Своевременное и правильное лечение больного определяет ис-
ход шока: больной может выйги из этого состояния или процесс
заканчивается смертью больного.
В основу терапии шоковых состояний кладутся следующие
положения: создание покоя и устранение болевого фактора,
восстановление объема циркулирующей крови, артериального
давления, борьба с обезвоживанием; борьба с интоксикацией и
кислородным голоданием, нормализация газообмена, борьба с
падением сердечно-сосудистой деятельности.
Коллапс возникает вследствие острой сердечно-сосуди-
стой недостаточности. Наблюдается при кровотечениях, инфек-
ционных заболеваниях, некрозе, резких болях и прочих патоло-
гических состояниях.
Лечение коллапса состоит в устранении вызвавшей его при-
чины, поднячии деятельности сердца, возмещении утраченной
крови, возбуждении центров продолговатого мозга.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Под травматической болезнью понимают совокупность пато-
логических и функциональных сдвигов в организме, возникаю-
щих после действия травмирующего агента. Эти сдвиги многооб-
разны по форме проявлений как в ранней, так и в более поздней
стадии своего развития. К ранним проявлениям травмати-
ческой болезни относится шок, характеризующийся угнетением
всех жизненно важных функций организма.
После проведения противошоковых мероприятий в централь-
ной нервной системе постепенно начинает происходить мобили-
зация защитных и регуляторных механизмов, направленная на
восстановительные процессы.
Клинико-физиологические проявления этого процесса выра-
жаются в рефлекторном щажении пораженного органа, актив-
ной гиперемии сосудов в зоне повреждения и перестроения об-
менных процессов в организме. Например, при переломах
107
трубчатых костей наблюдается некоторое повышение фосфорно-
кальциевого обмена. В этой стадии протекания травматической
болезни применение адекватно состоянию больного дозирован-
ных физических упражнений тонизирующе влияет на регу-
ляторные механизмы восстановительных процессов. Однако да-
же небольшая передозировка физических упражнений в раннем
периоде лечения больною может привести к торможению вос-
становительных процессов.
При лечении различных повреждений в центральную нерв-
ную систему из очага травмированных тканей и обездвиженной
в связи с иммобилизацией конечности непрерывно поступает
большой поток афферентных импульсов. Организм реагирует на
эту сигнализацию нервно-рефлекторными реакциями, имеющи-
ми общие и местные проявления.
Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммо-
билизации, снижении основных показателей гемодинамики,
внешнего дыхания и обменных процессов. Нередко также наблю-
даются явления повышенной раздражительности больного,
ухудшения сна, атонии кишечника. Таким образом, адинамия
больного в периоде иммобилизации приводит к нарушению
функциональной деятельности многих органов и систем.
Приманение лечебной изическои_культуды в виде утренней
гигиенической гимнастики и дыхательных упражнений, начиная
с ранних сроков иммобилизации, в значительной степени спо-
собствует нормализации функций кровообращения, ды-
хания и обменных процессов.
В поврежденной конечности в периоде иммобилизации трав-
матическая болезнь проявляется в виде изменений, среди кото-
рых ведущее место занимают мышечные атрофии и контрактуры
суставов При этом указанные изменения прогрессивно нараста-
ют по мере увеличения срока иммобилизации.
В механизме развития иммобилизационных контрактур и мы-
шечных атрофии ведущую роль играют нарушения тормозно-
возбудительных процессов в центральной нервной системе, воз-
никающие в связи с обездвиживанием конечности.
Выполнение физических упражнений мышцами иммобилизо-
ванной конечности (изометрические напряжения, воображаемые
движения), а также в суставах, свободных от иммобилизации,
в значительной степени способствует нормализации течения ос-
новных нервных процессов и тем самым п_ед_п>гжд-а-е-т
образование мышечяых атрофии и контрактур суставов-
Длительное пребывание конечности в состоянии иммобили-
зации приводит также к остеопорозу (разряженность костной
структуры) и замедленному сращению костных отломков. Физи-
ческие упражнения, повышая обменные процессы, стимулируют
и местный тканевый обмен, предупреждая тем самым развитие
остеопороза, и способствуют регенерации костной ткани.
\
108
Практика последних лет подтверждает, что при переломах
костей фиксированные отломки срастаются быстрее, если хирур-
гом создаются условия плотного соприкосновения их (металли-
ческой лентой, шурупами, болтами и др.) -устойчивый остео-
синтез или компрессии отломков (с помощью специальных ап-
паратов) - компрессионный остеосинтез.
В свете сказанного при консервативных методах лечения пе-
реломов нижней конечности физические упражнения в виде ле-
чебной ходьбы должны рассматриваться как естественно-
биологический метод, обеспечивающий плотное сопри-
косновение и сжатие костных отломков В более ранних стадиях
лечения больного, т. е когда он еще не ходит, плотное сопри-
косновение и сжатие костных отломков можно обеспечить с по-
мощью изометрических напряжений мышц-антагонистов повреж-
денного сегмента
При внутрисуставных переломах в ряде случаев хирургу не
удается достигнуть идеального восстановления анатомической
структуры кости. Систематическое выполнение движений в сус-
таве (<упражнение сустава>) способствует постепенному форми-
рованию анатомической структуры этого сустава. Таким образом,
функция сустава способствует формированию
его структуры Однако это достигается, если применение
физических упражнений строго согласуется с анатомо-фи-
зиологическими и биомеханическими особенностями поврежден-
ного сустава, характером травмы, методом и периодом лечения
и, наконец, с индивидуальными особенностями больного Так,
например, при переломах локтевого сустава применение насиль-
ственных движений в ранних стадиях лечения может привести
к смещению сопоставленного отломка, а в поздних-к грубым
нарушениям местных обменных процессов с последующим обра-
зованием деформаций в суставе.
Ряд временно утраченных функций в связи с иммобилиза-
цией поврежденной конечности больной вынужден бывает ком-
пенсировать за счет вовлечения в работу других мышечных
групп. Иногда эти компенсации в дальнейшем огрицательно ска-
зываются на функции опорно-двигательного аппарата Напри-
мер, неправильная постановка иммобилизированной ноги во
время ходьбы нередко приводит к сколиозу, к плоскостопию здо-
ровой ноги и т д.
Лечебная физическая культура способствует формированию
компенсаторных приспособлений, а также кор-
ригирует ранее нерационально выработанные
организмом компенсации.
Травма конечности, как правило, сопровождается резким на-
рушением мышечного тонуса, мышечно-суставного чувства, ла-
тентного времени произвольного сокращения и расслабления
мышц координации движений и других показателей функции ко-
109
нечности. Нормализация отмеченных изменении состояния ко-
нечности в значительной степени отстает от регенерации костной
ткани. В ряде случаев они остаются не восстановленными даже
через 1-2 года после сращения перелома.
После снятия иммобилизации применение различных средств
лечебной физической культуры, например гимнастических уп-
ражнений, дозированной ходьбы, физических упражнений в вод-
ной среде, прогулок на лыжах, элементов спортивных игр, тру-
дотерапии, способствует воссгановлению нарушенных функций.
Итак, двигательный акт в форме организованных физических
упражнений во всех периодах лечения больного необходимо рас-
сматривать как патогенетическую терапию адинамических про-
явлений травматической болезни.
Приведенные выше данные по основным механизмам влияния
физических упражнений позволяют выделить три основных пе-
риода лечебной физической культуры в клинике травм опорно-
двигательного аппарата: иммобилизационный, постим-
мобилизационный и восстановительный.
Цели и задачи в каждом периоде, а также средства, которы-
ми они реализуются, оказываются различными в зависимости
от поврежденной ткани (кость, мышца, связка и др.), разновид-
ности повреждения (ушиб, перелом, ожог и др.), характера по-
вреждения, локализации (трубчатая кость, сустав и др.), метода
лечения (консервативный, оперативный) и других условий.
Подробно эти вопросы будут рассмотрены в соответствующих
разделах.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечебная физическая культура при переломах и вывихах ключицы
Перелом ключицы является частой травмой опорно-двига-
тельного аппарата. Причинами перелома могут быть: удар по
ключице, падение на боковую поверхность тела, а также падение
на согнутую руку. При этом центральный отломок смещается
назад и вверх из-за тяги грудино-ключично-сосковой мышцы,
а периферический- вниз и внутрь в связи с сокращением дель-
товидной и грудных мышц. Сопоставление костных отломков не
представляет трудностей. Однако удержание их в этом положе-
нии значительно затруднено.
В литературе имеется описание многих фиксирующих повя-
зок, но в настоящее время в основном пользуются такой повяз-
кой. В подмышечную впадину кладут плотную подушечку оваль-
ной формы, прикрепляя ее к туловищу через здоровое плечо
крахмальными бинтами. Иногда вместо крахмальных бинтов
пользуются гипсовой повязкой. Конечность, согнутая в локтевом
суставе, укладывается в косынку, концы которой фиксируются
за шеей.
Лечебная физическая культура назначается больным со 2-
3-го дня после сопоставления костных отломков.
В первом периоде, длящемся 3 недели, все упражнения про-
водятся в фиксирующей отломки повязке.
На фоне общеукрепляющих упражнений рекомендуется при-
менение травмированной конечностью следующих упражнений:
1. Сгибание и разгибание кисти и пальцев по 10-15 раз.
2. Сгибание и разгибание в локтевом суставе-8-10 раз
(на время выполнения этого упражнения, с конца первой недели,
предплечье высвобождается из косынки).
3. Пронация и супинация предплечья-8-10 раз.
4. Отведение и приведение руки - 5-6 раз. Выполнение это-
го упражнения делается в первые дни с помощью и укорочен-
ным рычагом (рука согнута в локтевом суставе). Объем движе-
ний не должен превышать горизонтального уровня.
Не рекомендуется производить движение рукой вперед, так
как оно, как правило, вызывает смещение костных отломков.
5. Отведение плеч кнаружи и назад (<сведение лопаток>) -
5-10 раз.
Занятие с больными следует проводить 3-4 раза в день с
паузами для отдыха через каждые 5-6 движений.
В конце 3-й недели обычно на рентгенограмме определяется
сращение костных фрагментов, фиксирующая повязка снимает-
ся и больные начинают
заниматься упражнения-
ми второго периода, для-
щегося примерно 2 не-
дели.
Во втором периоде раз-
решается выполнение дви-
жений рукой выше гори-
зонтального уровня; при-
меняются маховые и кача-
ющие движения верхней
конечностью; разрешается
использование гимнасти-
ческих палок, булав и дру-
гих мелких гимнастиче-
ских предметов, способ-
ствующих восстановлению
амплитуды движений.
В конце второго периода амплитуда движений в плечевом
суставе обычно восстанавливается. При наличии умеренных
ограничений подвижности или мышечной слабости с больными
Рис. 1 Остеосинтез ключицы:
о - винтами; б - костным трансплантатом и про
волокой; в - проволокой через кость: < - метал
лическим гвоздем
110
111
) /ще, одн
V/ . -"" о
)а:л7.-ноо кс
чи ериода"
сл Дении п<
/вывихе
ъе л.ией кл1
руМ4 операи
ли кс/./.
пачгшалп заниматься по методике третьего периода, преследуя
цель ликвидации остаточных последствий перелома.
При лечении переломов ключицы иногда не удается сопоста-
вить или удержать сопоставленные отломки. В этих случаях при-
меняют оперативный метод лечения. Существует ряд оператив-
ных методов скрепления (остеосинтеза) костных отломков. Вы-
бор остеосинтеза производится врачом-травматологом с учетом
характера перелома (рис. 1).
При оперативном методе лечения активные движения в пле-
чевом суставе начинают применять после снятия хирургических
швов, а поднимание руки выше горизонтального уровня разре-
шается производить через 2 недели.
Амплитуда движений при оперативных методах лечения вос-
станавливается раньше, однако окончательное сращение перело-
ма происходит примерно в те же сроки, что и при консерватив-
ном методе лечения.
Вывих акромиального конца ключицы в основном происходит
при прямом воздействии травмы.
При осмотре больного выявляется ступенеобразно выступа-
ющий округлой формы конец ключицы над плечевым суставом.
Ощупывание этого участка бывает болезненным. При надавли-
вании на выступающий конец ключицы он легко вправляется,
однако при прекращении надавливания возвращается в прежнее
положение (<симптом клавиши>).
Различают вывих ключицы полный и неполный.
Лечение неполного вывиха ключицы
сводится к вправлению ключицы и фик-
сации ее при помощи отводящей шины
для верхней конечности с давящей повяз-
кой на акромальный конец ключицы. Об-
щий срок фиксации 2 недели. Со 2-го дня
после вправлений больным назначается
лечебная физическая культура. Для по-
врежденной конечности применяются: ак-
тивные упражнения кистью и в локтевом
суставе; изометрические напряжения
мышц плечевого пояса.
Лечебная физическая культура во вто-
ром и третьем периодах лечения аналогична той, которая при-
меняется при лечении переломов ключицы.
При полном вывихе ключицы производится оперативная ре-
позиция с фиксацией ключицы к клювовидному отростку лопатки
(рис. 2). После операции конечность на три недели кладут на
отводящую шину.
Лечебная физическая культура назначается со 2-го дня после
произведенной операции.
Рис. 2. Оперативная фик-
сация вывиха наружно-
го конца ключицы
ЛечеОНаЯ физическая пу<1в>7|<х
Переломы лопатки возникают при тяжелых ушибах области
лопатки (падение на спину) и ушибе наружной поверхности
верхней части плеча. Различают несколько видов переломов ло-
патки (рис. 3).
При переломах лопатки в первые дни обычно применяют по-
вязку Дезо (рис. 4); в последующем конечность фиксируют ко-
сынкой.
Лечебной физической культурой больные начинают занимать-
ся со 2-го дня. На фоне общеукрепляющих упражнений фикси-
рованной конечностью выполняют: сгибание и разгибание паль-

Рис. 3. Разновидности
переломов лопатки
Рис. 4. Повязка
Дезо
цев рук; упражнения в лучезапястном суставе и изометрические
напряжения мышц плеча. При переводе конечности на косынку
добавляются упражнения для локтевого (сгибание, разгибание,
пронация, супинация) и плечевого суставов (поднимание руки
вперед и в сторону); качающие и маховые упражнения для верх-
ней конечности применяют лишь через 10-12 дней после пере-
лома.
Восстановление полной амплитуды движений и трудоспособ-
ности больных происходит через 3-4 недели.
При переломах шейки лопатки пользуются отводящей шиной,
которую накладывают на 1 месяц. Больным с первых же дней
разрешается производить сгибание руки в локтевом суставе.
Упражнения в плечевом суставе начинают применять через 12-
15 дней. Более раннее применение может привести к смещению
костных отломков.
После снятия отводящей шины (второй период) используются
более активные упражнения в плечевом суставе, ограничивая в
течение 5-8 дней вращательные движения плеча. Обычно через
10 дней после снятия шины сгибание и отведение плеча восста-
5-1036
113
навливается; рентгенологически определяется сращение перело-
ма, и с больными начинают заниматься по методике третьего
периода.
В третьем периоде назначаются упражнения, способствующие
окончательному восстановлению функции верхней конечности.
Функция движения и трудоспособность больных восстанавли-
ваются через 2-2,5 месяца.
Лечебная физическая культура при переломах верхнего конца
плечевой кости
Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на пере-
лом анатомической шейки, перелом хирургической шейки и от-
рыв большого бугра.
Рис 5. Разновидности переломов хи-
рургической шейки плеча:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52