В качестве ведущих проявлений выступают затруднение,
упрощение и значительное уменьшение объема всей психи-
ческой отражательной деятельности. Ориентировка больных
затрудняется и принимает фрагментарный характер, что свя-
зано с нарушением восприятия, которое становится избира-
тельным. В значительной мере уменьшается приток инфор-
мации, еще проникающей на этом этапе через дистантные
анализаторы (слух, зрение) в сознание. В нем подвергают-
ся переработке или наиболее сильные раздражители, или
несущие витально значимую информацию. Но важным при-
знаком является то, что, если уж информация проникла в
расстроенное сознание, она воспринимается верно, адекват-
но. Так, на обращение к пациенту тихим голосом он может
не прореагировать вовсе, на голос обычной громкости воз-
никает слабая реакция по типу ориентировочной - он от-
кроет глаза и повернет голову в сторону голоса (сориенти-
руется в направлении) и лишь при громком обращении, воз-
можно, удастся получить адекватную, хотя и замедленную, с
большим латентным промежутком, ответную речевую, ми-
мическую и двигательную реакцию.
Осмысление происходящего значительно затрудняется,
приобретает фрагментарный характер за счет выхватывания
из окружающей ситуации отдельных, наиболее ярких или важ-
ных для больного впечатлений, фактов, которые понимают-
ся им верно. Выражена брадифрения (замедление всех пси-
хических процессов). Мышление становится упрощенным,
возникают затруднения в подборе и использовании слов, ос-
кудевает словарный запас (олигофразия). Речевые ответы
возможны лишь на наиболее элементарные вопросы. Они
лаконичны, односложны, со значительными латентными пе-
риодами, но всегда адекватны. Отмечаются аспонтанность,
часто амимичность. Больные как бы дремлют. Внимание
Психопатологические синдромы
208
привлекается с трудом, наиболее яркими, сильными и ви-
тально важными раздражителями. В эмоциональной сфере
преобладают безразличие, безучастность, но возможно и
благодушие. Для оглушения характерна конградная частич-
ная амнезия многих событий и фактов, имевших место в пе-
риод оглушения. Могут появиться иллюзорные расстройства
(факультативные симптомы).
Наличие сновидений и сновидных расстройств, галлюци-
наций, бреда, психических автоматизмов, аффективных рас-
стройств (растерянность, тревога, страх, депрессия), ката-
тонической симптоматики, свидетельствуя о психотическом
состоянии (помрачении сознания), исключает еготипирова-
ние как выключения.
Легкой степенью оглушения является обнубиляция при
которой ведущие и обязательные симптомы выражены в бо-
лее легкой степени. Это проявляется более полной ориенти-
ровкой, остающейся тем не менее элементарной. Осмысле-
ние затруднено и замедленно, в первую очередь по отноше-
нию к наиболее сложной информации. Больные выглядят
тугодумами. Они рассеянны, как бы растерянны, медлитель-
ны. Состояние имеет характер мерцания - чередование крат-
ковременных, спонтанных прояснений сознания (<люцидные
окна>) и его нарушений. Происходит как бы периодическое
<затуманивание> сознания, что и послужило основанием для его
обозначения (обнубилюс по лат. - <закрытый облаками>).
Сомнолентность - наиболее глубокая степень оглушения,
стадия, предшествующая переходу его в сопор. Интенсив-
ность симптоматики значительно выражена. Появляются про-
должительные периоды полного отсутствия активного отра-
жения объективной действительности и собственного состо-
яния с выраженной адинамией, напоминающей сонливость.
Вывести из него больного можно, но очень трудно. Это удает-
ся лишь с помощью очень сильных воздействий и на непро-
должительное время. Все ответные реакции носят характер
ориентировочных.
204
Глава 3
Сопор - более глубокая по сравнению с оглушением
степень выключения сознания. Ориентировка невозможна во-
обще, так как полностью исчезают высшие формы отраже-
ния - рациональное и чувственное. Информация в созна-
ние через дистантные анализаторы не поступает, они вык-
лючены. Каналами ее введения являются контактные (так-
тильный, болевой, температурный), проприоцептивные и ин~
тероцептивные. Психическое отражение исчезает, деятель-
ность второй и первой сигнальных систем прекращается.
Уровень и объем отражения снижается по условнорефлек-
торного. Следствием этого является сохранение защитных
рефлексов - болевого, термического, кашлевого, корнеаль-
ного, рвотного, глотательного и др. Адинамия достигает сте-
пени прострации, полной обездвиженности, но возможно воз-
никновение элементарных, стереотипных двигательных актов,
крика, как это встречается при гипогликемических состояни-
ях. По выходе из сопора - полная конградная амнезия.
Кома - наиболее глубокая степень выключения созна-
ния, относимая к экстремальным состояниям. Информация
в мозг проникает лишь по каналам интероцепции. Содержа-
нием отражательной деятельности являются витальные фун-
кции организма, регулируемые системой безусловных реф-
лексов - сердечная и дыхательная деятельность, тонус со-
судов, терморегуляции и т. п. Угасают условные рефлексы.
Возможно появление патологических. После выхода из комы
- полная конградная амнезия. По мере углубления комы
расстраивается и безусловно-рефлекторная регуляция виталь-
ных функций организма, возникают патологические формы
дыхания, нарушается сердечная деятельность, тонус сосудов,
терморегуляция. При дальнейшем утяжелении состояния на-
ступает смерть.
Эти состояния представляют собой этапы развития и уг-
лубления непсихотического расстройства сознания - от ог-
лушения до комы. Их сущностью является повышение поро-
гов возбудимости головного мозга, что приводит к сниже-
Психопатологические синдромы
ник) интенсивности реакций и их исчезновению вначале на
дистантные внешние, затем на контактные средовые, а за-
тем и на внутренние (интеро- и проприоцептивные) раздра-
жители.
Непароксизмальные выключения сознания могут возникнуть
при интоксикациях соматических (уремия, гипо- и пшергликс-
мия, печеночная недостаточность и пр.), медикаментозных
(нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, алкоголь, опи-
аты, органические растворители, метиловый спирт и пр.), про-
мышленных (угарный газ, тетраэтилсвинец и пр.), при тяже-
лых радиационных поражениях, асфиксии любого происхож-
дения, в острых стадиях менингоэнцефалитов и травм голов-
ного мозга, при цереброваскулярных катастрофах (геморрагия,
тромбоз, эмболия и др.), внутричерепных новообразованиях.
Пароксизмальные помрачения сознания
Сумеречные состояния сознания.Ведущими
симптомами являются глубокая алло- и аутопсихическая де-
зориентировка с фокусированием помраченного сознания на
узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия
с автоматизмами. Факультативные симптомы - выраженное
эмоциональное напряжение (страх, гнев, негодование, ярость),
яркие галлюцинаторные и иллюзорные переживания, крат-
ковременный чувственно насыщенный бред, бессвязная речь,
галлюцинаторно-бредовое психомоторное возбуждение, име-
ющее импульсивный характер и, в большинстве случаев, аг-
рессивно-разрушительное содержание. По выходе изданно-
го состояния - полная тотальная конградная амнезия, иногда
имеющая ретардированный характер.
По наличию или отсутствию факультативных симптомов
выделяют две разновидности сумеречного состояния созна-
ния - классическое и с автоматизмами.
Классическое сумеречное состояние созиааия>
Наряду с вышеописанными ведущими симптомами существует
20В
Глава 3
полный набор факультативных симптомов. Классическое су-
меречное состояние сознания представляет собой повышен-
ную общественную опасность. Это связано с тем, что на-
пряженный аффект злобы, гнева фокусируется на опреде-
ленных лицах или объектах, на которые направлено и пси-
хомоторное возбуждение, носящее черты автоматизирован-
ных агрессивно-разрушительных действий. Длится несколь-
ко минут. Соотносительная степень выраженности факуль-
тативных симптомов различна, что служит основанием для
выделения трех вариантов синдрома.
Ориентированное сумеречное состояние сознания. Особен-
ностью его дезориентировки является возможность формаль-
ного фрагментарного узнавания места и окружающих лиц в
период нарушенного сознания. Например, больной правиль-
но называет сотрудников, цех, где он работал. Но все про-
чие компоненты данного помрачения сознания сохраняют-
ся. Среди факультативных симптомов наиболее выражены
бессмысленная злоба, гнев, ярость, что повышает риск тя-
желой агрессии. В ряде случаев с напряженным аффектом
связано выраженное психомоторное возбуждение, например,
убегание, во время которого риск агрессивных действий
повышается еще больше - так называемое состояние <амок>.
Бредовой вариант сумеречного состояния сознания. Харак-
терная черта - наибольшая выраженность острого чувствен-
но насыщенного персекуторного бреда. С ним связано бре-
довое психомоторное возбуждение, которое не столь хао-
тично, как при остальных вариантах, и внешне может выгля-
деть довольно последовательным.
Неистовое возбуждение. Большой степени выраженности
достигают галлюцинации и иллюзии, чаще зрительные, а так-
же связанное с ним психомоторное возбуждение, по своему
характеру брутальное, агрессивно-разрушительное, представ-
ляющее повышенную опасность для окружающих.
Сумеречное еестеяяяе со>яаяня е а>томатмз~
мам>> Характерной чертой является отсутствие факульта-
Психопатологические синдромы
2SI
тивных симптомов - напряженного аффекта, галлюцинаций,
бреда, психомоторного возбуяздения. Основной фон настро-
ения, на котором появляются автоматизмы, индифферент-
но-бесстрастный с оттенком некоторой растерянности. Из
ведущих симптомов внешне наиболее ярки автоматизмы.
Именно по их характеру эти состояния делятся на три формы.
Сумеречные состояния сознания с амбулаторными автома-
тизмами. Эти автоматизмы проявляются бессмысленным
многократным повторением одного или нескольких фрагмен-
тов сложных двигательных актов. Повторение одного из ком-
понентов уже начатого движения, во время которого возни-
кает пароксизм, например, выписывание одной и той же бук-
вы при письме, кручение вокруг собственной оси, если па-
роксизм возник во время поворота, или выполнение новых
действий, никак не связанных с предшествующей пароксиз-
му деятельностью, например, одевание-раздевание во время
выполнения профессиональных обязанностей.
Транс. Автоматизмы представлены довольно сложными
последовательными действиями, которые кажутся правиль-
ными, упорядоченными и целенаправленными. Однако по
своей сути они бессмысленны, ненужны и не планировались
пациентом. Их отдельные фрагменты не разобщены, не хао-
тичны, а связаны единым содержанием. В основе этих авто-
матизмов обычно лежит стремление больного к перемеще-
нию (в пределах квартиры, города, области, страны) В связи
с внешне упорядоченным поведением такие больные почти
не привлекают к себе внимания, хотя при внимательном на-
блюдении за ними можно обнаружить некоторую растерян-
ность, отрешенность и слегка сонливый вид. Транс длится
минуты, часы и даже сутки.
Фуга. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту пе-
редвижения, слепого и быстрого стремления вперед. Про-
являются внезапно возникающим бесцельным бегом или ухо-
дом, не связанным с актуальным предыдущим психическим
состоянием. Фуга длится кратковременно.
208
Сумеречные состояния возникают не только в дневное,
но и в ночное время. Появление их в период сна носит на-
звание сомнамбулизма - снохождения, лунатизма.
Особые состояния сознания (аура сознания).
Ведущими симптомами являются; аллопсихическая дезориен-
тировка, особенность которой - одновременное сосущество-
вание крайне ярких, доминирующих в сознании психопатоло-
гических расстройств и нечеткого, неполного осознания объек-
тивной реальности; обильные психосенсорные нарушения в
форме разнообразных расстройств восприятия <схемы тела>,
метаморфопсий, довольно часто встречаются галеропия и бра-
ли- или тахихрония, при которых у больных создается впечат-
ление, что время то замедляется, замирает, останавливается,
то резко ускоряется (<все мелькает, как в калейдоскопе>),
деперсонализация, дереализация, явления <уже виденного>,
<уже пережитого>, <никогда не виденного>; истинные галлю-
цинации, чаще зрительные, обычно в виде ярких, красочных,
отчетливых видений или фотопсий, нередко имеющих сочный
красный, фиолетовый или синий цвет, или висцеральные,
обонятельные и вкусовые галлюцинации; аффективные рас-
стройства, то приобретающие характер экстатического, то
анксиозно-тревожного состояния. Обязательные симптомы -
двигательные расстройства, соответствующие виду аффекта
(при экстазе - застывания, близкие к ступору, при тревоге и
страхе - тревожно-боязливое возбуждение); острый чувствен-
ный образный бред, содержание которого связано с фабулой
галлюцинаций; расстройства памяти в виде частичной конг-
радной амнезии реальных событий при отчетливой сохранно-
сти воспоминаний о психопатологических переживаниях.
В зависимости от выраженности и преобладания тех или
иных ведущих симптомов выделяют три формы особых со-
стояний сознания: психосеасориую, галлюцинатор>
яую, аффективную.
Психопатологические синдромы 209
Все виды пароксизмальных помрачений сознания встреча-
ются при эпилептической болезни, а также при органических
заболеваниях и поражениях мозга, протекающих с эпилепти-
ческим синдромом.
8.1.7. Парамнестическне синдромы
Корсаковский синдром представляет собой единство
продуктивных и негативных расстройств, поэтому отнесение его
в группу позитивных психопатологических синдромов в опре-
деленной степени условно. Ведущие симптомы - антероград-
ная амнезия в виде невозможности воспроизведения текущих
событий при достаточной сохранности воспоминаний о фак-
тах, предшествовавших началу болезни, парамнезии (псевдоре-
минисценции и замещающие конфабуляции), грубая некритич-
ность ко всем проявлениям болезни (анозогнозия). Невозмож-
ность воспроизведения текущих событий является или следствием
нарушения запоминания, фиксации, или результатом преиму-
щественного нарушения воспоминания, экфории. Обязатель-
ные симптомы - амнестическая дезориентировка во времени,
месте, окружающих лицах с невозможностью запомнить их имена
и функцию; разнообразные аффективные (растерянность, тре-
вожность, благодушие, беспечность, эмоциональная лабиль-
ность) и двигательные расстройства (гиподинамия, суетливость).
Клинической особенностью при Корсаковском синдроме, от-
личающей его от деменций, является сохранение достаточной
ситуационной сообразительности. Последняя выявляется толь-
ко в том случае, когда объекты и явления, требующие осмыс-
ления, находятся перед глазами больного, в сфере его непос-
редственного восприятия. Мышление больных непродуктивно
в силу поверхностности и узости суждений и умозаключений,
основанных на старых, преимущественно рутинных представ-
лениях и понятиях. Речь их шаблонна, состоит из стереотипных
фраз и оборотов, монотонна, связана не с внутренней потреб-
210
ностью, а с внешними впечатлениями. При первом контакте
пациент может даже показаться остроумным и находчивым, но
на поверку его высказывания представляют собой стереотип-
ные речевые шаблоны. В зависимости от особенностей структу-
ры и течения корсаковского сивдрома выделяют две его формы:
Регрессирующий Корсаковский синдром. Важная особенность
- постепенное уменьшение степени выраженности амнезии.
Больной начинает запоминать в возрастающем объеме теку-
щие события. Вместе с тем он начинает вспоминать некото-
рые факты и события, которые ранее никак не мог запомнить
и воспроизвести. Это свидетельствует о том, что при данной
форме синдрома ведущим является расстройство экфории,
фиксация же страдает в меньшей степени.
Стационарная форма Корсаковского синдрома. Отличительная
черта - сохранение амнезии одной и той же степени выражен-
ности с тенденцией к компенсации на отдаленных этапах тече-
ния. Проявлением компенсации являются составление различ-
ных памяток, ведение записных книжек и т. п., оперирование
побочными ассоциациями, отработка и использование неко-
торых мнемонических приемов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43