В основе разных болей лежат разные причины. Еще
раз и еще раз необходимо напомнить, что болевое ощу-
щение имеет столь важное значение для существования
живой системы, что о каждом мало-мальски серьезном
нарушении ее целости необходима точная и безупречная
информация.
Каналы и механизмы информации могут меняться и
переключаться, но конечный результат всегда один и тот
же. Этот результат - болевое ощущение.
Например, как известно, источником боли часто бы-
вает ткань гладкой, скелетной или сердечной мускулату-
ры. Причина боли здесь разгадана. Прежде всего, извест-
но, что гистамин способен вызвать коликообразные сокра-
щения мускулатуры кишечника и матки. А, кроме того,
в основе мышечной боли лежит образование субстанций
Р. Она подавляет дыхание тканей, и по нервным волок-
нам начинают поступать в центральную нервную систему
174
сигналы, сходные с импульсами, вызванными сильными
болевыми раздражениями. По-видимому, эти сигналы не
редаются по одному и тому же <телеграфному> коду л
воспринимаются нашим сознанием как ощущение боли.
В других случаях образование или накопление в тканях
различных болетворных веществ приводит в действие ту
-жв систему сигнализации. Одинаковый код, сходная сиг-
нализация - и снова ощущение боли.
Может быть и иначе!, В силу тех или других причин
состав тканевой жидкости в определенном органе изме-
няется, рН сдвигается в кислую или щелочную сторону
вследствие накопления продуктов нарушенного метабо-
. лизма, сосуды в одних случаях расширяются, в других -
резко суживаются, проницаемость их изменяется. Все это
С в одинаковой степени может вызвать болевое ощущение.
Нарушается регуляция сосудистого тонуса, возникает
хаотическая игра капилляров, перестают действовать барь-
?,ерные механизмы. Снабжение тканей кислородом ухуд-
)иaeтcя, неизбежно нарастает боль.
Совершенно естественно, что обмен веществ в пора-
у-женном органе расстраивается. Появляются новые фер-
енты, освобождаются из связанной формы различные
биологически активные вещества. Из тканевых депо на-
здиают поступать гистамин, серотонин, ацетилхолин. Вы-
одят из строя механизмы, способные нейтрализовать из-
бйточные количества этих высокоактивных химических
йединений. Повышенная проницаемость сосудов, особен-
1.выраженная в воспалительных очагах, способствует
исступлению в ткани больших количеств электролитов,
дбенно солей калия (болетворное действие которого хо-
1д<йно известно), натрия, кальция; перестраивается их со-
отношение в тканевой жидкости.
1 Первичное болевое ощущение, начало которому поло-
й1кило какое-то сильное, выходящее за границы нормадь-
эй физиологии воздействие на ткань или орган, растет
бно снежной лавине. Возникает спастическое сокраще-
мышц, что в свою очередь способствует усилению
:. Расстраивается гармония физиологических и био-
жческих процессов, создается тот порочный круг, ко-
рый, подобно змее, кусающей свой собственный хвост,
ie не имеет ни начала, ни конца. Боль начинает пре-
ться в страдание, которое еще более дезорганизует
ie внутриклеточные и внутритканевые взаимоот-
175
ношения. Патологические процессы ничем не уравнове-
шиваются никак не компенсируются. Образуются, но
не разрушаются чуждые организму продукты извращен-
ного обмена, боль рождает новую боль...
А теперь вернемся к тому, что было сказано в нача-
ле этой главы. Какое же значение в развитии и станов-
лении болевого ощущения имеют болетворные вещества?
Накопление ацетилхолина, серотонина и гистамина при
боли - бесспорно явление не первичного, а вторичного
характера, усиливающее, сохраняющее и поддерживаю-
щее болевое ощущение.
В сложном, многообразном и пока еще полностью не
расшифрованном болевом процессе все эти биологически
активные вещества принимают определенное участие. Но
ошибочно каждому из них приписывать самостоятельную
роль в возникновении боли и каждый из них считать
передатчиком боли.
При любой травме, при любом нарушении целости
тканей могут образовываться различные продукты мета-
болизма, обычно отсутствующие в норме, многочисленные
недоокисленные химические соединения, в том числе и
болетворные.
Перед нами прошла целая серия веществ, каждое из
которых может быть причиной боли. Ни одно из них
не может быть отброшено и ни одному из них нельзя
отдать печальное монопольное право быть единственным в
организме веществом, вызывающим боль. Быть может,
и характерные особенности испытываемой нами боли,
для которой человеческий -язык придумал сотни опреде-
лений, обусловлены бесконечным сочетанием болетвор-
ных веществ, теми болевыми <тонами и обертонами>,
которые мы пока еще не умеем отделить друг от друга,
Еще раз приходится напомнить, что живой организм но
робот, не кибернетическое устройство, что внутренняя сре
да не химическая реторта, в которой из отмеренных в
должных пропорциях химических реактивов образуются
новые соединения предусмотренного (а нередко и не про
усмотренного) состава. Из органов и тканей в кровь по-
ступают не очищенные химические вещества, не свобод-
ный от примесей ацетилхолин, не кристаллический адре-
налин, не серотонин с фабричной маркой <-химически чи-
стый>.
В организме действуют комплексы веществ, содержание
176
которых во внутренней среде постоянно меняется как ка-
чественно, так и количественно, биологически активные
вещества. Гормоны, медиаторы, метаболиты непрерывно
синтезируются, расщепляются, связываются форменными
элементами крови, белками, липидами, углеводами плаз-
мы, освобождаются из связанных форм. Они взаимодей-
ствуют друг с другом, в одних случаях усиливая, в других
ослабляя конечный эффект.
И если регуляторные или защитные механизмы поче-
му-либо не срабатывают, иногда даже на долю секунды,
если привычный, выработанный миллионами лет эволю-
ции ход регуляторных компенсирующих процессов начи-
нает давать поребои, если расстраивается нейро-гумораль-
ный гомеостаз, одним из сигналов наступившего диском-
форта, как бы красной лампочкой, загоревшейся на пульте
.управления, может явиться болевое ощущение, иногда едва
заметное, иногда мучительное и невыносимое.
Поэтому-то и лечение болевого синдрома, снятие боли
требуют от врача в каждом отдельном случае ювелирно
тонкого анализа. В одних случаях на помощь приходят
дротивогистаминные препараты, способные погасить бол
вызываемую гистамином; в других боль снимается атро-
цином, диазилом, метацином, т. е. холинолитическими ве-
1..ществами, закрывающими дорогу ацетилхолину; в третьих,
1,донец, облегчение приносят эрготамин, дибенамин, ами-
к::р9,зин - вещества симпатолитического ряда, препятствую-
1эдие действию катехоламинов.
. Врач должен уметь разобраться в хаосе химических
эоцессов, вызывающих боль. Нужно уметь найти причи-
f: боли, т. е, начало начал, первое звено в цепи боле-
Цх ощущений. По нему-то следует вести прицельный
гонь. И самой большой ошибкой является стремление
ягасить предостерегающие огни и вывести из строя ме-
низмы, которые организм мобилизует, защищая нас от
эли.
- Наука на современном уровне знаний не всегда может
дифференцировать первичный патологический процесс
компенсаторных <физиологических мер защиты>. Это -
ее вина, а пока еще беда, будем надеяться - попра-
1я.
Глава?
ФОРМИРОВАНИЕ ЧУВСТВА БОЛИ
Различны и многообразны причины, вызывающие
боль Разными путями поступает в центральную нерв-
ную систему болевая информация. Природа обеспечила
организму максимальную надежность болевой системы.
Линия передачи импульса боли необычайно сложна и
проходит целую сеть промежуточных станций и подстан-
ций, кодирующих, сортирующих и перерабатывающих по-
ступающие сигналы. Формирование болевого ощущения
начинается в рецепторах и заканчивается в нейронах ко-
ры головного мозга.
Мы уже видели что, помимо нервных, существуют
гуморальные, химические механизмы боли. Образование
и накопление болетворных веществ в тканевой жидкости,
окружающей рецептор, является одной из начальных ста-
дий, предшествующих болевому ощущению. Наше созна-
ние воспринимает его комплексно и расценивает как еди-
ное, не поддающееся расщеплению целостное чувство.
Кора головного мозга интегрирует, т. е. объединяет мно-
гочисленные сигналы о физиологических и биохимических
процессах, совершающихся в организме, и вызывающие в
своей совокупности боль. Процессы эти можно проана-
лизировать и разложить на составные элементы. Анализ
их: труден, синтез еще труднее. Но все же попробуем
разобраться в цепи событий, совершающихся в организ-
ме, когда на него обрушивается сверхсильное, чрезмер-
ное воздействие, воспринимаемое нервной системой как
болевое ощущение.
ШЮТОПАТИЧЕСКАЯ И ЭПИКР11ТИЧЕСКАЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
В начале нашего столетия английский невропатолог
Гэд предположил, что болевые нервные волокна, идущие
от кожи в центральную нервную систему, несут ощуще-
ния разного характера и оттенка.
178
Следует указать, что задолго до Гада, еще в 1865 г.
профессор медицинской химии и физики Казанского
университета А. Я. Данилевский в значительной Степени
предвосхитил его теорию. Изучая рефлексы на обезглав-
ленной лягушке, Данилевский заметил, что раздражение
кожи вызывает у нее два рефлекса. В первые секунды
после накладывания ватки, смоченной кислотой, лягуш-
ка сгибает пальцы. Это - быстрая, почти мгновенная сиг-
нализация. Лишь во вторую очередь, через определенный
промежуток времени, наступает подтягивание лапки. Пер-
вый рефлекс Данилевский назвал <рефлексом прикосно-
вения>, второй <страстным рефлексом>. Уже тогда ои
высказал предположение, что одно и то же раздражение
передается в нервную систему разными путями.
В течение ряда лет Гэд изучал болевую чувстви-
тельность у своих многочисленных пациентов и все
больше и больше убеждался в том, что существует двой-
ная болевая сигнализация. Но больные, которых исследо-
вал Гэд, далеко не всегда были заинтересованы в пра-
вильном диагнозе, во многих случаях такое исследование
было связано с потерей заработка, переводом на другую
работу, экспертизой трудоспособности и т. д. Наконец,
далеко не каждый умеет рассказать о своих ощущениях,
быть беспристрастным свидетелем того, что происходит в
его организме.
Тогда Гэд решил поставить эксперимент на себе са-
мом. Он предложил хирургам перерезать у него чувст-
вительный нерв, расположенный на наружной поверхно-
сти предплечья. Эта операция была произведена 25 апре-
ля 1903 г. Нерв был перерезан и тотчас же сшит тонкой
шелковинкой.
Совершенно естественно, что область кожи, которая
досылала по этому нерву свои сигналы в центральную
1нервную систему, лишилась связп и перестала реагиро-
вать на внешние раздражения. Наступила потеря боле-
1ой чувствительности. Строго очерченный участок кожи
перестал отвечать на раздражения. Передача ощущения
кожных рецепторов в нервные клетки спинного и го-
ровного мозга была блокирована. Между концами пере-
резанного нерва находилась шелковинка, которая, как
1эвестио, <лишена возможности> передавать раздражения.
Постепенно, очень медленно, в течение многих недель
месяцев восстанавливалась проводимость нерва. И от-
179
дельные сигналы, поступающие из рецепторов, начали
прорываться в центральную нервную систему, вызывая в
ее клетках специфические болевые ощущения.
Через 8-10 недель после операции Гэд обнаружил со-
вершенно своеобразное и довольно неожиданное явление.
Легкий укол в недавно еще совсем безболезненную об-
ласть стал вызывать у него чувство мучительной, почти
невыносимой боли. Каждый раз, когда острие булавки
касалось каких-либо особо чувствительных точек, Гэд не
мог удержаться от крика. Он вскакивал, хватал за руку
своего ассистента, дрожал всем телом и долго не мог
прийти в себя от нестерпимой боли. В этом ощущении
была одна совершенно непонятная особенность - его
нельзя было локализовать, т. е. нельзя было точно уста-
новить, откуда оно идет, где расположена исходная точка,
откуда начинается и куда распространяется боль.
Жестокие боли возникали при легком уколе, при не-
значительном охлаждении и согревании определенных
участков кожи. Это болевое ощущение, появляющееся при
восстановлении проводимости в нерве, Гэд назвал <прото-
патической чувствительностью>. Под этим названием мы
понимаем в настоящее время первичную основную (и в
достаточной степени грубую) чувствительность. В ней нет
тонкости и специфичности, она не различает отдельных
раздражении, не дает точного, связанного с определен-
ным участком восприятия. Она не локализована. Нерв-
ные волокна, по которым протопатическая чувствитель-
ность достигает центральной нервной системы, передают
только грубые болевые раздражения, как, например, уко-
лы, щипки, резкие температурные колебания и т. д.
В процессе эволюции протопатическая чувствитель-
ность появилась на самых ранних стадиях развития живот-
ного организма. Это была примитивная, далеко не совер-
шенная сигнализация, которой располагала природа ужо
много миллионов лет назад. При каждом механическом
раздражении кожного покрова - при ударе, ушибе, паде-
нии - из периферических рецепторов поступал в цен-
тральную нервную систему грозный болевой импульс. Он
был сигналом опасности, признаком нарушенной целост-
ности оболочки, в которую было заключено тело прими-
тивного существа, впервые ощутившего боль.
Проходили века и тысячелетия. Совершенствовался
животный организм. Возникали новые виды живых су-
180
ществ. И, наряду с протопатической чувствительностьи>,
начал развиваться другой вид более тонкой чувстви-
тельности, так называемой чувствительности эпякритичо-
ской.
В опыте Гэда эпикритическая чувствительность нача-
ла появляться только через полтора-два года после пе-
ререзки нерва. К этому времени Гэд начал различать
слабые прикосновения, небольшие колебания температу-
ры в пределах 3-4Ї, незначительные раздражения ки-
сточкой, волокном, ватным тампончиком. Он уже мог точ-
но определить, откуда идет ощущение, умел его лока-
лизовать. Закрыв глаза, Гэд точно указывал, в какой
точке нанесен укол, где он ощущает боль, а где - лег-
кое прикосновение. Впрочем, полное восстановление на-
ступило только через пять лет.
Если вдуматься в теорию Гэда, сразу обнаружится,
что она близко соприкасается с современными представ-
лениями о <двойной боли> (см. стр. 49). И все сомне-
ния, и возражения, возникшие в дискуссии по поводу
<двойной боли>, могут быть отнесены к теории Гэда.
Советские физиологи считают, что у здорового чело-
века оба вида чувствительности дополняют друг друга.
В то время как протопатическая чувствительность сиг-
:; нализирует о разрушительном воздействии, эпикритиче-
1: екая несколько смягчает, тормозит грубое, мучительное
1 болевое ощущение, дает возможность точно определить его
..локализацию. В тот момент, когда одновременно возбуж-
.-даются волокна, обладающие протопатической и эпикри-
таческой чувствительностью, возникает болевое ощуще-
яе, резко отличающееся от чисто протопатического. Оно
локализовано, т. е. прочно связано с точкой, в которой
езникло. Оно не носит расплывчатого, диффузного ха-
ктера и ощущается до тех пор, пока длится раздра-
.{йкезше. Как только кончилось раздражение, исчезает боЛь.
I.-B настоящее время можно считать доказанным, что
[пульсы, поступающие от тактильных рецепторов,
принимающих прикосновение, смягчают и ослабляют
iCTBO боли.
Если у кошки перерезать нервные пути, передаю-
> в центральную нервную систему чувство прикосно-
>ния и давления, животное сразу перестает ориенти-
>>аться в своих долевых ощущениях.
Попробуем сжать хвост кошки. Раздражение копча-
181
ковых, нервов вызовет резкое болевое ощущение. Кот-
ка довернет голову к хвосту и попытается освободить его
от сжимающего предмета. Иначе ведет себя животное,
у которого благодаря перерезке нервных путей отсутству-
ет чувство прикосновения. Эта кошка отчаянно кричит,
рвется из рук, царапается, но не поворачивает головы к
месту раздражения. Она не знает, откуда идет боль и не
в состоянии ее локализовать.
Опыты Гэда показали, что только гармоническое со-
четание протопатической и эникритической чувствитель-
ности дает возможность правильно реагировать на раздра-
жение, идущее от внешних покровов;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50