При этом остаются сохранные звенья,
обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем.
Степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего
звена в реализации целостной психологической функции.
В основе нейропсихологического изучения нарушений выс-
ших психических функций у больных с локальными пораже-
ниями головного мозга лежит синдромный анализ.
Основные понятия смадромиого анализа:
1. Нейропсихологический симптом - понятие, обозначаю-
щее нарушение высшей психической функции, возникающее
вследствие локального поражения головного мозга. Нейро-
психологические симптомы делятся на первичные, непосред-
ственно связанные с нарушением деятельности головного моз-
га, и вторичные - возникающие как следствие первичных по
законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
2. Нейропсихологический синдром - закономерное соче-
тание нейропсихологических симптомов, обусловленное выпа-
дением (или нарушением) определенного мозгового фактора.
3. Под фактором в нейропсихологии понимаются те фи-
зиологические процессы (а не сами мозговые структуры), ко-
торые протекают в определенных мозговых структурах.
4. Синдромный анализ - анализ нейропсихологических
синдромов с целью обнаружения общего мозгового основа-
ния, объясняющего происхождение различных нейропсихо-
логических симптомов. Синдромный анализ предполагает тща-
тельную качественную квалификацию нарушений психичес-
ких функций, а не просто констатацию того, что функция
нарушена. Синдромный анализ включает сопоставление пер-
324
вичных нарушений, непосредственно связанных с нарушен-
ным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают
по законам системной организации функций. Синдромный
анализ предполагает необходимое изучение состава не только
нарушенных, но и сохранных высших психических функций.
5. Нейропсихологическая диагностика - исследование
локальных поражений головного мозга с помощью нейропси-
хологических методов в целях постановки топического диаг-
ноза. Нарушения высших психических функций могут проте-
кать в различных формах:
грубое расстройство или выпадение функции;
патологическое ослабление или усиление;
снижение уровня выполнения функции.
Основная классификация корковых нейропсихологических
синдромов построена на топическом принципе. В соответ-
ствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, ви-
сочных, теменных, ассоциативных теменно-затылочно-височ-
ных, премоторных и префронтальных отделов коры головно-
го мозга. С этих позиций в коре последнего выделены отделы
по функционально-морфологическому принципу.
Задние отделы больших полушарий головного мозга объе-
диняют корковые зоны зрительной, слуховой и кожно-кинес-
тетической анализаторных систем. В коре задних отделов го-
ловного мозга выделяют <ядерные зоны анализаторов> и <пе-
риферию> (Павлов И. И.), или первичные, вторичные и тре-
тичные поля. К ядерным зонам относят первичные и вторич-
ные поля.
Первичное поле зрительного анализатора - 17, вторичные
- 18, 19; первичное поле слухового анализатора -41, вторич-
ные 42,22; первичное поле кожно-кинестетического анализа-
тора - 3, вторичные - 1,2 и частично 5.
В коре первичных полей развит преимущественно четвер-
тый афферентный слой нейронов. Значительная часть их об-
ладает высокой модальной специфичностью. Например, ней-
роны поля 17 избирательно реагируют на определенные при-
325
Функционально-локализационные аспекты...
знаки зрительных раздражителей (оттенки цвета, характер ли-
ний, и т. п.). Кроме того, в первичных полях имеются нейро-
ны мультимодального типа и нейроны, реагирующие на воз-
действие неспецифических (лимбико-ретикулярных) систем.
Все первичные поля характеризуются топическим принципом
организации: каждому участку рецепторной поверхности (сет-
чатки, кортиева органа, кожи) соответствует определенный
участок первичной коры. Величина зоны представительства в
первичной коре того или иного рецепторного участка зависит
от его функциональной значимости. Функции первичной коры
состоят в максимально тонком анализе различных физических
параметров стимулов определенной модальности, на основе
которого возникают ощущения.
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике ха-
рактеризуются большим развитием второго-третьего слоя кле-
ток. Для этих нейронов характерно детектирование сложных
признаков раздражителей, но модальная специфичность со-
храняется. Усложнение детекторных селективных свойств ней-
ронов вторичных зон происходит путем конвергенции на них
нейронов первичных зон. Вторичные корковые поля осуще-
ствляют синтез раздражителей в пределах анализатора и обес-
печивают гностические функции психики (восприятие).
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий
головного мозга занимают верхнетеменную область (поля 7 и
40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную об-
ласть (поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной
(temporalis), теменной (parietalis) и затылочной (occipitalis)
коры (поле 37частично 39) - зоны ТРО.
Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным
развитием второго-третьего ассоциативного слоя коры го-
ловного мозга. Поля не связаны лишь с другими областями
коры. Функциональное значение третичных полей многооб-
разно: конвергенция разномодальной информации, что необ-
ходимо для целостного восприятия, создания сенсорной мо-
дели мира; осуществление сложных надмодальных видов психн-
ческой деятельности - символической, конструктивной, ре-
чевой, интеллектуальной (особенно зоны ТРО).
Передние отделы больших полушарий включают моторные,
премоторные и префронтальные зоны лобных долей.
Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6,8) лобная кора
имеет агранулярное строение и характеризуется хорошим раз-
витием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная
зона двигательного анализатора.
В первичном поле 4, построенном по соматотопическому
признаку, различные участки поля иннервируют различные
группы мышц на периферии (поперечно-полосатая и гладкая
мускулатура) в зависимости от функциональной значимости.
В пятом слое поля 4 содержатся самые крупные клетки ЦНС
- большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пира-
мидному пути, который участвует в реализации точно дозиро-
ванных и дифференцированных движений, полностью подчи-
ненных произвольному контролю (фазический тип движений).
Вторичные поля (6,8) двигательного анализатора имеют так-
же хорошо развитый пятый слой, но он представлен другим
типом двигательных нейронов - малыми пирамидами. Отсю-
да берет начало экстрапирамидный путь, с функционирова-
нием которого связаны регуляция тонуса, коры, настроечные
движения, автоматизированные движения, физиологические
синергии, мимика, пантомимика. Поле 44 (зона Брока) име-
ет отношение к управлению оральными движениями и движе-
ниями речевого аппарата.
Третичные поля лобных долей головного мозга - префрон-
тальная кора (поля 9, 12, 46, 47 ) целиком состоит из мелких
зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Эти нейроны
находятся во втором-третьем слое, обладают короткими ак-
сонами и разветвленными дендритами и несут ассоциативные
функции.
Префронтальная кора связана многочисленными связями с
корой задних отделов больших полушарий головного мозга, а
также с неспецифическими системами. Эти отделы по восхо-
Фунхционазьно-локалцзационные аспекты...
дящим путям получают активизирующее воздействие от ретику-
лярной формации, но и сами оказывают регулирующее влия-
ние на нее, приводя состояние активности в соответствие с раз-
личными формами поведения. Префронтальные отделы играют
ведущую роль в программировании и контроле за протеканием
психических функций, в формировании замыслов и целей пси-
хической деятельности, в регуляции и контроле за результата-
ми отдельных действий, деятельности и поведения в целом.
Поражение первичных полей ведет к элементарным рас-
стройствам сенсомоторных и моторных функций. Корковые
нейропсихологические синдромы возникают при поражении
вторичных и третичных полей при сохранности элементарной
чувствительности и элементарных движений.
Локальные поражения коры больших полушарий голов-
ного мозга вызывают различные варианты трех основных син-
дромов;
>мив.
агнозии - гностические расстройства, отражающие нару-
шение разных видов восприятия (зрительного, слухового,
кожно-кинестетического) при сохранности элементарной
чувствительности;
1 афазии - нарушения речи, возникающие при локальных по-
ражениях коры левого полушария головного мозга (у прав-
шей) и представляющие собой системное расстройство раз-
личных форм речевой деятельности. Афазии проявляются
в виде нарушений фонематической, морфологической и
синтаксической структуры собственной речи при сохран-
ности движений речевого аппарата и элементарного слуха;
апраксии - нарушения произвольных движений и действий,
совершаемых с предметами, возникающие при локальных
поражениях вторичных и третичных полей двигательного
анализатора и не сопровождающиеся элементарными дви-
гательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).
Систематика НПС производится по двум основаниям -
по клинической структуре и по связи с локализацией пора-
жения (рис. 27).
Глава 6
и
(в
81
поражение префронтальной коры
поражение премоторной зоны
поражение теменно-височно-
затылочной зоны
поражение теменных долей
поражение височных долей
поражение зрительных долей
>s Ф 1 S м м; Я Х ? К Х 5 0 В- акалысулия
- алексия
аграфия
чагнозии
чапрахсии
- афазии
Рис. 27. Систематика НПС (выпадения высших корковых функций)
Функционально-локализационные аспекты... 329
В основу дальнейшего описания нейропсихологических
синдромов положен принцип локализации поражения, a Hi
клинический (феноменологический).
Нейропсихологические синдромы
поражения затылочных отделов больших
полушарий головного мозга
Зрительные агиозии> Это группа нейропсихологи-
ческих синдромов, проявляющихся в невозможности узнава-
ния и познания предметов или затрудненности в процессе их
зрительного восприятия. В их основе лежат поражения ци-
тоархитектонических полей 18, 19, 37, 39, 40, нарушения
модально-специфических зрительного и зрительно-простран-
ственных факторов, в результате чего возникают различные
нарушения зрительно-перцептивной деятельности в виде зри-
тельных агнозий. Зрительные агнозии проявляются в том,
что при сохранности зрения человек не узнает предметы или
их изображения.
Виды зрительных агнозий;
1. Предметная агнозия состоит в невозможности или зат-
рудненности узнавания предмета в целом при сохранном опоз-
нании отдельных его признаков или частей. Предметная агно-
зия - левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме
эта агнозия встречается при двустороннем поражении <широ-
кой зрительной сферы>. При грубых нарушениях узнавания
больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупы-
вают их или ориентируются по звукам. Чаще зрительная агно-
зия проявляется в скрытой форме при выполнении специаль-
ных зрительных задач: распознавании контурных, перечерк-
нутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений.
При предметной агнозии трудности опознания формы объек-
тов являются первичными и в наиболее <чистом> виде проявля-
ются именно при опознании контуров объектов. При тахисто-
скопическом предъявлении у больных со зрительной агнозией
381
930
резко увеличиваются пороги узнавания изображений (5-10
мс-в норме, до 1с и больше - при зрительной агнозии).
2 Оптико-пространственная агнозия в наиболее грубой форме
наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных
отделов коры головного мозга. При оптико-пространствен-
ной агнозии у больных теряется возможность ориентации в
пространственных признаках окружающей среды и изображе-
ний объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, боль-
ные не <читают> географическую карту, нарушена ориенти-
ровка в сторонах света. Больные не могут передавать на рисун-
ке пространственные признаки объектов: дальше-ближе, боль-
ше-меньше, слева-справа, вверху-внизу. Рисунок чаще на-
рушается при поражениях правого полушария головного моз-
га. При правостороннем поражении часто нарушается воз-
можность зрительной афферентации пространственно-органи-
зованных движений (<праксис позы>). Больной не может
скопировать позу (пробы Хеда), с этим связаны трудности в бы-
товых двигательных актах, например, при одевании (апраксия
одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигатель-
ных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-простран-
ственная агнозия может нарушать навык чтения - возникают
трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э - Е).
3. Буквенная (символическая) агнозия возникает при одно-
стороннем поражений левой затылочно-теменной области го-
ловного мозга. Нарушается идентификация букв (или цифр)
при сохранности их копирования. У таких больных распада-
ется и навык чтения - возникает первичная алексия.
4. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или
правостороннем поражении затылочно-теменных отделов
коры. Проявляется в невозможности одновременного воспри-
ятия нескольких зрительных объектов или ситуации в целом.
Обрабатывается только одна единица зрительной информа-
ции, являющаяся в данный момент объектом внимания паци-
ента. Больной не в состоянии понять общий смысл изобра-
женной сюжетной картинки, перечисляя ее элементы. Нередко
Функционально-локализационныв аспекты...
симультанная агнозия сопровождается нарушениями движений
глаз - <атаксия взора>. Взор больного становится неуправля-
емым, глаза совершают непроизвольные скачки, что создает
трудности в организованном зрительном поиске.
5. Лицевая агнозия проявляется при поражении правого по-
лушария мозга. Нарушение зрительного гнозиса состоит в по-
тере способности распознавать реальные лица или их изобра-
жения (на рисунках, фотографиях). Степень выраженности
синдрома может быть различной: от нарушения запоминания
лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнава-
ния родных и близких и даже самого себя в зеркале.
6. Цветовая агнозия возникает при правополушарной ло-
кализации поражения. Различают собственно цветовую агно-
зию и нарушение распознавания цветов как таковых (<цвето-
вая слепота>). Цветовая агнозия наблюдается на фоне сохран-
ности цветоощущения. Она проявляется трудностями в диф-
ференцировке смешанных цветов (оранжевый, фиолетовый)
и нарушением узнавания цвета в реальном предмете с сохран-
ностью узнавания цветов как таковых, предъявленных на кар-
точке. Таким образом, у больных с цветовой агнозией зат-
руднена категоризация цветовых ощущений.
Модалъао-саецифическяе аарушеаия ваимаапя>
Отдельную группу составляют симптомы нарушения зритель-
ного (модально-специфического) внимания в виде игнориро-
вания левой части зрительного пространства, особенно при
большом объеме зрительной информации или при одновре-
менном предъявлении зрительных стимулов в поля зрения, ин-
формация от которых поступает ипсилатерально. Такие боль-
ные при копировании рисунка изображают только правую его
половину; а также при описании рисунка со сложным сюже-
том больной <не замечает> изображенного в левой половине
картинки или дает неверное его описание. Может натыкаться
па предметы, расположенные слева от него. Зрительное не-
>"яний имеет место при поражении правого полушария го-
внимание имеет месч
ловного мозга. Часто это расстройство отражает начальную
стадию поражения зрительных анализаторных структур и в
дальнейшем может перейти в гностические расстройства или
одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Оптико-простраиствеияая апраксия> Появляется
при поражении затылочных долей головного мозга, особенно
справа, страдает пространственная организация двигательных
актов. В результате возникает пространственная (конструк-
тивная) апраксия. При сочетании оптико-пространственных
и двигательно-пространственных расстройств говорят об ап-
рактоагнозии.
Оптико-миестическая афазия. Возникает при пора-
жении теменно-затылочной коры на границе с вторичными
височными полями. При этом нарушении речи происходит рас-
согласование нагладно-образных представлений с вербальным
знаковым обозначением. Нарушается припоминание слов, обо-
значающих конкретные предметы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем.
Степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего
звена в реализации целостной психологической функции.
В основе нейропсихологического изучения нарушений выс-
ших психических функций у больных с локальными пораже-
ниями головного мозга лежит синдромный анализ.
Основные понятия смадромиого анализа:
1. Нейропсихологический симптом - понятие, обозначаю-
щее нарушение высшей психической функции, возникающее
вследствие локального поражения головного мозга. Нейро-
психологические симптомы делятся на первичные, непосред-
ственно связанные с нарушением деятельности головного моз-
га, и вторичные - возникающие как следствие первичных по
законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.
2. Нейропсихологический синдром - закономерное соче-
тание нейропсихологических симптомов, обусловленное выпа-
дением (или нарушением) определенного мозгового фактора.
3. Под фактором в нейропсихологии понимаются те фи-
зиологические процессы (а не сами мозговые структуры), ко-
торые протекают в определенных мозговых структурах.
4. Синдромный анализ - анализ нейропсихологических
синдромов с целью обнаружения общего мозгового основа-
ния, объясняющего происхождение различных нейропсихо-
логических симптомов. Синдромный анализ предполагает тща-
тельную качественную квалификацию нарушений психичес-
ких функций, а не просто констатацию того, что функция
нарушена. Синдромный анализ включает сопоставление пер-
324
вичных нарушений, непосредственно связанных с нарушен-
ным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают
по законам системной организации функций. Синдромный
анализ предполагает необходимое изучение состава не только
нарушенных, но и сохранных высших психических функций.
5. Нейропсихологическая диагностика - исследование
локальных поражений головного мозга с помощью нейропси-
хологических методов в целях постановки топического диаг-
ноза. Нарушения высших психических функций могут проте-
кать в различных формах:
грубое расстройство или выпадение функции;
патологическое ослабление или усиление;
снижение уровня выполнения функции.
Основная классификация корковых нейропсихологических
синдромов построена на топическом принципе. В соответ-
ствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, ви-
сочных, теменных, ассоциативных теменно-затылочно-височ-
ных, премоторных и префронтальных отделов коры головно-
го мозга. С этих позиций в коре последнего выделены отделы
по функционально-морфологическому принципу.
Задние отделы больших полушарий головного мозга объе-
диняют корковые зоны зрительной, слуховой и кожно-кинес-
тетической анализаторных систем. В коре задних отделов го-
ловного мозга выделяют <ядерные зоны анализаторов> и <пе-
риферию> (Павлов И. И.), или первичные, вторичные и тре-
тичные поля. К ядерным зонам относят первичные и вторич-
ные поля.
Первичное поле зрительного анализатора - 17, вторичные
- 18, 19; первичное поле слухового анализатора -41, вторич-
ные 42,22; первичное поле кожно-кинестетического анализа-
тора - 3, вторичные - 1,2 и частично 5.
В коре первичных полей развит преимущественно четвер-
тый афферентный слой нейронов. Значительная часть их об-
ладает высокой модальной специфичностью. Например, ней-
роны поля 17 избирательно реагируют на определенные при-
325
Функционально-локализационные аспекты...
знаки зрительных раздражителей (оттенки цвета, характер ли-
ний, и т. п.). Кроме того, в первичных полях имеются нейро-
ны мультимодального типа и нейроны, реагирующие на воз-
действие неспецифических (лимбико-ретикулярных) систем.
Все первичные поля характеризуются топическим принципом
организации: каждому участку рецепторной поверхности (сет-
чатки, кортиева органа, кожи) соответствует определенный
участок первичной коры. Величина зоны представительства в
первичной коре того или иного рецепторного участка зависит
от его функциональной значимости. Функции первичной коры
состоят в максимально тонком анализе различных физических
параметров стимулов определенной модальности, на основе
которого возникают ощущения.
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике ха-
рактеризуются большим развитием второго-третьего слоя кле-
ток. Для этих нейронов характерно детектирование сложных
признаков раздражителей, но модальная специфичность со-
храняется. Усложнение детекторных селективных свойств ней-
ронов вторичных зон происходит путем конвергенции на них
нейронов первичных зон. Вторичные корковые поля осуще-
ствляют синтез раздражителей в пределах анализатора и обес-
печивают гностические функции психики (восприятие).
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий
головного мозга занимают верхнетеменную область (поля 7 и
40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную об-
ласть (поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной
(temporalis), теменной (parietalis) и затылочной (occipitalis)
коры (поле 37частично 39) - зоны ТРО.
Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным
развитием второго-третьего ассоциативного слоя коры го-
ловного мозга. Поля не связаны лишь с другими областями
коры. Функциональное значение третичных полей многооб-
разно: конвергенция разномодальной информации, что необ-
ходимо для целостного восприятия, создания сенсорной мо-
дели мира; осуществление сложных надмодальных видов психн-
ческой деятельности - символической, конструктивной, ре-
чевой, интеллектуальной (особенно зоны ТРО).
Передние отделы больших полушарий включают моторные,
премоторные и префронтальные зоны лобных долей.
Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6,8) лобная кора
имеет агранулярное строение и характеризуется хорошим раз-
витием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная
зона двигательного анализатора.
В первичном поле 4, построенном по соматотопическому
признаку, различные участки поля иннервируют различные
группы мышц на периферии (поперечно-полосатая и гладкая
мускулатура) в зависимости от функциональной значимости.
В пятом слое поля 4 содержатся самые крупные клетки ЦНС
- большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пира-
мидному пути, который участвует в реализации точно дозиро-
ванных и дифференцированных движений, полностью подчи-
ненных произвольному контролю (фазический тип движений).
Вторичные поля (6,8) двигательного анализатора имеют так-
же хорошо развитый пятый слой, но он представлен другим
типом двигательных нейронов - малыми пирамидами. Отсю-
да берет начало экстрапирамидный путь, с функционирова-
нием которого связаны регуляция тонуса, коры, настроечные
движения, автоматизированные движения, физиологические
синергии, мимика, пантомимика. Поле 44 (зона Брока) име-
ет отношение к управлению оральными движениями и движе-
ниями речевого аппарата.
Третичные поля лобных долей головного мозга - префрон-
тальная кора (поля 9, 12, 46, 47 ) целиком состоит из мелких
зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Эти нейроны
находятся во втором-третьем слое, обладают короткими ак-
сонами и разветвленными дендритами и несут ассоциативные
функции.
Префронтальная кора связана многочисленными связями с
корой задних отделов больших полушарий головного мозга, а
также с неспецифическими системами. Эти отделы по восхо-
Фунхционазьно-локалцзационные аспекты...
дящим путям получают активизирующее воздействие от ретику-
лярной формации, но и сами оказывают регулирующее влия-
ние на нее, приводя состояние активности в соответствие с раз-
личными формами поведения. Префронтальные отделы играют
ведущую роль в программировании и контроле за протеканием
психических функций, в формировании замыслов и целей пси-
хической деятельности, в регуляции и контроле за результата-
ми отдельных действий, деятельности и поведения в целом.
Поражение первичных полей ведет к элементарным рас-
стройствам сенсомоторных и моторных функций. Корковые
нейропсихологические синдромы возникают при поражении
вторичных и третичных полей при сохранности элементарной
чувствительности и элементарных движений.
Локальные поражения коры больших полушарий голов-
ного мозга вызывают различные варианты трех основных син-
дромов;
>мив.
агнозии - гностические расстройства, отражающие нару-
шение разных видов восприятия (зрительного, слухового,
кожно-кинестетического) при сохранности элементарной
чувствительности;
1 афазии - нарушения речи, возникающие при локальных по-
ражениях коры левого полушария головного мозга (у прав-
шей) и представляющие собой системное расстройство раз-
личных форм речевой деятельности. Афазии проявляются
в виде нарушений фонематической, морфологической и
синтаксической структуры собственной речи при сохран-
ности движений речевого аппарата и элементарного слуха;
апраксии - нарушения произвольных движений и действий,
совершаемых с предметами, возникающие при локальных
поражениях вторичных и третичных полей двигательного
анализатора и не сопровождающиеся элементарными дви-
гательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).
Систематика НПС производится по двум основаниям -
по клинической структуре и по связи с локализацией пора-
жения (рис. 27).
Глава 6
и
(в
81
поражение префронтальной коры
поражение премоторной зоны
поражение теменно-височно-
затылочной зоны
поражение теменных долей
поражение височных долей
поражение зрительных долей
>s Ф 1 S м м; Я Х ? К Х 5 0 В- акалысулия
- алексия
аграфия
чагнозии
чапрахсии
- афазии
Рис. 27. Систематика НПС (выпадения высших корковых функций)
Функционально-локализационные аспекты... 329
В основу дальнейшего описания нейропсихологических
синдромов положен принцип локализации поражения, a Hi
клинический (феноменологический).
Нейропсихологические синдромы
поражения затылочных отделов больших
полушарий головного мозга
Зрительные агиозии> Это группа нейропсихологи-
ческих синдромов, проявляющихся в невозможности узнава-
ния и познания предметов или затрудненности в процессе их
зрительного восприятия. В их основе лежат поражения ци-
тоархитектонических полей 18, 19, 37, 39, 40, нарушения
модально-специфических зрительного и зрительно-простран-
ственных факторов, в результате чего возникают различные
нарушения зрительно-перцептивной деятельности в виде зри-
тельных агнозий. Зрительные агнозии проявляются в том,
что при сохранности зрения человек не узнает предметы или
их изображения.
Виды зрительных агнозий;
1. Предметная агнозия состоит в невозможности или зат-
рудненности узнавания предмета в целом при сохранном опоз-
нании отдельных его признаков или частей. Предметная агно-
зия - левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме
эта агнозия встречается при двустороннем поражении <широ-
кой зрительной сферы>. При грубых нарушениях узнавания
больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупы-
вают их или ориентируются по звукам. Чаще зрительная агно-
зия проявляется в скрытой форме при выполнении специаль-
ных зрительных задач: распознавании контурных, перечерк-
нутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений.
При предметной агнозии трудности опознания формы объек-
тов являются первичными и в наиболее <чистом> виде проявля-
ются именно при опознании контуров объектов. При тахисто-
скопическом предъявлении у больных со зрительной агнозией
381
930
резко увеличиваются пороги узнавания изображений (5-10
мс-в норме, до 1с и больше - при зрительной агнозии).
2 Оптико-пространственная агнозия в наиболее грубой форме
наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных
отделов коры головного мозга. При оптико-пространствен-
ной агнозии у больных теряется возможность ориентации в
пространственных признаках окружающей среды и изображе-
ний объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, боль-
ные не <читают> географическую карту, нарушена ориенти-
ровка в сторонах света. Больные не могут передавать на рисун-
ке пространственные признаки объектов: дальше-ближе, боль-
ше-меньше, слева-справа, вверху-внизу. Рисунок чаще на-
рушается при поражениях правого полушария головного моз-
га. При правостороннем поражении часто нарушается воз-
можность зрительной афферентации пространственно-органи-
зованных движений (<праксис позы>). Больной не может
скопировать позу (пробы Хеда), с этим связаны трудности в бы-
товых двигательных актах, например, при одевании (апраксия
одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигатель-
ных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-простран-
ственная агнозия может нарушать навык чтения - возникают
трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э - Е).
3. Буквенная (символическая) агнозия возникает при одно-
стороннем поражений левой затылочно-теменной области го-
ловного мозга. Нарушается идентификация букв (или цифр)
при сохранности их копирования. У таких больных распада-
ется и навык чтения - возникает первичная алексия.
4. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или
правостороннем поражении затылочно-теменных отделов
коры. Проявляется в невозможности одновременного воспри-
ятия нескольких зрительных объектов или ситуации в целом.
Обрабатывается только одна единица зрительной информа-
ции, являющаяся в данный момент объектом внимания паци-
ента. Больной не в состоянии понять общий смысл изобра-
женной сюжетной картинки, перечисляя ее элементы. Нередко
Функционально-локализационныв аспекты...
симультанная агнозия сопровождается нарушениями движений
глаз - <атаксия взора>. Взор больного становится неуправля-
емым, глаза совершают непроизвольные скачки, что создает
трудности в организованном зрительном поиске.
5. Лицевая агнозия проявляется при поражении правого по-
лушария мозга. Нарушение зрительного гнозиса состоит в по-
тере способности распознавать реальные лица или их изобра-
жения (на рисунках, фотографиях). Степень выраженности
синдрома может быть различной: от нарушения запоминания
лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнава-
ния родных и близких и даже самого себя в зеркале.
6. Цветовая агнозия возникает при правополушарной ло-
кализации поражения. Различают собственно цветовую агно-
зию и нарушение распознавания цветов как таковых (<цвето-
вая слепота>). Цветовая агнозия наблюдается на фоне сохран-
ности цветоощущения. Она проявляется трудностями в диф-
ференцировке смешанных цветов (оранжевый, фиолетовый)
и нарушением узнавания цвета в реальном предмете с сохран-
ностью узнавания цветов как таковых, предъявленных на кар-
точке. Таким образом, у больных с цветовой агнозией зат-
руднена категоризация цветовых ощущений.
Модалъао-саецифическяе аарушеаия ваимаапя>
Отдельную группу составляют симптомы нарушения зритель-
ного (модально-специфического) внимания в виде игнориро-
вания левой части зрительного пространства, особенно при
большом объеме зрительной информации или при одновре-
менном предъявлении зрительных стимулов в поля зрения, ин-
формация от которых поступает ипсилатерально. Такие боль-
ные при копировании рисунка изображают только правую его
половину; а также при описании рисунка со сложным сюже-
том больной <не замечает> изображенного в левой половине
картинки или дает неверное его описание. Может натыкаться
па предметы, расположенные слева от него. Зрительное не-
>"яний имеет место при поражении правого полушария го-
внимание имеет месч
ловного мозга. Часто это расстройство отражает начальную
стадию поражения зрительных анализаторных структур и в
дальнейшем может перейти в гностические расстройства или
одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Оптико-простраиствеияая апраксия> Появляется
при поражении затылочных долей головного мозга, особенно
справа, страдает пространственная организация двигательных
актов. В результате возникает пространственная (конструк-
тивная) апраксия. При сочетании оптико-пространственных
и двигательно-пространственных расстройств говорят об ап-
рактоагнозии.
Оптико-миестическая афазия. Возникает при пора-
жении теменно-затылочной коры на границе с вторичными
височными полями. При этом нарушении речи происходит рас-
согласование нагладно-образных представлений с вербальным
знаковым обозначением. Нарушается припоминание слов, обо-
значающих конкретные предметы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43