Рохлин Л. Л., 1975].
На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской
психологии претендует комплекс проблем, относящихся к исследова-
нию природы, методов лечения и предупреждения так называемых
психосоматических расстройств, значимость которых в структуре
заболеваемости населения, по общепринятому мнению, постоянно
возрастает. Прав Ю. Ф. Поляков (1976), считающий, что целесо-
образно заменить дискуссии (ведущиеся часто в самой общей
форме) о возможном влиянии <психического> на <соматическое>
вниманием к исследованиям, направленным на изучение роли психи-
ческих процессов и состояний как факторов, опосредующих и регу-
лирующих социально-средовые воздействия на соматическую сферу
человека.
Опыт работы, проводимой в течение многих лет в Институте
им. В. М. Бехтерева,, и совместных исследований с рядом учрежде-
ний соматического профиля позволяет конкретизировать эту общую
постановку проблемы. Перспективными являются исследования пси-
хосоматических зависимостей путем использования методологии
психофизиологического подхода, истоки которого -содержатся в тру-
дах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтом-
. ского. Значительным вкладом в разработку этой методологии яви-
лись труды В. М. Бехтерева и В. Н. Мясищева. Представители этого
направления задолго до возникновения концепции стресса фактичес-
ки изучали его психофизиологические и психосоматические законо-
мерности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных
понятийных схем. Естественно поэтому, что с возникновением и разви-
тием концепции эмоционального стресса и осознанием ее значения
для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрас-
тает, она получает все большее распространение как в нашей стране,
так и за рубежом. Применение психофизиологического эксперимента
в сочетании с экспериментально-психологическим методам позволяет
лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных сомати-
ческих систем на социально-средовые воздействия.
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
С ДРУГИМИ НАУКАМИ
Выше уже было отмечено значение медицинской психологии для
развития теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии,
психотерапии, внутренних болезней.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42