В большинстве случаев при мигрени
боль захватывает височные, лобные и затылочные области.
Однако нередко наблюдаются мучительные, буравящие
боли над глазами, в челюсти и даже в спине.
Обычно у женщин мигрени наблюдаются чаще, чем у
мужчин, и протекают, как правило, в более тяжелой
форме.
Многое стало более ясным благодаря работам амери-
канского невролога Вольфа, его учеников и сотрудников.
В настоящее время можно считать доказанным, что го-
ловные боли при мигрени связаны с изменением просвета
мозговых сосудов мягких тканей головы.
Одни авторы говорят о спазме сосудов, другпе -об их
расширении, третьи - о значительном повышении внутри-
265
a f
Ряс. 40. Возникновение и развитие мигренозного приступа (схема)
а - норма; б - начало приступа; в - приступ. 1 - общая сонная арте-
рия; г - внутренняя сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 -
бассейн внутренней сонной артерии; 5 - бассейн наружной сонной арте-
рии. На всех схемах обозначения одни и те же. Прерывистые линии
на 3-й схеме (приступ) обозначают пульсовые колебания
черепного давления- и, в конечном счете, все оказы-
ваются близкими к истине.
В самом начале мигреневого криза, еще задолго до
возникновения тяжких головных болей, начинается спазм
мозговых сосудов, в первую очередь сосудов затылочной
области мозга. Само собой понятно, что вследствие суже-
ния сосудистого русла вместимость мозгового бассейна
уменьшается. Кровь, поступающая из сердца по общей
сонной артерии, встречает препятствие в виде сжатых моз-
говых сосудов. Струя крови сворачивает и устремляется
в бассейн наружной артерии, в мягкие ткани черепа, где
сосудистый спазм отсутствует. Большие височные артерии
я более мелкие артерии мышц, подкожной клетчатки, ча-
стично надкостницы и костей черепной коробки резко
расширяются и начинают усиленно пульсировать. Это и
является непосредственной причиной возникновения боли.
На рис. 40 представлены схемы развития мигреноз-
ного приступа, разработанные нами. Схема 1-я изобра-
жает нормальные взаимоотношения между двумя бассей-
нами кровообращения - внутри- и внемозговым. Общая
сонная артерия, мощный коллектор, несущий кровь из
сердца в мозг и ткани черепа, разветвляется на внутрен-
нюю и наружную сонные артерии. Одна снабжает кровью
мозг, другая - мягкие ткани.
Схема 2-я относится к началу криза. Бассейн внутрен-
ней сонной артерии уменьшился в своем объеме. Сосуды
266
мозга сжаты, сосуды тканей черепа расширены. БОЛЬ еще
отсутствует, но уже сказывается малокровие мо
бенно его затылочной области. Больной жалуется гол"
вокружение, мелькание перед глазами, тошноту.
На 3-й схеме изображено кровообращение Б мозгу и
тканях черепа на высоте криза. В этой фазе сужение
мозговых сосудов постепенно прекращается. Й объем
внемозгового кровообращения по-прежнему увеличен и
сосуды мягких ткапей черепа по-прежнему пульсируют,
вызывая тягостное болевое ощущение. При каждой сокра-
щении сердца они стремительно растягивают "Р"
каждой сердечной паузе - суживаются.
Размах пульсовых колебаний артерий, снабощих
кровью мышцы и сухожильный шлем черепа, надкостни-
цу, кости черепа, значительно увеличивается, рецепторы
сосудов, в особенности височных артерий, подвергаются
постоянному раздражению, гораздо более сильйому, чем
в обычных условиях.
Однако объяснить болевой синдром при миГр ОД
ним растяжением сосудов нельзя. За фазой раяжения
следует фаза обменных нарушений. Давление и сосуди-
стых капиллярах мягких тканей головы постепенРо нарас-
тает. Это ведет к повышению проницаемости и стенок.
Составные части плазмы крови начинают фильтроваться
сквозь капиллярную стенку. Обычно их задержи "~
невой барьер, но сейчас он нарушен. Ткани проп
ся жидкостью, начинают отекать. Появляются ферменты,
расщепляющие белки, образуются продукты наруого
клеточного обмена. Поступают из крови, освобсД
из связанной формы, образуются на месте разноОР
биологически активные вещества. Это ацетилхол серо-
тонин, гистамин, аденозингрифосфорная кислоты, калий.
И, что важнее всего, в тканях появляются киниь
Особым болетворным действием обладает ней"
Он повышает проницаемость сосудов и снижа" порог
болевой чувствительности. Нейрокинин как бы оодготов-
ляет ткани к боли. Всюду, где он образовался, болевое
ощущение возникает при очень слабых подпорого> Р
дражениях, обычно совершенно безболезненный почти
незаметных. Вещество это по своим свойства очень
близко к брадикинину, каллидину, калликреину, :плазми-
ну, субстанции Р (стр. 166), но некоторыми свои свой-
ствами отличается от этих соединений, хотя так отно-
267
сится к полипептидам и образуется при участии особого
нейрокинин-образующего фермента.
По мере увеличения тканевого отека и накопления в
тканях разнообразных болетворных продуктов изменен-
ного обмена веществ возникает состояние, названное <сте-
рильным воспалением>. По своим проявлениям оно напо-
минает настоящее воспаление, но отличается от него от-
сутствием инфекционного начала.
В последние годы возникновение мигренозных болей
стали приписывать серотонину. Накопление его в крови
раздражает болевые рецепторы сосудов и околососудистых
пространств, что может вызвать тяжелую головную боль,
переходящую в мигрень.
Таким образом, разные стадии мигренозного приступа
по своей структуре не только различны, по даже подчас
исключают друг друга.
Различны они по своему происхождению. Так, наши
исследования показали, что незадолго до начала мигре-
нозного криза в крови значительно увеличивается коли-
чество норадреналина. Это говорит об усилении симпати-
ческого отдела вегетативной нервной системы. Возможно,
что именно накопление норадреналина и способствует пер-
вичному сужению мозговых сосудов.
В нашей лаборатории был поставлен такой опыт. Не-
скольким больным, страдающим тяжелыми приступами
мигрени, впрыснули небольшую дозу инсулина. Обычно
введение инсулина здоровым людям не вызывает каких-
либо осложнений и никогда не сопровождается головной
болью. Но у страдающих мигрецью после введения инсу-
лина в каком-то числе случаев наступали головные боли.
При этом уровень норадреналина крови был значительно
повышен. В тех же случаях, когда впрыскивание инсу-
лина не вызывало головной боли, заметного повышения
норадреналина мы не наблюдали.
Организм не остается безразличным к нарушению гоме-
остаза. На накопление сосудосуживающих веществ, в осо-
бенности адреналина и норадреналипа, он отвечает выбро-
сом в кровь веществ, расширяющих сосуды, нейтрализую-
щих действие катехоламинов.
Для того чтобы максимально расширить суживающие-
ся под влиянием норадреналина артерии и артериолы,
организм мобилизует все свои возможности, все резервы.
Перед лицом надвигающейся опасности в крови нарастает
268
уровень ацетилхолипа, освобождаются склады, в которых
до поры до времени находились запасы инертных метабо-
литов и медиаторов - ацетилхолина, гистамина, серотони-
на. Иногда все эти профилактические мероприятия спо-
собны предотвратить прогрессирующее уменьшение объе-
ма бассейна внутренней сонной артерии. Приступ как бы
проходит мимо, и больной даже не замечает, что находил-
ся на грани болезни.
У некоторых больных мобилизация защитных сил
оборачивается другой стороной медали. Преодолев первич-
ный спазм мозговых сосудов, организм оказывается
во власти нарастающего расширения сосудов мягких тка-
ней черепа. Пульсирующие расширенные сосуды внемоз-
гового бассейна являются источником сильнейших голов-
ных болей. Сигналы, поступающие от них, и вызывают
невыносимые страдания, бороться с которыми подчас чрез-
вычайно трудно.
На высоте головной боли, когда артерии мозга понем-
ногу уже начинают расширяться, а сосуды мягких тканей
суживаться, выброс ацетилхолина, гистамина, серотонина
в кровь прекращается. Но, к сожалению, это уже не
снимает боли. Не снимает боли и усиленное поступление
в кровь гормона мозгового слоя надпочечников адреналина,
который суживает внемозговые сосуды и расширяет сосу-
ды мозга. Началась уже следующая фаза мигренозного
криза - фаза отека тканей, накопления в них болетворных
веществ, фаза <стерильного воспаления>.
Вот почему лечение мигрени во многих случаях не
дает желаемого результата. Сменяющие друг друга стадии
приступа требуют разного подхода.
В самом начале мигренозного криза, когда еще только
начинается спазм мозговых сосудов, когда настоящий при-
ступ головных болей только впереди, своевременное вме-
шательство врача может прервать цепную реакцию и
предотвратить приступ болезни. Своевременное назначение
препаратов эрготамина и кофеина в впде хорошо извест-
ных эргофеина или кафергота точно волшебной палочкой
снимает подчас надвигающуюся опасность.
Во второй фазе нередко помогает обычное сдавлива-
пие височных артерий, механическая блокада несущегося
в ткани черепа потока крови. Об этом знают и сами
больные. Они туго перебинтовывают голову, сжимают вис-
ки. Если еще не успело возникнуть <стерильное воспа-
269
лепие>, такое простое вмешательство иногда снимает,
иногда смягчает болевой синдром.
В последней стадии борьба с болью трудна. Это уже
боль, связанная со сложными обменными и химическими
изменениями в тканях. В этих случаях обычные болеуто-
ляющие препараты действуют слабо, боль не снимается,
а лишь притупляется, и лечение должно быть длительным
и симптоматическим.
При тяжелых, не поддающихся обычным лечебным
мероприятиям мигренях рекомендуют перевязывать пли
даже рассекать височные артерии. В некоторых случаях
это может принести пользу. Но лечить надо не симптом,
а причину заболевания.
МЫШЕЧНАЯ БОЛЬ
Боли в мышцах возникают нередко внезапно, и при-
чина их далеко не всегда ясна не только больному, но и
врачу. Простуда, неловкое движение, неудобное положе-
ние - и сразу то в одной, то в другой мышце возникает
острая боль, не стихающая нередко днями, неделями и
даже месяцами. Мышцы шеи, плечевого пояса, спины, ног,
рук вовлекаются в страдание. У человека <свернута шея>,
нестерпимо болит поясница, ноют икры. Но достаточно
ввести в болезненную область раствор новокаина, чтобы
выпрямилась <свернутая шея>, перестала болеть поясни-
ца, прекратились тягостные сокращения икроножных
мышц.
Принято считать, что мышцы не обладают болевой
чувствительностью. Так, например, укОл, разрез не вос-
принимаются мышечной тканью как ощущение боли. Но
судорожное сокращение мышцы вызывает острую мучи-
тельную боль. Совершенно безразлично, чем вызваны судо-
роги - электрическим током, столбнячной инфекцией, от-
равлением стрихнином - они всегда чрезвычайно болез-
ненны. Следовательно, сдавление рецепторов, заложенных
в мышечной ткани, вызванное резким повышением ее то-
нуса, является причиной боли.
Уже давно известно, что прекращение или резкое
уменьшение кровоснабжения, вызванное теми или иными
причинами, вызывает в конечности острую боль. Вначале
предполагалось, что причина кроется в слабости, возник-
шей вследствие недостаточного поступления необходимых
270
для питания тканей веществ, но в дальнейшем выясни-
лось, что источником болевого ощущения являются сами
мышцы.
Был поставлен следующий опыт. Верхняя часть руки
была перетянута резиновым жгутом, что, естественно, при-
вело к прекращению ее кровоснабжения. После этого ис-
пытуемому предложили сгибать ее в локтевом суставе,
ритмически напрягая двуглавую и трехглавую мышцы.
Вскоре возникла в мышцах острая боль, которая посте-
пенно сделалась буквально невыносимой.
На этом наблюдении основан ишемический тест опре-
деления порога болевого ощущения.
Мышечная боль очень заинтересовала исследователей.
Было установлено, что она возникает в результате раз-
дражения нервных окончаний патологическими продукта-
ми обмена веществ, образовавшимися в мышце вследст-
вие прекращения кровотока. Но оказалось, что само по
себе недостаточное снабжение мышц питательными ве-
ществами, особенно кислородом, не вызывает боли. Боль
возникает при сочетании мышечной работы с недостатком
кислорода. В мышце появляется субстанция Р, которая,
постепенно накопляясь, вызывает нарастающую боль
(стр. 227). Доказано, что субстанция Р образуется и при
нормальной мышечной деятельности. Но при уменьшении
оттока крови содержание ее в ткани резко возрастает,
это ведет к возникновению боли. Как только нормальное
кровообращение восстанавливается, она исчезает из тканей.
Еще один вид мышечной боли хорошо известен каждо-
му. Это боль после длительной ходьбы, гимнастики, тя-
желой физической работы. <Все тело ноет>, <все мышцы
болят>. Как часто можно услышать эту жалобу от здоро-
вых, сильных и, казалось бы, выносливых людей. И здесь
всему виной болетворные вещества, образующиеся в про-
цессе нарушенного химизма мышечной ткани и не успев-
шие окислиться из-за недостатка кислорода.
При исследовании больных, жалующихся на боли в
области груди или на головные боли и головокружения,
в мускулатуре различных областей верхнего пояса можно
обнаружить так называемые <пусковые>, <спусковые> или
<триггерные> зоны, при легком раздражении которых воз-
никают отраженные боли в груди, головные боли и голо-
вокружения. В настоящее время стали говорить и о зо-
нах-мишенях, т. е. участках кожи или мышц, в которые
- 271
проецируется боль. Эти пусковые механизмы особенно лег-
ко начинают действовать при переутомлении, эмоциональ-
ных переживаниях, инфекциях и т. д. (рис. 35).
В большинстве случаев и боли в области сердца воз-
никают вследствие недостаточного снабжения его кровью.
Расстройство кровообращения в мышце сердца может быть
вызвано разными причинами: поражением венечных сосу-
дов, их сужением, механической закупоркой. Во всех этик
случаях сердечная мышца страдает от недостатка кисло-
рода, что приводит к возникновению чувства боли. Иногда
причиной сердечных болей является общее малокровие,
при котором кровь содержит меньше кислорода, чем и
норме.
Усиленная деятельность сердца, например при лихо-
радке, тяжелой работе, физических упражнениях, при
беге, воздействии некоторых лекарств (адреналина) и т. д.,
также может вызвать нарушение кровоснабжения сердеч-
ной мышцы, недостаточное поступление кислорода и, сле-
довательно, накопление продуктов измененного обмена ве-
ществ. Это, как правило, сопровождается тягостными
болевыми ощущениями в области сердца и левой руке,
лопатке, подложечной области и т. д. Разумеется, сердеч-
ные боли могут быть обусловлены и различными другими
причинами, но указанные выше следует всегда иметь в
виду.
На последнем симпозиуме по боли в Вашингтоне
итальянский ученый Сикутери сообщил, что ишемия сер-
дечной мышцы приводит к образованию в ней большого
количества болетворных веществ - серотонина и брадики-
нина. Боль возникает как вследствие раздражения рецеп-
торов, так и повышения проницаемости.
Однако не только ишемия мышцы может вызвать боль.
В происхождении мышечных и, особенно, сердечных болей
большое значение имеют распад и перерождение ткани,
так называемый мионекроз. Он может быть вызван трав-
мой, воспалением, отравлением. В мышце появляются про-
дукты патологического обмена веществ, избыточное коли-
чество солей калия и магния, аденозинтрифосфорпой и
молочной кислот. Все это приводит к раздражению нерв-
ных окончаний и возникновению тяжелых, мучительных
болей.
И наконец, несколько слов о <менструальных болях>,
на которые нередко жалуются женщины. Установлено,
272
что эти боли наступают при недостаточном снабжении
кровью мышечной ткани матки. В основе их лежат те же
причины, что и при болезни, называемой <перемежающей-
ся хромотой>, происхождение которой связано с пораже-
нием артерий нижней конечности. Она возникает при вос-
палительных изменениях внутренней оболочки сосудоп,
при сужении их просвета и постепенном обескровлива-
пии тканей. Описанный выше механизм возникновения
болей в мышцах позволил выяснить причину этих состоя-
ний.
ФАНТОМНЫЕ БОЛИ
Как часто врачи беспомощно разводят руками, столк-
нувшись с тяжелыми болями в несуществующих конеч-
ностях - <фантомах>, возникающих в <пустоте> - там,
где когда-то было живое тело. У человека удалены рука,
нога, тщательно зашиты мышцы и кожа, культя забин-
тована и осторожно уложена.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50