д.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связан-
ных с формированием комплекса признаков болезни, и т. д.
Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе
обследования конкретного больного, образует симптомоком-
плекс. Выделение его - следующий, более высокий по срав-
нению с определением симптомов уровень познания болез-
ни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для опреде-
ления болезни, так как набор симптомов может быть обус-
ловлен разнообразными факторами (патогенетическими, па-
топластическими, конституционально-индивидуальными, со-
циальными, модифицирующими и пр.).
Симптомокомплекс отражает реальную картину бо-
лезни на момент обследования и является конкретным
проявлением имеющейся у больного совокупной пато-
логии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающих-
ся друг с другом симптомов, образующих синдром.
Синдром- строго формализованное описание законо-
мерного сочетания симптомов, которые связаны между со-
бой единым патогенезом и соотносятся с определенными но-
зологическими формами.
Например, зрительные истинные сценоподобные галлю-
цинации типа зоопсий + однотематический содержанию гал-
люцинаций острый чувственный бред + однотематическое
Глава I
+
содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение -+-
однотематическое содержанию галлюцинаций психомотор-
ное возбуждение (галлюцинаторно-бредовой вариант) + ал-
лопсихическая дезориентировка с сохранением аллопсихи-
ческой ориентировки + частичная конградная амнезия ре-
альных событий с сохранением воспоминаний о психопато-
логических переживаниях. Данное закономерное для дели-
риозного синдрома сочетание симптомов обусловлено пато-
генезом экзогенной интоксикации. Такие устойчивые зако-
номерные сочетания симптомов называются синдромом.
Определение симптомокомплекса происходит при непос-
редственном восприятии конкретной патологии. Симптомо-
комплекс может не совпадать по количеству симптомов с син-
дромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один
синдром, а также представлять собой сочетание нескольких
синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, невро-
логических, соматических).
Например, в депрессивном симптомокомплексе законо-
мерно сочетание психопатологических симптомов депрессив-
ного синдрома (тоска, замедление темпа мышления, депрес-
сивная гипобулия, ангедония, голотимическое содержание
мышления в виде идей малоценности, виновности, самоуни-
чижения, суицидальных намерений) с набором вегетовис-
церальных симптомов, включенных в синдром Протопопова
(тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, гипер-
гликемии, анорексия, запоры, падение массы тела, отсут-
ствие менструаций, миоз). Или при нозологически самосто-
ятельном заболевании - Корсаковском психозе закономер-
но сочетание психопатологических симптомов, характерных
для Корсаковского синдрома (антероградная амнезия, заме-
щающие конфабуляции, амнестическая дезориентировка,
анозогнозия, адинамия или суетливость), с неврологическими
симптомами, объединенными полиневритическим синдромом.
Симптомы и синдромы - теоретические понятия - по-
зволяют описать болезнь строго формализованно, что дает
Общая психопатология...
возможность врачу при формировании диагноза перейти от
констатации наличия патологии вообще (<задача симптома>)
к распознаванию патогенеза (<задача синдрома>) и этиоло-
гии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.
В структуре психопатологического состояния (<поперечник>
заболевания) значимость симптомов различна. Определяющие
индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на обяза-
тельные (среди них есть ведущие), дополнительные и факульта-
тивные. Возникновение обязательных симптомов обусловле-
но основными патогенетическими механизмами болезни. До-
полнительные отражают тяжесть, выраженность патологичес-
кого процесса, а факультативные связаны с модифицирующим
влиянием различных добавочных патопластических факторов.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность дан-
ного психопатологического синдрома к определенной груп-
пе. Это симптомы, без которых данный синдром не суще-
ствует. Характерной чертой ведущих симптомов является то,
что при становлении синдрома они появляются раньше дру-
гих симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают
во многих случаях в последнюю очередь. Например, к веду-
щим относят симптом тоски при депрессивных синдромах,
симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных
галлюцинозах.
В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь
один симптом, синдром носит название простого (малого). К
простым относятся сенестопатоз, галлюциноз, паранойяльный,
депрессивный, маниакальный, астенический и некоторые дру-
гие синдромы. В тех случаях, когда ведущих симптомов два и
более, синдром называется сложным (большим). К сложным
относятся параноидный, парафренический, аффективно-па-
раноидный, кататонический и др. Удельный вес и соотноше-
ние ведущих симптомов позволяют выделить отдельные кли-
нические формы сложных синдромов. Примером могут слу-
жить кататоно-онейроидная, аффективно-онейроидная,
онейроидно-бредовая формы онейроидного синдрома.
2. :!;ut. -Д",
84
Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое
отношение к патогенетическим механизмам развития болез-
ни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить
из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать
его типичный вариант и отделить от сходных состояний. На-
пример, ведущий симптом - витальная тоска - позволяет
отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов,
а обязательные симптомы - гипокинезия и замедление тем-
па мышления - выделить его в самостоятельный вариант,
назвать его <депрессивный синдром классического типа> и
дифференцировать с иными депрессивными состояниями, на-
пример, с ажитированной депрессией.
Ведущие и обязательные симптомы с позиции формаль-
ной логики относятся к существенным признакам синдрома.
При этом ведущие симптомы - родовые признаки синдро-
ма, а обязательные - его видовые отличия.
Дополнительные симптомы характеризуют признаки, ко-
торые закономерно встречаются в рамках определенного син-
дрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об
определенной тяжести патологического процесса, сопровож-
дающегося появлением данного синдрома, степени его кли-
нической выраженности. Так, голотимические бредовые
идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, наме-
рения, замыслы и действия, являясь дополнительными симп-
томами в структуре депрессивного синдрома классического
типа, указывают на его психотический уровень, особую тя-
жесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрес-
сивного синдрома и являются клиническим показанием для
применения медико-социальных мер, в частности недобро-
вольной госпитализации.
Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с
базисным патогенезом. Их появление большей частью зави-
сит от действия превходящих патопластических факторов (<по-
чвы>), модифицирующих структуру синдромов. Они позво-
ляют выделить атипичные варианты последних. Например,
Общая психопатология...
появление в структуре субдепрессивного синдрома таких фа-
культативных симптомов, как выраженные соматовегетатив-
ные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., по-
зволяет типировать его атипичный вариант, называемый лар-
вированной субдепрессией. Дополнительные и факультатив-
ные симптомы с позиции формальной логики относятся к
несущественным признакам синдрома. При этом дополни-
тельные симптомы - собственные признаки, а факультатив-
ные - несобственные.
t/ -
Таким образом, разделение симптомов, образующих син-
дром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факуль-
тативные дает возможность не только отнести конкретное
синдромальное образование к той или иной группе, но и
выделить его здесь в конкретный вид, определить выражен-
ность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы - структуры, изменяю-
щиеся во времени, что делает необходимым изучение их син-
дромокинеза.
Сиядромокияез- раздел семиотики, издающий ди-
намику возникновения, развития, существования, соотноше-
ния и исчезновения структурных элементов синдрома (от мо-
мента возникновения до полного регресса). Структурно-ди-
намические варианты его отражают определенные варианты
патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы
могут развиваться этапно (непароксизмальные) и мгновенно
(пароксизмальные). Более подробно об этом см. в 3.1.6.
По степени структурной завершенности синдромы делят-
ся на развернутые и абортивные (редуцированные, нераз-
вернутые). Развервутым называется синдром, структура
которого достигает максимальной степени выраженности. В
тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из
промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не
происходит, а его структура имеет незавершенный харак-
тер, синдром называется абортивным
2
38
Глава I
На третьем этапе диагностического процесса применя-
ется динамический подход к изучению не только возникно-
вения, становления, развития и регресса психопатологичес-
ких синдромов, но и их взаимосвязи - сиядромотакси-
са. Последний характеризует патогенетическую однород-
ность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и
скорость чередования синдромов в <длиннике> психическо-
го заболевания. Синдромотаксис представляет собой пере-
ход диагностического процесса на более высокий уровень
систематизации и обобщения клинических данных уже в рам-
ках патокинеза и нозологической предпочтительности синд-
ромов. В нем отражена определенная закономерность раз-
вития клиники болезни, ее психопатологический стереотип,
где все ~ от начала и до конца - присуще именно этому
заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста,
апогея, финала.
Каждая нозологическая единица имеет свой предпочти-
тельный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций
синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому эта-
пу психического заболевания соотвествует свой достаточно
строго очерченный <ассортимент> психопатологических син-
дромов. Такой подход объединяет феноменологический, ста-
тистический и динамический принципы психиатрии.
Диагностика включает исследование корреляции между
отдельными синдромами и между синдромами и нозологи-
ческими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой
синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет
свои <нозологические зоны>. При одних болезнях синдром
остается относительно независимым, при других возникают
препятствия для его проявления, при третьих создаются ус-
ловия, благоприятствующие его развитию.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса.
Один из них заключается в усложнении трансформирующих-
ся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь
начинается простым синдромом, который по мере утяжеле-
нная психопатология...
ния патологического процесса усложняется, превращается в
сложный за счет последовательного появления (присоедине-
ния) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис ука-
зывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность
болезни. Наиболее типичен он для проградиентных заболева-
ний. Примером может служить синдромотаксис параноидной
формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-
ная симптоматика инициального этапа сменяется простым пси-
хотическим бредовым синдромом - паранойяльным, дальней-
шее последовательное усложнение бредового синдрома и пе-
реход к параноидному, затем - к парафренному. При этом к
систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюци-
нации и психические автоматизмы, бред физического и пси-
хического воздействия, а впоследствии фантастические кон-
фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах разви-
тия болезни также имеют специфический синдромотаксис. Так,
например, депрессивно-параноидный синдром по мере утя-
желения процесса может трансформироваться в онейроидный.
Каждый вариант синдромотаксиса - специфическая кли-
ническая информация о типе патогенетических закономер-
ностей психического заболевания. При этом оказывается,
что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет
свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую
возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование
будущего психопатологического состояния.
Психопатологические синдромы разделяются также на
аозмтивяые и иегативиые. При оценке заболевания не-
обходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой
принцип важен доя понимания патогенетической сущности и
нозологической предпочтительности синдромов. Психопато-
логические синдромы вне нозологически самостоятельных бо-
лезней не существуют. Проблема взаимной связи позитивных
и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снеж-
невским {рис. 2,3).
38
Глава I
Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-
зологически самостоятельными болезнями, <рассортировал>
их по тяжести на девять уровней. В рамках 1 уровня (см. рис. 2)
рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с
наименьшей нозологической предпочтительностью.
Яй.2C(xлнollKЯиeтажecпlиoзэmfflныx
жяхопаюлюпгчесвксщщюмов
Они могут встречаться при всех психических болезнях. Син-
дромы I- III уровней соответствуют клинике типичного ма-
ниакально-депрессивного психоза, 1-IV - клинике сложно-
го маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам
(промежуточным между маниакально-депрессивным психозом
и шизофренией); 1-V - клинике шизофрении; 1-VI - кли-
нике экзогенных психозов; 1-VII - клинике заболеваний, за-
нимающих промежуточное положение между экзогенными и
Общая психопатология...
органическими психозами; 1-VIII - клинике эпилептической
болезни; 1-IX - синдромальному спектру психических забо-
леваний, связанных с грубой органической патологией мозга.
При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) ис-
пользуется тот же принцип-нарастающей тяжести. Так, уро-
вень II, реже ill, максимально достижим при маниакально-
депрессивном психозе; уровень VII - при шизофрении; VIII
- при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии;
Х - при грубых органических поражениях головного мозга.
Рис. 3. Состасшениетяжестнегативеых
!К1Ш>вгго]И)П№Свахащ!фомов
В основе патогенеза психических заболеваний часто ле-
жат механизмы, действующие по принципу саморазвития и
самодвижения: возникновения, формирования, существова-
ния и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н.,
1997). Именно функционирование патологических систем и
1
40
проявляется определенными синдромами и закономерностя-
ми их смены.
На каждого больного в течение жизни действуют различ-
ные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболева-
ния запускается и поддерживается только закономерными для
него причинами, выступающими в качестве этиологических.
Примерами могут служить механическое повреждение мозга
при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-
нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-
неза (стереотипа развития патобиологического процесса во вре-
мени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне
закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой
этап болезни является продуктом предшествующего ее раз-
вития. В то же время в нем потенциально содержатся воз-
можности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом
отражается единство статики и динамики последнего.
Важнейшие методологические положения теории диагно-
за применительно к психическим заболеваниям сводятся к
следующим:
1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома
обрастает <созвездием> других симптомов (обязательных, до-
полнительных, факультативных), характерных для данного
случая заболевания или его варианта, что отражает особен-
ности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (на-
вязчивый страх заражения) довольно быстро <обрастает> на-
вязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук,
предохранения от заражения и подавленным настроением.
2. Любой нозологической форме присущи определенные
синдромы и основные закономерности их смены, что харак-
теризует психопатологический стереотип развития заболева-
ния. Каждой самостоятельной нозологической единице при-
сущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен на-
бор невротических синдромов и исключаются бред и галлю-
цинации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
ных с формированием комплекса признаков болезни, и т. д.
Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе
обследования конкретного больного, образует симптомоком-
плекс. Выделение его - следующий, более высокий по срав-
нению с определением симптомов уровень познания болез-
ни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для опреде-
ления болезни, так как набор симптомов может быть обус-
ловлен разнообразными факторами (патогенетическими, па-
топластическими, конституционально-индивидуальными, со-
циальными, модифицирующими и пр.).
Симптомокомплекс отражает реальную картину бо-
лезни на момент обследования и является конкретным
проявлением имеющейся у больного совокупной пато-
логии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающих-
ся друг с другом симптомов, образующих синдром.
Синдром- строго формализованное описание законо-
мерного сочетания симптомов, которые связаны между со-
бой единым патогенезом и соотносятся с определенными но-
зологическими формами.
Например, зрительные истинные сценоподобные галлю-
цинации типа зоопсий + однотематический содержанию гал-
люцинаций острый чувственный бред + однотематическое
Глава I
+
содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение -+-
однотематическое содержанию галлюцинаций психомотор-
ное возбуждение (галлюцинаторно-бредовой вариант) + ал-
лопсихическая дезориентировка с сохранением аллопсихи-
ческой ориентировки + частичная конградная амнезия ре-
альных событий с сохранением воспоминаний о психопато-
логических переживаниях. Данное закономерное для дели-
риозного синдрома сочетание симптомов обусловлено пато-
генезом экзогенной интоксикации. Такие устойчивые зако-
номерные сочетания симптомов называются синдромом.
Определение симптомокомплекса происходит при непос-
редственном восприятии конкретной патологии. Симптомо-
комплекс может не совпадать по количеству симптомов с син-
дромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один
синдром, а также представлять собой сочетание нескольких
синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, невро-
логических, соматических).
Например, в депрессивном симптомокомплексе законо-
мерно сочетание психопатологических симптомов депрессив-
ного синдрома (тоска, замедление темпа мышления, депрес-
сивная гипобулия, ангедония, голотимическое содержание
мышления в виде идей малоценности, виновности, самоуни-
чижения, суицидальных намерений) с набором вегетовис-
церальных симптомов, включенных в синдром Протопопова
(тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, гипер-
гликемии, анорексия, запоры, падение массы тела, отсут-
ствие менструаций, миоз). Или при нозологически самосто-
ятельном заболевании - Корсаковском психозе закономер-
но сочетание психопатологических симптомов, характерных
для Корсаковского синдрома (антероградная амнезия, заме-
щающие конфабуляции, амнестическая дезориентировка,
анозогнозия, адинамия или суетливость), с неврологическими
симптомами, объединенными полиневритическим синдромом.
Симптомы и синдромы - теоретические понятия - по-
зволяют описать болезнь строго формализованно, что дает
Общая психопатология...
возможность врачу при формировании диагноза перейти от
констатации наличия патологии вообще (<задача симптома>)
к распознаванию патогенеза (<задача синдрома>) и этиоло-
гии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.
В структуре психопатологического состояния (<поперечник>
заболевания) значимость симптомов различна. Определяющие
индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на обяза-
тельные (среди них есть ведущие), дополнительные и факульта-
тивные. Возникновение обязательных симптомов обусловле-
но основными патогенетическими механизмами болезни. До-
полнительные отражают тяжесть, выраженность патологичес-
кого процесса, а факультативные связаны с модифицирующим
влиянием различных добавочных патопластических факторов.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность дан-
ного психопатологического синдрома к определенной груп-
пе. Это симптомы, без которых данный синдром не суще-
ствует. Характерной чертой ведущих симптомов является то,
что при становлении синдрома они появляются раньше дру-
гих симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают
во многих случаях в последнюю очередь. Например, к веду-
щим относят симптом тоски при депрессивных синдромах,
симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных
галлюцинозах.
В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь
один симптом, синдром носит название простого (малого). К
простым относятся сенестопатоз, галлюциноз, паранойяльный,
депрессивный, маниакальный, астенический и некоторые дру-
гие синдромы. В тех случаях, когда ведущих симптомов два и
более, синдром называется сложным (большим). К сложным
относятся параноидный, парафренический, аффективно-па-
раноидный, кататонический и др. Удельный вес и соотноше-
ние ведущих симптомов позволяют выделить отдельные кли-
нические формы сложных синдромов. Примером могут слу-
жить кататоно-онейроидная, аффективно-онейроидная,
онейроидно-бредовая формы онейроидного синдрома.
2. :!;ut. -Д",
84
Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое
отношение к патогенетическим механизмам развития болез-
ни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить
из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать
его типичный вариант и отделить от сходных состояний. На-
пример, ведущий симптом - витальная тоска - позволяет
отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов,
а обязательные симптомы - гипокинезия и замедление тем-
па мышления - выделить его в самостоятельный вариант,
назвать его <депрессивный синдром классического типа> и
дифференцировать с иными депрессивными состояниями, на-
пример, с ажитированной депрессией.
Ведущие и обязательные симптомы с позиции формаль-
ной логики относятся к существенным признакам синдрома.
При этом ведущие симптомы - родовые признаки синдро-
ма, а обязательные - его видовые отличия.
Дополнительные симптомы характеризуют признаки, ко-
торые закономерно встречаются в рамках определенного син-
дрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об
определенной тяжести патологического процесса, сопровож-
дающегося появлением данного синдрома, степени его кли-
нической выраженности. Так, голотимические бредовые
идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, наме-
рения, замыслы и действия, являясь дополнительными симп-
томами в структуре депрессивного синдрома классического
типа, указывают на его психотический уровень, особую тя-
жесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрес-
сивного синдрома и являются клиническим показанием для
применения медико-социальных мер, в частности недобро-
вольной госпитализации.
Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с
базисным патогенезом. Их появление большей частью зави-
сит от действия превходящих патопластических факторов (<по-
чвы>), модифицирующих структуру синдромов. Они позво-
ляют выделить атипичные варианты последних. Например,
Общая психопатология...
появление в структуре субдепрессивного синдрома таких фа-
культативных симптомов, как выраженные соматовегетатив-
ные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., по-
зволяет типировать его атипичный вариант, называемый лар-
вированной субдепрессией. Дополнительные и факультатив-
ные симптомы с позиции формальной логики относятся к
несущественным признакам синдрома. При этом дополни-
тельные симптомы - собственные признаки, а факультатив-
ные - несобственные.
t/ -
Таким образом, разделение симптомов, образующих син-
дром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факуль-
тативные дает возможность не только отнести конкретное
синдромальное образование к той или иной группе, но и
выделить его здесь в конкретный вид, определить выражен-
ность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.
Психопатологические синдромы - структуры, изменяю-
щиеся во времени, что делает необходимым изучение их син-
дромокинеза.
Сиядромокияез- раздел семиотики, издающий ди-
намику возникновения, развития, существования, соотноше-
ния и исчезновения структурных элементов синдрома (от мо-
мента возникновения до полного регресса). Структурно-ди-
намические варианты его отражают определенные варианты
патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы
могут развиваться этапно (непароксизмальные) и мгновенно
(пароксизмальные). Более подробно об этом см. в 3.1.6.
По степени структурной завершенности синдромы делят-
ся на развернутые и абортивные (редуцированные, нераз-
вернутые). Развервутым называется синдром, структура
которого достигает максимальной степени выраженности. В
тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из
промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не
происходит, а его структура имеет незавершенный харак-
тер, синдром называется абортивным
2
38
Глава I
На третьем этапе диагностического процесса применя-
ется динамический подход к изучению не только возникно-
вения, становления, развития и регресса психопатологичес-
ких синдромов, но и их взаимосвязи - сиядромотакси-
са. Последний характеризует патогенетическую однород-
ность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и
скорость чередования синдромов в <длиннике> психическо-
го заболевания. Синдромотаксис представляет собой пере-
ход диагностического процесса на более высокий уровень
систематизации и обобщения клинических данных уже в рам-
ках патокинеза и нозологической предпочтительности синд-
ромов. В нем отражена определенная закономерность раз-
вития клиники болезни, ее психопатологический стереотип,
где все ~ от начала и до конца - присуще именно этому
заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста,
апогея, финала.
Каждая нозологическая единица имеет свой предпочти-
тельный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций
синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому эта-
пу психического заболевания соотвествует свой достаточно
строго очерченный <ассортимент> психопатологических син-
дромов. Такой подход объединяет феноменологический, ста-
тистический и динамический принципы психиатрии.
Диагностика включает исследование корреляции между
отдельными синдромами и между синдромами и нозологи-
ческими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой
синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет
свои <нозологические зоны>. При одних болезнях синдром
остается относительно независимым, при других возникают
препятствия для его проявления, при третьих создаются ус-
ловия, благоприятствующие его развитию.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса.
Один из них заключается в усложнении трансформирующих-
ся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь
начинается простым синдромом, который по мере утяжеле-
нная психопатология...
ния патологического процесса усложняется, превращается в
сложный за счет последовательного появления (присоедине-
ния) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис ука-
зывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность
болезни. Наиболее типичен он для проградиентных заболева-
ний. Примером может служить синдромотаксис параноидной
формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-
ная симптоматика инициального этапа сменяется простым пси-
хотическим бредовым синдромом - паранойяльным, дальней-
шее последовательное усложнение бредового синдрома и пе-
реход к параноидному, затем - к парафренному. При этом к
систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюци-
нации и психические автоматизмы, бред физического и пси-
хического воздействия, а впоследствии фантастические кон-
фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах разви-
тия болезни также имеют специфический синдромотаксис. Так,
например, депрессивно-параноидный синдром по мере утя-
желения процесса может трансформироваться в онейроидный.
Каждый вариант синдромотаксиса - специфическая кли-
ническая информация о типе патогенетических закономер-
ностей психического заболевания. При этом оказывается,
что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет
свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую
возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование
будущего психопатологического состояния.
Психопатологические синдромы разделяются также на
аозмтивяые и иегативиые. При оценке заболевания не-
обходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой
принцип важен доя понимания патогенетической сущности и
нозологической предпочтительности синдромов. Психопато-
логические синдромы вне нозологически самостоятельных бо-
лезней не существуют. Проблема взаимной связи позитивных
и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снеж-
невским {рис. 2,3).
38
Глава I
Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-
зологически самостоятельными болезнями, <рассортировал>
их по тяжести на девять уровней. В рамках 1 уровня (см. рис. 2)
рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с
наименьшей нозологической предпочтительностью.
Яй.2C(xлнollKЯиeтажecпlиoзэmfflныx
жяхопаюлюпгчесвксщщюмов
Они могут встречаться при всех психических болезнях. Син-
дромы I- III уровней соответствуют клинике типичного ма-
ниакально-депрессивного психоза, 1-IV - клинике сложно-
го маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам
(промежуточным между маниакально-депрессивным психозом
и шизофренией); 1-V - клинике шизофрении; 1-VI - кли-
нике экзогенных психозов; 1-VII - клинике заболеваний, за-
нимающих промежуточное положение между экзогенными и
Общая психопатология...
органическими психозами; 1-VIII - клинике эпилептической
болезни; 1-IX - синдромальному спектру психических забо-
леваний, связанных с грубой органической патологией мозга.
При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) ис-
пользуется тот же принцип-нарастающей тяжести. Так, уро-
вень II, реже ill, максимально достижим при маниакально-
депрессивном психозе; уровень VII - при шизофрении; VIII
- при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии;
Х - при грубых органических поражениях головного мозга.
Рис. 3. Состасшениетяжестнегативеых
!К1Ш>вгго]И)П№Свахащ!фомов
В основе патогенеза психических заболеваний часто ле-
жат механизмы, действующие по принципу саморазвития и
самодвижения: возникновения, формирования, существова-
ния и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н.,
1997). Именно функционирование патологических систем и
1
40
проявляется определенными синдромами и закономерностя-
ми их смены.
На каждого больного в течение жизни действуют различ-
ные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболева-
ния запускается и поддерживается только закономерными для
него причинами, выступающими в качестве этиологических.
Примерами могут служить механическое повреждение мозга
при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-
нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-
неза (стереотипа развития патобиологического процесса во вре-
мени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне
закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой
этап болезни является продуктом предшествующего ее раз-
вития. В то же время в нем потенциально содержатся воз-
можности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом
отражается единство статики и динамики последнего.
Важнейшие методологические положения теории диагно-
за применительно к психическим заболеваниям сводятся к
следующим:
1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома
обрастает <созвездием> других симптомов (обязательных, до-
полнительных, факультативных), характерных для данного
случая заболевания или его варианта, что отражает особен-
ности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (на-
вязчивый страх заражения) довольно быстро <обрастает> на-
вязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук,
предохранения от заражения и подавленным настроением.
2. Любой нозологической форме присущи определенные
синдромы и основные закономерности их смены, что харак-
теризует психопатологический стереотип развития заболева-
ния. Каждой самостоятельной нозологической единице при-
сущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен на-
бор невротических синдромов и исключаются бред и галлю-
цинации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43