Рисунок 106. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в по­ложении больного лежа на боку.
Рисунок 106 -2. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью вытяжения пациента за руку в по­ложении больного лежа на боку.
Заняв исходное положение, врач, используя левую кисть и соответствующее предплечье, сначала поворачивает таз паци­ента на себя так, чтобы нацелить прилагаемое усилие как раз над приложенными к нижележащему (каудальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти. Потом, используя свою пра­вую кисть и соответствующее предплечье, врач поворачивает верхнюю часть корпуса пациента от себя так, чтобы макси­мальное напряжение тканей концентрировалось точно под при­ложенными к вышележащему (краниальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти.
Для облегчения этой фазы ротации локоть врача оказывает давление против вышележащего плеча больного. Таким обра­зом, за счет поэтапного движения рук врача выбранный для воздействия сегмент позвоночника подводится к границе диапа­зона свободного движения. Теперь врач имеет возможность про­вести собственно прицельную пассивную мобилизацию выбран­ного сегмента с помощью непосредственной тяги за остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка. Эта тяга осу­ществляется приложенными к остистому отростку пальцами за счет дальнейшего постепенного увеличения ротации нижележа­щего отдела позвоночника и таза в направлении на врача.
Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием боль­ного (увеличение тяги на выдохе). Делают 5-7 повторений.
2) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) пояснично-крестцового отдела по­звоночника с помощью переднего сгибания в положении больно­го лежа на боку (рис. 107). Используется при функциональной блокаде сегмента, образованного позвонками L.5-S.1. При этой патологии пациент испытывает хронические локальные боли. Данный прием нежелателен при остром поясничном простре­ле (люмбаго), поясничных болях компрессионного генеза. При пальпации в рассматриваемой ситуации выявляется обычно ирритационная зона в области позвонков L.5 - S.1. Удается прощупать также укорочен­ную и спазмированную мышцу-выпрямитель спины. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нижележащая рука его подложена под голо­ву, и плечо этой руки выведено вперед. Вышележащая рука от­ведена в сторону. Ноги пациен­та согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Сначала вращением от себя грудного и пояснич­ного отделов позвоночника он «запирает» лежащие над облас­тью воздействия позвоночные сегменты пациента. Это «запи­рание» осуществляется благодаря натяжению связочного ап­парата позвоночника. Затем врач склоняется над пациентом и устанавливает свои руки на его позвоночник. При этом поду­шечками 2-го и 3-го пальцев одной руки он фиксирует остис­тый отросток позвонка L.5. Ладонь и предплечье этой руки рас­положены вдоль позвоночника и подкрепляют связочное «за­пирание». Другая рука врача плотно прижата ладонью и частью предплечья к крестцовой кости; пальцы этой руки (2-й и 3-й) подушечками фиксируют остистый отросток позвонка S.1. За­кончив установку рук, врач предлагает пациенту установить голени ног, согнув в тазобедренных и коленных суставах, про­тив своего корпуса или бедер.

Рисунок 107. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) пояснично-крестцового отдела по­звоночника с помощью переднего сгибания в положении больно­го лежа на боку.
Заняв исходное положение, врач начинает плавную пассив­ную мобилизацию пояснично-крестцового сегмента за счет сги­бания (флексии) в этом сегменте. Такое сгибание достигается кистью и предплечьем врача посредством тяги за остистый отро­сток позвонка S.1 и крестцовую кость пациента. Направление тяги вентро-каудальное, т. е. диагонально в направлении живота боль­ного и его ног. Сгибание в пояснично-крестцовом сегменте уси­ливается за счет синхронного сгибания в тазобедренных сус­тавах пациента. Для этого одновременно с тягой рукой на пояс­нице больного врач прижимает своим корпусом (бедрами) согнутые колени больного в направлении к его животу. Дойдя до границы возможного в конкретной ситуации диапазона движе­ния, врач постепенно ослабляет прилагаемое усилие. Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием пациента (тяга прилагается на выдохе). Прием повторяют 5-7 раз.
3) Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в поло­жении больного сидя (рис. 108). Используется при показаниях, соответствующих показаниям к приему в положении больного лежа на боку. Занимая исходное положение, па­циент садится на кушетку, разведя бедра. Руки его скрещены за головой, локти ориентированы вперед. Врач стоит сзади пациента, вплотную к нему. Он подводит одну свою руку под одноименным плечом пациента и че­рез «окно», образованное плечом и предплечьем на противоположной стороне, своей кистью захватывает разноименное плечо больного. Другой рукой врач берется за находящийся между бедрами пациента край кушет­ки. Это необходимо для опоры врача и стабилизации корпуса больного.

Рисунок 108. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в поло­жении больного сидя.
Заняв исходное положение, врач, используя тягу рукой, лежащей на плече пациента, придает поясничному отделу по­звоночника вращение и боковой наклон (в сторону этой же руки). Не прерывая движения, он сообщает корпусу пациента дальнейшее круговое движение, например сгибание вперед, вращение влево, левый боковой наклон, разгибание, сгибание вперед, вновь вращение влево и т. д. Изменяя степень сгибания вперед, бокового наклона, разгибания, ротации, врач получает возможность приблизительно «нацеливать» прием на тот или иной участок поясничного отдела позвоночника. Более того, данная техника позволяет оказывать воздействие, различное по силе и в разных направлениях движения. Прием выполняют без резких движений, плавно переводя корпус пациента из одной пози­ции в другую, не вызывая у него чувства дискомфорта и не сбивая с дыхания. Прием повторяется 5-7 раз.
4) Полисегментная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя (рис. 109). Использует­ся при показаниях, совпадающих с показаниями прицельной ротацион­ной мобилизации той же области по­звоночника в положении больного лежа на боку. Предлагаемый прием хорошо подготавливает пациента к последующим ротационным манипу­ляциям.

Рисунок 109. Полисегментная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя.
Занимая исходное положение, па­циент садится верхом у самого конца кушетки, руки скрещены на груди. Врач стоит за больным, вплотную к нему. Одной рукой он захва­тывает разноименное плечо пациента, основанием ладони дру­гой руки упирается в паравертебральную область с одноименной стороны позвоночника. Местом контакта, таким образом, явля­ются основания тенара и гипотенара его ладони и поперечные отростки поясничных позвонков выбранного участка. Заняв исходное положение, врач вращает корпус пациента в сторону руки, захватывающей разноименное плечо больного. Одновременно другая рука, приложенная паравертебрально, усиливает это вращение. Для усиления воздействия на позво­ночник пациента врач может упереть локоть этой же руки в одноименную передне-верхнюю ость подвздошной кости, что дает возможность повысить паравертебральное давление через вращательное движение таза врача. Комбинируя описанное вращательное движение с передним сгибанием, разгибанием, боковыми наклонами в стороны, можно достаточно точ­но провести мобилизацию в двух-трех сегментах выбранного региона поясничного отдела позвоночника. Манипуляция проводится плавно, без резких движений, сообразуясь с дыханием больного (на выдохе); при хорошей релаксации пациента в конце диапазона движения можно при­менить дополнительное упругое, пружинистое давление осно­ванием паравертебрально приложенной ладони. Прием повто­ряется 5-7 раз.
5) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 110). Используется при показаниях, связанных с поражением сегмен­тов L.1 - L.2 и L.2 - L.3, наиболее эффективна при односторонней симптоматике. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на ку­шетку лицом вниз, лбом опи­раясь на скрещенные руки. Одна нога его (с пораженной сторо­ны) согнута в коленном суставе под прямым углом, другая свободно лежит вдоль кушетки. Врач стоит со стороны предполагаемого воздействия на уровне поясничного отдела позвоночника. Одной своей рукой он за­хватывает согнутую в коленном суставе ногу, причем кисть об­хватывает колено с внутренней поверхности, а плечо поддер­живает голень и голеностопный сустав. Другую руку он уста­навливает на поясничный отдел позвоночника, причем 1-й палец упирается подушечкой против боковой поверхности ос­тистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны захваченной ноги.
Рисунок 110. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе.
Заняв исходное положение, врач немного приподнимает ногу пациента над поверхностью кушетки и отводит ее в сто­рону (на себя). Степень подъема и отведения ноги определяется максимальной концентрацией прилагаемого усилия как раз у приложенного к остистому отростку 1-го пальца. Ощутив по натяжению тканей, что точка приложения приема выбрана верно, врач проводит пассивную мобилизацию сегмента над большим пальцем. Мобилизация достигается мелко-амплитуд­ными движениями руки и перемещает в направлении отведе­ния ногу пациента синхронно сильным давлением 1-го пальца на остистый отросток в направлении от врача. Прием выпол­няется без резких движений, в пределах возможного диапазо­на движения, сообразуясь с дыханием пациента (усилие при­лагается на выдохе пациента). Провести 5-7 повторений.
6) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 111). Выполняется при показа­ниях, соответствующих приему ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку. По мнению Дж. Мэйтланда, подобная техника может быть использована, если имеющая­ся у пациента симптоматика не позволяет провести другие при­емы, связанные с движением длинных рычагов, так как это иногда провоцирует боль и уси­ление мышечного спазма. Дей­ствительно, в случае люмбаго с выраженным болевым и мышечно-тоническим синдромом, когда невозможно уложить пациента иначе как на живот с подложенной под него подуш­кой, описываемый прием может явиться единственно возмож­ной манипуляцией. Прием считается эффективным также при болях на фоне спондилеза, последствиях травм позвоночника, при изменениях в позвоночнике от неправильной осанки.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки расположены вдоль туловища или сво­бодно свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на уровне воздействия. Обе свои руки он прикладывает особым образом к позвоночнику пациента. Если врач находится слева от больного, то левую кисть он помещает на поясничный отдел позвоночника так, чтобы зона между гороховидной и крючковидной костями опиралась строго вертикально на остистый отросток выбранного позвонка. Точ­но установив левую кисть, врач усиливает ее правой кистью. Для этого он помещает правую кисть поверх левой таким обра­зом, чтобы тенар правой кисти опирался на основание второй пястной кости левой кисти на тыльной стороне. Правые сред­ний, безымянный пальцы и мизинец помещаются между ле­выми указательным и большим пальцами; правые указатель­ный и большой пальцы лежат поверх тыльной стороны левой кисти. Если теперь умеренно сжать левую кисть расположенны­ми по обе стороны пальцами правой кисти, то образуется на­дежный, стабильный захват.
После того как врач установил кисти своих рук, он переме­щает вперед верхнюю часть своего корпуса и нависает над па­циентом. При этом вес его тела передается вниз через полностью выпрямленные локтевые суставы и разогнутые запястья как раз на область контакта с остистым отростком выбранного позвонка.

Рисунок 111. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе.
Заняв исходное положение, врач выполняет своим корпу­сом качательные движения, постепенно перенося вес своего тела на позвоночник пациента и так же постепенно ослабляя давление. В момент приложения усилия (на выдохе больного) выбранный позвонок смещается до возможной границы дви­жения в сегменте. Если же удается в ходе такой мобилизации (и за счет предшествующих приемов) получить хорошее рас­слабление мускулатуры и достичь состояния преднапряжения, то врач может тут же завершить серию повторных мобилизирующих движений (5-10 раз) манипуляционным толчком. Манипуляционный толчок и в этом случае проводится не с помо­щью движения рук. Врач коротко «бросает» свой корпус вниз, передавая инерцию своего тела в зону контакта.
7) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в поло­жении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру (рис. 112). Используется в качестве подготовки к проведению последую­щих манипуляций на этом сочленении. Прием также позволяет получить хороший лечебный эффект при хронических локаль­ных болях в этой области. Боли могут быть локальными, но могут и распространяться на ягодичную область, бедро, пахо­вую область. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области крестцовой кости и по краю суставной щели. Иногда можно прощупать укороченную и спазмированную грушевид­ную мышцу, а также мышцы задней по­верхности бедра. Проверяя подвижность в соответствующем крестцово-подвздошном сочленении, выявляется его мало­подвижность. Занимая исходное положение, паци­ент ложится на живот, руки свободно свисают по сторонам кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на стороне предпо­лагаемого воздействия.

Рисунок 112. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в поло­жении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру.
Он склоняется над больным и помещает свои руки на ближнее к нему крыло подвздошной ко­сти, образующей с крестцом выбранное для воздействия сочленение. При этом одна рука опирается всем локтевым (ульнарным) краем кисти как раз вдоль суставной щели, причем гипотенар приложен краниально, пальцы ори­ентированы каудально. Другая рука (правая) накладывается на левую для ее усиления ульнарным краем по ульнарному краю левой руки (пальцы ориентированы в противоположную сто­рону). Таким образом, зоной контакта является край сустав­ной щели со стороны подвздошной кости пациента и ульнарный край отягощенной кисти врача.
Заняв исходное положение, врач полностью разгибает свои руки в локтевых суставах и нависает верхней половиной своего корпуса над тазом больного. Пассивная мобилизация состоит, следовательно, в качательных движениях корпуса врача, кото­рый таким образом постепенно наращивает и ослабляет уси­лие, потенцированное весом собственного тела. В результате этого усилия (на выдохе больного) суставная поверхность крестцово-подвздошного сустава, образованная подвздошной ко­стью, плавно смещается вниз (вентрально) до возможной гра­ницы движения. Если мышцы больного хорошо расслаблены, то в конце диапазона движения можно провести несколько форсированное пружинистое давление. Повторить 5-7 раз.
8) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в поло­жении больного лежа на спине (рис. 113). Используется при по­казаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вверх, руки скрещены на груди.
Рисунок 113. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в поло­жении больного лежа на спине.
Одна нога пациента, с пораженной стороны, согнута в ко­ленном и тазобедренном суставах и не­много приведена.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100