На этапе аментивноподобного помрачения сознания с фраг-
ментацией онейроидных переживаний отмечаются особо тяже-
лые состояния. Симптоматика предыдущего этапа теряет
свою целостность, фрагментируется. Дезориентировка ста-
новится тотальной, аффективные расстройства приобретают
характер растерянности, недоумения, грезоподобные фан-
тастические переживания становятся спутанными, фрагмен-
тарными (больными переживается не фантастический сце-
нарий, а отдельные его кадры). Речь становится во все боль-
шей степени бессвязной, невнятной, прерывается периода-
1Г
194
ми мутизма. Психомоторные расстройства приобретают чер-
ты аментивного возбуждения. Вегетовисцеральные симпто-
мы выражены резко, возникает стойкая гипертермия, воз-
можны грубые трофические расстройства, пролежни. Неред-
ко появляются преходящие и мигрирующие неврологичес-
кие знаки. После выхода из этого этапа наблюдается конг-
радная амнезия реальных событий, своего поведения и, час-
тично, болезненных переживаний.
В своем развитии онейроид не всегда достигает шестого
или седьмого этапов. Возможно прерывание его динамики
на одном из предшествующих. В тех случаях, когда это про-
исходит на тапе аффективно-бредовой дереализации и де-
персонализации, состояние носит название редуцированно-
го онейроида. Для него характерны выраженные изменчи-
вость и лабильность всей симптоматики, растерянность, а
также эпизоды более сложной симптоматики, имеющие
структуру четвертого этапа. При редукции онейроид прохо-
дит все этапы в обратном порядке, что также может иметь
значение для успешного типирования синдрома.
В зависимости от преобладания тех или иных ведущих сим-
птомов в клинической картине онейроида выделяют следую-
щие его формы.
Аффективно-онейроидная форма. С самого начала и до пос-
ледних этапов довольно четко очерчены полярные аффек-
тивные состояния, приобретающие значительный удельный
вес в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно свя-
заны с аффективной патологией, их содержание коррелиру-
ет с полюсом аффекта. Кататоническая симптоматика нерез-
ко выражена.
Онейроидно-бредовая форма. На всех этапах наибольший
удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и
психическим автоматизмам. Возможны длительные задерж-
ки развития синдрома на этапах аффективно-бредовой дере-
ализации и деперсонализации и фантастической аффектив-
но-бредовой дереализации и деперсонализации. Состояния
Психопатологические синдромы ______________________ 195
могут быть сходны с аффективно-бредовыми или парафрен-
ными синдромами, имеющими острое или подострое тече-
ние. В их структуре значительно выражены бред воздействия,
структурные нарушения речи и слуховые псевдогаллюцина-
ции. Эта форма синдрома имеет наибольшую продолжитель-
ность с постепенным медленным усложнением и таким же
медленным обратным развитием.
Кататоно-онейроидная форма. Наибольший удельный вес
в структуре симптоматики занимает кататоническая, как пра-
вило, появляющаяся довольно рано. Достаточно быстро ка-
тетонические симптомы приобретают синдромальную завер-
шенность и значительную экспрессивность. Развитие этой
формы синдрома отличается выраженностью вегетовисце-
ральных расстройств и наибольшей остротой, в связи с чем
бывает трудно типировать отдельные этапы ее становления.
Описанная выше динамика овейроидного синдрома наи-
более характерна для рекурревгной и шубообразной шизофре-
нии, фебрильной кататонии, шизоаффективных психозов.
Онейроидное помрачение сознания может иметь место при
эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептичес-
ких и послеродовых психозах, однако указанная этапность при
них может не соблюдаться,
Деляриозям (гаяяюцяяаториое) помрачение
созваяня> Ведущие симптомы - аллопсихическая дезори-
ентировка при сохранении ориентировки в собственной лич-
ности и истинные зрительные галлюцинации. Обязательные
симптомы - эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тре-
вога, заинтересованность), острый чувственный бред, гал-
люцинаторно-бредовый вариант психомоторного возбужде-
ния. Содержание обязательных симптомов связано с содер-
жанием зрительных галлюцинаций. При.делирии имеет мес-
то частичная конградная амнезия реальных событий, тогда
как болезненные переживания затем вспоминаются доволь-
но неплохо. В симптомокомплекс делирия включены доволь-
но обильные вегетовисцеральные симптомы. В качестве фа-
186
культативных симптомов могут выступать: парестезии, сене-
стопатии, иные галлюцинации (слуха, тактильные, ротогло-
точные и пр.). Делирий имеет три этапа.
На первом этапе - инициальном - начальные признаки
дезориентировки возникают параллельно с нарастающими
расстройствами сна и проявляются при частых пробуждени-
ях в виде эпизодов, во время которых больные не сразу осоз-
нают отличие кошмарных сновидений от реальности. Появ-
ляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувствен-
но ярких, подробных, детальных представлений без их визу-
ализации. Постоянным симптомом является психическая ги-
перестезия, что сочетается с выраженной эмоциональной
лабильностью, раздражительностью, нарастающей общей
возбудимостью, суетливостью, отвлекаемостью внимания.
Больные становятся говорливыми, речь ускорена. Последнее
иногда доходит до непоследовательности и бессвязности.
Характерно возникновение и усиление симптоматики в ве-
черне-ночное время.
На втором этапе - иллюзорных расе тройств (пределириоз-
ном) - в вечерне-ночное время отмечают удлиняющиеся пе-
риоды аллопсихической дезориентировки, которые череду-
ются с более длительными спонтанными прояснениями со-
знания - <люцидными окнами>. Последние особенно часто
возникают в дневное время. Одновременно с дезориенти-
ровкой появляются зрительные иллюзии, нередко парейдо-
лические. Их выраженность коррелирует с глубиной дез-
ориентировки. По мере утяжеления состояния появляются
гипногагические зрительные галлюцинации. Все это сочета-
ется с усилением симптоматики предыдущего этапа - эмо-
ционально-гиперэстетических расстройств, речевого и пси-
хомоторного возбуждения, отвлекаемости внимания, рас-
стройств сна.
На третьем этапе истинных галлюцинаций (истинный дели-
рий) выраженной степени достигает аллопсихическая дезори-
ентировка при сохранении самосознания. Однако вначале еще
могут периодически спонтанно возникать, особенно в днев-
ное время, непродолжительно, до нескольких часов, <люцид-
ные окна> с восстановлением ориентировки, критического
отношения к болезни. Такое углубление расстроенного со-
знания сопровождается утяжелением перцептивных расстройств
- появляются истинные зрительные галлюцинации, <видимые>
больными вначале наряду с реальными предметами и среди
них. Содержание галлюцинаций сценоподобно, имеет дина-
мическую, развивающуюся фабулу. По мере углубления де-
лирия исчезают люцидные промежутки, галлюцинирование
становится непрерывным, возникает галлюцинаторная загру-
женность. При этом психопатологические феномены стано-
вятся основным или даже единственным содержанием созна-
ния, тогда как реальность почти или полностью не проникает
в него, что может привести к несчастью. Так, больной может
выйти из комнаты через окно многоэтажного дома. При де-
лирии пациенты являются заинтересованными зрителями раз-
ворачивающихся перед ними картин. Содержание зри-
тельных галлюцинаций отражается в содержании напряжен-
ного чрезвычайно лабильного аффекта, образного чувствен-
ного бреда и психомоторного возбуждения. Мимика экспрес-
сивна, соответствует содержанию аффекта, галлюцинаций и
бреда. Речь ускорена, непоследовательна, нередко приобре-
тает черты бессвязности. На пике состояния довольно часто,
помимо зрительных, появляются слуховые, гаптические, вес-
тибулярные, обонятельные галлюцинации. Для этих факуль-
тативных симптомов характерны недостаточная четкость, непол-
ная завершенность, эпизодичность и связь их содержания с
содержанием зрительных галлюцинаций.
Регресс делирия может быть или критическим, или лити-
ческим. Критический вариант выхода из делирия обычно про-
исходит через глубокий и длительный критический сон, пос-
ле пробуждения от которого сознание проясняется и обна-
руживается астеническая симптоматика. При литическом а-
рианте делирий проходит все этапы в порядке, обратном его
198
развитию. После выхода из делирия остается астенический син-
дром, в некоторых случаях резидуальный бред. Синдромотак-
сис при делирии может быть с выходом в Корсаковский син-
дром, хронический галлюциноз, психоорганический синдром,
хронический параноид, например, бред ревности.
Когда клиническая картина включает признаки только
первого этапа, то такое состояние носит название предели-
рий. Если развитие делирия доходит до второго этапа, со-
стояние квалифицируется как абортивный делирии. Разновид-
ностью последнего является гипногагический делирии, при
котором преобладают гипногагические зрительные галлюци-
нации. Абортивный делирии следует отличать от транзитор-
ного, при котором симптоматика характеризуется синдро-
мальной завершенностью структуры третьего этапа, но раз-
вивается довольно бурно, быстро, длится кратковременно.
Выход, как правило, через критический сон.
При особо тяжелом течении заболевания может наблю-
даться мусситирующий делирии. Дезориентировка становится
тотальной, <люцидные окна> исчезают, зрительные галлю-
цинации фрагментируются, пропадает их сценообразность и
динамизм, нарастает растерянность, сменяющаяся отрешен-
ностью. Речь становится невнятной, тихой, монотонно-бор-
мочущей, как правило, бессвязной. Возбуждение приобре-
тает бессмысленный характер, становится однообразным, ог-
раничиваясь пределами постели. Отмечается корфология -
стереотипные обирающие движения. Резко нарастает выра-
женность таких факультативных симптомов, как тактильные
и ротоглоточные (ощущение во рту инородного тела, волос
и пр.) галлюцинации. Появляются нейровегетативные рас-
стройства - гипертермия, миоклонические и фибриллярные
подергивания мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, та-
хипноэ, колебания АД, тяжелые расстройства сна и пр. По
мере утяжеления состояние может перейти в сопор или кому.
После выхода из мусситирующего делирия отмечается пол-
ная конградная амнезия и выраженная астения.
189
Психопатологические синдромы
Существует еще одна форма делирия - профессиональный
делирии. Его суть в том, что содержанием всех ведущих и
обязательных симптомов является профессиональная обста-
новка и деятельность пациента. Он убежден, что находится
на своем производстве или в учебном заведении, а его по-
ступки, действия, пантомимика и речь соответствуют слу-
жебной деятельности.
Делирии - одна вз наиболее часто встречаемых реакций
экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикацияк
лекарственных (антиденрессанты, стимуляторы, атронинопо-
добные вещества и пр.), промышленных (например, тетра-
этилсвинец), при алкоголизме, наркомании и токсикомании
(циклодоловой, органическими растворителями и пр.), при
инфекционных и некоторых соматических заболеваниях,
сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани
злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы
и т. п.), менингоэнцефалитах и сосудистых поражениях го-
ловного мозга.
В зависимости от этиологического фактора содержание
галлюцинаций может иметь некоторую специфичность. Так,
при алкогольном и кокаиновом делирии возникают чаще зоо-
псии и галлюцинации питейного содержания, при отравле-
нии опиатами отмечаются микропсии, тетраэтилсвинцом -
ротоглоточные галлюцинации, органическими растворителя-
ми - галлюцинации фантастического содержания. При со-
судистых поражениях наблюдаются галлюцинаторные обра-
зы обыденного, бытового содержания (состояние напоми-
нает профессиональный делирии).
Амеятивяое иомрачеяне созяаяня (амеяция) -
спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмаль-
ное помрачение сознания. Сутью аменции является глубо-
кая тотальная дезинтеграция всей психической деятельнос-
ти, что проявляется такими ведущими симптомами, как гру-
бая тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка,
выраженное нарушение активного внимания с его резкой от-

200
влекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза,
инкогеренция мышления, а также психомоторное бесцель-
ное возбуждение, доходящее нередко до степени якгации (ха-
отичное метание с дискоординированными движениями и ги-
перкинетические подергивания мышц). Больной, как пра-
вило, не покидает постели. Возбуждение порой прерывает-
ся обездвиженностью. Обязательные симптомы - растерян-
ность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой
сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпи-
зоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых гал-
люцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образ-
ный чувственный бред. Бред и галлюцинации в поведении
отражения почти не находят. Аменция сопровождается пол-
ной конградной амнезией. Большую выраженность имеют
висцеровегетативные и соматофизические расстройства,
вплоть до выраженного психофизического истощения. В
развитии аменции выделяются три этапа.
Первый этап - этап предвестников - характеризуется на-
бором неспецифических признаков, основной сущностью ко-
торых является нарастающая по тяжести астения. Дезориен-
тировка на этом этапе отсутствует. На фоне углубляющихся
нарушений внимания (отвлекаемость, истощаемость) возни-
кают периоды сбивчивой, непоследовательной, несколько ус-
коренной речи, что сочетается с эмоционально-гиперэсте-
тическими расстройствами (психическая гиперестезия, раз-
дражительность, мрачность, эмоциональная лабильность) и
предчувствием надвигающейся катастрофы (<страх сойти с
ума>). Больные становятся суетливыми, продуктивность их
деятельности снижается. Вегетативные расстройства про-
являются периодами головокружения, цефалгиями, парес-
тезиями, сенестопатиями, чувством прилива жара к голо-
ве, разнообразными нарушениями сна, кошмарными сно-
видениями и пр. Описанные расстройства постепенно на-
растают. Длительность этого этапа обычно не превышает
нескольких дней.
Психопатологические синдромы
201
Центральным признаком второго этапа
собственно амен-
--,--
ции - является неспособность к психическому синтезу даже
в самой элементарной форме. Отражение окружающего и
самого себя теряет целостность, возникает грубая дезориен-
тировка в месте, времени, ситуации, окружающих лицах и в
собственной личности. Резко нарушается внимание, исчеза-
ет его устойчивость, появляется выраженная отвлекаемость,
достигающая степени гиперметаморфоза. Мышление стано-
вится инкогерентным, проявляется бессвязным речевым воз-
буждением, которое может приобретать вид <скачки идей>,
а затем <словесного салата>. Аффект растерянности стано-
вится резко выраженным, появляется недоуменность, эмо-
циональная лабильность. Бред образно-чувственный, фраг-
ментарный, изменчив по содержанию. Деятельность бесцель-
на, хаотична, может дойти до яктации. Отмечаются почти
полная бессонница и прогрессирующее психофизическое
истощение с быстрым снижением веса.
Третий этап - выход из аменции - имеет литический ха-
рактер. Постепенно восстанавливаются ориентировка и грам-
матический строй речи. Наиболее длительны нарушения вни-
мания (истощаемость активного внимания, отвлекаемость).
Постепенно исчезают бред, галлюцинации, аментивное воз-
буждение. Обнаруживается полная конградная амнезия вто-
рого и, частично, первого этапов. Возникает выраженная
соматопсихическая астения. Следует учитывать, что при осо-
бо тяжелом течении аменция может смениться комой. В ряде
случаев после выхода из аменции формируется психоорга-
нический синдром.
Аменция встречается при обострениях затяжных или хрони-
ческих астснизирующих соматических заболеваний, например,
на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоеди-
нении к хроническому соматическому астенизирующему забо-
леванию интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа,
рожи, сепсиса), в остром периоде энцефалитов, в частности
гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.
202
Глава 3
Непарохсхзмальиые выключения сознания
Оглушеяме - наиболее легкое расстройство этой груп-
пы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43