2. Уметь прояснять цели семьи.
Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего
хочет семья, и то, чего она действительно хочет, - совершенно разные
вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи. Для этого он
должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений.
Психиатр не должен пытаться советовать членам семьи, как им жить, ка-
ким должно быть распределение ролей. Его цель - подсказать им, как
можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей.
Психиатр должен, уметь показать членам семьи реальную сложность забо-
левания, суть решений, которые приходится принимать, а также сомнения,
которые остаются при каждом таком решении. У членов семьи не должно
быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в <единой команде> с семьей.
Врач должен развивать идеологию сотрудничества. Он делает все возмож-
ное, чтобы помочь семье как можно лучше понять, что происходит с боль-
ным, сам же старается учиться у семьи.
6. Акцентировать возможности семьи, ее положительную роль в лечеб-
ном процессе.
Существует немало семей, которые научились справляться с трудностями,
развили терапевтически полезные отношения с больным. Врач должен уви-
деть возможность таких отношений в каждой семье и на этой основе
формировать в членах семьи самоуважение и веру в свои силы.
7. Уметь правильно реагировать на интенсивные эмоциональные прояв-
ления в семье.
Чувства членов семьи психически больного напряжены. Разочарования,
страхи, раздражение, агрессия могут быть глубоко скрыты, подавлены и в
любой момент вырваться наружу - в приступах отчаяния и ярости, в
обидах и обвинениях. Психиатр должен уметь отвечать на эти чувства
сочувствием и пониманием, а не защитной реакцией.
8. Помогать здоровым членам семьи думать о себе, о своем личностном
развитии.
Родные постоянно ощущают свою вину за то, что недостаточно внимания
уделяют больному. Психиатр должен разрешить им уделять больше внима-
ния и энергии самим себе.
Глава 2
9. Дать семьям наиболее полную информацию о самых различных воз-
можностях лечения и медикаментах.
Такая информация помогает членам семьи преодолеть свое сопротивление
психотерапии.
10. Помочь в медицинском самообразовании.
Психиатр должен хорошо знать литературу (учебники, статьи, рекоменда-
ции и т. д.), написанную для неспециалистов. Он должен иметь ясное пред-
ставление о курсах и семинарах, где члены семьи могут приобрести необхо-
димые им знания и навыки.
11. Обеспечить информацией о местных возможностях.
Необходимо всячески стимулировать семьи максимально использовать все
имеющиеся возможности: получать финансовую помощь и консультации,
обращаться в местные группы взаимопомощи, организации и правитель-
ственные учреждения, призванные помогать семьям психически больных.
12. Лично участвовать.
Врач должен быть готов к тому, что случайных кратковременных визитов
недостаточно для того, чтобы успешно работать с семьей. Он должен стать
<своим человеком> в семье, готовым в любую минуту прийти на помощь.
Основные формы помоши семье
Информационная помощь. Уже говорилось о том, сколь острой является
потребность семьи в информации. Информационный подход ставит своей целью
удовлетворение этой потребности и осуществляется в виде различных курсов,
семинаров для семей, лекториев. Все они имеют различные программы, однако
целый ряд пунктов присутствует в каждом: этиология, симптоматика, лечение
(как медикаментозное, так и психотерапевтическое) заболевания и реабилитация
после него (Bernheim, 1982; McLean, Greer, Scott Beck,1982; Plummer, Thornton,
Seeman, Littman, 1981).
Одна из наиболее известных - модель, в которой образовательная програм-
ма для родственников тесно связана с курсом медикаментозной терапии для
больных, цель которого - снизить их чувствительность к неблагоприятному
воздействию окружающей среды, тогда как цель образовательной программы -
дать необходимые знания, повысить уверенность членов семьи в своей способ-
ности справиться с возникшими проблемами, обеспечить наиболее терапевтичес-
ки благоприятные взаимоотношения семьи с пациентом.
Образовательная программа (Anderson, Hogarty, Reiss, 1980, 1981, 1983)
состоит из четырех частей.
1. Присоединение - личная встреча с семьей, ознакомление врача с положе-
нием больного в семье и с опытом общения с больным, уже имеющимся
у семьи. Врач утверждается в роли союзника и партнера семьи.
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
2. Однодневные курсы-, несколько лекций, цель которых - передать важ-
нейшие знания о болезни и ее лечении.
3. <Семейные сессии>, которые имеют место каждые 2-3 недели на протяже-
нии полугода и на которых обсуждается, как удается осуществлять все то, о
чем говорилось в течение однодневных занятий.
4. Обсуждение результатов программы в целом и принятие решения о за-
вершении или продолжении ее. Многие семьи принимают решение продол-
жать и нередко посещают занятия еще 1,5-2 г.
Авторы программы тщательно следят за ее результативностью. Итоги весьма
обнадеживают. Рецидив заболевания у больных из семей, посещавших курсы, -
менее чем 10 % по сравнению с 34 % в контрольной группе (Anderson et al.,
1981).
Другой пример - программа работы с семьями, разработанная А. Хартфилд
(Hartfield, 1982). Она содержит 6 двухчасовых семинаров, темы которых:
1. Значение психического заболевания для семьи.
2. Понимание природы психического заболевания.
3. Лечение.
4. Создание щадящей обстановки.
5. Реагирование на аномальное поведение.
6. Реабилитация.
Все образовательные программы имеют ряд общих достоинств:
1. Они обеспечивают семью именно той информацией, которая, как показыва-
ют опросы семей, им более всего нужна.
2. Подчеркивают первоочередную необходимость обучения семьи, которое
усиливает ощущение семьей своей самостоятельности и противодействие
процессу этикетирования.
3. Формируют конструктивный тип взаимоотношений с врачом, основанный
на взаимном информировании и общей ответственности за лечение.
Подход, направленный на развитие у членов семьи навыков эффективной
опеки. При этом подходе основное внимание уделяется формированию у членов
семьи ряда практических навыков, наиболее им необходимых, чаще всего - эф-
фективного общения в семье, умения четко определять границы поведения паци-
ента (отделять дозволенное от недозволенного), техники применения наказаний
И, и поощрений, умения установить тип аномального поведения, хотя большинстве
ll- таких программ, конечно же, дает членам семьи и определенную информацию с
"у болезни и ее лечении.
Наиболее известная программа данного направления - это программа рабо
. тыс семьями психотических больных, подготовленная в США в Mental Healtt
"И Clinical Research Center for the Study of Schizophrenia (Falloon, Liberman, Lillie <5
Глава 2
Vaughn, 1981; Liberman, Aitchison Falloon,1979). Здесь была разработана систе-
ма занятий для семьи и больных ее членов и исследованы ее результаты. Про-
грамма рассчитана на 10 недель, по 2 часа в день. Цель программы - развить
способность членов семьи решать свои проблемы (в особенности связанные с
больным) и улучшить эмоциональный климат в семье. Основным средством
для этого является развитие навыков общения. В этой части авторы программы
опирались в основном на результаты исследований по развитию экспрессивных
навыков (Brown, Birley Wing, 1972; Leff Vaughn Snyder, 1979).
Занятия первой и второй недели - полностью информационные и посвяще-
ны сути психического заболевания (в основном шизофрении) и его лечению.
С третье недели по восьмую члены семьи обучаются технике решения проблем
и эффективной коммуникации. Основное внимание при этом уделяется таким
навыкам, как умение слушать, выражение позитивных и негативных чувств, уход за
больным. Девятая неделя - <обзорная>. После нее - перерыв в занятиях на
3 месяца, и затем в течение последней недели занятий происходит обмен опытом
между семьями и общее подведение итогов.
Параллельно по аналогичной программе ведутся занятия с больными членами
семьи. Основная их задача - развитие коммуникационных способностей и умения
решать проблемы. Каждое занятие состоит из трех частей: описание навыка, кото-
рый надо сформировать, практические упражнения и домашнее задание.
Выявлено, что у больных, которые вместе с семьями участвовали в таких
занятиях, частота появления рецидива на протяжении последующих 12 месяцев
существенно меньше, чем в контрольной группе (Falloon at а1.,1982; Falloon, Boyd
McGill,1984).
Другой пример - кратковременная программа Гольдштейна и Копейкина
(Goldstein Kopeikin, 1981), где формирование навыков у семьи было скоордини-
ровано с медикаментозным лечением. Этот курс проводился после выхода боль-
ного из лечебного учреждения. Длительность курса - 6 недель. Членов семьи
учат четырем вещам:
1. Опознавать ситуации, которые являются стрессовыми для пациента.
2. Нейтрализовывать эти ситуации или избегать их.
3. Вести себя с больным, оказавшимся в стрессовой ситуации.
4. Планировать (организовывать) быт семьи таким образом, чтобы создать
больному наиболее эмоционально-щадящую обстановку.
Исследование результатов применения данной программы показало ее вы-
сокую эффективность.
Все программы, формирующие навыки эффективной опеки, ориентируют се-
мью на то, что опека психически больного - это прежде всего деятельность,
требующая определенных навыков, умений и в конечном счете мастерства. Так
же как и образовательные, эти программы противодействуют формированию
этрицательного отношения к семье с психически больным, основанному на пред-
рассудках. Они дают членам семьи средства и умение справляться с самыми
сложными для них ситуациями.
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
Поддерживающий подход. При таком подходе не ставится задача - чему-то
научить. Основные усилия направлены на то, чтобы члены семьи знали, что они не
одиноки, что другие люди понимают их ситуацию и сочувствуют им; у них появля-
ется возможность поделиться своими переживаниями и услышать слова поддержки.
В отличие от двух предшествующих подходов, которые были разработаны про-
фессионалами (врачами, психологами, социальными работниками), этот подход
возник и развился спонтанно. Основную роль здесь сыграли группы взаимопомо-
щи, позднее объединившиеся в Национальный союз психически больных (Hart-
field, 1981). Подход оказался чрезвычайно эффективным. При общенациональном
исследовании участников групп взаимопомощи 75% заявили, что группы взаимо-
помощи были очень полезны, и 33%- что они были для них самым важным
источником поддержки.
Профессионалы также предприняли ряд интересных попыток создать свои
варианты групп поддержки. Интересную модель разработали Бялин, Джед и Ле-
ман. Они поставили перед собой цель <развить способность семьи и пациента
бороться со стрессами, возникающими при опеке психически больного, не ставя,
однако, информативных и педагогических задач> (Byalin, Jed Lehman, 1982). Ос-
новой в данном случае оказываются периодические бизиты врача, как правило, не
обусловленные необходимостью: врач приходит как гость. Две темы разговора
оказываются при этом наиболее важными: во-первых, врач объясняет членам се-
мьи, что они - <жертвы трагедии, а не виновники ее>; во-вторых, прямо говорит о
том, что исключительно медицинскими методами в данном случае не обеспечить
быстрого и эффективного излечения; кроме того, врач беседует на любые темы,
которые интересуют семью. Последующее исследование показало, что члены се-
мьи весьма довольны такими визитами и что имеет место уменьшение процента
рецидивов болезни.
Комплексный подход. Когда существует три разных подхода и каждый из
них эффективен, естественно возникает мысль объединить их и добиться макси-
мального успеха. Именно эта мысль легла в основание комплексной программы,
сочетающей информирование, обучение и эмоциональную поддержку (Leff, Kui-
pers, Berkowitz, Eberlein-Fries Sturgeon, 1982).
Была разработана модель, состоящая из трех частей. Во-первых, семьи прослу-
шивают четыре лекции по этиологии, симптоматике и прогнозу психического за-
болевания (в данном случае шизофрении). Во-вторых, они участвуют в занятиях,
в ходе которых учатся приемам взаимной поддержки, делятся друг с другом
переживаниями, опытом, проблемами и их решениями. В-третьих, с каждой семь-
ей проводится от 1 до 25 индивидуальных занятий для приобретения навыка
распознавания состояний пациента и правильной реакции на них.
Последующее исследование показало, что, с одной стороны, такие занятия
принесли несомненную пользу: в течение последующих 9 месяцев только 9% боль-
ных из семей-участников имели рецидив заболевания, а в контрольной группе -
50%. С другой стороны, нет основания утверждать, что комплексный подход
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи...
Глава 2
оказался существенно более эффективным, чем ранее описанные. И информа-
тивный, и обучающий, и, наконец, поддерживающий подход имели такую же или
немногим меньшую эффективность,
Конечно, это можно объяснить тем, что сами измерения эффективности пока
оставляют желать лучшего. Однако возможно и другое объяснение, предложен-
ное Зиппле (Zipple А.,1987), который считает,что все три подхода формируют
один и тот же комплекс качеств: каждый из них стремится сформировать отноше-
ния партнерства между врачом и семьей и усилить контроль семьи над процес-
сом лечения: каждый дает семье знания, навыки, эмоциональную твердость или
какое-то сочетание этих качеств, что позволяет более эффективно решать те же
проблемы,
Главным является сам факт, что найден весьма существенный резерв повы-
шения эффективности терапевтического процесса - привлечение к нему семьи.
В настоящее время помощь семье и увеличение ее влияния на процесс лечения
стали существенной частью терапевтического процесса, стратегическим направ-
лением повышения его эффективности. Сегодня считается, что лечение психичес-
ких заболеваний без активного участия семьи является некачественным. Опыт
зарубежных стран, и в первую очередь США, показывает, что естественным путем
развития национальной системы поддержки семьи является <путь снизу> - от
групп взаимопомощи и локальных систем поддержки семьи к общенационально-
му движению.
Нарушение представлений
членов семьи о семье и личности друг друга
Представления членов семьи о своей семье
Внутренняя картина семьи
Каждый член семьи так или иначе представляет себе свою семью. Когда он
думает о ней сам или рассказывает о ней психотерапевту, перед его мысленным
взором возникают картины повседневной жизни, обстановка, в которой он живет,
лица, слова и поступки членов семьи, ссоры и примирения, радости, обиды, огорче-
ния, частые и редкие события в ее жизни и т. д.
Отчасти эта <внутренняя картина> жизни семьи точна, отчасти искажена или
неполна, в чем-то достаточно объективна, а в чем-то весьма субъективна, а то и
просто неверна. Однако, вне зависимости от ее истинности, она играет огромную
роль в жизни семьи. От того, как индивид представляет себе свою семью, зависит,
считает он ее счастливой или несчастливой, дружной или склочной, зажиточной
у
fy
.
и>
или малообеспеченной; от этого же зависит, чего он ждет от нее, в чем он видит
ее проблемы и как представляет себе их решение.
Когда психотерапевт работает с семьей, это представление семьи о себе
нередко разворачивается перед ним в виде противоречивых и непоследователь-
ных, косноязычных и нескладных рассказов, объяснений причин тех или иных
событий в семье, жалоб на семью и друг на друга. Выслушав их, психотерапевту
важно, может быть, вопреки услышанному, добраться до сути происходящего в
семье, понять, в чем ее истинная проблема. Затем оказывается необходимым
хорошо представить себе, как все это представляется <изнутри>, глазами членов
семьи. Ему нужно понять их логику, зачастую весьма своеобразную, и ход их мыс-
лей. Он должен научиться понимать .внутренний язык семьи - не совсем обычные
и часто расплывчатые значения, которые вкладываются в самые обычные слова.
Изучение и понимание семейных представлений необходимо.
Во-первых, для обеспечения взаимопонимания с семьей. Только в этом случае
психотерапевт будет в состоянии правильно представлять себе, как члены семьи
воспринимают все то, что он делает, говорит, предлагает. Только тогда он сможет
вести себя понятно для семьи, обеспечить психологический контакт с семьей.
Во-вторых, для диагностики нарушений в семье.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97