Патологическая (чрезмерная) протрузия межпозвоночного диска отличается от физиологической тем, что имеет размеры не 1 миллиметр, а от 3 до 15 миллиметров, выпячивание фиброзного кольца приводит к сужению позво­ночного канала, сдавливает спинной мозг и не исчезает «в широком месте» при сгибаниях позвоночника. Самым грозным осложнением дегенеративных изме­нений межпозвоночного диска являются грыжи (выпячивания, протрузии) хрящей и пульпозного вещества. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, который ликвидирует эластичность хряща и предрасполагает ткани хряща к образованию глубоких трещин (по радиусу межпозвоночного диска). Здоровые хрящи способны «расколоть» вдоль по диаметру только сильные травмы позвоночника, а дегенеративные диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании).
2. Этиология и патогенез грыжевого процесса. Причиной возникновения грыжи межпозвоночного диска в здоровом межпозвоночном диске может быть травма позвоночника (в 18% случаев) в виде поднятия тяжестей, ревматизм, полиартриты, длительное хроническое инфекционное заболевание (тонзиллит, остеомиелит и другие), отравление (токсическое поражение организма) и другое. В 82% случаев грыжа межпозвоночного диска является осложнением дегенеративно-ди­строфических процессов, которые развиваются при остеохондрозе. Причиной воспаления (дегенеративно-ди­строфического изменения) межпозвоночного диска является вирус, ревматизм и аллергическое поражение. Приблизительно в 70% случаев при помощи анамнеза удается установить вирусную причину остеохондроза, а позже - возникновения грыжевого выпячивания. Первые симптомы остеохондроза появляются после гриппа (ОРЗ, назофарингита, герпеса и т. д.), которым пациент переболел за неделю (или за месяц) до начала болей в позвоночнике. Внутри межпозвоночного диска возникает воспалительный процесс вирусного генеза. Опухания и отек межпозвоночного диска приводит к увеличению его в размере, давление воспаленных хрящевых тканей внутри объема межпозвоночного диска возрастает в 2 - 2,5 раза. По этой причине хрящевые ткани диска выходит за «границы» тела позвонка в виде выпячиваний. Дегенерация дисков приводит к нарушению функций межпозвоночного диска, где диски играют роль «амортизирующих прокладок» при ходьбе, наклонах, изгибах. Дегенерация ткани может приводить к осложнениям в виде раздавливания диска, к «его тотальному выбуханию в окружающую среду», к протрузии фрагментов межпозвоночного хряща.
Выпячивание диска считается клинически значимым, если оно превышает 3 миллиметра. Со вре­менем выступающая в позвоночный канал часть диска подверга­ется фиброзной перестройке, которая может завершиться смор­щиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разраста­ний по краю позвонка, позже - оссификацией части диска. Собственно термин «выпадение (пролапс), или грыжа диска» применяется для обозначения случаев проникновения фраг­ментов или большей части пульпозного ядра через разрыв фиб­розного кольца за его пределы или через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка (грыжа Шморля).
Первым этапом в развитии грыжи диска называют патологическое состояние, при ко­тором фрагменты пульпозного ядра выдавлива­ются через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий из пульпозного вещества, выпадает в по­звоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пла­стинки. Если целостность наружных волокон фиброзного кольца сохра­нена, то выпячивание (протрузия) пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. (Исключение составляют грыжи, направленные в тело соседнего позвонка, грыжи Шморля).
Вторым этапом в развитии грыжи диска является патологическое состояние, при ко­тором в состав грыжевого мешка входят и периферические фрагменты поврежденного (воспаленного, дегенеративного, потерявшего эластичность) межпозвоночного хряща. После 7 - 10 лет непрерывного воспалительного процесса межпозвоночный хрящ теряет эластичность и разрушается под действием тяжести собственного тела.
3. Направления выпячивания грыжевого мешка по отношению к центру окружности межпозвоночного хряща могут классифицироваться на передние, задние, левосторонние и правосторонние. Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами. Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделя­ются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными).
1) Медианные грыжи (срединные, направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад). Задние медианные грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так как задние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают иннервацию конечности и внутренние органы. Срединные (медианные) гры­жи часто имеют большие размеры, нередко прободают зад­нюю продольную связку, изредка могут проникать и через твер­дую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. Возможно перемещение свободного секвестра в восходящем или нисходящем направлении. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном и являются причиной парапареза и тазовых нарушений. Типичные медианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно ко­решков L.5 или S.1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной пораже­ния одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга - конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки).
2) Чисто боковые грыжи выходят прямо в отверстие, из которого выходят нервы из позвоночника (фораминальные, форамиальные грыжи, образуются от латинского слова «foramen» - «отверстие») и ущемляют заключенный в нем корешок нерва. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга. Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом - боль в левом или в правом тазобедренном суставе.
3) Специальной проблемой дегенеративных поражений меж­позвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), которые возникают вследствие внедре­ния элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в ре­зультате их конституциональной неполноценности, дегенера­ции, под воздействием микротравматизации. Предшествует возникновению грыжи Шморля хронический ос­теохондроз или травма тела позвонка, произошедшая более 5 месяцев тому назад. Внутри пораженного позвоночника образуется полость, заполненная пульпозным веществом. Поэтому, тела позвонков, пораженные грыжей Шморля, могут разрушаться и деформируются от незначительных усилий. Грыжи Шморля формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии (типа болезни Шейермана - May). Часто диагностируются множественные грыжи Шморля, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоноч­ника.
Во-первых, очень редко осложнением грыжи Шморля является перелом тела позвонка после значительной травмы (при падении) или при поднятии тяжести (более 70 килограмм).
Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть клиновидная деформация тела позвонка и снижение высоты тела позвонка в 2 - 3 раза.
В-третьих, грыжи Шморля снижают толщину межпозвоночного диска в 3-5 раз по причине того, что пульпозное вещество покидает центр диска и «уходит» внутрь тела позвонка. Диск полностью теряет свою эластичность и амортизационную способность. По этой причине грыжи Шморля усиливают во много раз компрессию тканей хрящевой ткани по периметру межпозвоночного диска. Отсутствие эластичности диска повышает уровень их травматизации, и на этом фоне возникают хронические остеохондрозы.
По отношению к центральной оси тела позвонка вы­деляют центральные, передние, боковые и задние грыжи.
а) Центральные и боковые грыжи Шморля не вызывают дефор­мации позвоночника и протекают бессимптомно. Передние грыжи тел позвонков наиболее часто образуются в верхних площадках II и III поясничных позвонков, реже лока­лизуются на нижней поверхности позвонка или на смежных поверхностях соседних позвонков. В 2/3 случаев поражение ог­раничивается одним позвонком, в 1/4 имеются множественные поражения, при этом на других уровнях чаще обнаруживаются центральные грыжи.
б) Передние и множественные грыжи Шморля сопровожда­ются нарушениями статики и динамики позвоночника, а так­же хроническим болевым синдромом не большой интенсивности. Люмбалгия возникает по­степенно или провоцируется физической нагрузкой, усиливает­ся в течение дня, в положении сидя и стоя в неудобной позе, уменьшается при отдыхе лежа в постели. Значительно ограничен наклон туловища вперед, сглажены поясничный лордоз и груд­ной кифоз, умеренно напряжены длинные мышцы спины.
в) Передние грыжи тел шейных позвонков (грыжи Шморля) также сопровож­даются выпрямлением лордоза и проявляются в ряде случаев хронической рецидивирующей цервикалгией в молодом и сред­нем возрасте. В половине случаев они сочетаются с задними грыжами дисков на этом же уровне. Грудная форма юношеского кифоза с наличием множе­ственных грыж Шморля в большинстве случаев не сопровож­дается болевыми ощущениями в пораженном отделе позво­ночника.
г) Редко встречающиеся задние грыжи тел позвонков (грыжи Шморля) могут за счет отслоения задней продольной связки, ее утолщения и обыз­вествления способствовать развитию стеноза позвоночного ка­нала. Такая ситуация возможна у людей с предшествующей кон­ституциональной узостью канала на уровне поражения.
д) При лечении грыжи Шморля необходимо стабилизировать процесс ее расширения и углубления внутрь пораженного позвоночника. Для этого необходимо проводить манипуляции для стимулирования кровоснабжения поврежденного участка, чтобы облегчить доставку необходи­мых веществ в поврежденное место - иглотерапия, массаж, точечный мас­саж (лучше прессацию), лечебную физкуль­туру. Можно предложить препарат миакальцин, витамин D, кото­рые укрепляют кости и хорошо усваиваются ими. Что касается мануальной терапии, то она для лечения грыж Шморля не применяется, так как абсолютно не эффективна.
4. Клинические особенности течения грыжевого выпячивания (кроме грыж Шморля). Клинические симптомы грыжи зависят от того, в каком отделе позвоночника она возникла. В шейном отделе позвоночника частота грыж составляет всего 4% на 100 пациентов, заболевших грыжей диска, в грудном отделе - 31%, в поясничном отделе - 65%. Необходимо помнить, что межпозвоночные диски отсутствуют между верхними шейными позвонками (С.0 - С.3), поэтому там никогда грыжевого выпячивания не бывает.
1) Первая специфическая особенность клинического проявления грыжевого выпячивания: в 60% случаев клинические симптомы в 2 - 3 раза выражены сильнее (в 2 - 3 раза, чем при банальном остеохондрозе. Сильнее болевой синдром, сильнее проявляются парезы и параличи мышц конечностей, возникает полная анестезия больших участков кожи, внезапно возникает импотенция у мужчин после зажатие грыжей n. pudentus и так далее.
2) Вторая специфическая особенность клинического проявления грыжевого выпячивания: в 19% случаев клинические симптомы грыж такие же, как при банальных остеохондрозах: боли в области позвоночника и каком-то месте на конечности, уменьшения чувствительности кожи на конечности, чувство холодной конечности и так далее.
3) Третья специфическая особенность клинического проявления грыжевого выпячивания: в 20% случаев возникают атипическое, ненормальное проявление какого-то симптома: потеря равновесия, нарушение слуха, снижение остроты зрения, боли в области сердца, импотенция у мужчин и так далее. Например.
а. В шейном отделе позвоночника (С.4 - Th.1) грыжи возникают очень редко (в 4 % случаев). Однако, если грыжа все-таки возникла в нижних отделах шеи, то возникают клинические симптомы в большом количестве и разнообразии. Может возникнуть редкий симптом в виде потери равновесия, который обязательно проявляется при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Пациента «заносит» то вправо, то влево и он часто падает или вынужден останавливаться и ожидать момента снижения головокружения. При ухудшении осязания кожи подошвы (гипестезии) пациенты жалуются на чувство «проваливания» при ходьбе. При усилении осязания кожи подошвы (гиперестезии) пациенты жалуются на чувство «пружинящего подкидывания вверх» при ходьбе. При грыжах в шейном отделе позвоночника может возникать симптом нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов па­тологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровож­даться снижением остроты зрения (миопией). «Удельный вес» обсуждаемых патологий с возрастом увеличивается. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями тактильной чувствительности на больших поверхностях кожи руки.
б. При грыжах грудного отдела позвоночника возникают сильные боли в сердечной мышце. Таким больным ставят ошибочный диагноз инфаркта, ишемической болезни сердца и так далее. Однако ЭКГ и другие обследования сердца никакой патологии не выявляют. Пациент жалуется на боли в сердце, а врачи после долгого обследования ставят диагноз: «Здоров». Часто при грыжах грудного отдела позвоночника возникает клиника множественных миозитов и межреберных невралгий. Глубокий вдох увеличивает расстояние между грудными позвонками, и при наличии воспалительного процесса в диске возникает боль. Этот симптом говорит о наличии остеохондроза (а не радикулита) в грудном отделе позвоночника.
в. При грыжах поясничного отдела позвоночника возникает не поддающийся медикаментозному лечению запор, после зажатия грыжей n. pudentus у женщин внезапно возникает стойкая и длительная фригидность, а у мужчин - не поддающаяся никакому лечению (кроме мануальной терапии) импотенция. При наличии мелких грыж в L.3 - L.4 возникают парестезии в виде чувства сильного жжения в области пятки или подошвы. Очень частым симптомом грыжи в поясничном отделе позвоночника является учащённое мочеиспускание. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями проводимости нервных импульсов по нервам, что приводит к стойким парезам и параличам некоторых групп мышц ног.
5. Общие принципы лечения грыж. Манипуляции мануального терапевта направлены на насильственное вправление грыжи назад, внутрь межпозвоночного диска. Применяются те же приемы, которые уже описаны в выше расположенных параграфах. При незначительной травме дегенеративно изменённого вещества межпозвоночного диска возникают радиальные трещены, через которые вытекает под давлением пульпозное (как студень, клей) вещество диска. Пульпозная, полужидкая, центральная масса диска является тем веществом грыжи, которая выходит за её пределы и сдавливает нервную ткань, вызывая всю известную при этой патологии симптоматику. Вытяжение вдоль центральной оси тела и сгибание, искривление оси позвоночника приводят к возникновению внутри грыжевого диска отрицательного давления, «вакуума». Благодаря возникновению «вакуума» внутри межпозвоночного диска при его вытяжении происходит втягивание внутрь полужидкого вещества с последующим полным излечением. Грыжа как бы всасывается внутрь растянутой и герметически закрытой сумки, окружающей межпозвоночный диск.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100