Другой барьер преодолевать значительно труднее, так
как он является выражением глубоко сидящих в челове-
ке тенденций к остракизму - отверганию того, что иное.
Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, кото-
рые принимают границу между нормой и патологией, и
тех, которые считают, что различия между здоровыми и
больными имеют только количественный характер. Мно-
гие аргументы говорят в пользу как одной, так и другой
позиции, но до настоящего времени ни одну из них не
удалось доказать. И в конечном счете, принятие одной
либо другой позиции является вопросом веры, что, как в
218
каждой вере, связывается с сильным эмоциональным за-
рядом. Возможно, это - одно из важнейших решений
психиатра. Хочет ли он видеть больного как чудо чело-
веческой природы, или как отражение собственных, не-
редко не вполне осознаваемых переживаний, чрезмерно
преувеличенных в мире больного. Это проблема, которую
Ясперс выразил в известной дихотомии: verstehende и
erklrende Psychologies To, что не вмещается в шкалу
переживаний исследующего, пытаются объяснить не пси-
хологическим способом, но биологическим, а прежде -
демонологическим; таким образом, получается, как если
бы самые понятные психологические явления не имели
своего биологического объяснения.
Что касается отношения к больному, то не столь важно
теоретическое отношение к проблеме границы между нор-
мой и патологией, как эмоциональное отношение, желание
войти в мир переживаний больного и способность усилия,
какого требуют сближение с больным и его понимание.
Желание понять всегда связано с желанием сближения
и - vice versa - ничего нельзя познать на расстоянии.
Собака, которая является нашим другом, понятна для нас,
ее психология помещается в сфере ясперовской verste-
hende Psychologie. Дистанция, напротив, связана с жела-
нием подчинить себе окружение; полководец, перед тем
как отдать приказ, должен отдалиться от группы своих
подчиненных. Для психиатра, который занимает позицию
острого разграничения между нормой и патологией, важ-
нее всего, чтобы больной как можно быстрее вернулся к
норме, чтобы в нем исчезли те структуры, которые перехо-
дят границу нормы. Это стремление оправдано и согласу-
ется с врачебным духом, но, тем не менее, оно не может
связываться с чувством дистанции в отношении к тому,
что ненормально. С эмоциональной точки зрения это дело
достаточно сложное, так как желание уничтожения, как
правило, связывается с негативными чувствами, которые
отдаляют нас от окружения. Речь идет о том, чтобы с гряз-
ной водой не выплеснуть младенца. В избытке терапевти-
Понимающая и объясняющая психология (нем.)
219
ческого запала, уничтожая патологические формы пере-
живания и поведения, можно уничтожить также и больно-
го.
Сближение, будучи первым условием правильного от-
ношения к больному, не является легким делом. Оно тре-
бует от врача большого эмоционального и интеллектуаль-
ного усилия и в то же время подвергает его постоянной
фрустрации как с познавательной стороны, так и в плане
действия.
Сближение с больным означает усилие, необходимое,
чтобы войти в его мир, принять его чувства, независимо от
их знака, не занимать позиции осуждающего, хотя бы этого
и хотелось, всегда идти к нему с помощью, отдавая одно-
временно отчет в том, что эта помощь может быть беспо-
лезной. Переживания больного часто наталкиваются на
собственные, не всегда осознаваемые проблемы. Больного
познаешь через себя, поэтому нельзя научиться психиат-
рии даже из самых лучших книг и лекций. Это обогаще-
ние знания о самом себе благодаря познанию больного
является, бесспорно, захватывающим аспектом психиат-
рии, тем не менее, однако, очень мучительным. Ибо каж-
дый только до определенной степени толерантен в отно-
шении знания о самом себе. Психические больные очень
чувствительны к маскировке, легко чувствуют неискрен-
ность. Психиатр, однако, тоже человек, и больной может
его раздражать упорным сопротивлением даже самым
наибольшим терапевтическим усилиям, своим поведением,
особенно истерическим, жесткими эмоциональными уста-
новками и т. д. Необходима большая толерантность, чтобы
оставить осуждающую позицию, к которой так склонен че-
ловек, и принимать больного таким, каков он есть.
Психиатрическое познание очень вероятностно. Иног-
да кажется, что мы уже схватили суть дела, но при следую-
щей встрече с больным вся наша концепция оказывается
неверной. Мы не в состоянии также оценить эффект на-
шего лечения. Мы считаем, что улучшение явилось ре-
зультатом нашей психотерапии, электрошоков, инсулина,
нейролептиков, а в действительности в значительно боль-
220
шей степени оно может зависеть от сердечного отношения
санитарки, дружеских связей, установившихся на отделе-
нии, флирта и т. п.
Творческая тенденция, существующая в каждом чело-
веке, требует, чтобы можно было, по крайней мере, самому с
меньшим или большим удовлетворением видеть результа-
ты своего труда. Психиатр в этом отношении обречен на
фрустрацию. Что является его делом? Может ли он ска-
зать, что познал человека или действительно ему помог?
Объективность дела растворяется в субъективных оцен-
ках и не помогают даже самые строгие научные требова-
ния, которые должны были бы определять ценность позна-
вательного и терапевтического усилия.
Поэтому отношение психиатра к больному можно оп-
ределить как амбивалентное. Больной его притягивает;
отношения с так называемыми нормальными людьми раз-
дражают его своим двуличием; динамика мира больных
его притягивает; больной отталкивает его, так как он чув-
ствует себя потерянным в этом мире великих чувств, тра-
гедий, загадок, беспомощный в своих усилиях; он чувству-
ет, что становится нечувствительным к человеческим стра-
даниям, что становится похожим на смотрителя в музее,
который с безразличием смотрит на шедевры искусства.
Он сбегает от больного в более безопасную, как ему ка-
жется, сферу организационных занятий, теории, научных
занятий, где контакт с больным редуцирован до миниму-
ма. Перед тайной, каковой является человек, его защища-
ют диагностические этикетки, готовые схемы истории жиз-
ни, готовые этиологические концепции различной природы
и ценности, профессиональный язык, полный загадочных
греческих, латинских, а в последнее время и английских
слов, которые создают атмосферу научности.
Профессор Е. Минковский когда-то утешал нас, веро-
ятно искренне, говоря, что мы должны избавиться от комп-
лекса малой ценности в отношении к западной психиат-
рии, так как даже в самых примитивных и бедных внеш-
них условиях больной может чувствовать себя лучше и
быстрее поправляться, чем в самых современных и наи-
221
лучшим образом оборудованных больницах. К аналогич-
ному выводу пришел комитет экспертов Всемирной орга-
низации психического здоровья. По мнению комитета
<важнейшим терапевтическим фактором в психиатричес-
кой больнице является неопределенный элемент, который
можно было бы назвать атмосферой больницы>.
<Климат>, <атмосфера>, genius loci - понятия, хотя
часто употребляемые, но трудно определимые. Нередко
достаточно войти в чей-то дом, школу, место развлечений,
место работы, чтобы сразу почувствовать, что здесь атмо-
сфера приятная или неприятная. Трудно, однако, уточ-
нить, от чего это чувство зависит. О приятной атмосфере
говорят, когда данное место действует притягивающе, ког-
да мы здесь чувствуем себя свободно, где тепло, сердечно и
мы не опасаемся критики, осуждения, злословия, где мы не
скучаем и чувствуем себя полезными, одобряемыми, в ка-
кой-то мере важными.
Противоположные черты характеризуют среду с не-
приятным климатом. От такой среды хочется бежать; пре-
бывание в ней утомляет, мучает, раздражает, так как уси-
лием воли требуется сдерживать тенденции к бегству или
агрессии.
Следовательно, атмосфера или климат какой-либо
среды является как бы совокупностью царящих в ней
эмоционально-чувственных отношений, которые каждый
входящий в данную среду воспринимает целостно как
притягивающую или отталкивающую.
Интригующей чертой климата или атмосферы, которую
лучше всего выражает понятие genius loci, является своеоб-
разное бессмертие. Меняются люди, создающие данную
среду, а климат сохраняется так, как если бы он был свя-
зан с местом, а не с людьми, что, очевидно, было бы абсур-
дом (отсюда, в конечном счете, выводится название genius
loci). Таким образом, дом, школа, место работы, больница и
т.д. имеют свою атмосферу, несмотря на то, что люди ме-
няются, одни уходят, другие приходят. Не знаю, как объяс-
Добрыи гений (лат.)
222
няют данное явление социологи, но можно полагать, что
социологические структуры более устойчивы, нежели инди-
видуальные (психологические). Эти структуры, по крайней
мере, до некоторой степени, определяют эмоциональное от-
ношение членов группы друг к другу, которые, таким обра-
зом, входя в нее, непроизвольно проникаются определен-
ным эмоциональным климатом.
Психиатрическое отделение можно трактовать как ма-
лую группу, т. е. такую, в которой доминируют непосред-
ственные контакты (face-to-face), распадающиеся на че-
тыре подгруппы: врачей, сестер, санитарок и больных.
В этой группе существует определенная иерархия власти,
которая складывается соответственно представленной
последовательности. Больные должны составить наиваж-
нейшую группу, так как благодаря им, члены остальных
групп имеют работу и в каком-то смысле цель своей
активности, но в действительности они занимают низшую
позицию в иерархии власти. Трудно даже себе предста-
вить, чтобы бьыо иначе, чтобы больные начали руководить
членами других подгрупп. Существует самоуправление
больных и многое делается для того, чтобы различие в
упомянутой иерархии нивелировать, тем не менее, однако,
при внешнем сглаживании степеней власти, больные оста-
ются скорее теми, которыми управляют, нежели теми, ко-
торые управляют другими.
В социальной жизни не только людей, но также и
животных наблюдается иерархия власти. Курица высше-
го социального ранга клюет курицу более низкого ранга,
что та покорно терпит и в свою очередь разряжает свою
агрессию на нижестоящих в иерархии курицах. Это -
так называемый pecking-order, порядок клевания. Но не
только агрессия разряжается соответственно уровням
иерархии. Также социальное подражание распространя-
ется в группе согласно тому же порядку. В обсуждаемой
здесь социальной группе врачи находятся на высшем
уровне иерархии и потому их отношение к больному
является столь важным.
223
Монолитность группы определяется местоимением
<мы>, так называемым wee feeling. Если внутри группы
создается граница, разделяющая ее членов на <мы> и
<они>, тогда из одной группы образуются две. Пред-
ставленная во вступлении проблема границы между
нормой и патологией имеет не только теоретическое зна-
чение. Чтобы могло образоваться терапевтическое со-
дружество, <люди в белом> и <люди в пижамах> должны
быть соединены местоимением <мы>. Когда пациенты ос-
таются <иными>, тогда они образуют отдельную группу,
правда, самую многочисленную, но расположенную па
самом низком уровне в иерархии, ибо обозначенную ка-
чеством ненормальности.
<Люди в белом> делятся, как упоминалось, на три под-
группы. Каждая из них имеет иной социальный и эконо-
мический статус и занимает иную позицию в иерархии
лечебного заведения (больницы или психиатрического от-
деления). Удивительным образом, чем выше человек на-
ходится в иерархии, тем больше уменьшается частота его
контактов с больными. Больше всего контактируют с
больными санитарки, а меньше всего - глава администра-
ции. Дело касается, разумеется, количества, а не качества
контактов, так как иной характер имеет контакт врача с
больным, иной - медсестры и, наконец, иной - санитарки.
Подобная ситуация не приносит пользы больным, так как
больше всего с ними взаимодействуют те, которые в силу
своей низкой социальной позиции, низкой зарплаты могут
чувствовать себя обиженными и в силу упоминавшегося
packing-order свою агрессию могут разряжать только на
больных, так как единственно они стоят ниже их в боль-
ничной иерархии. Что этого, в общем, не происходит, види-
мо, можно объяснить известной славянской мягкостью,
проявляющейся нежностью и сердечностью в отношении
к более слабым. Тем не менее следует больше думать о
том, как улучшить положение этой самой низшей подгруп-
пы среди персонала. Представляется, что используемый в
течение нескольких лет обычай проводить медицинскую
Чувство <мы> (англ.)
224
практику в роли санитарок (и санитаров) в определенной
степени будет способствовать повышению позиции этой
подгруппы. Кроме того, надлежало бы больше времени, чем
до сих пор, посвящать их профессиональному обучению,
особенно потому, что обычно они не имеют никакого про-
фессионального образования.
Одной из главных проблем психиатрического пациен-
та является его чувственная изоляция от окружения. Она
принимает разные формы, но всегда вызывает у пациента
повышенную потребность чувства, теплой атмосферы, по-
чти материнской опеки. Особенно остро эта проблема вы-
ступает при шизофрении, и, по мнению многих авторов,
теплое чувственное отношение является важнейшим тера-
певтическим фактором при этой болезни. Лицом, которое,
главным образом, удовлетворяет эмоционально-чувствен-
ный голод больного, является медсестра. Возможно, это
вытекает из некоторых черт личности, предрасполагаю-
щих к профессии медсестры, которая является больше
призванием, нежели профессией. При оценке результатов
как психологических, так и соматических методов слиш-
ком мало подчеркивается значение реализуемой медицин-
скими сестрами опеки. Работа сестер осуществляется в
тени, так как весь свет концентрируется на работе врача.
В то же время на них лежит бремя непосредственной опе-
ки над больным. Они должны овладеть очень трудным
искусством импровизированной психотерапии, т. е. уме-
нием разрешать конфликты, снижать напряжение боль-
ного, преодолевать его сопротивление, вызывать улыбку
на его лице, искусством, о котором мало пишется в учебни-
ках психотерапии и которое наверняка нередко бывает
труднее, нежели то, что официально называется психоте-
рапией. На тех отделениях, на которых медицинские сест-
ры находятся постоянно, а врачи меняются, они являются
центральными фигурами, создающими климат в отделе-
нии.
Что касается подгруппы врачей, существенное значе-
ние имеет факт, что они занимают главенствующую пози-
цию в иерархической структуре психиатрического сооб-
8 Заказ № 2191
225
Монолитность группы определяется местоимением
<мы>, так называемым wee feeling. Если внутри группы
создается граница, разделяющая ее членов на <мы> и
<они>, тогда из одной группы образуются две. Пред-
ставленная во вступлении проблема границы между
нормой и патологией имеет не только теоретическое зна-
чение. Чтобы могло образоваться терапевтическое со-
дружество, <люди в белом> и <люди в пижамах> должны
быть соединены местоимением <мы>. Когда пациенты ос-
таются <иными>, тогда они образуют отдельную группу,
правда, самую многочисленную, но расположенную па
самом низком уровне в иерархии, ибо обозначенную ка-
чеством ненормальности.
<Люди в белом> делятся, как упоминалось, на три под-
группы. Каждая из них имеет иной социальный и эконо-
мический статус и занимает иную позицию в иерархии
лечебного заведения (больницы или психиатрического от-
деления). Удивительным образом, чем выше человек на-
ходится в иерархии, тем больше уменьшается частота его
контактов с больными. Больше всего контактируют с
больными санитарки, а меньше всего - глава администра-
ции. Дело касается, разумеется, количества, а не качества
контактов, так как иной характер имеет контакт врача с
больным, иной - медсестры и, наконец, иной - санитарки.
Подобная ситуация не приносит пользы больным, так как
больше всего с ними взаимодействуют те, которые в силу
своей низкой социальной позиции, низкой зарплаты могут
чувствовать себя обиженными и в силу упоминавшегося
packing-order свою агрессию могут разряжать только на
больных, так как единственно они стоят ниже их в боль-
ничной иерархии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38