Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофренией,
как правило, содействует нарушениям его личности, формированию таких небла-
гоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотношений с окружа-
ющими, непоследовательность и противоречивость представлений о самом себе.
В то же время надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие опре-
деляющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее
форм, не оправдались. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоотношений
родителей и детей типичны не только для тех семей, в составе которых имеются
больные шизофренией - они же встречаются и в семьях больных неврозами,
при нарушениях характера и т. д. Отличие семей больных шизофренией не
столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных
нарушений (Alanen Y., 1964). Во-вторых, проводившиеся в те же годы генетиче-
ские, эпидемиологические, биохимические исследования при шизофрении, успехи
ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важ-
ную роль в ее этиологии играют биологические факторы. Все это обусловило
определенное снижение интереса к исследованиям семейной этиологии шизо-
френии. На смену активному интересу к этим вопросам в 30-50-е годы пришел
период спада в 60-е гг. (Alanen Y,, 1980).
Глава 5
Особенности семейной психотерапии...
В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме <семья и шизоф-
рения>. Однако он переместился с изучения семьи как источника (первопричи-
ны) заболевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания
оказались очень важные с практической точки зрения вопросы о роли семейных
факторов в обострении заболевания, а также в реабилитационном процессе.
В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов (Кабанов М. М.,
1978, 1985; Костерева В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С., 1981
и др.). Было показано, что семейные взаимоотношения являются существенным
фактором эффективности восстановительной терапии больных шизофренией.
Важное место в понимании механизма воздействия семьи на процесс эффек-
тивного лечения шизофрении занимает ранимость, повышенная чувствительность
больного к широкому кругу психотравмирующих факторов (Смулевич А. Б.,
1987). Наличие в семье больного шизофренией предъявляет повышенные требо-
вания к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы,
противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать факто-
ром психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической
модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так на-
зываемая
1986). В соответствии с этой концепцией лица с высоким риском заболевания
характеризуются пониженной стрессоустойчивостью; причины тому - ограни-
ченная способность к переработке получаемой информации (в результате повы-
шенной отвлекаемости и других особенностей мыслительных процессов); тен-
денция к повышенной возбудимости центральной нервной системы; пониженная
социальная и психологическая компетентность и особенно неумение правильно
вести себя в напряженных, сложных ситуациях. Указанные личностные особен-
ности взаимодействуют с факторами непосредственного социального окружения
индивида. Это, во-первых, неблагоприятный социально-психологический климат
семьи (повышенное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для
семьи больного шизофренией отсутствие <психологической поддержки> как в
самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе,
соседей, с которыми существовали бы устойчивые эмоциональные, <психотера-
певтические> отношения); в-третьих, дополнительную нагрузку создают различ-
ные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов - индивидуаль-
ная ранимость и внешние психотравмирующие моменты - вступают во взаимно
усиливающие их отношения, что приводит к обострению протекания болезни.
Данная модель взаимного усиления индивидуальных и факторов среды определя-
ет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикаментозное снижение возбу-
димости нервной системы; с другой - повышение способности больного и его
семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная психотерапия высту-
пает при этом как составная часть терапевтического и реабилитационного про-
цесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных
социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно
коммуницировать - это основные цели, которые преследуются в ходе семей-
ной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются <психопе-
дагогическая модель семейной психотерапии>, разработанная К. Андерсоном
(С. Anderson, 1985), и семейная психотерапевтическая <психообразовательная>
программа, созданная группой польских психотерапевтов (Bigo В. et al., 1986).
Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно применение се-
мейной психотерапии на завершающих этапах выхода индивида из острого состо-
яния. На первых же этапах показана осторожная (<щадящая>) индивидуальная
психотерапия. Индивидуальная психотерапия, восстановление способности па-
циента к межличностному контакту создают предпосылки для семейной или
групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния
семьи: чем менее напряжены или конфликтны взаимоотношения в ней, чем
менее характерны для нее описанные выше неблагоприятные явления (<двойной
связи>, <мистификации> и др.), чем больших успехов членам семьи больного
удалось достичь в <родительских группах>, тем предпочтительнее семейная пси-
хотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни,
активно сотрудничающая с врачом, - хорошая социальная среда, в которой
пациент может опробовать и развить способности, приобретенные в ходе инди-
видуальной психотерапии. В противном случае после индивидуальной психоте-
рапии предпочтительнее групповая,
Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды пациента.
Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно такое серьезное,
как шизофрения) оказывает неблагоприятное воздействие на семью. Общие на-
правления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше - это
нарастание нервно-психического напряжения в семье, отрицательное мотиваци-
онное воздействие личности и поведения больного на других членов семьи, нару-
шение семейных взаимоотношений (в частности, возникновение в них <функци-
ональных пустот>), снижение социального статуса семьи в целом и ее членов,
чувство вины, тревоги, неудовлетворенности в семье.
Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоот-
ношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены, в связи с
этим необходима работа со всеми ее членами. Направления этой работы в
основных чертах были рассмотрены ранее. Это обеспечение более глубокого
понимания членами семьи психологических особенностей пациента, усиления
семьей своего влияния на него (нахождение <подхода>), мотивационной пере-
стройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудни-
чества с медицинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье уда-
стся решить эти проблемы, в конечном счете зависит, какое влияние окажет на
данную семью заболевание одного из ее членов. В одном случае оно приведет к
сплочению семьи, к концентрации ее активности (конструктивное развитие); в
другом - к ослаблению ее сплоченности, нарастанию конфликтности взаимоот-
ношений (деструктивное развитие).
Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искаже-
нии картины болезни у больных и членов их семей, в нарастании конфликтно-
Особенности семейной психотерапии.
сти, в игнорировании признаков болезни (Костерева В. Я., 1978). О двойственно-
сти реакции семьи на появление в ней больного (т. е. о возникновении либо
конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельствуют исследования,
где показано, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает
условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри нее происходит раскол, ко-
торый приводит к изоляции больного (A. Szalita, 1968).
Одна из наиболее распространенных форм работы - это группа, включаю-
щая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы
указывают на значительный эффект, который дает психотерапевтическая работа
с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руко-
водством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родительские группы,
в которые могли включаться также здоровые супруги. Такие группы, условно
называвшиеся <родительскими собраниями>, включали 8-10 человек, занятия
проводились в среднем 2 раза в месяц, Основные вопросы, обсуждавшиеся в
такой группе,- это понимание семьей состояния больного, оценка его возмож-
ностей, динамика отношений внутри семьи и с внесемейным окружением в
связи с психическим заболеванием члена семьи.
Значительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом (Batte-
gay R., Rohrbach P., 1966; Battegay R" Marshall R" 1986). Известные швейцарские
психиатры и психотерапевты в своем исследовании так характеризуют динами-
ку подобных групп: <Группа родственников, которая вначале имела трудности,
обнаруживает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники
были склонны видеть множество недостатков у больных членов семьи. Однако
постепенно они оказывались в состоянии увидеть свою собственную недоверчи-
вость по отношению к больным, склонность к гиперопеке, затрудняющую разви-
тие пациента, <двойную связь> в коммуникации с ними и т. п. Родственники
переставали скрывать свои проблемы, постепенно формировалась атмосфера спло-
ченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказывались в состоя-
нии говорить о трудностях контакта с пациентами, а также о собственных психо-
логических трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи>
(Battegay R., Marshall R., 1986).
При проведении семейной психотерапии в системе реабилитации 31 больно-
го шизофренией и членов их семей (Эйдемиллер Э. Г., 1976) применялась пос-
ледовательность форм психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная -
в конфликтных семьях и индивидуальная, семейная - в семьях, развивающихся
в конструктивном направлении). Параллельно велась работа с группой род-
ственников, главным образом, с родителями пациентов.
Рассмотрим случай семейной психотерапии, которая проводилась с отдельно
взятой семьей и без участия самого пациента Андрея П.
Андрей П., 18 лет. Диагноз: вялотекущая шизофрения, психопатоподобный
вариант, синдром нарастающей шизоидизации.
Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что
ее отношения с сыном резко ухудшились; он отдалился от родителей; появились
странности в поведении - стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью,
начал исповедовать вегетарианство, особенно возражал против контактов с
матерью, не пускал ее убирать в своей комнате, грубил ей, угрожал побоями.
Одевался не по сезону - легкий плащ в холодное время года. Отказался от
своих прежних друзей. Поступил на математико-механический факультет ЛГУ.
Родители ориентировали сына на геологический факультет университета (или
Горный институт), хотели, чтобы он <продолжил династию>. С их мнением сын
не посчитался, " -------.""в о nva прпржил сильное потрясение - родители
гип""" -1.---- ,
Горный институт), хотели, чтобы он <продолжил династию>. их
не посчитался. До поступления в вуз пережил сильное потрясение
девушки, которая очень нравилась Андрею П., в присутствии дочери и ее друзей
в высокомерной форме дали понять, что он - <невыгодная партия>. Об этом
инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями, В состо-
янии сильного аффекта Андрей П, взломал двери гаража, в котором хранилась
машина отца, и угнал ее, На пригородном шоссе развил огромную скорость, не
справился с управлением и вылетел в кювет. Автомобиль получил сильные
повреждения, а Андрей П. остался невредим. Одним из инициаторов обращения
родителей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию:
<Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться
мимо поста ГАИ, как ваш сын, надо быть действительно ненормальным>. Родите-
лям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля.
Родители юноши - ученые. Матери 42 года. По характеру активная, иници-
ативная, веселая, <все схватывает на лету>. В общении стремится доминировать.
навязывать свою волю, В семье играет роль эмоционального и действенно-прак-
тического лидера. Отец: 44 года, доктор наук, руководитель лаборатории одного
из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, свободное
время любит проводить с семьей, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситу-
ациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллек-
туальным лидером семьи.
Андрей П. родился от первой, нормально протекавшей беременности. Един-
ственный ребенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное
развитие с явлениями асинхронии - очень быстрое развитие речи, увеличение
словарного запаса, формирование фразовой речи и понятий. Самостоятельно
выучился читать, писать и считать в раннем детстве. В плане общения и прояв-
ления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холодным - не стремился
к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лице
было всегда трудно угадать переживаемые им эмоции. Любил настоять на своем
если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точк
зрения. Был несколько неловок, но отличался силой.
В классе пользовался уважением за свою самостоятельность, принципиаль
ность. умение достигать своей цели. Перенес детские инфекции без осложнений
ничем серьезным не болел. Мать, оценивая его жизненный путь, сказала:
сломать, но нельзя заставить изменить принятое им решение. Но с лета этог
т-тто г>н гт.ял совсем невозможным - очень напряженный, агрессивный по отн(
года он стал совсем
шению ко мне>.
Глава 5
Особенности семейной психотерапии.
Попытки вызвать Андрея П. на прием к врачу-психиатру оказались безре-
зультатными. Разработанный совместно с матерью план вовлечения его в пси-
хотерапевтический процесс предполагал следующее: мать обратилась за психо-
терапевтической помощью по поводу эмоциональных проблем (что и было на
самом деле) - у нее невроз. Необходимо выяснить домашние обстоятельства и
ситуации, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому
будут проведены психологические исследования взаимоотношений в семье и
личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к плану, при-
нял участие в исследованиях. Андрей П. категорически от них отказался, про-
игнорировал возможность принять участие как математик в обработке экспери-
ментальных данных. Во время беседы был сдержан, немногословен. В свою ком-
нату не впустил. В ответ на объяснения врача о необходимости проведения
обследования сказал: <Мать болеет, вот ее и обследуйте>. Отказался обсуждать
те вопросы, которые интересовали его и отнимали все его свободное время: суть
вегетарианства, проблему биополя, философские вопросы. Обнаруживал сильное
сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию
общения. Во время беседы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждае-
мого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал
какие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен,
сосредоточенно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было
расценено как парамимия. Эмоциональные реакции представлялись уплощенны-
ми, а ответы не всегда соответствовали вопросам. Ассоциативная деятельность
представлялась несколько разрыхленной. От дальнейших встреч с врачом отка-
зался.
Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С по-
мощью методики аутоидентификации по словесным характерологическим пор-
третам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций харак-
тера: отец - черты интровертированности; мать - гипертимности. При оценке
характерологических особенностей сына каждый из них в отдельности выбрал
карточку с описанием интровертированного типа акцентуации характера.
При заполнении опросника <Анализ семейных взаимоотношений> (АСВ) мать
выявила у себя тип неправильного семейного воспитания - <доминирующая
гиперпротекция> (шкалы Г+;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97