§ 68. Особенности клиники остеохондрозов поясничного отдела позвоночника.
«Стандартный набор» клинических проявлений при радикулитах и остеохондрозах поясничного отдела позвоночника следующий:
1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Болевые синдромы:
а) люмбалгия - интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах спины; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах , каш­ле, чихании, смехе;
б) люмбокраниалгия - боль локализуется в ноге (например, в тазобедренном суставе, коленном суставе, голеностопном суставе, в пятке и так далее). Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом - боль в левом или в правом тазобедренном суставе. При наличии боли на передней поверхности бедра, которая иннервируется бедренным нервом, можно смело утверждать, что патологический процесс расположен ниже четвёртого поясничного позвонка L.4 - L.5, где берёт начало бедренный нерв.
в) При остеохондрозах и радикулитах поясничного отдела позвоночника в 9% случаях возникают вертеброгенные миалгии - боли чрезмерно спазмированных мышц (таза и ног), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.
2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза от сильных болей при движениях в поясничном отделе позвоночника, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц ноги.
3. Изменение тактильной чувствительности кожи на ноге: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).
4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (стопы ноги). Сразу после освобождения нерва от патологической компрессии по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.
5. Ухудшение функциональной деятельности органов малого таза: частое мочеиспускание, поносы и запоры, у женщин спазматические приступы боли в области матки и влагалища.
6. Нарушение трофики мышц и кожи ног: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет диагностируется сильная мышечная атрофия и потемнение кожи голени.
В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов радикулита и остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах.
1) Корешковые синдромы при поражении остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Диагностика корешковых синдромов основывается на данных локализации боли и нарушений чув­ствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, а также по результатам дополнительных электрофизиологических и рент­генологических методик исследования.
Синдром поражения корешка L.2 встречается редко и харак­теризуется болью и парестезиями по переднемедиальной по­верхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые рас­стройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.
Синдром поражения корешка L.3 проявляется болью и паре­стезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, умеренной гипотонией и гипотрофи­ей четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнета­ется коленный рефлекс. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голе­ни и стоп. Особенностями поражения корешка L.3 являются стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность медикаментозных методов лечения.
Синдром поражения корешка L.4 включает боли по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофию мышц передней группы бедра, снижение коленного рефлекса. Осо­бенностью поражения корешка L.4 является частое сочетание с патологией других корешков (L.3, L.5 и др.).
Синдром поражения корешка L.5 развивается при остеохондро­зе не только диска L.4 - L.5, но и L.3 - L.4. Боли и парестезии лока­лизуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Легкая гипотрофия наблюдается в пе­редней группе мышц голени. У большого количества больных выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности и охлаждения конечности наблюдаются у 1/3 больных. У большинства больных (более 70%) отсутствует рефлекс с глу­бокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.
Синдром поражения корешка S.1: боль по задней поверхнос­ти ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4 - 5-го пальцев, онемение в этой зоне; гипотония и гипотрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлекса; умеренные вегетативно-сосудистые на­рушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолода­ния и изменением реографической кривой по спастическому типу. У большинства больных (85%) с поражением корешка S.1 быва­ют парезы отдельных мышечных групп этого миотома.
Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L.3 - L.4; L.4 - L.5; L.5 - S.1.
2) Сосудисто-корешковые синдромы (радикулоишемии). У не­которых больных (17-18%) на фоне выраженных изменений статики и динамики позвоночника остро и подостро развива­ются симптомы выпадения функции пояснично-крестцовых корешков: возникают парезы мышц ног, анестезия по кореш­ковому и даже сегментарному типу; у части больных развива­ется нарушение функции тазовых органов. Для объяснения па­тогенеза таких синдромов была аргументирована гипотеза о соучастии сосудистого фактора - нарушении кровообраще­ния в радикуломедулярных артериях или крупных корешковых венах при поясничном остеохондрозе. У большинства больных (76%) развитию пареза ноги предшествуют длительные боли в пояснице (в течение двух и более лет), у части из них после люмбалгии наблюдается резко выраженная корешковая боль (гипералгический криз), продолжающаяся от нескольких ча­сов до 5-6 суток. Присоединение пареза мышц возникает ост­ро или подостро. По преобладанию пораженных корешков мож­но выделить три синдрома:
1) синдром ишемии корешков конуса, характеризующий­ся нарушением функции тазовых органов, анестезией в аногенитальной области;
2) синдром ишемии корешка эпиконуса, проявляющийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешко­вому типу в зоне дерматом L.4-S.2;
3) синдром ишемии корешков эпиконуса и конуса, выра­жающийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 и анестезией в дерматомах L.4-S.5, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновением ахиллова рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.
3) Люмбаго (или люмбалгия) - остро возникающие боли в пояс­ничном отделе позвоночника, которые часто осложняются ишиасом - воспалением седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги. Заболевание развивается внезап­но, после неловкого движения, при подъеме тяжести (особен­но, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает ско­ванность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже раз­говор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, рас­пространяясь на область грудной клетки, ягодичную область и даже область живота. Через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием других неблагоприятных факторов. Количество обострений колеблется от 2 и более. В проме­жутках между обострениями больные ощущают тяжесть и со­стояние дискомфорта в области поясницы. Через 3-5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбо-ишиалгическим или корешковым.
3) Ишиас или люмбо-ишиалгический синдром - воспаление седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги и, как правило, протекает с одновременной болью в пояснице (с люмбалгией). Наблюдается у лиц, за­нимающихся тяжелым физическим трудом. Длительность забо­левания колеблется от нескольких месяцев до 15 лет. Синдром может проявляться в мышечно-тонической, нейродистрофической и нейрососудистой формах. Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбо-ишиалгии имеют продолжительность от 4 до 7 месяцев. Началу забо­левания предшествуют резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комби­нированные нагрузки. Оно встречается у людей с превалирова­нием в их профессиональной деятельности однообразных дви­жений, вынужденного положения тела, мышечного напряже­ния (работа на конвейере, машинистки и др.). Кроме того, у 21% больных с нейромышечным синдромом удается выявить те или иные дефекты в развитии мышечной силы: мышечная слабость, уставание на уроках физкультуры, наличие в семье лиц с мышечной слабостью. Болевой синдром характеризуется поясничной локализацией с распространением на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических син­дромах нередко связана с особенностями вторичного пораже­ния нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часто встречаются син­дромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.
4) Осложнение пояснично-крестцового радикулита в виде синдрома грушевидной мышцы. Синдром грушевидной мышцы проявляется болями в пояс­ничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. Боль усиливается при ротации ноги (в месте выхода седалищного нерва). У некото­рых больных при синдроме грушевидной мышцы выявляются и симптомы ишиаса, которые возникают не только от сдавли­вания седалищного нерва, но и главным образом в связи с нарушением кровообращения нерва, вследствие чего возника­ют парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз. В 70% случаях воспаление диска L.4 - L.5 или L.5 - S.1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. Возникает синдром грушевидной мышцы, который проявляется сильной болью в ягодице при ходьбе. При остеохондрозе межпозвоночного диска L5 - S1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии. Клиническое проявление «симптома грушевидной мышцы» выражается сильной болью в ягодице, при этом боль многократно усиливается при надавливании в область подгрушевидного отверстия. Пальцевое давление на ягодицу сопровождается иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, жгучей болью и парестезией в голени и стопе (по наружной стороне).
Эта патология часто вылечивается с применением только мануальной терапии. Сначала проводят сеансы по ликвидации патологического «сжатия» межпозвоночного диска L.5 - S.1 под действием медикаментозного противовоспалительного лечения. После этого проводят сеансы по перерастяжению грушевидной мышцы. Сильное болевое перерастяжение спазмированной грушевидной мышцы приводит к ее длительному параличу, расслаблению. Методика «мануального перерастяжения» грушевидной мышцы состоит из простого приема. Больной ложится на спину, желательно на пол. Врач сгибает у пациента больную ногу в тазобедренном суставе под 90 градусов к туловищу, полностью сгибает ногу в коленном суставе, и далее под действием своего веса медленно наклоняет ногу в сторону, надавливая на колено сверху вниз. Правую ногу врач наклоняет влево, левую ногу - вправо. При этом движении бедра вбок происходит сильное растяжение патологически спазмированной грушевидной мышцы, возникает «болевой шок у мышцы», она расслабляется, после чего наступает выздоровление. (Растяжение грушевидной мышцы можно усилить, если к наклону ноги к противоположному боку добавить круговое вращение ноги в тазобедренном суставе. Для этого врач берет ногу за стопу, и перемещает стопу вправо и влево).
Расслабление грушевидной мышцы можно добиться и при воздействии на нее длинной иглой (10 - 15 сантиметров), которую вводят в ягодицу точно в болевую точку, которая, как правило, совпадает с точкой VB.30. Процедуру надо проводить с пониманием того, что есть опасность проникновения длинной иглы в малый таз. После введения иглы в точку наивысшей боли в ягодице при надавливании (в грушевидную мышцу), ее сильно седатируют на протяжении 30 минут (вращают и прогревают). Грушевидная мышца от запредельной боли релаксируется, и происходит излечение.
5) Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в ик­роножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резко болезненные тонические судороги в икроножных мыш­цах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне миоостеофиброза, чаще всего в облас­ти подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, не свя­занные с наличием очага нейроостеофиброза - длительные су­дороги, возникающие в ночное время и в покое. У значитель­ного количества больных судорогам предшествуют парестезии в пальцах ног, чувство онемения и стягивания в стопе и голе­ни. У большинства пациентов возникновение болей и «крам­пи» в значительной степени зависит от позы и положения тела.
6) Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными боля­ми в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по зад­ней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно вы­является значительное мышечное напряжение.
7) Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонической формы, являясь ее продолжени­ем, либо наряду с очагами нейромиофиброза с неравномер­ной бугристой структурой. Среди больных этой формой люмбоишиалгии выявляются страдающие крестцово-подвздошным периартрозом, тазобед­ренным периартрозом и периартрозом коленного сустава.
8) Крестцово-подвздошный периартроз характеризуется огра­ничением и болезненностью движения в тазобедренном суста­ве. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пу­партовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
8) Периартроз коленного сустава - наиболее часто встречае­мый синдром. Пациенты жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в прилегающей группе мышц. Нередко самым болезненным становится внут­ренний мыщелок. У всех больных проявляются глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие болезненности при пальпации коленного сустава при резко выраженной спонтанной боли.
Кроме того, у части больных выявляется кокцигодиния - глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика. Им трудно сидеть и ходить. Боли нередко иррадиируют в яго­дичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно определяются резкая болезненность при пальпа­ции и гиперестезия в зоне копчика, у больных - нарушение трофики в области крестца.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100