Оптимальное параклиническое ис­следование - компьютерная томография. Высокоинформативна и по­зитивная миелография, обнаруживающая блок на уровне кранио-вертебрального перехода. Аномалия Арнольда - Киари незаслу­женно считается раритетной патологией. Следует помнить, что костные аномалии могут отсутствовать.
Перемеживающая хромота нейрогенная (каудагенная) - обусловлена дисфункцией конского хвоста, служит врожденный стеноз поясничного отдела позвоночного канала, либо сужение его по причине других заболеваний позвоночника (ахондроплазия, болезнь Педжета). Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Изредка возникают императивные позывы к мочеиспусканию. Прекращение ходьбы обычно приводит к исчезновению всех описанных нарушений. Однако некоторые больные избавляются от болей только согнувшись вперед; в части случаев боли заставляют больного садиться или даже ложиться на тротуар. При возобновлении ходьбы вновь через некоторое время появляются боли и парестезии. По мере развития болезни участки пути, которые может преодолеть больной, все более сокращаются, и некоторые больные не рискуют выходить на улицу.
От перемежающей хромоты, обусловленной окклюзией аорты и магистральных сосудов ног, каудогенная хромота отличается как сохранностью пульсации артерий нижних конечностей, так и деталями клинической картины: отсутствием приуроченности болей только к икрам, возникновением во время ходьбы парестезии и парезов. Тем не менее подавляющая часть подобных больных, как правило, ошибочно, длительно и конечно безуспешно лечится от «облитерирующего эндартериита ног». Решающее значение имеет миелография, обнаруживающая блокаду поясничного канала на нескольких уровнях.
Каудогенная хромота возникает и у больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, которая чаще всего хорошо лечится с полным восстановлением двигательных функций. Если грыжу не сможет вправить мануальный терапевт, то широкая декомпрессивная ламинэктомия приводит обычно к выздоровлению.
6. МИЕЛИТ (ПЕРВИЧНЫЙ) - воспалительное заболевание спинного мозга инфекционного (вирусного) происхождения. Для иглотерапевтов и мануальных терапевтов эта патология интересна тем, что инфекционное воспаление спинного мозга имеет те же симптомы, что и остеохондроз и радикулит. Врач должен честно признаться пациенту, что помочь ему он не в состоянии, и направить его к терапевту или инфекционисту. Чтобы избежать грубой диагностической ошибки врач-иглотерапевт и мануальный терапевт должен знать симптомы проявления этой патологии. Вторичные миелиты, возникающие как осложнения общеинфекционных заболеваний - кори, тифа, дизентерии, скарлатины и т. д.; травматические миелиты на почве травмы, ранения позвоночника, иногда и спинного мозга; токсические миелиты при тяжелых отравлениях.
При патологоанатомическом исследовании участки спинного мозга в местах поражения дряблы, более мягкой консистенции, поперечном разрезе серое вещество трудно отличимо от белого. Н пораженным оказывается весь поперечник спинного мозга. При микроскопическом исследовании в веществе спинного мозга отмечаются сосудисто-воспалительные изменения в виде периваскулярной инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками, гиперемия сосудов, стазы в них и периваскулярные кровоизлияния, а также геморрагии диапедезного и сливного характера, чаще в сером веществе. Эти изменения локализуются в одном или нескольких сегментов спинного мозга, захватывая весь его поперечник. Нервные клетки в очагах поражения изменены, в них отмечаются тигролиз и атрофии, миелиновые оболочки распадаются с разрушением осевых целиндров, причем наблюдается восходящее и нисходящее поражение проводников. Очаги воспаления могут быть и в нескольких местах по длиннику спинного мозга. В случаях некротического миелита виден лишь небольшой ободок мозгового вещества, центральная часть спинного мозга заполнена детритом. В прилежащих к очагу участках нервной ткани наблюдаются отек, скопление зернистых шаров, периваскулярные кровоизлияния. При всех видах миелита в процесс вовлекаются мягкие и твердая мозговые оболочки, эпидуральная клетчатка, корешки, реже периферические нервы, в связи с чем более правильно говорить о менингорадикуломиелите. Заболевание развивается остро после 2-3-дневного продромального периода с повышением температуры и озноба (!!!). Отмечаются боль и парастестезии на туловище и конечностях. Постепенно развиваются парезы и параличи. В зависимости от локализации процесса наблюдаются тетра- и параплегии. Грудной отдел спинного мозга поражается чаще. В процесс вовлекается весь поперечник спинного мозга. Наиболее типичной картиной миелита является нижняя параплегия с выпадением чувствительности по проводниковому типу с опоясывающими болями. При остром развитии болезни параплегия может быть вялой с выпадением сухожильных рефлексов, в последующем вялый паралич может перейти в спастический. При подостром течении болезни параплегия может быть сразу спастической. Клинические проявления параличей изменяются при локализации процесса в шейном или пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Иногда наблюдается синдром Броун-Секара. Обязательнной составной частью миелита являются расстройства тазовых органов в виде задержки мочи и кала или в виде слабости сфинктеров. Быстро возникают пролежни. Поражение спинного мозга может быть и многоочаговым на шейном, грудном и поясничном участке спинного мозга одновременно.
Некротический миелит обычно развивается остро и при воздействии на нервные ткани спинного мозга вируса герпеса. В клинической картине болезни ведущее место занимают амиотрофическая параплегия, сначала спастическая, затем вялая, расстройства функции тазовых органов. Расстройства чувствительности в начале болезни могут иметь диссоциированный характер, затем сплошной, причем изменения чувствительности по своей выраженности отстают от двигательных нарушений.
7. ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА И КОСТЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА встречаются реже опухолей головного мозга и составляют 18% всех новообразований центральной нервной системы. Многие раковые опухоли и их метастазы поражают позвоночник и первичными симптомами их являются симптомы радикулита и остеохондроза. Если врач - иглотерапевт начнёт лечение онкологического больного, то вреда ему не принесёт, но никогда и не вылечит, никогда не облегчит состояние. В то же время мануальный терапевт во время лечения может ухудшить состояние здоровья пациента. Лечение ракового больного может вызвать много необоснованных претензий, а в силу низких медицинских знаний пациент может утверждать, что раковая опухоль возникла из-за «неправильного» лечения врача.
Во-первых, надо объяснить пациенту, что за время лечения (на протяжении 10 дней) раковая опухоль не может возникнуть и увеличится до размеров куриного яйца. Для этого необходимо 5 - 10 лет.
Во-вторых, перед началом лечения пожилого человека необходимо сделать рентгенологическое обследование в первую очередь позвоночника, от которого исходят боли, а также лёгких и головного мозга.
В-третьих, раковая опухоль является абсолютным противопоказанием для лечения иглотерапией и мануальной терапией, и это правило врач должен соблюдать.
Чтобы избежать судебных разбирательств, жалоб пациентов и его родственников врач - иглотерапевт и мануальный терапевт должен знать симптомы проявления этой патологии и проявлять известную бдительность и осторожность. Различают интрамедуллярные опухоли спинного мозга, возникающие из элементов самого мозга (эпендимомы, астроцитомы, реже олигодендроглиомы, глиобластомы и медуллобластомы), и экстрамедуллярные опухоли, растущие из образований, окружающих мозг (менингиомы, невриномы, ангиомы). Экстрамедуллярные опухоли встречаются чаще интрамедуллярных (более 80%) и делятся на экстрадуральные и субдуральные.
Опухоли позвоночника, приводящие к компрессии корешков и вещества мозга, чаще метастатические (рак предстательной железы, молочной железы, матки и ее придатков, гипернефрома и др.), реже наблюдаются доброкачественные опухоли (остеомы, гемангиомы, хондромы, гигантоклеточные опухоли) и различные гранулемы. С практической точки зрения (возможность радикального излечения при своевременной диагностике) большее значение имеют экстрамедуллярные опухоли - менингиомы и невриномы, которые чаще локализуются в грудном отделе и в области корешков конского хвоста. Симптоматология опухолей спинного мозга складывается из корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств. Нужно помнить, что раковые поражения спинного мозга и костей позвоночника могут протекать очень длительное время без болей. Корешковые боли в позвоночнике могут возникнуть на самой последней стадии развития, когда опухоль достигает огромных размеров и становится неоперабельной.
Корешковые расстройства составляют I стадию симптомов экстрамедуллярных опухолей и типичны для неврином, растущих преимущественно из шванновской оболочки задних корешков. Локализация корешковых болей зависит от уровня поражения позвоночника: в шейном отделе, грудном, поясничном или крестцовым. Боли при опухолях в области позвоночника абсолютно схожи с теми, которые возникают при проявлении радикулита и остеохондроза, поэтому очень большая вероятность врачебной ошибки в этом случае. Боли носят соответственно опоясывающий, стягивающий или простреливающий характер, они нередко усиливаются в горизонтальном и несколько уменьшаются в вертикальном положении (симптом положения Раздольского). Могут наблюдаться парестезии, гипестезии.
Сегментарные расстройства проявляются двигательными нарушениями в виде атрофических парезов и параличей, чувствительными и сосудисто-вегетативными нарушениями в связи с поражением соответствующих передних, задних и боковых рогов спинного мозга. На уровне пораженных сегментов выпадают сухожильные рефлексы. Сегментарные нарушения более типичны для интрамедуллярных опухолей и являются первыми симптомами при них.
Проводниковые расстройства характеризуются двигательными нарушениями в виде центральных парезов и параличей ниже места локализация опухоли, а также чувствительными расстройствами и при двухстороннем поражении тазовыми нарушениями. Для экстрамедуллярных опухолей типичен синдром половинного сдавления спинного мозга (синдром Броун-Секара), который составляет II стадию этих опухолей. В дальнейшем может развиться картина поперечного сдавления спинного мозга, характеризующаяся пара- и тетраплегией с наличием патологических знаков, повышением тонуса, сухожильных рефлексов, защитных рефлексов и других явлений спинального автоматизма ниже уровня поражения. Верхняя граница опухоли соответствует уровню расстройства чувствительности (только в случае полного анатомического перерыва мозга). Следует помнить, что граница расстройства чувствительности на определенных этапах еще не достигает своего истинного уровня в связи с неполным перерывом проводников чувствительности. При экстрамедуллярных поражениях она постепенно повышается, при интрамедуллярных опухолях - спускается сверху вниз в силу закона эксцентричного расположения длинных путей в спинном мозге (закон Ауэрбах - Флатау). Корешковые, и сегментарные проводниковые симптомы являются следствием пря­мого давления, раздражения или разрушения опухолью соответствую­щих образований, результатом нарушения нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве спинного мозга с образованием иногда ликворного столба над очагом опухоли и сдавленней им спинного мозга, а также расстройством кровообращения по системе корешковых артерий и передней спинальной артерии. Этим объясняются допускаемые иногда ошибки в опреде­лении уровня опухоли при оценке неврологических симптомов.
Важным проявлением опухоли спинного мозга считают изменения состава цереброспинальной жидкости. Рост опухоли приводит к раз­витию частичной или полной блокады субарахноидального простран­ства спинного мозга. В ее выявлении играют роль ликвородинамические пробы, заключающиеся в искусственном подъеме ликворного давления выше опухоли при сжатии кровяных и лимфатических сосудов шеи (проба Квекенштедта). Отсутствие или недостаточное распространение повышенного давления свидетельствует о нарушении проходимости ликворного пространства спинного мозга. При проведении ликвородинамических проб могут быть выявлены симптом ликворного толчка Раздольского (усиление болей в зоне сдавленного корешка) и проводниковая паре­стезия, что более характерно для неврином. После люмбальной пункции может развиться синдром вклинения (резкое усугубление проводниковых расстройств вплоть до развития синдрома полной поперечной компрессии продолговатого мозга), что патогномонично для экстрамедулляр­ных опухолей, особенно неврином. Для полного блока характерно также резкое падения после взятия небольшого количества цереброспинальной жидкости. Блок субарахноидального пространства и, следовательно, уровень опухоли хорошо выявляются: миелографии с помощью введения контрастных веществ. Характер изменение состава жидкости в виде белково-клеточной диссоциации, которая может иногда достигать больших величин (40 г/л и более), в частности, при локализации блока в области конского хвоста. Выраженный гиперальбуминоз встречается более чем в 90 % случаев. Количество клеток обычно не повышено. Цереброспинальная жидкость может быть ксантохромной за счет выхода эритроцитов из сдавленных сосудов с их последующим гемолизом.
При рентгенографии позвоночника иногда удается обнаружить симптом Элсберга - Дайка: корни дуг позвонков принимают неправильную форму, а расстояние между ними увеличивается. Важнейшее топико-диагностическое значение имеет обнаружение расширенного межпозвонкового отверстия при опухолях типа «песочных часов». В случае опухоли самого позвоночника устанавливают соответствующие изменения, характерные для опухолей костей - остеом, capком, метастазов рака и т. д. Характерные изменения имеются при гемангиомах позвоночника. Следует особо подчеркнуть, что рентгенологические изменения при метастатических опухолях могут отставать от клинических симптомов, особенно корешковых болей, и выявляться на более поздних стадиях.
8. ПОЛИНЕВРОПАТИИ (ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИИ) - это множественное поражение нервных стволов. Для иглотерапевтов и мануальных терапевтов эта патология интересна тем, что токсические поражения нервных стволов имеют те же симптомы, что и при заболевании пациента остеохондрозом и радикулитом. Однако лечение этой патологии обязательно необходимо проводить с учётом главной причины возникновения данного заболевания. Чтобы избежать грубой диагностической ошибки врач-иглотерапевт и мануальный терапевт должен знать симптомы проявления этой патологии. Клиническая картина в типичных случаях полиневропатии складывается из дефектов чув­ствительности (в частности, парестезии) и вялых парезов, начинающихся с дистальных отделов конечностей и приводящих к степпаж (англ. steppere - трудовая лошадь), утраты сухожильных рефлексов (раньше и чаще ахилловых). Нередки атрофии кистей и стоп, реже наблюдаются трофические расстройства и нарушения вегетативно иннервации. Краниальные нервы обычно не страдают. На ЭМГ обнаруживаются изменения денервационного характера, снижена ско­рость проведения по периферическим нервам.
Полирадикулоневропатии характеризуются более быстрым течением, преимущественным поражением проксимальных отделов ко­нечностей, моторные нарушения преобладают над чувствительными при форме Гийена - Барре в процесс нередко вовлекаются черепные нервы. Слабость рук может преобладать над слабостью ног. Редукция скорости проведения по нервам выражена меньше. Повышено со­держание белка в цереброспинальной жидкости. Наиболее часта диабетическая поланевропатия (около 30 % всех случаев), алкогольная (30 %) и острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена - Барре (15 %).
1) Диабетическая полиневропатия на том или ином этапе возникает почти у 90 % больных диабетом тяжёлой формы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100