д" и т.п. описан
во всех медицинских руководствах.
Каждый врач хорошо знает картину травматического
шока.
Войны всех времен и народов поставили перед
медицинскими работниками ряд острых вопросов, связан-
ных с происхождением и лечением шока. Врачи и фи-
зиологи упорно продолжают работать над проблемой шока
и перед ними стоит старая, до сих пор неразрешенная
задача предотвратить развитие шока при ранениях или
спасти жизнь раненого, если шок все же наступил.
Русская наука гордится тем, что одним из первых
исследователей шоковых состояний явился великий рус-
ский врач Н. И. Пирогов, славное имя которого наряду
с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю
отечественной науки.
<С оторванной рукой или ногой лежит такой окоче-
нелый,- писал во время Севастоиодьокой кампании Пи-
рогов,- на перевязочном пункте неподвижно, он не кри-
: 320
к-фг
II
1
1
чит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем
участия и ничего не требует. Тело холодное, лицо блед-
ное, как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль,
пульс, как нитка, едва заметен под пальцами н с часты-
ми промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе по
отвечает, или только про себя, чуть слышно, шепотом,
дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем
нечувствительны, но если большой нерв, висящий из
раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сок-
ращением лицевых мускулов обнаруживает признаки
чувств. Иногда это состояние проходит через несколько
часов, иногда же оно продолжается до самой смерти>.
Это лаконичное и в то же время необычайно точное
описание травматического шока еще до сегодняшнего
дня сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явле-
ний шока - этого тяжелого нервного потрясения, одина-
ково опасного на поле битвы, в карете скорой помощи,
на операционном столе. Врач вынужден нередко беспо-
мощно наблюдать, как на его глазах замирает сердце,
останавливается дыхание, исчезает пульс.
Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна.
Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от
самих ран. Смертоносные орудия современности, естест-
венно, увеличивают число шоков. Во время Великой Оте-
чественной войны советские хирурги во главе с Н. Н. Бур-
денко немало потрудились над тем, чтобы установить при-
чину шока и найти наилучшие методы лечения. Они
добились в этом отношении немалых успехов.
Исследования, проведенные в различных научно-ис-
следовательских институтах, в госпиталях и медсанбатах,
показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая
и упорная создает наиболее благоприятный фон для воз-
никновения шока. Падение кровяного давления, слабый
нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное без-.
различие к окружающему, кора головного мозга находит-
ся в стадии глубокого угнетения. Вышли из-под регули-
рующего ее влияния ведущие центры вегетативной нерв-
ной системы. Состав спинномозговой жидкости резко
изменен. Физиологические процессы в организме наруше-
ны идут вразброд, распалась удивительная гармония
жизненных явлений.
В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорван-
ной во многих местах цепи?
,11 Г. Н. Кассиль
321
Существует много различных теорий происхождения
шока. Исследователи по-разному подходят к решению
этой важнейшей физиологической и медицинской пробле-
мы, которой посвящено огромное число эксперименталь-
ных и клинических исследований. Ведущее значение
нервно-болевого фактора в происхождении травматическо-
го шока признается в настоящее время подавляющим
большинством как советских, так и зарубежных ученых.
Но не все окончательно решено и подытожено. Лишь
объединенные усилия теоретиков и практических врачей
позволят объяснить возникновение шока и укажут путь
к его преодолению.
Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, не-
редко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т. д. со-
здает наиболее благоприятные условия для длительного
и стойкого эмоционального стресса. Уровень процессов
возбуждения и торможения в коре головного мозга рез-
ко изменяется. Нервная система во всех ее отделах воз-
буждена и находится в состоянии нарастающей актив-
ности. На этом фоне усиливается деятельность желез
внутренней секреции - гипофиза, надпочечников, щито-
видной железы. Гормоны их в увеличенном количестве
поступают в кровь и способствуют перевозбуждению сим-
патической нервной системы. Если находящемуся в таком
состоянии человеку, особенно во время боевой операции,
в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иног-
да даже не очень тяжелое, организм отвечает на него
сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь спо-
собствует боль.
Кровяное давление повышается, пульс и дыхание уча-
щаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов
коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуе-
мого гипофизом, и ренина - гормона почек. В этом пери-
оде центральная нервная система находится в состоянии
сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил
и возможностей.
В одних случаях защитные силы организма преодо-
левают все эти нарушения физиологических состояний,
в других - продолжающееся раздражение (боль, крово-
потеря, психическая травма, хирургическое вмешатель-
ство) ведут к расстройству деятельности нервной систе-
мы. Наступает вторая шоковая стадия. Она соответствует
третьей стадии стресса по Селье, стадии истощения. Ре-
322
"гуляция и координация функций нарушается, кровяное
давление и температура тела начинают снижаться, дея-
1тельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается.
.Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость
сосудов. В крови, в органах и тканях нарастает содер-
жание инсулина, ацетилхолина и гистамина. Образуются
"и накапливаются в крови и тканях различные кинины.
1 Постепенно расстраивается деятельность всего нервно-
го аппарата, как центрального, так и периферического.
В коре головного мозга развивается запредельное тормо-
жение. Гармоническая связь, существующая между кор-
ковыми и подкорковыми элементами головного мозга,
распадается.
По мере развития шокового состояния работа сердца
продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширив-
шихся сосудах, стенки их пропускают в тканевую жид-
кость органов ядовитые продукты нарушенного обмена
веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее
угнетение нервной системы.
Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как
ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосу-
дах. Продукты распада, всасывающиеся из поврежден-
ных а иногда и размозженных тканей, способствуют
отравлению организма и углублению шокового состояния.
Таким образом, болевое ощущение приводит к шоку.
Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся
сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным
расстройством всей деятельности организма, на этом закан-
чивается. Если не приняты меры, шок приводит к смерти.
Можно высказать предположение, что в первой ста-
дии шока главенствует симпато-адреналовая система. Но
по мере развития шоковых явлений, истощения запасов
катехоламинов и их предшественников на первый план
выступает ваго-инсулярный (парасимпатический) отдел
вегетативно-гуморально-гормонального комплекса.
Наука знает немало различных методов лечения шо-
ковых состояний. Каждый хирург помнит, что при шоке
надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов
в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждаю-
щего об опасности, превратилась в источник тяжелых,
даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности
организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее
всеми возможными и доступными средствами.
Глава 14
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛИ
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ
Человеческая речь знает множество определений, ха-
рактеризующих качество, окраску, оттенок болевого ощу-
щения. Русский язык насчитывает не один десяток эпи-
тетов, оценивающих болевое чувство. Говорят о боли
острой, тупой, колющей, режущей, тянущей, гложущей,
давящей, буравящей, дергающей, пульсирующей, стуча-
щей, жгучей, пронизывающей, сверлящей, стреляющей,
мозжащей, грызущей, ноющей, глухой, тихой, монотон-
ной, мгновенной, молниеносной. В. Даль в своем <Толко-
вом словаре> пишет: <Боль по роду или по чувству бы-
вает: острая, колючая (колотье), резучая (резь), гнету-
чая (ломота), грызучая (грызь), жгучая, палящая, тупая,
глухая, ноющая, нылая>.
Чешский хирург Ирасек попробовал составить опи-
сание характера боли, использовав богатые возможности
родного ему языка. Он дополнил наш список такими оп-
ределениями, как ясная, темная, колючая, кусающая, дол-
бящая, щекочущая, жуткая и т.д., и т.п. Мы назы-
ваем боль мучительной, невыносимой, неотступной, не-
стерпимой, безграничной, бесконечной, жестокой. Мы
говорим о боли опоясывающей, скручивающей, сжимаю-
щей и пр. (рис. 44).
Врачи, особенно невропатологи и психиатры, знают
насколько неистощимы некоторые больные в своих жа-
лобах на боли и в то же время как неясно, сбивчиво и
неточно описывают их даже весьма наблюдательные, хо-
рошо разбирающиеся в своих ощущениях пациенты.
Хорошо известно, что анатомические изменения, со-
ставляющие основу болевого ощущения, в ряде случаев
весьма незначительны и даже не всегда могут быть об-
наружены. Боль имеет широкий диапазон интенсивности
324
ZVA
У\
Jwvwm
рис. 44 Схематическое изображение различных болей (по Ирасеку)
а _ мгновенная короткая (J - большой интенсивности, г .- средней ин-
тенсивности, 3 -- малой интенсивности); б -- непрерывная; в - приступо-
образная боль с безболезненными интервалами; г - с интервалами сни-
жения интенсивности; внезапная; д - достигающая определенной высот
и ликвидированная оперативным путем (J); в-приступообразная; яс-
пульсирующая. Пунктирная линия - уровень безболезненного состояния
начиная от едва заметных неприятных ощущений (дис-
комфорт) и кончая невыносимыми страданиями.
В большинстве случаев болевое ощущение, источником
которого является кожный покров, носит характер острой
боли, а болевые ощущения, идущие из глубоких тканей
и внутренних органов, за немногими исключениями -
тупой боли.
В классической физиологической литературе принято
считать, что характер боли зависит от трех основных.
причин:
325
1) от одновременного раздражения рецепторов боли,
тепла, холода, давления;
2) от размера болевого участка;
3) от периодического нарастания и смягчения причин,
вызывающих боль (пульсирующая, стреляющая боль
и т.д.).
Английские исследователи считают, что характер бо-
левого ощущения определяется конфигурадисй (<пат-
терн>) информации, поступающей по одним и темже
каналам в центральную нервную систему. В зависимости
от того, какие рецепторы, наряду с болевыми, вовлекают-
ся в процесс возбуждения, меняется специфика болевого
ощущения.
Такой же точки зрения придерживается советский
ученый Н. Н. Дзидзишвили.
К этому следует добавить, что интенсивность, харак-
тер, длительность болевого ощущения зависят в значи-
тельной степени от своеобразных закономерностей де-
ятельности больших полушарий мозга, вовлечения в про-
цесс различных отделов центральной нервной системы,
эмоционального восприятия болевого ощущения.
Иногда очень трудно определить истинный характер
боли. И люди легко прибегают к сравнениям, пытаясь най-
ти в богатом лексиконе родной речи соответствующий
эпитет.
Проф. В. Ф. Чиж делит боли по четырем признакам:
по качеству ощущений (жгучие, тупые, режущие, тяну-
щие, сверлящие), по локализации и способу распростра-
нения (разлитые, острые, точечные, стреляющие), по по-
явлению во времени (стучащие, дергающие, постоян-
ные, молниеносные) и по интенсивности (сильные и
слабые).
Легче всего поддается определению острая боль, вы-
званная раздражением или нарушением кожных покровов.
Эту боль можно вызывать уколом, щипком, выдергива-
нием волос, ожогом, электрическим током, а также раз-
личными химическими веществами (кислотами, щелочами,
хлороформом, ментолом, и т. д.).
При всех кратковременных воздействиях характер
боли один и тот же - ноющий. Вряд ли кто-либо смо-
жет точно указать, чем вызвана кратковременная боль,
какое раздражение явилось первичным, каков первона-
чальный источник болевого ощущения.
326
Более длительное болевое воздействие вызывает жгу-
чую боль, причем опять-таки никто не в состоянии от-
личить боль, вызванную электрическим током, от боли,
возникающей при длительном уколе, щипке и т. д. Боль
называют жгучей по ассоциации. Но кратковременная
боль при уколе раскаленной булавкой расценивается
большей частью как колющая, а боль, вызванная дли-
тельным дерганьем волоса, как жгучая.
Невозможно различить болевые ощущения, вызванные
длительным трением кожи, ожогом, ультрафиолетовыми
лучами, размозженном, обмораживанием или некоторыми
раздражающими веществами, например хлороформом.
Болевое ощущение, возникшее через некоторый проме-
жуток времени при любых из этих воздействий, имеет
приблизительно один и тот же характер. Легче всего его
сравнить с ощущением ожога. Поэтому мы н говорим о
жгучей боли или о чувстве жжения и т. д.
По существу, все эти определения имеют несколько
условный характер. И, по-видимому, надо согласиться с
мнением английского физиолога Льюиса, что любая кож-
ная боль имеет одно и то же качество, независимо от
оценки, которую дает испытуемый (в эксперименте) или
больной (на приеме у врача).
Иначе обстоит дело при глубоких болях, при болях,
источником которых являются глубоколежащие ткани или
внутренние органы.
Болезненные ощущения в сухожилиях, надкостнице,
суставах носят по преимуществу характер тупой боли.
Это глухие, упорные, мучительные боли, захватывающие
подчас большие участки тела. Больной с трудом находят
источник боли. Его ощущения расплывчаты и неопре-
деленны. Особенно трудно переносятся боли в суставах.
При каждом движении конечности болевое ощущение
усиливается, принимая подчас характер перемещающей-
ся жестокой боли.
Хорошо изучена мышечная боль. Впрыскивая в мыш-
цу концентрированные растворы различных солей, иссле-
дователи имели возможность убедиться, что возникающие
при этом боли посят тянущий, неясный характер. В боль-
шинстве случаев очень трудно указать местоположение
исходной болевой точки. Но все же мышечную боль не
так уж трудно распознать, отдифференцировать от
кожной.
327
Как правило, человек не в состоянии точно опреде-
лить характер болевого ощущения во внутренних органах.
Это зависит от многих анатомических и физиологических
причин, но отличить глубокую боль от поверхностной
удается довольно легко. Во всяком случае врач может
это сделать без особых затруднений.
Субъективное восприятие боли всегда своеобразно.
Сколько образов и сравнений находит человек для опи-
сания терзающей его боли. То она напоминает ему раска-
ленное железо, вонзающееся в его тело, то она разрывает
его органы, мышцы, нервы словно острыми щипцами, то
она подобна собаке, вцепившейся зубами во внутренно-
сти. Но вот что любопытно. Человек, столь образно
рассказывающий о своих болях, никогда в жизни не был
укушен собакой, не был ранен острыми щипцами, не ис-
пытал прикосновения раскаленного железа. Он думает,
предполагает, воображает, что именно такой должна быть
его боль.
Каждый опытный врач знает, насколько неистощимы
больные при описании своих болей. Так, страдающий
невралгией тройничного нерва утверждает, что по его
лицу проводят раскаленной проволокой, а больной с язвой
желудка жалуется на колючее инородное тело, перево-
рачивающееся в его внутренностях. Вспоминая датские
годы, Валентин Катаев вновь переживает свои ощущения,
когда-то испытанные им в кресле зубного врача: <...тон-
чайшая изогнутая игла еще не коснулась обнаженногб
нерва, а уже все мое существо испытывало грядущую
адскую боль, и опять она, эта боль, как бы окрашен-
ная в ярко-красный огненный цвет, пронзала меня, как
раскаленная проволока>.
Все эти ощущения, иногда преувеличенные, подчас
фантастические и нередко весьма далекие от истины,
имеют важное значение для врача. Они позволяют в ряде
случаев (хоть и не всегда) поставить правильный диаг-
ноз и назначить соответствующее лечение.
И в искусстве, и в литературе можно найти немало
описаний и изображений мучительных болей, вызванных
болезнями, пытками, несчастными случаями.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50